1

REFLEKSI KASUS

ILEUS OBSTRUKTIF PARTIAL ET CAUSA ADHESI

Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedahdi RSUD RAA Soewondo Pati

Disusun oleh:

Satri Ponco Aji Nugroho 01.210.6272

Zahra Fitratunnisa 01.209.6054

Pembimbing:

dr. Widi Antono, Sp. B, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RSUD RAA SOEWONDO

PATI

2014

2

HALAMAN PENGESAHAN

NAMA : Satrio Ponco Aji Nugroho 012106272

Zahra Fitratunnisa 012096054

FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

BIDANG PENDIDIKAN : ILMU BEDAH

PEMBIMBING : dr. Widi Antono, Sp.B, M.Kes

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Desember 2014

Pembimbing

dr. Widi Antono, Sp.B, M.Kes

3

BAB I

PENDAHULUAN

Adhesi peritonium merupakan suatu tantangan klinis penting dalam operasi

gastrointestinal sebagai komplikasi dari iritasi peritonium baik karena infeksi

ataupun trauma pembedahan. Adhesi peritonium dianggap sebagai penyembuhan

yang patologis setelah cedera peritonium, terutama karena tindakan pembedahan.

Keseimbangan antara deposisi dan degradasi fibrin sangat penting dalam

menentukan penyembuhan peritonium normal atau pembentukan adhesi. (Fang,

2010; Binda,2006; Binda,2009)

Pembentukan adhesi peritonium merupakan komplikasi yang sering terjadi

setelah operasi laparotomi. Angka kejadian adhesi peritonium pasca laparotomi

berkisar antara 67% hingga 93%.2

Adhesi peritonium merupakan penyebab

morbiditas yang tinggi pasca tindakan pembedahan meskipun bertahun-tahun

kemudian setelah tindakan awal pembedahan. 40% kasus obstruksi disebabkan

oleh adhesi peritonium. Adhesi peritonium juga dapat menyebabkan nyeri panggul

kronik pada 20%-50% kasus. Adhesi pada daerah panggul juga berperan terhadap

kejadian infertilitas pada 15% sampai 40% kasus.(Arung,2011)

Adhesi peritonium memiliki dampak ekonomi yang signifikan. Diperkirakan

di Amerika Serikat terdapat 117 rawat inap yang berkaitan dengan adhesi per

100.000 orang. Di beberapa negara Eropa, biaya medis untuk penanggulangan

adhesi lebih dari pengeluaran biaya medis bedah untuk kanker lambung dan hampir

sebanyak untuk kanker kolorektal. Adhesi pasca operasi memiliki dampak

ekonomi yang mendalam, termasuk prosedur bedah itu sendiri, rawat inap,

penyembuhan, dan kehilangan produktivitas. Dengan demikian, mengembangkan

strategi yang efektif untuk pencegahan adhesi dapat membantu mengurangi biaya

manajemen, morbiditas, dan mortalitas yang tidak perlu. (Pismensky et al,2011)

Mekanisme yang mendasari terjadinya adhesi peritonium belum diketahui

secara jelas. Patogenesis dari pembentukan adhesi dapat dipengaruhi oleh tiga

4

faktor utama; (I) Inhibisi dari sistem fibrinolitik dan degradasi matrix extraseluler,

(II) induksi dari respon inflamasi, dan (III) hipoksia jaringan. (Pismensky, 2011)

Atas dasar pemaparan di atas penyusun akan memaparkan refleksi kasus pada

pasien dengan ileus obstruktif et causa adhesi post laparotomy yang penyusun

tekankan di RSUD RAA Soewondo Pati.

