LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

DISUSUN OLEH

Nursyifa Yusena1102010213PEMBIMBING

dr. Metta Desvini P. Siregar, Sp. KJ

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA2015

KATA PENGANTARPuji syukur ke hadirat Allah SWT karena hanya dengan kekuasaan dan kehendak-Nya tugas laporan kasus ini dapat terlaksana dan terselesaikan pada waktunya. Shalawat serta salam juga penulis haturkan ke junjungan besar Nabi Muhammad SAW yang telah membawa umat manusia dari zaman Jahilliyah menuju zaman yang penuh cahaya bagi umat yang bertaqwa kepada-Nya.

Tugas Presentasi kasus yang berjudul Skizofrenia Paranoid ini saya buat dengan tujuan untuk memenuhi tugas kepaniteraan di stase Psikiatri di RS Jiwa Klender. Dan juga agar dapat secara utuh tercipta hubungan yang harmonis antara antara ilmu teoritis yang saya dapat dengan aplikasi nyata dalam praktek klinis kehidupan sehari-hari.

Rasa terima kasih yang begitu dalam ingin saya sampaikan kepada pembimbing kami, dr. Metta Desvini P. Siregar, Sp. KJ, yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan selama kami bertugas di RSIJ Klender. Selain itu, karena telah memberikan tauladan serta nasehat moral yang begitu berharga kepada kami selama ini.

Saya menyadari ketidaksempurnaan tugas laporan kasus ini. Untuk itu saya sangat mengharapkan saran, kritik, dan koreksi untuk perbaikan. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, Juli 2015

Penulis

BAB I

STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. E

Jenis Kelamin

: Perempuan Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 14 Maret 1988

Usia

: 27 tahun Agama

: Islam Alamat

: Jalan Tirta II Duren Sawit, Jakarta Timur Suku Bangsa

: Betawi Pendidikan

: SD Status pernikahan

: Menikah Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk RSIJ: 10 Juli 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

:Autoanamnesis: diambil tanggal 14 Juli dan 21 Juli 2015

Alloanamnesis

: diambil tanggal 21 Juli 2015 Rekam medis

: diambil tanggal 21 Juli 20151. Keluhan Utama : Gelisah dan ketakutan akan dibunuh oleh malaikat2. Keluhan Tambahan : Sering marah-marah dan berteriak3. Riwayat Gangguan SekarangPasien dibawa ke RS. Jiwa Islam Klender pada tanggal 10 Juli 2015 diantar suami karena gelisah dan ketakutan akan dibunuh oleh malaikat. Menurut suami pasien, sejak 1 minggu SMRS pasien sering marah-marah, berteriak dan bicara kacau. Saat pasien merasa marah, pasien melampiaskan kemarahan nya kepada anak-anaknya dengan mencubitnya. Ketika berada di rumah, pasien sering tidak bisa tidur karena merasa seperti melihat bayangan malaikat menyeramkan yang akan membunuhnya dan anak-anaknya. Pada beberapa hari awal dirawat di RSJ Islam Klender Pasien masih terlihat gelisah, sering mondar-mandir, berteriak-teriak dan bicara kacau, namun setelah seminggu dirawat, pasien terlihat sudah lebih tenang namun sukar bergaul dengan pasien yang lain.Pasien merupakan pasien lama di RSJ Islam Klender yang sudah 4 kali dirawat dengan keluhan yang sama. Suami pasien mengakui bahwa pasien sering menolak untuk minum obat dan jarang kontrol ke poliklinik.4. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa. Riwayat PsikiatriPasien mengalami gangguan jiwa, sejak tahun 2013. Suami pasien mengaku perubahan perilaku pada pasien diawali dengan karena tuntutan ekonomi yang semakin sulit. Pasien merupakan serorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak yang belum sekolah. Pada Desember 2013, pasien masuk ke RS Jiwa Islam Klender karena sering keluar rumah tanpa tujuan, bicara kacau dan bicara sendiri sejak 1 minggu terakhir. Pasien merasa dirinya dikucilkan, sering mondar-mandir dan perasaan bersalah. Pasien sering mendengar suara dan melihat bayangan almarhum ayahnya. Bahkan sering kali pasien mengaku bahwa dirinya adalah ayahnya.Pasien masuk RS sebanyak 2x selama bulan Desember 2013 dengan durasi rawat 13 hari dan 12 hari dan selang waktu antara keduanya selama 6 hari. Pasien masuk dengan keluhan yang sama seperti sebelumnya disertai tidak mau merawat diri. Setelah itu, pasien sering kontrol ke poliklinik beberapa kali, namun kemudian pasien menolak untuk minum obat dan tidak kontrol lagi ke poliklinik.

