PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGDINAS KESEHATAN DAERAHPUSKESMAS MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 94376 puskesmas.mepanga@gmail.com SURAT KETERAN GAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8! "# "$m" %$$$ "!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Calon IsteriNama : Nn. ULIYANI001 "2mur : .ensung/ !7 September 99!Jenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : #Alamat : 5esa .oubang ,ec. .epanga ,ab. -arigi .outongCalon Suami :Nama : 0n. Herdi Yali001 "2mur : !3 0+nAgama : $slam-eker4aan : 0aniAlamat : 5esa .oubang ,ec..epanga ,ab. -arigi .outong6rang 0ersebut )i atas benar#benar tela+ )i beri imunisasi 00 78alon -engantin9/-ela:anan $munisasi)iberikan ber)asarkan -ermintaan Sen)iri. 5emikian surat keterangan ini )ikeluarkan untuk )igunakan sebagaimana mestin:a.Sumber Agung/ &3 Agustus !&' ,epala -uskesmas .epanga Sa r i !Nip. 963&8!3 98'&&PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGPUSKESMAS MEPANGA KECAMATAN MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 943760elp. 7&4''9 34!3SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8!"&3#&3' "$m"$"!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Nama : Au Anita001 "2mur : 8 0a+unJenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : #Alamat : 5usun %5esa Sumberagung/,ec. .epanga ,ab. -arigi moutongCalon Suami :Nama : Ham"a001 "2mur :!& 0a+unAgama :$slam-eker4aan :3iras*astaAlamat:5esa 6ngka ,ec.6ngka .alino ,ab. -arigi .outong6rang 0ersebut )i atas benar#benar tela+ )i beri imunisasi 00 78alon -engantin9 )i -uskesnas .epangaAtaspermintaan Sen)iri.5emikian surat keterangan ini )ikeluarkan untuk )igunakan sebagaimana mestin:a.Sumber Agung/ 3& Januari !&'An. ,epala -uskesmas .epangadr# $e%ri &'i Sa!utraNrptt. 9..&&'4489

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGDINAS KESEHATAN DAERAHPUSKESMAS MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 94376 ***.puskesmas.mepang@gmail.com SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8!" # "$m" $% "!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Calon IsteriNama : Nn. .asromi001 "2mur : .ensung/ &4 Juli 988Jenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : #Alamat : 5esa .ensung ,ec. .epanga,ab. -arigi .outongCalon Suami :Nama : 0n. ;a)il001 "2mur : !4 0a+un Agama : $slam-eker4aan : 0aniAlamat : 5esa .ensung ,ec. .epanga ,ab. -arigi .outong6rang 0ersebut )i atas benar#benar tela+ )i beri imunisasi 00 78alon -engantin9/-ela:anan $munisasi)iberikan ber)asarkan -ermintaan Sen)iri.5emikian surat keterangan ini )ikeluarkan untuk )igunakan sebagaimana mestin:a.Sumber Agung/ !8 April !&' ,epala -uskesmas .epangaMade Parnita( A#Md#Ke!# Nip. 9693 99&!&&PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGDINAS KESEHATAN DAERAHPUSKESMAS MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 94376 ***.puskesmas.mepang@gmail.com SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8!" # "$m" $$$ "!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Calon IsteriNama : Nn. ianti001 "2mur : !! 0a+unJenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : #Alamat : 5usun $$ 5esa Sumber Agung,ec. .epangaCalon Suami :Nama : 0n. Sutar4o001 "2mur : !4 0a+unAgama : $slam-eker4aan : #Alamat : 5esa 0inombala ,ec. 6ngka .alino6rang 0ersebut )i atas benar#benar tela+ )i beri imunisasi 00 78alon -engantin9/-ela:anan $munisasi)iberikan ber)asarkan -ermintaan Sen)iri.5emikian surat keterangan ini )ikeluarkan untuk )igunakan sebagaimana mestin:a.Sumber Agung/ !3 April !&' a.n ,epala -uskesmas .epangadr# $e%ri &'i Sa!utraNrptt. 9..&&'4489PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGDINAS KESEHATAN DAERAHPUSKESMAS MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 94376 ***.puskesmas.mepang@gmail.comSURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8!" # "$m"%"!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Calon IsteriNama : Nur+i)a:a001 "2mur : 6gotion/ &6 Januari 99'Jenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : #Alamat : 5usun $ 5esa 6gotion,ecamatan .epangaCalon Suami :Nama : A)iriskianto001 "2mur : !! 