BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Definisi

Penyakit ginjal kronik atau cronic kidney disease (CKD) adalah suatu proses

patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang

progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah

suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada

suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialysis atau

transplantasi ginjal.1

1.2 Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronik

Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insidens penyakit ginjal kronik

diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8%

setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru

gagal ginjal pertahunnya. Di negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan

sekiar 40-60 kasus perjuta penduduk per tahun.1

1.3 Etiologi Penyakit Ginjal Kronik

Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu negara dengan negara

yang lain. Tabel 1 menunjukkan penyebab utama dan insidens penyakit ginjal kronik di

Amerika Serikat.

Penyebab Insidens

Diabetes mellitus

- Tipe 1 (7%)

- Tipe 2 (37 %)

44 %

Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar 27 %

Glomerulonefritis 10 %

Nefritis interstisial 4 %

Kista dan penyakit bawaan lain 3 %

Penyakit sistemik (misalnya lupus dan vaskulitis) 2 %

Neoplasma 2 %

Tidak diketahui 4 %

Penyakit lain 4 %

Table 1. Penyebab Utama Penyakit Ginjal Kronik di Amerika Serikat (1995-1999)

Sedangkan Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Penefri) tahun 2000 mencatat

penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialysis di Indonesia, seperti pada table 2.

Penyebab Insidens

Glomerulonefritis 46,39 %

Diabetes Melitus 18,65 %

Obstruksi dan infeksi 12,85 %

Hipertensi 8,46 %

Sebab lain 13,65 %

Table 2. Penyebab Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di Indonesia tahun 2000

Dikelompokkan pada sebab lain di antaranya, nefritis lupus, nefropati urat,

intoksikasi obat, penyakit ginjal bawaan, tumor ginjal, dan penyebab yang tidak diketahui.

1.4 Patogenesis Penyakit Ginjal Kronik

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang

mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama.

Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrifi structural dan fungsional nefron yang

masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh

molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya

hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus.

Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa

sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi

nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya

peningkatan aktivitas aksis rennin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan

kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresivitas tersebut. Aktivasi

jangka panjang aksis rennin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth

factors seperti transforming growth factors β (TGF-β). Beberapa hal yang juga dianggap

berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria,

hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya

sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstisial.

Pada stadium dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal

reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian

secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai

dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60 %, pasien

masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan urea dan

kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30 % mulai terjadi keluhan pada pasien seperti,

nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada

LFG di bawah 30 %, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti

anemis, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolism fosfor dan kalsium, pruritus, mual,

muntah, dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran

kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan

keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15 % akan

terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi

pengganti ginjal (renal replacement theraphy) antara lain dialysis atau transplantasi ginjal.

Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

1.5 Klasifikasi dan Stadium Penyakit Ginjal Kronik

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu atas dasar derajat (stage)

penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi.

Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan

mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut :

LFG (ml/menit/1,73m2) = (140 - Umur) x Berat Badan (kg) *)

72 x kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi tersebut tampak pada table 3.

Derajat Penjelasan LFG (ml/mnt/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ > 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialysis

Table 3. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

Klasifikasi atas dasar diagnosis, tampak pada table 4.

Penyakit Tipe Mayor (contoh)

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat,

neoplasma)

Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi,

mikroangiopati)

Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronis, batu, obstruksi,

keracunan obat)

Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik

Keracunan obat ( siklosporin / takrolimus )

Penyakit recurrent (glomerular)

Transplantasi glomerulopathy

Table 4. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Diagnosis Etiologi

1.6 Diagnosis Penyakit Ginjal Kronik

a. Gambaran Klinis

Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi :

a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya seperti diabetes mellitus, infeksi traktus

urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurekemi, lupus eritomatosus sistemik

(LES), dan lain sebagainya;

b. Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia,

kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost,

perikarditis, kejang-kejang sampai koma;

c. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah

jantung, asidosis metabolic, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium,

khlorida).

b. Gambaran Laboratoris

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi :

a. Sesuai dengnan penyakit yang mendasarinya;

b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan

penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar

kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal;

c. Kelainan biokimia darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar

asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,

hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolic;

d. Kelainan urinalisis, meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria.

c. Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi :

a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak;

b. Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati filter

glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras

terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan;

c. Pielografi antegrad atau retrograde dilakukan sesuai dengan indikasi;

d. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang

menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.

d. Biopsy dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

Biopsy dan pemeriksaan hito patologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran

ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasive tidak bisa

ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan

1.7 Diagnosis Banding Penyakit Ginjal Kronik

Diagnosis banding untuk penyakit ginjal kronik adalah gagal ginjal akut. Penting untuk

membedakan penyakit ginjal kronik dari gagal ginjal akut karena gagal ginjal akut dapat

reversibel. USG abdomen umumnya dilakukan dan dilakukan pengukuran ukuran ginjal.

Ginjal dengan penyakit ginjal kronik biasanya lebih kecil (<9 cm) dari ginjal normal dengan

pengecualian seperti di nefropati diabetes dan penyakit ginjal polikistik. Petunjuk lain

diagnostik yang membantu membedakan penyakit ginjal kronik dan gagal ginjal akut

merupakan kenaikan bertahap dalam kreatinin serum (lebih dari beberapa bulan atau tahun)

sebagai lawan peningkatan mendadak dalam serum kreatinin (beberapa hari minggu).

