case stroke hemoragik
DESCRIPTION
stroke hemoragikTRANSCRIPT
![Page 1: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/1.jpg)
Ryan Fernandi, S. Ked030.10.243
![Page 2: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/2.jpg)
Laporan kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Siti Aminah
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Kemandoran Pluis RT/RW: 002/014 no. 39 kel. Grogol Utara, Kebayoran Lama
Tanggal Masuk : 1 Januari 2015
Nomor RM : 12.39.02
Ruang Rawat : P. Numfor kelas III
![Page 3: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/3.jpg)
Anamnesis
Keluhan utama: lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 3 jam SMRS
![Page 4: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/4.jpg)
Riwayat penyakit sekarang
Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak ± 3 jam SMRS, timbul mendadak pada saat pasien hendak bekerja.
Sebelumnya pasien merasa kesemutan lalu jadi sulit untuk berjalan, anggota gerak sebelah kanan dirasakan berat disertai rasa baal
Bicara pasien jadi pelo, sudut mulut sebelah kanan mencong
![Page 5: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/5.jpg)
Keluhan penglihatan menjadi sempit disangkal
Pasien juga merasakan mual namun tidak ada muntah, pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran
Riwayat sakit kepala disangkal hanya pasien mengeluh sedikit pusing saja, buang air kecil dan buang air besar lancar, riwayat hipertensi tidak terkontrol +.
![Page 6: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/6.jpg)
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Kadang pasien datang ke puskesmas untuk memeriksakan tekanan darahnya dan ternyata pasien memiliki tekanan darah tinggi
Minum obat anti hipertensi hanya kadang-kadang saja, akhir-akhir ini tidak minum obat sama sekali
Riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, asma, dan alergi obat atau makanan disangkal oleh pasien
![Page 7: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/7.jpg)
Riwayat kebiasaan
Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi obatan atau makanan dalam anggota keluarga disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
• Pasien mengaku tidak suka makan makanan yang tinggi lemak seperti jeroan, tidak suka makan makanan asin, pasien sering mengkonsumsi buah dan sayuran.
![Page 8: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/8.jpg)
Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara
Sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang penjual ayam potong di pasar Palmerah.
Pasien sudah berkeluarga dan mempunyai 3 orang anak.
Biaya rumah sakit ditanggung oleh BPJS.
![Page 9: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/9.jpg)
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4 M6 V5.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 180/100 mmHg.
Nadi : 100x/menit, reguler, isi & tegangan cukup, equal.
Pernafasan : 20x/menit, irama teratur, tipe pernafasan
thorakoabdominal.
Suhu : 36,5oC axilar.
![Page 10: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/10.jpg)
Kepala : normocephali
Leher : pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-)
Thoraks
Jantung : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-)
bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas : oedem -|-, akral dingin -|-
-|- -|-
![Page 11: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/11.jpg)
Pemeriksaan neurologi
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)
![Page 12: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/12.jpg)
Leher
Sikap : normal, kaku (-)
Pergerakan : baik ke segala arah
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Disartia : (+)
![Page 13: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/13.jpg)
Nervi cranialis
N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan
Subjektif :
Dengan beban :
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : baik / baik, tidak menggunakan kacamata
Lapang penglihatan : luas / luas
Melihat warna : baik / baik
Penglihatan ganda : (-) / (-)
![Page 14: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/14.jpg)
N.III (Okulomotorius) Sela mata : 2 cm / 2 cm
Pergerakan bulbus :
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Eksofthalmus : (-) / (-)
Pupil
Besarnya : 3 mm / 3 mm (isokor)
Bentuknya : bulat / bulat
Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+
Refleks konvergensi :
Melihat kembar : (-) / (-)
![Page 15: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/15.jpg)
N. IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata : (+) / (+) (ke bawah – ke dalam)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut : (+) / (+)
Mengunyah : (+) / (+)
Menggigit : (+) / (+)
Refleks kornea : (+) / (+)
Sensibilitas muka : (+) / (+) simetris
![Page 16: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/16.jpg)
N. VI (Abducen)
Pergerakan mata (ke lateral) : (+) / (+)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : (+) / (+)
Menutup mata : (+) / (+)
Memperlihatkan gigi : (-) / (+) sudut mulut sebelah kanan mencong
Bisul :
Perasaan lidah (2/3 depan): tidak dilakukan
Hiperakusis : (-) / (-)
![Page 17: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/17.jpg)
N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik arloji : tidak dilakukan
Suara berbisik : (+) / (+)
Tes Swabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring :
![Page 18: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/18.jpg)
N. X (Vagus)
Arkus faring : simetris
Berbicara : baik
Menelan : baik, tersedak (-)
Nadi :
Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : (+)
Memalingkan kepala : (+)
![Page 19: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/19.jpg)
N. XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : mencong ke sebelah kanan
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : kurang baik
![Page 20: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/20.jpg)
Badan
Respirasi : thorakoabdominal
Gerak kolumna vertebralis : baik
Sensibilitas
Taktil : (↓) / (+)
Nyeri : (↓) / (+)
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
![Page 21: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/21.jpg)
Anggota gerak atas Motorik
Pergerakan : kurang / baik
Kekuatan : 3 / 5
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus
Refleks fisiologis
Biseps : (↑) / (+)
Triseps : (↑) / (+)
Refleks patologis
Hoffman – Tromner : (+) / (-)
Sensibilitas
Taktil : (↓) / (+)
Nyeri : (↓) / (+)
![Page 22: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/22.jpg)
Anggota gerak bawah Motorik
Pergerakan : kurang / baik
Kekuatan : 2 / 5
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus
Refleks fisiologis
Patella : (↑) / (+)
Achilles : (↑) / (+)
![Page 23: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/23.jpg)
Refleks patologis
Babinski : (+) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Mendei : (-) / (-)
Bechterew : (-) / (-)
Rossolimo : (-) / (-)
Klonus
Paha : (-) / (-)
Kaki : (-) / (-)
Sensibilitas • Taktil : (↓) / (+)• Nyeri : (↓) / (+)
![Page 24: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/24.jpg)
Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan
Cara berjalan :
Tes Romberg :
Disdiadokinesis :
Ataksia :
Rebound phenomenon :
Dismetri :
Gerak abnormal
Tremor : (-) / (-)
Athetose : (-) / (-)
Mioklonik : (-) / (-)
Chorea : (-) / (-)
![Page 25: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/25.jpg)
Alat vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Refleks anal : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)
![Page 26: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/26.jpg)
Pemeriksaan Siriraj Stroke Score
No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor
1. Kesadaran(0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma
X 2,5 0
2. Muntah (0) Tidak
(1) YaX 2 +0
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
(1) YaX 2 +0
4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +10
5. Ateroma
a.DM
b.Angina pektoris
c.Hiperkolesterolemia
Klaudikasio Intermiten
(0) Tidak
(1) YaX (-3) -0
6. Konstanta - 12 -12
HASIL SSS -2
Interpretasi: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik
Total: -2 → klinis Stroke non-hemoragik
![Page 27: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/27.jpg)
ASSESMENT (tanggal 01/01/15)
Dx1 : Diagnosa klinis : hemiparesis dextra, hemihipestesi dextra paresis N. VII kanan sentral, N. XII kanan, disartria.
Diagnosa etiologis : stroke (CVD)
Diagnosa topis : hemisfer kiri
Diagnosa patologis : iskemik DD/ perdarahan
Dx2 : Hipertensi grade II tidak terkontrol
![Page 28: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/28.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin tanggal 01/01/15:
Hb : 12,9 g/dL (12-14 g/dL)
Ht : 36% (37-42%)
Leukosit : 10.900/uL (5.000-10.000/uL)
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil : 0 (1-3%)
Neutrofil batang : 0 (2-6%)
Neutrofil segmen : 81 (50-70%)
Limfosit : 16 (25-40%)
Monosit : 3 (2-8%)
Trombosit : 336 ribu/uL (150.000-450.000/uL)