Akhir tahun 2014, pasien kembali dibawa ke RS karena sering marah-marah tanpa sebab, berbicara kacau dan sering menyalahkan diri sendiri sehingga sering meminta maaf pada orang-orang disekitarnya. Pasien merasa sering melihat bayangan malaikat dan bisikan-bisikan malaikat yang akan membunuhnya. Pasien terlihat gelisah dan sering mondar-mandir. Kemudian pasien dirawat selama 20 hari. Setelah diperbolehkan pulang, pasien hanya kontrol beberapa kali dan tidak meminum obat dengan teratur.Selanjutnya pada bulan Mei 2015 pasien kembali dibawa suaminya ke RS karena sangat kacau, gaduh gelisah serta mengamuk di rumah tetangga. Pasien tidak pernah minum obat dan tidak kontrol selama 4 bulan terakhir. Kemudian pasien dirawat di RS Jiwa Klender selama 14 hari. b. Gangguan MedikPasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya.c. Gangguan Zat PsikoaktifPasien tidak merokok, tidak minum alkohol dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang(NAPZA)5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat Prenatal dan perinatalMenurut cerita pasien, pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan dilahirkan secara normal dibantu oleh bidan. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.b. Masa Kanak kanak dini / awal (0 3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 2 tahun. Selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun trauma.

c. Masa kanak kanak Pertengahan ( 3 7 tahun )

Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien senang bermain dan penurut terhadap orang tuanya. Pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien tidak memasuki sekolah taman kanak-kanak umum melainkan diajar oleh ibunya dirumah. Pasien tidak mempunyai kebiasaan buruk dan tidak memiliki ketakutan terhadap sesuatu.

d. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun )

Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku bukan termasuk anak yang berprestasi. Namun tidak ada gangguan dalam membaca maupun menulis. Namun pasien putus sekolah karena kesulitan ekonomi.e. Masa Remaja ( 11 17 tahun )

Memasuki masa remaja pasien membantu ibunya dan lebih sering bermain dengan teman sebayanya. Pasien memiliki sedikit teman dan menjadi pribadi yang tertutup.f. Masa Dewasa

Pasien menikah dengan pilihan orang tuanya dan memiliki 2 orang anak. Pasien tidak bekerja dan mengandalkan keuangan dari suami sepenuhnya yang berprofesi sebagai tukang ojek. Pasien bergaul cukup baik dengan tetangga dan mendidik anak dengan cukup baik. Tidak ada riwayat penyakit serius maupun trauma.

g. Riwayat aktivitas sosial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang melaksanakan aktivitas sehari-hari lebih banyak di rumah dan lingkungan sekitar rumah. Pasien bergaul cukup baik dengan para tetangga dan dapat melaksanakan tugas rumah tangga dengan cukup baik sebelum akhirnya pasien mulai menutup diri dan bicara kacau 1 tahun belakangan. h. Riwayat hukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.i. Riwayat KeluargaPasien adalah anak ketujuh dari delapan bersaudara. Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun pihak ayah.

Keterangan :

j. Riwayat kehidupan sekarang Pasien saat ini tinggal bersama dengan suami dan 2 orang anaknya. Untuk biaya kehidupan sehari-hari pasien mengandalkan pekerjaan suami sebagai tukang ojek.III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan Umum

Pasien perempuan 27 tahun, memiliki postur tubuh langsing, kulit sawo matang, rambut hitam panjang. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya. Saat diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna merah muda dengan celana panjang, kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi namun kurang bersih. Pasien terlihat tidak memperhatikan penampilan. Pasien tampak sedikit gelisah, tampak acuh, dan tampak sehat.b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk disamping pemeriksa, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat diajak wawancara, seringkali pasien mondar mandir berkali-kali saat wawancara. Pasien menjawab semua pertanyaan dokter muda dengan volume suara kecil, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. c. Pembicaraan Volume: Kecil Irama: Teratur Kelancaran: Artikulasi & Intonasi kurang jelas Kecepatan: Normal d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik dan sedikit acuh, kontak mata baik ke arah pemeriksa, perhatian mudah teralih. 2. Keadaan Afektif

a. Mood : Labilb. Afek

: Menyempit3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi

: Halusinasi Visual & Auditorikb. Ilusi

: Tidak adac. Derealisasi

: Tidak ada

d. Depersonalisasi: Tidak ada4. Gangguan Pikiran

a. Proses Pikir

Produktivitas

: Cukup ide Kontinuitas

: Baik Blocking

: Tidak Ada Asosiasi Longgar

: Tidak Ada Inkoherensi

: Tidak ada Flight of idea

: Tidak ada Word Salad

: Tidak Ada Neologisme

: Tidak Adab. Isi Pikir

a. Preokupasi: Pasien merasa takut akan dibunuh oleh malaikatb. Gangguan Isi pikir