0a+unAgama : $slam-eker4aan : 0aniAlamat : 5esa =o:antongo ,ecamatan -arigi Selatan6rang 0ersebut )i atas benar#benar tela+ )i beri imunisasi 00 78alon -engantin9/-ela:anan $munisasi)iberikan ber)asarkan -ermintaan )ari 5esa 6gotion No : 47&"9",esra"!&'.5emikian surat keterangan ini )ikeluarkan untuk )igunakan sebagaimana mestin:a.Sumber Agung/ &6 .ei !&' ,epala -uskesmas .epangaMade Parnita( A#Md#Ke!# Nip. 9693 99&!&&PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGDINAS KESEHATAN DAERAHPUSKESMAS MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 94376 ***.puskesmas.mepang@gmail.com SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8!" # "$m" % "!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Calon IsteriNama : Nn. No?rianti001 "2mur : -alu/ !! No?ember 99!Jenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : 3iras*astaAlamat : 5esa 6gotion ,ecamatan .epangaCalon Suami :Nama : 0n. .u+. in 001 "2mur : -alembang/ !4 Januari 993Agama : $slam-eker4aan : 3iras*astaAlamat : 5usun $$$ 5esa ,a:u Agung ,ec. .epanga ,ab. -arigi .outong6rang 0ersebut )i atas benar#benar tela+ )i beri imunisasi 00 78alon -engantin9/-ela:anan $munisasi)iberikan ber)asarkan permintaan )ari 5esa ,a:u Agung Nomor : 8'"-em.5es",.A"%"!&'.5emikian surat keterangan ini )ikeluarkan untuk )igunakan sebagaimana mestin:a.Sumber Agung/ !& April !&' ,epala -uskesmas .epangaMade Parnita( A#Md#Ke!#Nip. 9693 99&!&&PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGDINAS KESEHATAN DAERAHPUSKESMAS MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 94376 ***.puskesmas.mepang@gmail.com SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8!" # "$m" % "!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Calon IsteriNama : Nn. .aimuna001 "2mur : .epanga/ !4 5esember 988Jenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : #Alamat : 5usun $ 5esa .epanga ,ec. .epanga ,ab. -arigi .outongCalon Suami :Nama : 0n. =asrin001 "2mur : 3& 0a+unAgama : $slam-eker4aan : 0aniAlamat : 5esa 0inombala Ja:a ,ec. 6ngka .alino ,ab. -arigi .outong6rang 0ersebut )i atas benar#benar tela+ )i beri imunisasi 00 78alon -engantin9/-ela:anan $munisasi)iberikan ber)asarkan permintaan )ari 5esa .epanga Nomor : &"5S."%"!&'.5emikian surat keterangan ini )ikeluarkan untuk )igunakan sebagaimana mestin:a.Sumber Agung/ !& April !&' a.n. ,epala -uskesmas .epangadr# $e%ri &'i Sa!utraNrptt. 9..&&'4489PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGDINAS KESEHATAN DAERAHPUSKESMAS MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 94376 ***.puskesmas.mepang@gmail.com SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8!" # "$m" % "!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Calon IsteriNama : Nn. Nurul Aeni001 "2mur : ,a:u Agung/ &' 5esember 99Jenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : AonorerAlamat : 5usun $$$ 5esa Sumber Agung ,ec. .epangaCalon Suami :Nama : 0n. A+ma) ;au@i001 "2mur : Jember/ !3 .ei 987Agama : $slam-eker4aan : 3iras*astaAlamat : 5esa .akarti Ja:a ,ec. 0alu)iti ,ab. -o+u*ato -ro?. Corontalo6rang 0ersebut )i atas benar#benar tela+ )i beri imunisasi 00 78alon -engantin9/-ela:anan $munisasi)iberikan ber)asarkan permintaan )ari 5esa Sumber Agung Nomor : 443.3!"&'.3''",esra.5emikian surat keterangan ini )ikeluarkan untuk )igunakan sebagaimana mestin:a.Sumber Agung/ !& April !&' ,epala -uskesmas .epangaMade Parnita( A#Md#Ke!#Nip. 9693 99&!&&PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGDINAS KESEHATAN DAERAHPUSKESMAS MEPANGAJl. Nusantara Sumber Agung 94376 ***.puskesmas.mepang@gmail.com SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTINNomor : 8!" # "$m" % "!&'(ang bertan)a tangan )iba*a+ ini ,epala -uskesmas .epanga ,ecamatan .epanga ,abupaten -arigi.outong )i Sumber Agung/ )i ba*a+ ini menerangkan ba+*a :Calon IsteriNama : Nn. Din001 "2mur : .ensung/ 9 6ktober 997Jenis ,elamin : -erempuanAgama : $slam3arga negara : $n)onesia-eker4aan : #Alamat : 5usun $% 5esa .aranti,ec. .epangaCalon Suami :Nama : 0n.