Eritrosit : 4,35 juta/ uL (4,2-5,4 juta/uL)
LED : 65 mm/jam (<20 mm/jam)
![Page 29: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/29.jpg)
2. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 01/01/15:
GDS : 145 mg/dL (<200 mg/dL)
3. EKG tanggal 01/01/15 → dalam batas normal
4. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 02/01/15:
Profil lipid
Trigliserida : 65 mg/dL (60-170 mg/dL)
Kolesterol total : 218 mg/dL (<200 mg/dL)
Kolesterol HDL : 64 mg/dL (40-60 mg/dL)
Kolesterol LDL : 141 mg/dL (<130 mg/dL)
Fungsi hati
SGOT : 19 U/l (<31 U/l)
SGPT : 17 U/l (<34 U/l)
Fungsi ginjal
Ureum : 21 mg/dL (17-43 mg/dL)
Kreatinin : 0,9 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
Asam urat : 2,8 mg/dL (2,6-6 mg/dL)
![Page 30: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/30.jpg)
PlanningTerapi
IVFD RL 14 tpm
O2 4 L/m
Injeksi neulin 2x500 mg
Pasang DC
Diagnostik CT-scan / MRI kepala
Monitoring Awasi tanda-tanda vital
Edukasi -
![Page 31: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/31.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
01/01/15 02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15
Tekanan Darah
TD sistolik TD diastolik
mm
Hg
Monitoring
![Page 32: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/32.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
140
Nadi
Nadi
![Page 33: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/33.jpg)
02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15
Keluhan
Lemah dan baal anggota gerak kanan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lemah dan baal
anggota gerak kanan → perbaikan, bicara pelo
Lesi Nervus
Kranialis
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
N. VII sentral kanan
N. XII kanan
Refleks Fisiologis
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
↑ | +↑ | +
Refleks Patologis
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
+ | -+ | -
![Page 34: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/34.jpg)
02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 08/01/15 09/01/15
Motorik3 | 52 | 5
3 | 52 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
3 | 53 | 5
SensorikHemihipeste
si kananHemihipeste
si kananHemihipeste
si kananHemihipeste
si kananHemihipeste
si kananHemihipestesi
kananHemihipeste
si kananHemihipeste
si kanan
Pemeriksaan
tambahan
- Profil lipid- Fungsi hati
- Fungsi ginjal
- - -MRI kepala
tanpa kontras
-
Hasil MRI kepala dengan
kontras +
-
Diagnosis- Dx 1: susp. Stroke Non-Hemoragik
-Dx 2: Hipertensi grade II-Dx 3: hiperkolesterolemia
- Dx 1: Stroke Non-Hemoragik
-Dx 2: Hipertensi grade II-Dx 3: hiperkolesterolemia-Dx 4: susp. ISK (07/01/15)
- Dx 1: Stroke Hemoragik- Dx 2: Hipertensi grade II
- Dx 3: hiperkolesterolemia- Dx 4: susp. ISK
Terapi
- IVFD RL 14 tpm
- Inj. Neulin 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- IVFD RL 14 tpm
- Inj. Neulin 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- Simvastatin 1x10 mg
- Konsul rehab medik
- IVFD RL 8 tpm
- Inj. Neulin 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- Simvastatin 1x10 mg
- IVFD RL 8 tpm
- Inj. Neulin 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- Simvastatin 1x10 mg
- IVFD RL stop- Inj. Neulin
2x500 mg- Neurodex
2x100 mg- Simvastatin
1x10 mg- Amlodipine
1x5 mg
- Neulin PS 2x500 mg
- Neurodex 2x100 mg
- Aspilet 1x1- Simvastatin
1x10 mg- Amlodipine
1x5 mg- Ciprofloxacin
2x500 mg
- Neulin PS 2x500 mg- Neurodex 2x100 mg
- Asam folat 2x1- Simvastatin 1x10 mg- Amlodipine 1x5 mg
- Ciprofloxacin 2x500 mg
![Page 35: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/35.jpg)
MRI
![Page 36: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/37.jpg)
Kesan:
Perdarahan fase akut (± 1,3 x 1,3 x1,34 cm di posterior limb capsula interna sinistra)
Susp. bekas perdarahan di parietal sinistra dengan gliosis sekitarnya; diferensial dengan encephalomalasia
Infark akut lakunar di globus pallidum sinistra
Infark lama lakunar di corona radiata dextra
Lakunae/degenerasi iskemik white matter frontoparietal bilateral
![Page 38: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/38.jpg)
Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 10/01/2015, dengan Dx 1: Stroke Hemoragik
Dx 2: Hipertensi grade II
Dx 3: hiperkolesterolemia
Dx 4: susp. ISK
Obat pulang: Neulin PS 2x500 mg
Amlodipine 1x10 mg
Edukasi: Kontrol poli saraf
Latihan pasif dan aktif sesuai fisioterapi
![Page 39: Case Stroke Hemoragik](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081419/55cf922b550346f57b943f1f/html5/thumbnails/39.jpg)