5

BAB II

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Ny. M

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Geritan 4/1, Pati

No. RM : 042788

Ruang : Gading

Tanggal Masuk : 25 November 2014

Tanggal Keluar : 1 Desember 2014

B. Data dasar :

1. Anamnesis

Keluhan Utama: nyeri perut

a) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Keluhan ini dirasakan kurang lebih

5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien pernah menjalani

operasi pada perut sebanyak 2 kali pada tahun 2011 di RS.X. Ketika akan

pulang pasien di edukasi perawat ruangan untuk istirahat, tidak melakukan

aktifitas fisik yang berat, menjaga kebersihan terutama pada luka post operasi

dan kontrol ke poli bedah umum. Namun pasien mengaku setelah pulang dari

RS pasien jarang melakukan kontrol ke poli bedah umum. Pasien hanya

melakukan kontrol 1x di poli bedah umum. 5 hari SMRS pasien mengeluh

nyeri perut, tidak bisa kentut, tidak bisa BAB, mual, dan muntah sebanyak 3x.

Oleh sebab itu pasien dibawa ke IGD RSUD RSUD RAA Soewondo Pati

6

b) Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit seperti ini (+)

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat Diabetes Melitus (-)

- Riwayat Penyakit Jantung (-)

- Riwayat Operasi (Laparotomi 3 tahun yang lalu)

- Riwayat Alergi (-)

- Riwayat Gastritis (-)

c) Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga menderita penyakit serupa (-)

- Riwayat Hipertensi keluarga (-)

- Riwayat DM keluarga (-)

- Riwayat Penyakit Jantung keluarga (-)

d) Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien sehari-hari beraktifitas sebagai ibu rumah tangga.

- Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari BPJS PBI

- Kesan ekonomi : Kurang

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Gading pada tanggal 25 November 2014 :

1. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, kesan gizi kurang

2. Status Gizi

BB: 46 kg

TB: 158 cm

BMI= 18.4 kg/m2

Kesan: underweight

3. Tanda Vital

7

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 38° C (peraxiller)

4. Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi(-), kulit kering (-), kulit

hiperemis (-), pitting edema (-)

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

Simetris, moon face(-)

7. Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) ,mata cekung (-/-), perdarahan

subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus

senilis (-/-), katarak (-/-)

8. Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

9. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),

10. Mulut

Sianosis (-), bibir kering (-), beslah lidah (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi

berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah

atrofi (-) di bagian tepi

11. Leher

Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan

(-), JVP (-)

12. Thoraks-paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS - RR 24x/menit,

- Hiperpigmentasi (-),

- Spider nevi (-),

- RR 24x/menit,

- Hiperpigmentasi (-),

- Spider nevi (-),

8

- Tumor (-), Inflamasi (-)

- Hemitoraks kanan=kiri,

- ICS Normal,

- Diameter AP < LL,

- Pernafasan thorakal

- Tumor (-), Inflamasi (-)

- Hemitoraks kanan=kiri,

- ICS Normal,

- Diameter AP < LL,

- Pernafasan thorakal

DINAMISPergerakan hemitoraks

kanan=kiri

Pergerakan hemitoraks

kanan=kiri

PALPASI

- Nyeri tekan (-),

- Tumor (-)

- Sudut Arcus costae < 900

- ICS normal (+)

- Sterm fremitus kanan=kiri

- Nyeri tekan (-),

- Tumor (-)

- Sudut Arcus costae < 900

- ICS normal (+)

- Sterm fremitus kanan=kiri

PERKUSISonor di seluruh lapang

paru kanan dan kiri

Sonor di seluruh lapang

paru kanan dan kiri

AUSKULTASISuara dasar vesikuler, ronki

(-), wheezing (-)

Suara dasar vesikuler, ronki

(-), wheezing (-)

13. Thorax-Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V + 2 cm ke medial linea

midclavicula sinistra, kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

pulsus epigastric (-)

Perkusi

Batas atas : ICS II Linea Sternalis Sinistra

Pinggang jantung : ICS III Linea Sternalis Sinistra

Batas kanan bawah : ICS V Linea Sternalis Dexra

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial Linea Mid Clavicula

Sinistra

Auskultasi

Katup aorta : SD I-II murni, regular

Katup trikuspid : SD I-II murni, regular

Katup pulmonal : SD I-II murni, regular

Katup mitral : SD I-II murni, reguler

9

HR : 80 x/menit, reguler

14. Abdomen

15. Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Ekstremitas

PF - Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

Reflek fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboraturium 26-11-2014