1.8 Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik

Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi :

a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasar

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasar adalah sebelum terjadinya

penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal

yang masih normal secara ultrasonografi, biopsy, dan pemeriksaan histopatologi

ginjal dapat menetukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila

LFG sudah menurun sampai 20-30 % dari normal, terapi terhadap penyakit dasar

sudah tidak banyak bermanfaat.

b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)

Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien

penyakit ginjal kronis. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed

factors) yang dapat memperburuk keadaan pasien. Factor-faktor komorbid ini antara

lain gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus

urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau

peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.

c. Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal

Factor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi

glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus ini adalah :

o Pembatasan asupan protein. Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada

LFG < 60 ml / mnt, sedangkan di atas nilai tersebut pembatasan asupan protein

tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan 0,6-0,8/kg BB/hari, yang 0,35-0,50 gr

diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan

sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari. Dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap

status nutrisi pasien. Bila terjadi malnutrisi, jumlah asupan kalori dan protein

dapat ditingkatkan. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, kelebihan protein

tidak disimpan dalam tubuh, tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain

yang terutama diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan tinggi protein

yang mengandung ion hydrogen, fosfat, sulfat, dan ion unorganik lain yang

diekskresikan juga melalui ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet tinggi protein

pada pasien penyakit ginjal kronik akan mengekibatkan penimbunan substansi

nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan gangguan klinis dan

metabolic yang disebut uremia. Dengan demikian, pembatasan asupan protein

akan mengakibatkan berkurangnya sindrom uremik. Masalah penting lainnya

adalah asupan protein berlebih (protein overload) akan mengakibatkan perubahan

hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus

(intraglomerulus hyperfiltration) akan meningkatkan progresifitas pemburukan

fungsi ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan

asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang sama.

Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah hiperfosfatemia.

o Terapi farmakologis.

Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus.

Pemakaian antihipertensi, disamping bermanfaat untuk memperkecil risiko

kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat pemburukan kerusakan

nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus.

Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalian tekanan darah mempunyai

peran yang sama pentingnya dengan pembatasan asupan protein, dalam

memperkecil hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Di samping

itu, sasaran terapi farmkologis sangat terkait dengan derajat proteinuria. Saat ini

diketahui secara luas bahwa proteinuria merupakan factor risiko terjadinya

pemburukan fungsi ginjal, dengan kata lain derajat proteinuria berkaitan dengan

proses pemburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.

Beberapa obat antihipertensi, terutama Penghambat Enzim Konverting

Angiotensin (Angiotensin Converting Enzyme/ACE Inhibitor), melalui berbagai

studi terbukti dapat memperlambat proses perburukan fungsi ginjal. Hal ini terjadi

lewat mekanisme kerjanya sebagai antihipertensi dan antiproteinuria.

d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskuler

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting,

karena 40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit

kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi penyakit

kardiovaskular adalah pengendalian diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian

dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia, dan terapi terhadap

kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkaiy dengan

pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.

e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang menifestasinya

sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.

f. Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5 yaitu pada

LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi penggant tersebut dapat berupa hemodialisis,

peritonia dialysis atau transplantasi ginjal.

1.9 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik

Derajat Penjelasan LFG (ml/mnt) Komplikasi

1 Kerusakan ginjal dengan LFG

normal

>90 -

2 Kerusakan ginjal dengan

penurunan LFG ringan

60-89 Tekanan darah mulai

↑

3 Kerusakan ginjal sedang dengan

penurunan LFG sedang

30-59 hiperfosfatemia

hipokalsemia

anemia

hiperparatiroid

hipertensi

hiperhomosistinemia

4 Kerusakan ginjal dengan

penurunan LFG berat

15-29 Malnutrisi

Asidosis metabolic

Cenderung

hiperkalemia

Dislipidemia

5 Gagal ginjal < 15 Gagal jantung

Uremia

1.10 Prognosis Penyakit Ginjal Kronik

Prognosis pasien dengan penyakit ginjal kronis berdasarkan data epidemiologi telah

menunjukkan bahwa semua penyebab kematian (tingkat kematian secara keseluruhan)

meningkat sesuai dengan penurunan fungsi ginjalnya.3 Penyebab utama kematian pada

pasien dengan penyakit ginjal kronis adalah penyakit kardiovaskuler, dengan atau tanpa

ada kemajuan ke stage 5.3,4,5

Sementara terapi penggantian ginjal dapat mempertahankan pasien tanpa waktu dan

memperpanjang hidup, kualitas hidup adalah sangat terpengaruh.6,7 Transplantasi Ginjal

meningkatkan kelangsungan hidup pasien penyakit ginjal kronik stage 5 secara signifikan

bila dibandingkan dengan pilihan terapi lainnya.8,9 Namun, transplasntasi ginjal ini terkait

dengan mortalitas jangka pendek yang meningkat (akibat komplikasi dari operasi). Selain

transplantasi, intensitas yang tinggi dari home hemodialysis tinggi tampak terkait dengan

peningkatan ketahanan hidup dan kualitas hidup yang lebih besar, bila dibandingkan

dengan cara konvensional yaitu hemodialiasis dan dialysis peritonial yang dilakukan tiga

kali seminggu.10