Waham Bizzare: Tidak Ada

Waham Nihilistik: Tidak Ada

Waham Somatik: Tidak Ada

Waham Paranoid Waham Kejaran

: Ada Waham Kebesaran: Tidak Ada

Waham Dikendalikan

Thought of insertion

: Tidak Ada

Thought of broadcasting: Tidak Ada Thought of withdrawal : Tidak Ada

Thought of control

: Tidak Ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentisb. Orientasi

Waktu : Baik Tempat: Baik (pasien mengetahui di mana ia berada saat ini) Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)c. Konsentrasi: Baikd. Daya Ingat Jangka panjang: Baik (mampu menceritakan kembali masa-masa sekolah sampai menikah) Jangka pendek: Baik (mampu mengingat menu makan paginya) Segera

: Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang baru saja disebutkan)e. Intelegensi & Pengetahuan Umum: Baik (Pasien mengetahui nama nama presiden Indonesia)f. Visuospasial berbentuk

: Baik (pasien dapat menggambar pemandangan gunung dengan bentuk yang benar)g. Pemikiran abstrak

: baik (pasien dapat memberikan arti dari ada udang dibalik batu)6. Daya Nilai

a. Penilaian Sosial : Baik b. Uji Daya Nilai

: Baik 7. Reality Test Ability (RTA): Terganggu8. Tilikan

: Derajat I (pasien tidak tahu dirinya sakit)9. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercayaIV. STATUS FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum: Baik Kesadaran

: Compos mentis Tanda Vital Tekanan darah: 110/80 mmHg Suhu

: 360 C. Nadi

: 80 x/menit regular Pernapasan: 20 x/menit2. Status Neurologi1. Gangguan rangsangan meningeal: Tidak ada2. Mata Gerakan

: Baik ke segala arah Bentuk pupil: Isokor Refleks cahaya: +/+3. Motorik Tonus

: Baik Turgor

: Baik Kekuatan

: Baik Koordinasi

: Baik Refleks

: BaikV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri

a. Pasien sering gelisah dan mengamuk tanpa sebabb. Pasien sering marah-marah dan melampiaskan ke anak-anaknyac. Pasien sering merasa ada malaikat yang akan membunuhnyad. Pasien sulit tidur karena ketakutan terhadap malaikate. Pasien pernah melihat bayangan dan mendengar bisikian malaikat2. Status Mental

a. Kesadaran

: Compos mentisb. Mood

: Labilc. Afek

: Menyempitd. Gangguan persepsi

: Halusinasi visual, halusinasi auditorike. Gangguan proses pikir: Sirkumtansialf. Gangguan isi pikir

: Waham Paranoid g. RTA (Reality testing ability): Tergangguh. Tilikan

: Derajat Ii. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercayaVI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Aksis I: Pada pasien ini ditemukan : Halusinasi Visual: Pasien merasa pernah melihat bayangan malaikat Halusinasi Auditorik: Pasien merasa pernah mendengar bisikan malaikat Waham Kejaran : pasien merasa ada malaikat yang ingin membunuhnya Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk, suka marah marah sebelum masuk RS) Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah : Halusinasi Visual Halusinasi auditorik Waham Kejaran Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa karena ditemukan adanya distress yang menyebabkan adanya disfungsi dari kehidupan pasien. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini tidak dapat digolongkan menjadi gangguan mental organik karena tidak ditemukan adanya kelainan dari fisik seperti kejang, riwayat trauma kapitis. Pada pasien ini juga tidak terdapat adanya riwayat penyalahgunaan Napza. Kasus ini dapat di golongkan ke dalam Skizofrenia Paranoid (F20.0)Kriteria DiagnosisHasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a. Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought broadcasting.b. Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity, delusional perseption.c. Halusinasi auditorikd. Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk setempat dianggap tidak wajar atau mustahil.

