casedramrita clara

7/21/2019 Casedramrita Clara

1/61

Pembimbing : dr. Amrita, Sp.PD

Disusun oleh : Clara Verlina Suhardi 4061404!

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

RSUD Kudus, Periode 13 April !" #uni !"1$

%AP&RA' KASUS

(S)&RA'* P)R)+PUA' 1 TA-U' D)'*A' T.PARU DA' /-F0


2/61

"dentitas Pasien


3/61

Anamnesa

Autoanamnesis dila#u#an pada tanggal $!April $01%, &am 16.!0 di ruang 'elati 1, bedD10

K)%U-A

'UTA+A

(A)*+

(-DA-A


4/61

-i/aat Pena#it Se#arang Pasien datang ke RSUD Kudus dengan keluan

.ATUK .)RDARA-.

Pasien datang #e "D -S*D +udus dengan #eluhan batu#darah 1 hari S'-S,batu# darah sebana# 1 #ali, ber/arnamerah segar dan merah #ehitaman, tida# berbusa,tida#ber2ampur dengan ma#anan, &umlah #urang lebih 400 22,disertai dengan batu# berdaha# #ehi&auan dengan ber2a#3ber2a# darah #urang lebih $ bulan S'-S disertai #eringatmalam dan sesa# naas, terus menerus dan sema#inmemberat se&a# 1 hari S'-S. Pasien mengalami sesa#naas hingga pasien tida# bisa mela#u#an a#ti5itas sehari3hari. +eluhan memberat saat pasien ber&alan #urang lebih %meter dan tida# membai# dengan istirahat. Pasien tidur

mengguna#an 4 bantal untu# mengurangi sesa# naas.'ual 78, muntah 38, demam 38, #eringat malam 78 (A(,dalam batas normal, (A+ 43% 9 pada malam hari. Pasien sudahpernah #e do#ter dan diberi obat, tetapi tida# sembuh.


5/61

Pasien sudah pernah mengalami ge&alaserupa #urang lebih 1 tahun sebelummasu# rumah sa#it dan telah dira/at di-S*D +udus dengan diagnosa )( paru,

pasien lalu men&alani pengobatan )( paruselama $ bulan terpisah, lalu berhenti.


6/61

Ri2ayat Penyakit Daulu

-i/aat pena#it gondo# disang#al

-i/aat pena#it &antung disang#al

-i/aat te#anan darah tinggi disang#al

-i/aat #en2ing manis disang#al

-i/aat asma disang#al

-i/aat pena#it )(C dia#ui

-i/aat alergi terhadap obat disang#al


7/61

-i/aat Pena#it +eluarga

-i/aat pena#it )(C di #eluarga dia#ui


8/61


9/61

+eadaan umum Tampak sakit sedang, tampak sesak dan lema

+esadaran Compos mentis, CS 1%

)e#anan darah 1100 mmg

Denut nadi ;0 9menit, regular, isi dan tegangan 2u#up

?"S"+


10/61

Status internusK)PA%A 6

'eso2ephal, rambut hitam ber2ampur uban,

terdistribusi merata tida# mudah di2abut,

turgor #ulit dahi 2u#up

+ATA 6

Pupil iso#or, diameter pupil ! mm, re@e#s 2ahaa 778,

s#lera i#teri# 338, #on&ungti5a anemis 338,+on&ungti5itis 338, e#sotalmos 338, eritema 338, neri

338, lapang pandang normal, mata #ering 38, strabismus

338, ptergium grade 1 738


11/61

Telinga 7 idung 6

Serumen 338, dis2harge 338, neri te#an

tragus 38, otorrhea 38 -hinorrhea 38,epista#sis38, naas 2uping hidung 38

+U%UT 6

Sul#us nasolabialis simetris, lidah dalam batas normal,

sianosis38, tremor 38, de5iasi lidah 38, aring hiperemis

38, tonsil )13)1.


