case ujian bedah indah

KASUS UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. ND

Jenis kelamin : Laki - laki

Tempat &Tanggal lahir : Banjarnegara, 31 Desember 1960

Umur : 52 tahun

Alamat : Jl. Karang Sari , Paseh Banjarnegara

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan Terakhir : SLTA

Pekerjaan : Buruh bangunan di PT. ACSET INDONESIA

(Buruh tidak tetap)

Tanggal Masuk UGD : 29 Mei 2012 pukul 21.00

Tanggal Masuk Ruangan : 29 Mei 2012 pukul 22.00

Pulau Selawati

No. Rekam Medik : 071408

II. SUBJEKTIF

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 01 Juni

2012 di Bangsal Perawatan Pulau Selawati RSAL Dr. Mintohardjo

Keluhan Utama = Masih terasa nyeri pada pinggir dada kanan, terutama

saat bernafas, batuk dan bergerak.

Keluhan tambahan = bekas luka lecet masih kemerahan pada pinggir dada

kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien di kirim dari UGD RSAL Dr. Mintohardo ke Bangsal Pulau Selawati,

empat hari yang lalu dengan keluhan nyeri pada pinggir dada kanan, nyeri di

rasakan pasien terutama saat bernafas, batuk dan bergerak ke sisi kanan. Saat ini,

nyeri dirasakan sudah mulai membaik. Pada Pasien saat ini sudah bisa duduk,

Indah Mukarromah 0920.221.102 | 1

berdiri bahkan berjalan – jalan, walaupun aktivitas tersebut masih terbatas

dilakukannya. Bekas luka lecet masih tampak kemerahan pada pinggir dada kanan.

Tidak ada keluhan pada BAK dan BAB selama empat hari perawatan.

Sebelumnya, pada 4 hari yang lalu (tanggal 29 Mei 2012) Pasien datang ke

UGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri pada pinggir dada kanan setelah

terjatuh dari atas bangunan setinggi kurang lebih 3 meter , sekitar 30 menit sebelum

masuk Rumah Sakit. Saat itu, pasien sedang bekerja shift malam di salah satu

bangunan Apartement di daerah Pakubuwono tempatnya bekerja, ketika pasien

berada di lantai satu tanpa sengaja menginjak salah satu pijakan yang ternyata

belum “jejak”, ketika itu juga pasien langsung terjatuh. Pasien terjatuh miring ke sisi

kanan dan menghantam “holo” (cakar ayam) yang terbuat dari besi.

Pasien mengatakan, bahwa dirinya mengenakan helm dan sepatu boot, tapi

tidak menggunakan pelindung badan. Pasien mengatakan mengingat riwayat

kejadian. Pasien menyangkal benturan pada kepala, pingsan (-), sesak (-), mual (-)

dan muntah (-). Juga menyangkal adanya nyeri di bagian tubuh yang lain. Kecuali

terdapat luka lecet dan kemerahan pada dada sisi kanan.

Saat kejadian berlangsung, kurang lebih empat orang mengangkat tubuh

pasien dan langsung di bawa ke UGD RSAL. Dr. Mintohardjo.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat di Rawat di Rumah Sakit disangkal

- Riwayat Kecelakaan sebelumnya disangkal

- Riwayat Trauma tumpul dan tajam di sangkal

- Riwayat Operasi pada daerah thorak disangkal

- Riwayat memakai obat – obat terlarang di sangkal

- Riwayat Patah Tulang disangkal

- Riwayat adanya penyakit berat lainnya (Diabetes Milletus, Jantung,

Hipertensi, Asma) disangkal.

-

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat adanya penyakit berat lainnya (Diabetes Milletus, Jantung,

Hipertensi, Asma) disangkal.


Riwayat Sosioekonomi dan lingkungan :

Menurut pasien, dirinya adalah orang yang ramah dan mudah bergaul serta

hidup rukun dengan tetangganya, di jakarta pasien merantau untuk bekerja sebagai

buruh bangunan tidak tetap. Istri pasien bekerja sebagai buruh tukang cuci.

Penghasilan yang di dapat setiap bulan tidak menentu kurang lebih berkisar Rp.

1.500.000,. per bulan. Saat ini, pasien sebagai pasien umum, biaya perawatan

masih di tanggung sendiri. Karena pasien merupakan buruh tidak tetap, pasien

belum tahu apakah pasien mendapat asuransi jiwa di tempatnya bekerjanya atau

tidak.

III. OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 01 Juni 2012 pukul 10.00 di Bangsal

Perawatan Pulau Selawati.

Survey Primer

1. Keadaan umum : Tampak Sakit, kesan gizi baik

2. Airway : Tidak ada sumbatan, C-Spine stabil

3. Breathing : 22 x/ menit

4. Circulation : Nadi = 75 x/menit

5. Disability : GCS E4M6V5

6. Exposure : Suhu 36,50C per axiller, terdapat jejas terputus –

putus masing – masing sepanjang ± 4-5 cm, dengan kulit ari sedikit

terkelupas, pada linea axillaris anterior hingga linea axillaris posterior dekstra.

Status generalis

Tanda – Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Frekwensi nadi : 75 x/menit

Frekwensi Nafas : 22 kali / Menit

Suhu : 36,50 C

Kulit :

- Warna : Sawo matang, pucat (-), ikterik (-)

- Rambut : pertumbuhan rambut normal, warna rambut

sebagian beruban dan hitam.


- Turgor kulit : baik

Kepala : Normocephal

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks

pupil +/+ normal

Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea

mid clavicula sinistra.

Perkusi : Dekstra : Sulit dilakukan karena pasien

mengeluhkan nyeri.

Sinistra : Batas atas kiri SIC II LMC

sinsitra. Batas bawah kiri SIC V LMC

sinistra

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi :Pergerakan hemitoraks dalam keadaan

statis dan dinamis simetris kanan dan

kiri.

Terdapat jejas terputus – putus masing

– masing sepanjang ± 4-5 cm, dengan

kulit ari sedikit terkelupas pada linea

axillaris anteriaor et posterior dekstra.

Palpasi : Vocal Fremitus dan taktil hemitoraks

kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa.

Terdapat nyeri tekan (+) pada linea

axillaris anterior dekstra sampai linea

axilaris posterior dekstra.

Perkusi : Dekstra: sulit dilakukan pasien

mengeluhkan nyeri.

Sinistra : Sonor pada bagian Hemithoraks

Sinistra .

Auskultasi : SD Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

(lihat status lokalis pada regio Thorak)


Abdomen

Inspeksi : Tampak datar simetris

Palpasi : Supel , Nyeri tekan (NT) (+) hipokondrika dekstra,

epigastrium ; hepar dan lien tidak teraba besar

Perkusi : Tympani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+ ) normal

Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Status lokalis Regio Thoraks:

Look : Terlihat simetris hemithorax kanan dan kiri saat bernafas statis dan

dinamis, retraksi interkostal (-), jejas (+) terputus – putus masing –

masing sepanjang ± 4-5 cm, kondisi luka lecet kering, pus (-),darah

(-), kemerahan (-), edem (-).

Feel : Vocal fremitus dan taktil hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak

teraba massa. Terdapat nyeri tekan (+) pada linea axillaris anterior

dekstra sampai linea axilaris posterior dekstra, sensibilitas baik,

nyeri tekan (+) pada jejas dan luka lecet, suhu normal

dibandingkan dengan dada sinistra.

Nyeri (+) bernafas, bergerak dan batuk, Nyeri tekan (+) pada

lateral hemithorax dextra,

Perkusi : Dekstra = sulit dilakukan pasien mengeluhkan nyeri.

Sinistra = Sonor pada bagian Hemithoraks Sinistra .



IV. Pemeriksaan Penunjang (29 Mei 2012)


a. Foto thorax

Cor : tampak membesar

Pulmo : Corakan pulmo baik

Sinus kanan tertutup

Tulang : Fraktur Costa Kanan –

lateral – belakang C4-C10

Kesan : Kardiomegali (LVH)

Paru Efusi Pleura kanan

minimal.

Fraktur costae kanan

b. Foto Thoracolumbal

Aligment tulang baik

Corpus pedicle baik

Tampak Spurr formation

Tak tampak listhesis

fraktur tulang

Kesan : Spondilosis

thoracolumbal.

Tak tampak fraktur tulang.

c. Hasil Laboratorium (29 Mei 2012)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

KIMIA KLINIK

GDS

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

Ureum

Kreatinin

11,5

5100

36

179.000

157

21

17

34

0,9

g/dL

ribu/L

%

ribu/L

mg/dL

U/L

UL

mg/dl

mg/dl

11,7 – 15,5

3.60 – 11.00

35 – 47

150.000 –

440.000

70 – 200

10 – 31

9 – 36

17-43

P:0,9-1,3

W: 0,6-1,1

IV. RESUME

Anamnesis


- Pasien, Tn. ND

- Laki – laki

- Usia 52 tahun

- Empat hari yang lalu terjatuh dari lantai I kurang lebih setinggi 3

meter.

- Nyeri pada pinggir dada kanan, nyeri dirasakan saat bernafas,

batuk dan bergerak. Terdapat luka lecet yang masih

kemerahan, namun luka tersebut sudah mulai mengering.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis = Dalam batas Normal

Status Lokalis =

Look : Terlihat simetris hemithorax kanan dan kiri saat bernafas

statis dan dinamis, retraksi interkostal (-), jejas (+)

terputus – putus masing – masing sepanjang ± 4-5 cm,

kondisi luka lecet kering, pus (-),darah (-), kemerahan (-),

edem (-).

Feel : Vocal fremitus dan taktil hemitoraks kanan dan kiri

simetris, tidak teraba massa. Terdapat nyeri tekan (+)

pada linea axillaris anterior dekstra sampai linea axilaris

posterior dekstra, sensibilitas baik, nyeri tekan (+) pada

jejas dan luka lecet, suhu normal dibandingkan dengan

dada sinistra.

Nyeri (+) bernafas, bergerak dan batuk, Nyeri tekan (+)

pada lateral hemithorax dextra,

Perkusi : Dekstra = sulit dilakukan pasien mengeluhkan nyeri.

Sinistra = Sonor pada bagian Hemithoraks Sinistra .


Pada Pemeriksaan Penunjang :

- Laboratorium = terlampir hasil dalam batas normal

- Rongten Thorak =


Kesan : Kardiomegali (LVH)

Paru Efusi Pleura kanan minimal.

Fraktur costae kanan C4-C10

- Rongten Thoracolumbal =

Kesan : Spondilosis thoracolumbal.

Tak tampak fraktur tulang.

V. PROBLEM LIST

1. Jatuh dari atas bangunan (lantai I) kurang lebih setinggi 3 meter.

2. Fraktur Costa 4,5,6,7,8,9,10 posterolateral dekstra.

3. Efusi Pleura minimal dekstra.

4. Spondilosis Thoracolumbal.

5. Left Ventrikel Sinistra (Kardiomegali)

VI. Diagnosis Kerja

- Close Fraktur Costa 4,5,6,7,8,9,10 posterolateral deksta

VII. Diagnosis Banding

-

VIII. Penatalaksanaan

A. Konservatif

Terapi medikamentosa =

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg

- Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 Amp

Ganti Oral :

- Voltaren 3 x 100 mg


- Neurodex 2 x 1

- Ranitidin 3 x150 mg

- Kalk 2 x 500 mg

Terapi Nonmedikamentosa :

- Diet Lunak

- Mobilisasi bertahap

- Chest Fisioterapi

IX. Prognosis

- Quo ad Vitam = ad bonam

- Quo ad Fungtionam = ad bonam

- Quo ad Sanationam = ad bonam


case ujian bedah indah

Documents