Parameters Hasil Parameters Hasil

WBC 8.00 (10^3/uL) (N) HbsAg Non Reaktif

HGB 12.1 (g/dL) (N) APTT/PTTK Pasien 23.0 (N)

HCT 34.2 (%) (N) Kontrol 30.9 (N)

Wkt Perdarahan / BT 3’00 (N) PLT 299 (10^3/uL) (N)

Wkt Pembekuan / CT 5’00 (N)

Inspeksi: distensi (-), gambaran usus tak tampak, tampak gambaran bekas operasi

Auskultasi: peristaltik (+) menurun

Perkusi: pekak beralih (-), pekak sisi (-), pekak hepar dalam batas normal, hipertimpani (+)

Palpasi : nyeri tekan (+) kuadran perut kiri bawah, nyeri tekan lepas (-), defens muscular (-)

10

Protombine Time / PT Ratio 0.98 (N)

INR 0.98 (N)

Kimia darah

Parameter Hasil Parameter Hasil

Gula Darah Sewaktu 100 mg/dl K 3.85

Ureum 19.8 mg/dl Cl 105.4

Creatinin 0.67 mg/dl SGOT 13.9

Na 140.0 SGPT 10.5

Albumin 3,9 g/dl

B. Hasil Foto Abdomen 2 posisi

Preperitoneal fat line kanan dan kiri tampak

Tampak udara kolon dan usus halus yang meningkat

Tampak gambaran coil spring

Tampak multiple air fluid level

Tampak pelebaran lumen usus

Tak tampak free air

KESAN : Gambaran ileus paralitik

DD : ileus obstruktifus

C. EKG

11

KESAN : NSR / NORMO SYNUS RHYTEM

BAB III

REFLEKSI KASUS

Adhesi dapat timbul karena operasi yang sebelumnya, atau peritonitis setempat

atau umum. Pita adhesi timbul diantara lipatan usus dan luka dan situs operasi.

Adhesi ini dapat meyebabkan obstruksi usus halus dengan menyebabkan angulasi

akut dan kinking, seringnya adhesi ini timbul beberapa tahun setelah operasi. Hal

ini dikarenakan teknik operasi yang salah atau terlalu banyak trauma pada usus

sewaktu operasi sehingga usus rusak dan terbentuk jaringan parut yang dapat

mengalami penyempitan.

Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya perlekatan

pascaoperasi yaitu status nutrisi, status penyakit lain seperti diabetes melitus dan

adanya proses infeksi yang sedang berlangsung di mana menghambat fungsi

leukosit dan fibroblas sehingga berpotensi meningkatkan terbentuknya

perlekatan.3,5 Faktor usia, jumlah prosedur operasi laparotomi sebelumnya dan

tipe serta kompleksitas operasi yang dilakukan juga mempengaruhi peningkatan

kejadian perlekatan pascaoperasi.6

Dilihat dari sosial dan ekonomi, pasien ini masyarakat yang kurang mampu

sehingga asupan nutrisi tidak terpenuhi. Hal ini dapat diketahui dari status pasien

sebagai penerima bantuan iuran (PBI). Status penyakit lain maupun proses infeksi

12

susah dideteksi dari pasien ini karena kurangnya informasi yang didapatkan. Hanya

terdapat kadar gula darah sewaktu dan tidak dapat digunakan sebagai penegakan

diagnosis diabetes mellitus. Jadi dapat disimpulkan bahwa mungkin fungsi leukosit

dan fibroblast kurang sehingga menjadi factor yang mempengaruhi adhesi usus.