12/61

%)-)R :

"nspe#si :

Pembesaran +( 38, leta# tra#ea ditengah dan tida#

ada de5iasi, pembesaran #elen&ar tiroid48985, be#as

lu#a 38

Palpasi :Pembesaran #elen&ar tiroid 338Pembesaran +( 38,de5iasi tra#ea 38 VP % 2m$B 7 $2m pada sudut 4%

0

Aus#ultasi :

(ruit 338

KU%IT 6)urgor #ulit bai#,kulit angat dan :asa,

anemis 38, i#teri# 38, sianosis 38


13/61

Inspeksi6

Pulsasi i#tus 2ordis tida# tampa#

Palpasi6

Pulsasi i#tus 2ordis teraba di "CS V garis

mid#la5i#ula #iri, diameter $ 2m, #uat

ang#at dan tida# ada thrill

Perkusi 6

Per#usi : -edup(atas atas : "CS """ garis parasternal #iri(atas #anan : "CS "V garis sternal #anan(atas #iri : "CS V 1 2m lateral garismid#la5i#ula #iri

Auskultasi 6

(uni &antung S1 dan S$ normal, reguler,

-;0 9menit, murmur 38, gallop 38,

pulsus de2it 38

T-&RA; 6


14/61

T-&RA; 6

Depan

I'SP)KSI

Kanan Kiri

Simetris pada posisistatis dan dinamis

-etra#si inter#ostal dansuprasternal 78


-etra#si inter#ostal dansuprasternal78

PA%PASI

Kanan Kiri

>eri te#an 38Stem remitus normal,sama #uat dengan #iri,pergera#an naassimetris

>eri te#an 38Stem remitus normal,sama #uat dengan#anan, pergera#an naassimetris

P)RKUSI

Kanan KiriSonor Sonor

AUSKU%TASI

Kanan Kiri

Suara dasar 5esi#uler

normal 778, EheeFing38, Ronki :asa 4


15/61

T-&RA; 6

(e#a#ang

I'SP)KSI

Kanan Kiri



PA%PASI

Kanan Kiri

>eri te#an 38

Stem remitus normal,sama #uat dengan #iri

>eri te#an 38

Stem remitus normal,sama #uat dengan #iri

P)RKUSI

Kanan Kiri

Sonor Sonor

AUSKU%TASI

Kanan Kiri

Suara dasar 5esi#uler

normal 778, EheeFing38, Ronki :asa 4


16/61

I'SP)KSI Datar, simetris, :en=olan 485,

venektasi 485, pulsasi pada

epigastrium 485, :ekas luka 485,

striae 485

PA%PASI Supel, tidak ada taanan, tidak

tera:a epar dan lien, tidak tera:a

pulsasi aorta, nyeri tekan dan nyeri

lepas 485 pada kuadran a:domen,

:allotement gin=al 48985

AUSKU%TASI

.ising usus 49menit5,

:ruit pada Aorta, A?Renalis,

A?Ilia@a, A?Femoralis 485

P)RKUSI Timpani diseluru kuadran

a:domen, liver span tidak dapat

dinilai, @astle sign 485, siting

dullness 485, nyeri ketok /BA 48985


17/61

)ida# diperi#sa


18/61

Pemeri#saan Penun&ang-: 13,! g9dl 4' C 1!," 1$,"5

)ritrosit 4,$= &tul > 4,0 %,18

-t !;,! G > !6 48

Trom:osit $;% . 10!ul > 1%0 4%08

%eukosit

'eutrol

14, . 10!ul

=!,$ G

> 4,0 1$,08

> %0 08

%imosit %,6 G > $% 408

+onosit ;,% G > $ =8

)osinol 1,0 G > $ 48

.asol 0,$ G > 0 18

+/B ;1,= < > ; ;;8+/- !0,= pg > $ !18

+/-/ !!,6 gdl > !! !8

RDE 1!, 1G > 10 1%8

+PB =,6 < l > 6,% 118

PDE =,6 < > 10,0 1=,08


19/61

Ureum 1,$ mg9d% 4' C 1 $$5

/reatinin 0, mgdl > 0,6 1,!8

S*&T $% *< > 03%08

S*PT 14 *< > 03%08

Uri@ a@id $,4 mgd< > !,%3 ,$8

/K+. = > H$48


20/61

COR'embesar(atas #iri #e

latero2audal

PULMOCora#an

bron#o5esi#ularnormal)ampa# inltrate di#edua paru, dengan#a5itas di paru #iri

atasDiaragma sinusnormal

K)SA' : +ardiomegali

)( Paru a#ti dengan #a5itas di paru #iri atas


21/61

Pemeri#saan +$! April $01%


22/61

"nterpretasi Pemeri#saan +$6 >o5ember $014

-hthm : Sinus

eart rate : 100 9 menit

-egularit : -egular

A9is :


