STATUS UJIANRINITIS ALERGI

Oleh AKMAL NUGRAHA

Pembimbingdr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung TenggorokFakultas Kedokteran Universitas YarsiRumah Sakit Umum DaerahSubang2014

STATUS PASIEN KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN Nama : FITRI MULYANIUsia : 13 TAHUN 10 BULAN 6 HARIJenis kelamin : PEREMPUAN Tanggal lahir : 15-06-2000Agama : ISLAMSuku / bangsa : SUNDAPendidikan : SLTPPekerjaan : PELAJARAlamat : MAJASARI Tanggal Pemeriksaan : 21 JULI 2014

II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama : Hidung kanan tersumbat

Keluhan Tambahan : Adanya sekret putih, gatal dan bersin

Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke poliklinik THT Rsud dengan keluhan hidung kanan tersumbat 1 bulan SMRS, keluhan hidung tersumbat baru dialami pasien sekarang. Pasien mengaku pernah mengalami sesak nafas kemudian sembuh setelah berobat ke dokter.Keluhan hidung tersumbat semakin sering dirasa jika terpapar debu, kipas angin, dan bau makanan. Keluhan hilang timbul dan sumbatan dihidung berpindah-pindah antara hidung kiri dan hidung kanan. 1 minggu SMRS hidung tersumbat muncul, pasien mengalami bersin di pagi hari disertai gatal. Lalu terdapat sekret putih tapi tidak terlalu banyak. Pasien mengaku keluhan hidung tersumbat ini menganggu aktivitas. Alergi makanan, demam, riwayat kebiasaan merokok disangkal. Pasien belum pernah mengobati penyakitnya sekarang.

Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang samaPasien pernah menderita asmaRiwayat hipertensi disangkalRiwayat gula disangkal

Riwayat penyakit keluarga :Keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi dan gula

Riwayat Kebiasaan :Bersih-bersih rumah

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan umum : sakit ringan Kesadaran : compos mentisTanda vital : Suhu: afebris Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20 x/menit Tekanan darah : 110/80 mmHg

B. STATUS LOKALIS1. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga: edema (-), hiperemis(-), edema (-), hiperemis(-), Massa(-)massa(-)Liang Telinga:serumen(-),hiperemis(-)serumen(-),hiperemis(-)Gendang Telinga:Mt intak(+),hiperemis(-) Mt intak(+),hiperemis(-)Cone of light(+)Cone of light(+)Daerah Retro Aurikuler: edema (-), hiperemis(-), edema (-), hiperemis(-), Massa(-)Massa(-)

TEST PENALA:RINNE:positifpositifWEBER:tidak ada lateralisasitidak ada lateralisasiSCWABAH: sama dengan pemeriksasama dengan pemeriksaTEST BERBISIK:tidak dilakukantidak dilakukanAUDIOGRAM:tidak dilakukantidak dilakukan2. HIDUNG2.1.Rhinoskopi Anterior Hidung Luar:edema(-/-),hiperemis(-/-),massa(-/-) Vestibulum:tenang (+/+), rambut (+/+) Lubang Hidung:mukosa hiperemis (+/-) Rongga Hidung:lapang Septum:Deviasi (-) Konka Inferior:pucat(+/+), hipertrofi (+/+) Meatus Inferior:sekret (+/+), polip (-/-) Pasase Udara: (+/+)2.2.Rhinoskopi Posterior Koana: Dalam batas normal Septum Bagian Belakang: Deviasi (-) Sekret: Tidak ada Konka: Inferior hipertrofi Muara Tuba Eustachius: Dalam batas normal Torus Tubarius: Dalam batas normal Fossa Rosenmuller: Dalam batas normal Adenoid: Dalam batas normal3. FARING Arkus faring: hiperemis (-) Uvula: berada di tengah Dinding Faring: hiperemis (-) Tonsil: T1-T1. Kripta(-), destritus (-) Palatum: Tenang Post Nasal drip: (-) Reflek Muntah: (+)

4. LARINGLaringoskopi Indirek Epiglotis:Dalam batas normal Plika Ariepiglotika: Dalam batas normal Pita Suara Asli:Dalam batas normal Pita Suara Palsu:Dalam batas normal Aritenoid:Dalam batas normal Rima Glotia:Dalam batas normal Fossa Piriformis:Dalam batas normal Trakhea:Dalam batas normal

5. MAKSILOFASIAL simetris Nyeri tekan pada sinus (-)6. LEHER DAN KEPALA

KGB: pembesaran (-) Massa : (-)IV. RESUME

V. RESUME Telah diperiksa pasien perempuan berumur 13 tahun, seorang pelajar di poliklinik THT Rsud dengan keluhan hidung kanan tersumbat 1 bulan SMRS, keluhan hidung tersumbat baru dialami pasien sekarang. Pasien mengaku pernah mengalami sesak nafas kemudian sembuh setelah berobat ke dokter. Keluhan hidung tersumbat semakin sering dirasa jika terpapar debu, kipas angin, dan bau makanan. Keluhan hilang timbul dan sumbatan dihidung berpindah-pindah antara hidung kiri dan hidung kanan. 1 minggu SMRS hidung tersumbat muncul, pasien mengalami bersin di pagi hari disertai gatal. Lalu terdapat sekret putih tapi tidak terlalu banyak. Pasien mengaku keluhan hidung tersumbat ini menganggu aktivitas. Alergi makanan, demam, riwayat kebiasaan merokok disangkal. Pasien belum pernah mengobati penyakitnya sekarang.Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapat keadaan umum tampak sakit ringan dengan keadaan kompos mentis, suhu afebris, nadi 80 x/menit, respirasi 20 x/menit, dan tekanan darah 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik hidung tampak mukosa hidung sebelah kanan hiperemis, konka inferior tampak pucat dan hipertrofi, sedangkan pada pemeriksaan telinga dan tenggorokan dalam batas normal.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumhitung eosinofilIgE totalSkin prick test

Rontgen (-)Ct scan MRI (-)

VII. DIAGNOSA KERJARhinitis alergiVIII. DIAGNOSA BANDINGRhinitis vasomotorRhinitis medikamentosaIX. PENATALAKSAAANNon mendikamentosa :Hindari faktor pencetus alergiOlahraga yang teratur Mendikamentosa : Loratadine 2x1 Imox 2x1 Lameson 2x1X. PROGNOSAQuo ad Vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam