kasus 1 - clara - tb paru default (t)

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

I. Identitas Penderita

Nama : Ny. W

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kaliwungu 02/06

Nomor CM : 109642

Dirawat di ruang : IGD Melati 1 D10

Masuk bangsal : 22 April 2015

Keluar bangsal : 5 Mei 2015

Dikasuskan : 22 April 2015


II. Data dasar

A. Anamnesis :

Alloanamnesis dengan penderita pada tanggal 23 April 2015 pada pukul 16.30 WIB di

bangsal M1 ruang D10.

Keluhan Utama : batuk darah

Keluhan Tambahan : batuk berdahak , sesak nafas, keringat malam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan batuk darah 1 hari SMRS,batuk darah

sebanyak 1 kali, berwarna merah segar dan merah kehitaman, tidak berbusa,tidak bercampur

dengan makanan, jumlah kurang lebih 400 cc, disertai dengan batuk berdahak kehijauan

dengan bercak-bercak darah kurang lebih 2 bulan SMRS disertai keringat malam dan sesak

nafas, terus menerus dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengalami sesak

nafas hingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Keluhan memberat saat pasien

berjalan kurang lebih 5 meter dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien tidur menggunakan

4 bantal untuk mengurangi sesak nafas. Mual (+), muntah (-), demam (-), keringat malam (+)

BAB dalam batas normal, BAK 4-5 x pada malam hari. Pasien sudah pernah ke dokter dan

diberi obat, tetapi tidak sembuh.

Pasien sudah pernah mengalami gejala serupa kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah

sakit, dan telah dirawat di RSUD Kudus dengan diagnosa TB paru, pasien lalu menjalani

pengobatan TB paru selama 2 bulan terpisah, lalu berhenti.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit gondok disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit TBC diakui

Riwayat alergi terhadap obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit TBC di keluarga diakui

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien sudah tidak bekerja

Biaya perawatan selama di rumah sakit dibiayai oleh Jamkesmas


Kesan sosial ekonomi : Kurang

Riwayat kebiasaan :

Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal

Riwayat Lingkungan :

Saat ini tinggal bersama dengan anak laki-lakinya.

B. Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum/Kesadaran : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak sesak

dan lemah

Tanda-tanda vital

o Nadi : 90 x/menit, ireguler, isi cukup

o Tekanan darah : 110/70 mmhg

o Pernafasan : 30 x/menit, reguler

o Suhu : 36,5 0C (suhu axila)

IMT = 12,44 (underweight) [BB = 28 kg TB = 150 cm]

Status internus

o Kepala : Mesocephal, rambut hitam bercampur uban,

tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup

o Mata :

Pupil isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya (+/+), sklera ikterik

(-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Konjungtivitis (-/-), eksoftalmos (-/-), eritema (-/-), nyeri (-/-), lapang

pandang normal, mata kering (-), strabismus (-/-), pterygium grade 1

(+/-)

o Kulit : Turgor kulit baik, kulit hangat dan basah,

ikterik (-), sianosis (-)

o Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-),

otorrhea (-)

o Hidung : Rhinorrhea (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)


o Mulut : Sulkus nasolabialis simetris, lidah dalam batas normal,

tremor (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-),

tonsil T1-T1.

o Leher :

Inspeksi :

o Pembesaran KGB (-), letak trakea ditengah dan tidak ada

deviasi, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), bekas luka (-)

Palpasi :

o Pembesaran kelenjar tiroid (-/-)

o Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

o JVP 5 cmH2O + 2cm pada sudut 45 0

Auskultasi :

o Bruit (-/-)

o Thorax : bentuk dada normal,dinding dada simetris, tidak teraba benjolan,

scar (-), spider nevi (-), atrofi musculus pectoralis mayor (-), nyeri tekan

thoraks (-), retraksi intercostal ICS 4 sampai ICS 6, rertraksi supraklavikula

(-),kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba di ICS V garis midklavikula kiri,

diameter 2 cm, kuat angkat dan tidak ada thrill

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS III garis parasternal kiri

Batas kanan : ICS IV garis sternal kanan

Batas kiri : ICS V 1 cm lateral garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler, HR= 90

x/menit, murmur (-), gallop (+), pulsus deficit (-)

Paru-paru

o Paru depan

Kanan Kiri

Inspeksi Simetris pada posisi statis dan Simetris pada posisi statis dan


dinamis

Retraksi interkostal dan

suprasternal (+)

dinamis

Retraksi interkostal dan suprasternal

(+)

Palpasi Nyeri tekan (-)

Stem fremitus normal, sama kuat

dengan kiri

Nyeri tekan (-)


dengan kanan

Perkusi Sonor di seluruh lapang paru,

batas paru hepar di ICS 5 MCLD,

liver span tidak dapat dinilai

Sonor di seluruh lapang paru,

peranjakan diafragma tidak dapat

dinilai

Auskultasi Suara dasar vesikuler normal (+)

Wheezing (-), Ronki basah pada

seluruh lapang paru (+)

Suara dasar vesikuler normal(+)

Wheezing (-), Ronki basah pada


o Paru belakang

Kanan Kiri

Inspeksi Simetris pada posisi statis dan

dinamis

Simetris pada posisi statis dan

dinamis

Palpasi Nyeri tekan (-)


dengan kiri,pergerakan nafas

simetris

Nyeri tekan (-)


dengan kanan, pergerakan nafas

simetris

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler normal (+)

Wheezing (-),Ronki basah pada


Suara dasar vesikuler normal (+)

Wheezing (-),Ronki basah pada


o Abdomen :

Inspeksi Datar, simetris, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi

pada epigastrium (-), bekas luka (-), striae (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal (21x/menit), bruit pada

Aorta, A.Renalis, A.Iliaca, A.Femoralis (-)


Perkusi Timpani diseluruh kuadran abdomen, liver span

tidak dapat dinilai, castle sign (-),

shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi Supel, tidak ada tahanan, tidak teraba hepar dan lien,

tidak teraba pulsasi aorta, nyeri tekan dan nyeri

lepas (-) pada 4 kuadran abdomen, ballotement

ginjal (-/-)

o Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kelenjar limfe aksila -/-

Pembesaran kelenjar limfe inguinal -/-

Petekie -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral Hangat Hangat

Kekuatan motorik 5/5 5/5

Refleks fisiologis N/N N/N

Refleks patologis -/- -/-

Tonus N/N N/N

Tremor -/- -/-

o Genital, anus dan rektum tidak dilakukan pemeriksaan


C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin : 22 Mei 2015

Hb 13,2 g/dl (N = 12,0 – 15,0)

Eritrosit 4,28 jt/ul (N = 4,0 – 5,1)

Ht 39,3 % (N = 36 – 47)

Trombosit 295 . 103/ul (N = 150 – 450)

Leukosit

Neutrofil

14,7 . 103/ul

83,2 %

(N = 4,0 – 12,0)

(N = 50 – 70)

Limfosit 5,6 % (N = 25 – 40)

Monosit 9,5 % (N = 2 – 8)

Eosinofil 1,0 % (N = 2 – 4)

Basofil 0,2 % (N = 0 – 1)

MCV 91,8 fL (N = 79 – 99)

MCH 30,8 pg (N = 27 – 31)

MCHC 33,6 g/dl (N = 33 – 37)

RDW 13, 1% (N = 10 – 15)

MPV 8,6 fL l (N = 6,5 – 11)

PDW 8,6 fL (N = 10,0 – 18,0)

Pemeriksaan kimia darah : 22 April 2015

Ureum 16,5 mg/dL (N = 19 – 55)

Creatinin 0,7 mg/dl (N = 0,6 – 1,3)

SGOT 25 U/L (N = 0-50)


SGPT 14 U/L (N = 0-50)

Uric acid 2,4 mg/dL (N = 3,5- 7,2)

CKMB 8 (N = <24)

Pemeriksaan radiologi thorax : 22 April 2015

COR

- Membesar

- Batas kiri ke laterocaudal

PULMO

- Corakan bronkovesikular

normal

- Tampak infiltrate di kedua

paru, dengan kavitas di paru

kiri atas

- Diafragma sinus normal


KESAN : Kardiomegali

TB paru aktif dengan kavitas di paru kiri atas

Pemeriksaan EKG :

o 23 April 2015

Rhythm : Sinus

Heart rate : 100 x / menit

Regularity : Regular

Axis : Lead I = +2 , aVF = +8

P wave : 2 mm x 1 mm

PR Interval : 0,16 detik

QRS Kompleks : Q patologis : (+) V1 V2 V3

R wave progression : (+)

Tinggi gelombang R di v5 : 6 mm

Tinggi gelombang S di v2 : - mm

R biphasic : (+) lead II,III,avF


QRS Interval : Normal

ST Segment : ST elevasi V2 V3

T wave : Normal

KESAN : Miokard Infark akut anterior

Pemeriksaan Sputum

Tanggal 23 April 2015

Pengecatan BTA Hasil Nilai Rujukan

Sputum ke satu +3 Negatif

D. Problem :

1) TB paru kasus putus obat

2) CHF

E. Rencana Pemecahan Masalah :

Problem 1 : TB paru kasus putus obat

Initial Assessment : Mencari dan mencegah atau mengatasi komplikasi

Initial Plan :

o Plan Diagnosa : Pemeriksaan sputum SPS, dan pemeriksaan resistensi obat

o Plan Monitoring: : Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, TTV, pemeriksaan sputum SPS

o Plan Terapi : Cefotaxime 1 x 2 gr

Codein 3 x 10 mg

Ranitidin 2 x 25 mg


Asam traneksamat 3 x 500 mg

o Plan Edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang

diderita pasien dan komplikasinya, pemeriksaan yang perlu

dilakukan, serta terapi yang akan diberikan

Problem 2 : CHF NYHA Class IV stage C

Initial Assessment : Mencari etiologi

Mencegah timbulnya komplikasi : tromboemboli , atrial fibrilasi

Initial Plan :

o Plan Diagnosa : Ekokardiografi

o Plan Monitoring : Keluhan subjektif, TTV, EKG serial

o Plan Terapi : Digoxin PO 2 x ½ tab

o Plan Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita

pasien dan komplikasinya, pemeriksaan yang perlu dilakukan, serta terapi

yang akan diberikan

Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk

membatasi asupan garam <2 g/hari dan cairan <1,5/ hari.

F. Catatan Kemajuan


S : Sesak nafas, keringat malam, batuk berdahak hijau dengan bercak-bercak darah

O : Kesadaran kompos mentis, tampak sesak

Vital sign : TD = 140/70 mmHg

Nadi = 85 x/menit, reguler, isi cukup

Suhu = 36,70C

RR = 25 x/menit

Leher :

Inspeksi : JVP 5+ 2 cmH2O


Jantung :

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula

kiri, diameter 2 cm, kuat angkat dan tidak ada thrill

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS III garis parasternal kiri

Batas kanan : ICS IV garis parasternal kanan

Batas kiri : ICS VI 1 cm lateral dari garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler, HR=85

x/menit, murmur (-), gallop (-), pulsus deficit (-)

Paru :

Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak

retraksi dinding dada dan suprasternal (+)

Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan

kiri, pergerakan nafas simetris

Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-

Ekstremitas : akral hangat, edem (-)

Pemeriksaan Sputum



Sputum ke dua Negatif Negatif

Tanggal 2 5 April 2015

S : sesak nafas , batuk berdahak hijau dengan bercak-bercak darah




Nadi = 90 x/menit, reguler, isi cukup

Suhu = 37,0 0C

RR = 28 x/menit

Paru :







A : suspek TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV

P : Tx :

o Digoxin PO 2 x 0,125 mg

o Cefotaxime 2x 1 gr

o Ranitidin 2 x 25 mg

o Asam traneksamat 3 x 500 mg

o Codein 3 x 10 mg

Mx : Evaluasi TTV dan keluhan subjective, pemeriksaan sputum

Ex : Menganjurkan agar pasien beristirahat dan menjelaskan kepada pasien serta

keluarga pemeriksaan yang harus dilakukan serta terapi yang akan diberikan

Tanggal 2 6 April 2015

S : Sesak berkurang , batuk berdarahak warna hijau, bercak-bercak darah (-), keringat

malam (+)



Nadi = 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup


Suhu = 36,50C

RR = 25 x/menit

Leher :

Inspeksi :

o JVP 5+ 2 cmH2O

Palpasi :

o Trakea di tengah, tidak teraba benjolan

Auskultasi :

o Bruit (-/-)

Paru :







Ekstremitas : akral hangat, edem (-)

A : suspek TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV

P : Tx :


o Cefotaxime 2x 1 gr



o Codein 3 x 10 mg





Tanggal 27 april 2015

Pemeriksaan Sputum


Sputum ke tiga +3 Negatif

Pemeriksaan Resistensi Obat

Hasil : MTB Detected High

Rif Resistance NOT DETECTED

S : sesak nafas, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-), keringat malam berkurang

O : Kesadaran kompos mentis



Suhu = 36,50C

RR = 25 x/menit

Paru :







Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV

P : Tx : Melanjutkan terapi sebelumnya

OAT Kategori II

Mx : Evaluasi TTV dan keluhan subjective





S : Sesak semakin berkurang, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-),

keringat malam (-)




Suhu = 36,60C

RR = 27 x/menit

Paru :









P : Tx :


o OAT Kategori II



o Codein 3 x 10 mg


S : Sesak semakin berkurang , batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)





Suhu = 36,40C

RR = 25 x/menit

Paru :


retraksi dinding dada dan suprasternal (-)







P : Tx :


o OAT Kategori II



o Codein 3 x 10 mg





S : Sesak semakin berkurang, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)





Suhu = 36,60C

RR = 22 x/menit

Paru :









P : Tx :


o OAT Kategori II



o Codein 3 x 10 mg

Tanggal 1 Mei 2015

S : Sesak berkurang, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)





Suhu = 36,80C

RR = 20 x/menit

Paru :









P : Tx :


o OAT Kategori II



o Codein 3 x 10 mg

Tanggal 2 Mei 2015

S : Sesak berkurang, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)




Suhu = 36,30C

RR = 20 x/menit

Paru :










P : Tx :


o OAT Kategori II


o Codein 3 x 10 mg

Tanggal 4 Mei 2015

S : Sesak (-), batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)




Suhu = 36,80C

RR = 20 x/menit

Paru :










P : Tx :


o OAT Kategori II


o Codein 3 x 10 mg

Tanggal 5 Mei 2015

S : Sesak (-), batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)




Suhu = 36,80C

RR = 20 x/menit

Paru :









P : Tx :


o OAT Kategori II



o Codein 3 x 10 mg

Tanggal 6 April 2015 : Pasien pulang


Alur Pikir

Seorang wanita 61 tahun Batuk darah 1 hari SMRS,

berwarna merah segar dan merah kehitaman kurang lebih 400 cc

Batuk berdahak kehijauan dengan bercak-bercak darah sejak 2 bulan SMRS

Keringat malam

Riwayat TB paru 1 tahun yang lalu,berobat selama 2 bulan terputus-putus

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum lemah

Retraksi dinding dada (+),suprasternal (+)

SDV +/+ .rh basah +/+ wh -/-

Anamnesis

Sesak nafas saat berjalan 5m

Tidur dengan posisi tegak

Pemeriksaan Fisik

S1 dan S2 normal,

reguler, HR = 85 x/menit,

pulsus deficit (-)

CHF NYHA IV

Pemeriksaan Penunjang

Foto thorax

o Kardiomegali

o TB paru aktif

Pemeriksaan +3 sputum : =

TBC kasus putus obat


EKG :

Miokard Infark anterior


Tuberkulosis Paru

Definisi

Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh

kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh

manusia melalui udara pernafasan kedalam paru. Kemudian kuman tersebut menyebar dari

paru ke bagian tubuh lainnya. Melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui

saluran nafas ) bronchus atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. TB dapat

terjadi pada semua kelompok umur,baik di paru maupun di luar paru

Etiologi

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini berbentuk

batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan (BTA). Kuman

TB dapat cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup beberapa

jam di tempat yang gelap dan lembab.

Klasifikasi

Diagnosis TB dengan konfirmasi bakteriologis atau klinis dapat diklasifikasikan berdasarkan :

Lokasi anatomi penyakit;

Riwayat pengobatan sebelumnya;

Hasil bakteriologis dan uji resistensi OAT

Status HIV.

1. Lokasi anatomi penyakit

TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau

trakeobronkial.TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi

di paru. Pasien yang mengalami TB paru dan ekstraparu harus diklasifikasikan

sebagai kasus TB paru.


TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru

seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit,

sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan secara

klinis atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan

konfirmasi bakteriologis.

2. Riwayat pengobatan sebelumnya

Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan.

Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang pernah

mendapatkan OAT 1 bulan atau lebih. Kasus ini diklasifikasikan lebih lanjut

berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut:

o Kasus kambuh adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan

OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir

pengobatan dan saat ini ditegakkan diagnosis TB episode rekuren (baik

untuk kasus yang benar-benar kambuh atau episode baru yang

disebabkan reinfeksi).

o Kasus pengobatan setelah gagal adalah pasien yang sebelumnya

pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan gagal pada akhir

pengobatan.

o Kasus setelah putus obat adalah pasien yang pernah menelan OAT 1

bulan atau lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan

berturut- turut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir

pengobatan. (Pada revisi guideline WHO tahun 2013 klasifikasi ini

direvisi menjadi pasien dengan perjalanan pengobatan tidak dapat

dilacak (loss to follow up) yaitu pasien yang pernah mendapatkan

OAT dan dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan).

o Kasus dengan riwayat pengobatan lainnya adalah pasien

sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan hasil akhir pengobatannya

tidak diketahui atau tidak didokumentasikan.


o Pasien pindah adalah pasien yang dipindah dari register TB lain untuk

melanjutkan pengobatan. (Klasifikasi ini tidak lagi terdapat dalam

revisi guideline WHO tahun 2013).

o Pasien yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya

adalah pasien yang tidak dapat dimasukkan dalam salah satu kategori

di atas.

3. Hasil bakteriologis dan uji resistensi OAT

TB paru apusan dahak positif berdasarkan terdapatnya paling sedikit hasil

pemeriksaan apusan dahak BTA positif pada satu spesimen pada saat mulai

pengobatan.

Pada daerah tanpa laboratorium dengan jaminan mutu eksternal maka definisi

kasus TB apusan dahak positif bila paling sedikit terdapat dua spesimen pada

pemeriksaan apusan dahak adalah BTA positif..

Kasus TB paru apusan negatif adalah :

o Hasil pemeriksaan apusan dahak BTA negatif tetapi biakan positif

untuk M.tuberculosis

o Memenuhi kriteria diagnostik berikut ini:

keputusan oleh klinisi untuk mengobati dengan terapi antiTB

lengkap

Temuan radiologis sesuai dengan TB paru aktif

terdapat bukti kuat berdasarkan laboratorium atau manifestasi

klinis;

Bila HIV negatif (atau status HIV tidak diketahui tetapi tinggal

didaerah dengan prevalens HIV rendah), tidak respons dengan

antibiotic spektrum luas (di luar OAT dan fluorokuinolon dan

aminoglikosida).

4. Status HIV

Kasus TB dengan HIV positif adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis atau

klinis yang memiliki hasil positif untuk tes infeksi HIV yang dilakukan pada


saat ditegakkan diagnosis TB atau memiliki bukti dokumentasi bahwa pasien

telah terdaftar di register HIV atau obat antiretroviral (ARV) atau praterapi

ARV.

Kasus TB dengan HIV negatif adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis atau

klinis yang memiliki hasil negatif untuk tes HIV yang dilakukan pada saat

ditegakkan diagnosis TB. Bila pasien ini diketahui HIV positif di kemudian

hari harus disesuaikan klasifikasinya.

Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui adalah kasus TB konfirmasi

bakteriologis atau klinis yang tidak memiliki hasil tes HIV dan tidak memiliki

bukti dokumentasi telah terdaftar dalam register HIV. Bila pasien ini diketahui

HIV positif dikemudian hari harus disesuaikan klasifikasinya.

Patofisiologi

Tuberculosis Primer

o Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang

di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik,

yang disebut sarang primer atau afek primer.

Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda

dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan

saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut

diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).

Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai

kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib

sebagai berikut :

o Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad

integrum)

o Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon,

garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

o Menyebar dengan cara :


Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya. Salah satu contoh adalah

epituberkulosis, yaitu suatu kejadian dimana terdapat penekanan

bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang

membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas

bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan

menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang

atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang

atelectasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.

Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun

ke paru sebelahnya. Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus

Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran

ini sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan

virulensi basil. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara

spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat,

penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti

tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa, typhobacillosis

Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis

pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,

genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin

berakhir dengan :

o Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan

terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis,

tuberkuloma ) atau

o Meninggal

.