23/61

$! April $01%

Penge@atan .TA -asil 'ilai Ru=ukan

Sputum ke satu 7! >egati


24/61

Ren@ana Peme@aan+asala


25/61

Problem 1

Pro:lem 1 6 suspek T. paru kasusputus o:at

"nitial Assessment : 'en2ari danmen2egah atau mengatasi #ompli#asi

"nitial Plan :Plan Diagnosa : Pemeri#saan sputum

SPS, dan pemeri#saan resistensi obatPlan 'onitoring: : +eluhan sub&e#ti,

pemeri#saan si#, ))V, pemeri#saan sputumSPS


26/61

Plan )erapi :Ceota9ime 1 9 $ gr

Codein ! 9 10 mg

-anitidin $ 9 $% mg

Asam trane#samat ! 9 %00 mgPlan du#asi : 'en&elas#an #epada

pasien dan #eluarga mengenai pena#itang diderita pasien dan #ompli#asina,

pemeri#saan ang perlu dila#u#an, sertaterapi ang a#an diberi#an


27/61

Problem $Pro:lem ! 6 /-F 'H-A /lass IB stage /"nitial Assessment : 'en2ari etiologi

'en2egah timbulna #ompli#asi : tromboemboli, A?

"nitial Plan :

Plan Diagnosa: #o#ardiograPlan 'onitoring : +eluhan sub&e#ti, ))V, +

serial

Plan )erapi : Digo9in PB $ 9 K tabPlan du#asi : 'en&elas#an #epada pasien dan

#eluarga mengenai pena#it ang diderita pasien dan#ompli#asina, pemeri#saan ang perlu dila#u#an,serta terapi ang a#an diberi#an


28/61

Catatan +ema&uan


29/61

$4 April $01% Tanggal 24 April 2015 S : Sesa# naas, #eringat malam 78, batu# berdaha# hi&au

dengan ber2a#3ber2a# darah B : +esadaran #ompos mentis, tampa# sesa# Vital sign : )D 1400 mmg

>adi =% 9menit, reguler, isi 2u#up

Suhu !6,0C -- $% 9menit Paru : "nspe#si : bentu# dada simetris #anan dan #iri, tampak

retraksi dinding dada dan suprasternal 4


30/61


Sputum ke dua >egati >egati


31/61

$% April $01%

S : sesa# naas , batu# berdaha# hi&au dengan ber2a#3ber2a# darah ,#eringat malam 78 B : +esadaran #ompos mentis, tampa# sesa# Vital sign : )D 110=0 mmg >adi ;0 9menit, reguler, isi 2u#up Suhu !,0 0C -- $= 9menit

Paru : "nspe#si : bentu# dada simetris #anan dan #iri, tampa# retra#si dinding

dada dan suprasternal 78 Palpasi : neri te#an 38 stem remitus sama #uat #anan dan #iri, pergera#an

naas simetris Per#usi : sonor seluruh lapang paru #anan dan #iri Aus#ultasi : SDV 77, rh basah di seluruh lapang paru 77, /h 33

: suspe# )( paru #asus putus obat dan C? >LA "V P : )9 :

Digo9in PB $9 Ktab Ceota9ime $9 1 gr Asam trane#samat ! 9 %00 mg Codein ! 9 10 mg

'9 6 5aluasi ))V dan #eluhan sub&e2ti5e, pemeri#saan sputum


32/61

$6 April $01% Tanggal 26 April 2015 S : Sesa# ber#urang , batu# berdaraha# /arna hi&au, ber2a#3

ber2a# darah 38, #eringat malam 38 B : +esadaran #ompos mentis, tampa# sesa# Vital sign : )D 1$0=0 mmg >adi ;= 9menit, reguler, isi dan tegangan 2u#up

Suhu !6,%0C -- $% 9menit Paru : "nspe#si : bentu# dada simetris #anan dan #iri, tampa#

retra#si dinding dada dan suprasternal 78 Palpasi : neri te#an 38 stem remitus sama #uat #anan dan

#iri, pergera#an naas simetris Per#usi : sonor seluruh lapang paru #anan dan #iri Aus#ultasi : SDV 77, rh basah di seluruh lapang paru 77, /h