Pasien memiliki riwayat laparotomy 2 kali pada kasus yang sama. Padahal

menurut penelitian teknik operasi (surgical technique) dengan laparoskopi lebih

menguntungkan dalam hal mengurangi timbulnya perlekatan pascaoperasi

dibandingkan dengan laparotomi. Hal ini karena dengan laparoskopi, pertama tidak

menyebabkan kerusakan peritoneum yang luas. Menghindari irisan pada jaringan

yang mempunyai vaskularisasi yang banyak dan meminimalisasi trauma jaringan

adalah dua prinsip untuk menghindari timbulnya perlekatan. Kedua, dengan

laparoskopi terhindar dari kontaminasi udara luar atau partikel asing se- hingga

reaksi inflamasi dan atau kontaminasi bak- teri pada peritoneum dapat dihindari.

Oleh karena itu laparoskopi lebih menguntungkan dibanding- kan laparotomi.

Ada beberapa macam usaha untuk mengurangi timbulnya perlekatan

pascaoperasi yaitu penggunaan teknik operasi yang baik dan bahan-bahan

kimia/farmakologik yang digunakan baik secara sistemik maupun lokal pada

lapang operasi yang dilakukan oleh Lower dkk (2004). Namun sekali lagi

penyusun memiliki keterbatasan untuk memiliki informasi pasien saat operasi

pertama kali.

13

BAB IV

KESIMPULAN

Dari refleksi kasus yang kita uraikan dapat disimpulkan pasien pasca operasi

laparotomi tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas berat, selalu menjaga

kebersihan badan terutama pada luka post operasi dan jangan lupa kontrol ke

dokter untuk memastikan hasil operasinya tidak ada masalah dan luka sudah

mengalami penyembuhan.

Tenaga kesehatan juga harus membantu dan memotivasi pasien untuk

mengontrolkan diri ke rumah sakit agar tahu seberapa jauh proses pnyembuhannya

dan agar penyembuhan penyakitnya sesuai dengan yang diharapakan.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 November ; 17(41): 4545-53

2. Binda MM, Molinas CR, Hansen P, Koninckx PR. Effect of desiccation and temperature during laparoscopy on adhesion formation in mice. Fertility and Sterility. 2006; 86: 166-74

3. Binda MM, Koninckx PR. Prevention of adhesion formation in a laparoscopic mouse model should combine local treatment with peritoneal cavity conditioning. Human Reproduction. 2009; 24(6): 1473–79

4. Binda MM, Molinas CR, Mailova K, Koninckx PR. Effect of temperature upon adhesion formationin a laparoscopic mouse model. Human Reproduction. 2004; 19 (11): 2626–32

5. Cheong YC, Laird SM, Shelton JB, Ledger WLI, Cooke ID. Peritoneal healing and adhesion formation/reformation. Human Reproduction Update. 2001; 7(6):556-66

6. De Cherney AH, diZerega GS. Clinical problem of intraperitoneal postsurgical adhesion formation following general surgery and the use of adhesion prevention barriers. Surg Clin North Am 1997; 77:671–88

7. Fang CC, Chou TH, Lin GS, Yen ZS, Lee CC, Chen SC. Peritoneal infusion with cold saline decreased postoperative intra-abdominal adhesion formation. World J Surg. 2010; 34:721-7

15

8. Liakakos T, Thomakos N, Fine PM, Dervenis C, Young RL. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Dig Surg 2001; 18:260–73

9. Lower AM, Hawthorn RJ, Ellis H, O'Brien F, Buchan S, Crowe AM. The impact of adhesions on hospital readmissions over ten years after 8849 open gynaecological operations: an assessment from the Sur- gical and Clinical Adhesions Research Study. BJOG 2000; 107:855–62

10. Month FJ, Shimanuki T, diZerega GS. Postsurgical mesothelial reme- sothelialization. In: de Cherney AH, Polan ML (eds). Reproductive- Surgery: Chicago, IL: Year Book, Medical Publishers;1986.p.31–47