cbd asma dr puji nurul

8/20/2019 Cbd ASMA Dr Puji Nurul

1/8

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2015

Catatan Medik Orientasi Masaa!

IDENTITAS

1. Nama penderita : An. MA

2. Umur/tgl lahir : 4 tahun 10 bulan

. !eni" #elamin : $erempuan

4. $endidi#an : T%

&. Alamat : Sembunghar'( )T.00 )*.00+ ,enu# Semarang

+. Nama a-ah : Tn. A

. Umur : & tahun

. $endidi#an : SMA

. Agama : I"lam

10. $e#er'aan : *ira"a"ta11. Alamat : Sembunghar'( )T.00 )*.00+ ,enu# Semarang

12. Nama ibu : N-. S

1. Umur : 1 tahun

14. $endidi#an : SMA

1&. Agama : I"lam

1+. $e#er'aan : Ibu rumah tangga

1. Alamat : Sembunghar'( )T.00 )*.00+ ,enu# Semarang

DATA DASAR

Anamne"i" dila#u#an "eara all(anamne"i" tanggal 2 N(3ember 201& 'am 10.00

*I dari $(li Ana# )SISA

%eluhan utama : Se"a# na5a"


2/8

RI"A#AT $EN#AKIT SEKARANG

hari SM)S batu# berdaha# bening6 batu# lebih "ering "aat malam hari6 darah 789. 2

hari SM)S ibu menga#u ana#n-a "e"a# na5a". Se"a# na5a" dira"a#an pada "aat malam

hari dan tida# berubah dengan perubahan p("i"i6 "ehingga ana# tida# bi"a tidur pada

malam ter"ebut. Saat "e"a# tida# di"ertai arna biru pada bibir6 a#an tetapi terdengar

adan-a bun-i ngi# pada "aat berna5a". $a"ien mera"a#an na5a" tera"a berat. $a"ien

men-ang#al dada tera"a pana". $ada pagi hari "ebelum ter'adi "e"a#6 ana#n-a

mengi#uti #egiatan (lahraga di "e#(lahn-a6 Ibu pa"ien "udah memberi#an (bat batu#

di rumah6 namun #eluhan tida# mereda. Na5"u ma#an dan minum menurun. A% dan

A lanar. Demam 789 Diare 789 %e'ang 789. $a"ien menga#u dalam "eminggu6 dapat

mengalami "e"a# 1 #ali dan dalam "ebulan dapat mengalami #ali "e"a# pada

malam hari.

RI"A#AT $EN#AKIT DA%ULU

Sebelumn-a ana# pernah mempun-ai ria-at a"ma + bulan -ang lalu. Sebelumn-a

mengeluh a"ma u"ia berapa. $en-a#it ana# -ang pernah diderita:

;aringiti"/T(n"iliti" : 8/8 Enteriti" : di"ang#al

r(n#iti" : di"ang#al Di"entri ba"iler : di"ang#al

$nem(nia : di"ang#al Di"entri am(eba : di"ang#al

M(rbili : di"ang#al T-ph.abd(minali" : di"ang#al

$ertu"i" : di"ang#al


3/8

A-ah pa"ien be#er'a "ebagai ira"a"ta6 "edang#an ibu pa"ien merupa#an ibu

rumah tangga. ia-a #e"ehatan pa"ien ditanggung (leh !AM%ESMAS%>T.

Kesan ek&n&'i( )*k*+

DATA K%USUS

1. )ia-at $erinatal

$eraatan antenatal : rutin peri#"a di bidan6 imuni"a"i TT 2?%elahiran

• Tempat #elahiran : tempat pra#te# bidan

• $en(l(ng per"alinan : bidan

•


4/8

Sen-um 1 bulan6 miring 2 bulan6 teng#urap 4 bulan6 dudu# + bulan6 gigi #eluar 1

tahun6 ber'alan 1 tahun6 menguap#an #ata8#ata 1 tahun.

%e"an per#embangan terlambat

&. )ia-at %eluarga erenana (rang tua

Ibu pa"ien mengguna#an met(de % "unti# tiap bulan "etelah #elahiran ana#

pertaman-a "elama & tahun. $a"ien merupa#an ana# #edua.

$EMERIKSAAN FISIK

Dila#u#an pada tgl 2 N(3ember 201& 'am 10.00 *I

8 Umur : 4 tahun 10 bulan

8 erat badan : B 1& #g

8 $an'ang badan: 10& m

8 Suhu badan: +6C<

8 Nadi : 120 ?/menit6 irama reguler6 i"i dan tegangan u#up

8 Te#anan darah : tida# dila#u#an

8 ;re#en"i napa" : 40 ?/menit

%e"adaran : (mp(" menti"

%epala : me"(ephale)ambut : hitam6 tumbuh merata6 tida# mudah diabut.