33 #stremitas : a#ral hangat, edem 38


33/61

$ April $01% S : sesa# naas, batu# berdaha# /arna hi&au, ber2a#3ber2a#darah 38, #eringat malam ber#urang B : +esadaran #ompos mentis Vital sign : )D 1!0=0 mmg >adi ;0 9menit, reguler, isi dan tegangan 2u#up Suhu !6,%0C

-- $% 9menit Paru : "nspe#si : bentu# dada simetris #anan dan #iri, tampa# retra#si

dinding dada dan suprasternal 78 Palpasi : neri te#an 38 stem remitus sama #uat #anan dan #iri,

pergera#an naas simetris

Per#usi : sonor seluruh lapang paru #anan dan #iri Aus#ultasi : SDV 77, rh basah di seluruh lapang paru 77, /h 33 #stremitas : a#ral hangat, edema 38 : )( paru #asus putus obat dan C? >LA "V


34/61

Pemeri#saan -esistensi Bbatasil : ')( dete2ted high

-i resistan2e >B) D)C)D


Sputum ke dua >egati >egati


35/61

$= April $01% S : Sesa# sema#in ber#urang, batu# berdaha# /arna hi&au,ber2a#3ber2a# darah 38, #eringat malam 38 B : +esadaran #ompos mentis Vital sign : )D 1$0=0 mmg >adi =0 9menit, reguler, isi dan tegangan 2u#up Suhu !6,60C

-- $ 9menit Paru : "nspe#si : bentu# dada simetris #anan dan #iri, tampa# retra#si

dinding dada dan suprasternal 78 Palpasi : neri te#an 38 stem remitus sama #uat #anan dan

#iri, pergera#an naas simetris

Per#usi : sonor seluruh lapang paru #anan dan #iri Aus#ultasi : SDV 77, rh basah di seluruh lapang paru 77, /h

33 #stremitas: a#ral hangat, edema 38


36/61

4 'ei $01% S : Sesa# 38, batu# berdaha# /arna hi&au, ber2a#3ber2a#darah 38B : +esadaran #ompos mentis Vital sign : )D 1400 mmg >adi =% 9menit, reguler, isi dan tegangan 2u#up Suhu !6,=0C -- $0 9menit Paru : "nspe#si : bentu# dada simetris #anan dan #iri, tampa#

retra#si dinding dada dan suprasternal 38 Palpasi : neri te#an 38 stem remitus sama #uat #anan dan

#iri, pergera#an naas simetris Per#usi : sonor seluruh lapang paru #anan dan #iri Aus#ultasi : SDV 77, r :asa di seluru lapang paru


37/61

Pembahasan


38/61

Seorang wanita 61 tahun

Batuk darah 1 hari SMRS,

berwarna merah segar dan

merah kehitaman kurang

lebih 400 cc

Batuk berdahak kehijauan

dengan bercak-bercak darah

sejak 2 bulan SMRSKeringat malam

Riwayat B !aru 1 tahun

yang lalu,ber"bat selama 2

bulan ter!utus-!utus

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum lemah

Retraksi dinding dada

#$%,su!rasternal #$%

S&' $($ )rh basah $($ wh

-(-

Anamnesis

Sesak na*as saat

berjalan +m

idur dengan !"sisitegak

Pemeriksaan Fisik

S1 dan S2 n"rmal,

reguler, R .+

/(menit, !ulsus de*icit #-%

& 1+0(100 mmg

CHF NYHA IV

Pemeriksaan Penunjang

"t" th"ra/

oKardi"megali

oB !aru akti*

emeriksaan s!utum $$-TBC kasus putus

oat

Pemeriksaan

Penunjang

K3

Mi"kard 5n*ark anteri"r

"t" th"raks Kardi"megali


39/61

)( paru

)uber#ulosis Paru adalah pena#it ine#siba#teri menahun ang disebab#an oleh#uman Mycobacterium tuberculosis.


40/61

+lasi#asi )(


41/61


42/61

-i/aat pengobatansebelumna

Kasus :aru belum pernah mendapat BA)

sebelumna atau ri/aat mendapat#an BA) #urangdari 1 bulan.