Tuberculosis Post-Primer

Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian

tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post

primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk

dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk

tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena

dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan

sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior


maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang

pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan

sebagai berikut :

o Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan

cacat

o Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan

dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus

diri menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam

bentuk perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif

kembali, membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila

jaringan keju dibatukkan keluar.

o Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan

kaseosa). Kaviti akan muncul denga dibatukkannya jaringan keju

keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan

menjadi tebal (kaviti sklerotik). Nasib kaviti ini :

Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik

baru. Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti

yang disebutkan diatas

Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan

disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan

menyembuh, tapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan

menjadi kaviti lagi

Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open

healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri,

akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang

terbungkus, dan menciut

sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).


Manifestasi Klinik

ManifestasiKeluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam0macam atau

malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali . Keluhan yang

terbanyak adalah :

Demam

o Biasanya subfebril tetapi kadang dapat mencapai 40o-41oC. Serangan demam

pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali.

Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berate

ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.

Batuk / batuk darah

o Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk

membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada

setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit

berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau

berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering

(non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif

(menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah

karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada

tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding

bronkus.

Sesak nafas

o Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak

nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut,yang infiltrasinya

sudah meliputi sebagian paru-paru

Nyeri dada

o Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah

sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua

pleura sewaktu pasien menarik/ melepaskan nafasnya.

Malaise


o Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering

ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus,

sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini

makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.


Pemeriksaan Bakteriologi

o Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai

arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk

pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor

cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar

(bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk

biopsi jarum halus/BJH)

Pemeriksaan Radiologi

o Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas

paru dan segmen superior lobus bawah

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak

berawan atau nodular

Bayangan bercak milier

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

o Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas

Kalsifikasi atau fibrotik

Kompleks ranke

Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura

Pemeriksaan Laboratorium


Sputum

o Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut atau dengan

cara:

Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

Dahak Pagi ( keesokan harinya )

Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam

pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah

pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada

gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium

Tes tuberculin


Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan TB adalah :

- Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas pasien

- Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan

- Mencegah kekambuhan TB

- Mengurangi penularan TB kepada orang lain

- Mencegah perkembangan dan penularan resisten obat

Algoritme pengobatan TB paru pada dewasa


Panduan OAT pada TBC paru

Dosis rekomendasi OAT lini pertama untuk dewasa


Efek Samping OAT


Gagal Jantung Kongestif

Definisi

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung memompa darah dalam jumlah

yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien.Gagal jantung

kongestif adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung

tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau

kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal.

Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri

dan sisi kanan.

Klasifikasi


Etiologi


Diagnosa

Manifestasi Klinik

Dyspnea

Orthopnea

Paroxysmal Nocturnal Dyspnea

Ascites

Hepatomegali

Edema perifer

Nokturi

Oliguri

Komplikasi

Tromboemboli

Fibrilasi atrium

Aritmia ventrikel cardiac sudden death


Terapi

Diuretik

o Menurunkan volume plasma

menurunkan preload mengurangi beban kerja jantung dan

kebutuhan oksigen

menurunkan afterload tekanan darah turun

Obat inotropik

o Meningkatkan kontraksi otot jantung dan curah jantung

Glikosida digitalis

o Meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung menyebabkan penurunan

volume distribusi

Vasodilator (ISDN)

o Mengurangi preload dan afterload yang berlebihan

ACEi

o Mengurangi kadar angiotensin II dalam sirkulasi dan mengurangi sekresi

aldosteron sehingga menyebabkan penurunan sekresi natrium dan air

TUGAS

1. Apakah efusi pleura merupakan TB paru atau TB ekstraparu?

Efusi pleura merupakan TB ekstraparu karena TB ekstraparu merupakan TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi dan tulang, selaput otak


DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, dkk. Harrison’s Principles of Internal

Medicine. Edisi 17. Amerika Serikat : McGraw Hill, 2008.

2. McPhee SJ, Papadakis MA, Rabow MW. Current Medical Diagnosis and

Treatment. Edisi 50. Amerika Serikat : McGraw Hill, 2010.

3. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. Edisi 1. New York :

Thieme, 2000.

4. Burhan E,Novriani W, Kaswandani N, dkk. Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran Tatalaksana TB. Jakarta. : KEMENKES RI, 2013

kasus 1 - clara - tb paru default (t)

Documents