%ulit : tida# "ian("i"6 ptehie 789

Mata : (edem palpebra 78/89 #(n'ungti3a anemi" 78/89 "#lera i#teri# 78/89

idung : epi"ta#"i" 7 896 na5a" uping hidung 7 /9

Telinga : di"harge 7 89

Mulut : gu"i berdarah 7896 bibir #ering 7896 bibir puat 7896 lidah #(t(r 789

@eher : "imetri"6 tida# ada pembe"aran #elen'ar lim5e

Tengg(r(# : 5aring hiperemi" 789

Th(ra#:

$aru8paru

In"pe#"i umum : pergera#an "imetri"6 retra#"i 79

$alpa"i : n-eri te#an 789


5/8

$er#u"i : "(n(r pada "eluruh lapang paru

Au"#ulta"i : "uara da"ar 3e"i#uler di"eluruh lapang paru6 heeing 7/9 e#"pira"i

meman'ang6 rh(n#i 78/89

!antung :

In"pe#"i : a#ti3ita" i#tu" #(rdi" : terlihat

$er#u"i : tida# dila#u#an

$alpa"i : i#tu" #(rdi" di I


6/8

T B 10& m

*AH B 1&8164 B 8162+ SD 7N(rmal9

16

AH B 10&8106B 806&2 SD 7N(rmal9

464

*H B 1&81+6B 816& SD 7N(rmal9

164

Kesan : ,ii bai#

$EMERIKSAAN $ENUN,ANG

$emeri#"aan darah rutin pada tanggal 2 N(3ember 201&:Darah rutin :

8 em(gl(bin : 126& g/d@

8 emat(#rit : 6& 8 @eu#("it : 6 ribu/u@

8 Tr(mb("it : 4&+ ribu/u@

8 ,(l(ngan darah/)h : /p("iti5

ASSESMENT : 7Diagn("i" %er'a9

1. A"ma br(n#ial

2. Statu" ,ii bai#

DAFTAR MASALA%

N> $)>@EM A%TI; N> $)>@EM INA%TI;

1. A"ma

2. Statu" gii bai#

INITIAL $LANS DIAGNOSIS

1. A""e"ment : A"ma br(n#ial dengan d-"pneu 7A"ma atta#9

DD:

$ertu"i"


7/8

Ip..D? : S : 8

> : hitung 'eni" leu#("it6 "#in pri# te"t6 "pir(metri7u'i 5aal paru9

Ip.)? :

Medi#ament("a

8 r(n#(dilat(r nebule 3ent(lin J re"p

8 >2 Na"al 28 liter/menit

8 In5u" 2A J N 12 tete"/menit8 In'. meth-lpredi"(l(n 1 ? 1& mg

8 $ulmi(rt 1/2

N(nmedi#ament("aMenghindari 5a#t(r penetu"

;i"i(terapi

8 %(n"ul rehab medi# 7p("tural drainage6 in5ra red9 Ip.M? :

TT= 7))6 )6 "uhu9

Satura"i (#"igen

Ip.E? :

8 Meminum (bat -ang teratur dan "e"uai an'uran

8 Menghindari 5a#t(r alergi atau penetu" "eperti debu6 dingin dan #elelahan

8 Segera beri"tirahat -ang u#up "etelah mela#u#an a#ti3ita" -ang berat8 Men'aga #eber"ihan rumah dan ling#ungan

8 Segera pergi #epela-anan #e"ehatan 'i#a ter'adi #e#ambuhan

2. Statu" gii bai#

DD :

8 Statu" gii buru#

8 Statu" gii bai#

Ip. D? : S : 8

> : 8

Ip. )? : Diit u#up dengan bahan ma#anan "eimbang

Ke-*t*!an ener./ -erdasarkan S)!&ied


8/8

• %ebutuhan #al(ri : 1& #g

7226& ? 1&9 4 B +6& ##al

%arb(hidrat : +0 ? +6& B &016 ##al

@ema# & ? +6& B 2 ##al

$r(tein 10 ? +6& B 4 ##al

Ip M? :

TT= 7))6 )6 "uhu9

Antr(p(metri 7 erat badan6 pan'ang badan9

Ip E? :

o A"upan ma#anan -ang bergii "eimbang

o !angan meng#(n"um"i ma#anan di "embarang tempat

o Men'aga #eber"ihan diri dan ling#ungan

o Menimbang berat badan "eara rutin

cbd asma dr puji nurul

Documents