Kasus dengan ri2ayat pengo:atan se:elumnyapernah mendapat#an BA) 1 bulan atau lebih:

Kasus kam:uKasus pengo:atan setela gagalKasus setela putus o:at adalah pasien ang pernah

menelan BA) 1 bulan atau lebih dan tida# menerus#annaselama lebih dari $ bulan berturut3 turut atau dinata#antida# dapat dila2a# pada a#hir pengobatan.

Kasus dengan ri2ayat pengo:atan lainnya adalahpasien sebelumna pernah mendapat#an BA) dan hasil a#hir

pengobatanna tida# di#etahui atau tida# dido#umentasi#an.Pasien pinda adalah pasien ang dipindah dari register )(lain untu# melan&ut#an pengobatan. +lasi#asi ini tida# lagiterdapat dalam re5isi guideline EB tahun $01!8.

Pasien yang tidak diketaui ri2ayat pengo:atanse:elumnya adalah pasien ang tida# dapat dimasu##andalam salah satu #ategori di atas.


43/61

asil ba#teriologis dan u&iresistensi BA)

)( paru apusan daha# positipaling sedi#it hasil pemeri#saan apusan daha# ()A positi

pada satu spesimen pada saat mulai pengobatan.

)( paru apusan daha# negatiasil pemeri#saan apusan daha# ()A negati tetapi bia#an

positi untu# M.tuberculosis'emenuhi #riteria diagnosti# beri#ut ini:#eputusan oleh #linisi untu# mengobati dengan terapi anti)(

leng#ap

)emuan radiologis sesuai dengan )( paru a#ti

terdapat bu#ti #uat berdasar#an laboratorium atau maniestasi #linisM

(ila "V negati , tida# respons dengan antibioti2 spe#trumluas di luar BA) dan @uoro#uinolon dan aminogli#osida8.


44/61

Status "V

+asus )( dengan "V positi+asus )( dengan "V negati

+asus )( dengan status "V tida# di#etahui


45/61

'aniestasi +linis

Demam(atu# darah

Sesa# naas

malaise


46/61

Pemeri#saan Penun&ang

Pemeri#saan ba#teriologiPemeri#saan radiologi

Pemeri#saan sputum

)es )uber2ulin


47/61

Pemeri#saan -adiologi

ambaran radiologi# ang di2urigai sebagailesi )( a#ti :(aangan bera/an nodular di segmen api#al dan

posterior lobus atas paru dan segmen superior lobusba/ah

+a5iti, terutama lebih dari satu, di#elilingi olehbaangan opa# bera/an atau nodular

(aangan ber2a# milier

usi pleura unilateral umumna8 atau bilateral&arang8


48/61

ambaran radiologi# ang di2urigai lesi )(ina#ti?ibroti# pada segmen api#al dan atau posterior

lobus atas+alsi#asi atau broti#

+omple#s ran#e

?ibrotora#s?ibrosis paren#im paru dan ataupenebalan pleura


49/61


50/61


51/61


52/61


53/61


54/61


55/61


56/61

C?

agal &antung #ongesti adalah#etida#mampuan &antung memompa darahdalam &umlah ang 2u#up untu# memenuhi#ebutuhan &aringan terhadap o#sigen dan

nutrien


57/61


58/61


59/61

)anda dan ge&ala

DspneaBrthopnea

Paro9smal >o2turnal Dspnea

As2ites

epatomegali

dema perier

>o#turi

Bliguri


60/61

+ompli#asi

)romboemboli?ibrilasi atrium

Aritmia 5entri#el 2ardia2 sudden death

) i


61/61

)erapi

Diureti#

'enurun#an 5olume plasma menurun#an preloadmengurangi beban #er&a &antung dan #ebutuhan

o#sigenmenurun#an aterloadte#anan darah turun

Bbat inotropi#'ening#at#an #ontra#si otot &antung dan 2urah &antung

li#osida digitalis'ening#at#an #e#uatan #ontra#si otot &antung menebab#an

penurunan 5olume distribusi

Vasodilator "SD>8'engurangi preload dan aterload ang berlebihan

ACi'engurangi #adar angiotensin "" dalam sir#ulasi dan

mengurangi se#resi aldosteron sehingga menebab#anpenurunan se#resi natrium dan air

(('enghambat pengi#atan norepinephrine dan epinephrine pada

beta3adrenore2eptors menghambat simpatis

casedramrita clara

Documents