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

b. Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

c. Perilaku katatonik

d. Gejala-gejala negatif

3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTerpenuhiAda

Kriteria Diagnosis Schizofrenia ParanoidKriteria DiagnosisHasil

1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2.) Sebagai tambahan :

A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.

a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi tawa.Terpenuhi

Ada

b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.

B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.Ada

Ada

Tidak Terpenuhi

2. Aksis II: Tidak ada

3. Aksis III: Tidak ada

4. Aksis IV: Masalah pekerjaan dan Masalah lingkungan sosial5. Aksis V: Saat ini GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIS

1. Aksis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0)2. Aksis II: Tidak ada3. Aksis III: Tidak ada4. Aksis IV: Tidak ada5. Aksis V: 1 tahun lalu: 30 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semjua bidang)

Saat ini

: 60 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)VIII. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi

Risperidone 2x 2 mg

Haloperidol 2x5 mg

2. Psikoterapi Terapi suportif

Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

Konseling: Membeikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang kondisi penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami cara menghadapinya, serta memberikan motivasi agar pasien mengkonsumsi obat secara teratur.

Terapi Keluarga

Memberikan penyuluhan kepada keluarga untuk selalu mendukung dan membantu kesembuhan pasien, perawatan terhadap diri pasien, dan mengarahkan kepada keluarga pasien untuk mengingatkan pasien meminum obatnya agar tidak terjadi kekambuhan.

Terapi kelompok

Beberapa klien berkumpul dan saling berkomunikasi dengan terapist sebagai fasilitator dan pemberi arah Klien saling memberikan feedback tentang perasaan dan pikiran yang dialami oleh mereka Klien dihadapkan pada setting sosial yang mengajaknya untuk berkomunikasiIX. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam

: Dubia Ad bonam

b. Quo ad fungsionam : Dubia Ad bonam

c. Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam

Faktor yang memperberat :

Usia lebih dari 25 tahun Onset kronik Pencetus tidak jelas Gejala (-) Ekonomi Kurang Ada kekambuhanFaktor yang memperingan :

Menikah

Tidak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa Adanya sistem pendukung yang baik yaitu keluarganya.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI SKIZOFRENIA

Skizofrenia adalah satu istilah untuk beberapa gangguan yang ditandai dengan kekacauan kepribadian, distorsi terhadap realitas, ketidakmampuan untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-hari, perasaan dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya, waham/delusi, gangguan persepsi.Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Hampir 1% penduduk di dunia menderita skizofrenia dalam hidup mereka. Gangguan skizoprenia ini terdapat pada semua kebudayaan dan mengganggu di sepanjang sejarah, bahkan pada kebudayaan-kebudayaan yang jauh dari tekanan modern sekalipun. Umumnya gangguan ini muncul pada usia yang sangat muda, dan memuncak pada usia antara 25-35 tahun. Gangguan yang muncul dapat terjadi secara lambat atau datang secara tiba-tiba pada penderita yang cenderung suka menyendiri yang mengalami stress.Salah satu pembagian skizofrenia adalah skizofrenia paranoid. Tipe ini paling stabil dan paling sering. Gejala terlihat sangat konsisten, pasien dapat atau tidak bertindak sesuai wahamnya. Pasien sering tak kooperatif dan sulit untuk kerjasama, mungkin agresif, marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan perilaku disorganisasi.II. ETIOLOGI

Etiologi Skizofrenia paranoid pada umumnya sama seperti etiologi skizofrenia lainnya. Dibawah ini beberapa etiologi yang sering ditemukan:1. Faktor Biologis

Anatomi

Gangguan psikotik dapat terjadi jika terdapat gangguan- gangguan pada otak. Otak pada manusia terdiri dari empat lobus (lobus frontalis, temporalis, parietalis dan osipitalis) yang mempunyai fungsinya masing- masing. Adanya gangguan pada lobus frontalis dapat menyebabkan perubahan aktivitas motorik, gangguan intelektual, perubahan kepribadian, dan emosi yang tidak stabil dan superficial. Fungsi utama dari lobus frontalis adalah bahasa ingatan, dan emosi. Lesi pada lobus ini akan menyebabkan fungsi terganggu. Contoh afek pada gangguan lobus temporalis adalah afasia, amnesia agnosia dan dapat pula terjadi gangguan psikosensorik seperti halusinasi dan ilusi. Pada lobus parietalis, efek gangguan yang dapat dilihat misalnya afasia, kesulitan menghitung atau menulis. Lobus osipitalis merupakan lobus sensoris utama untuk input visual, dan lesi pada lobus tersebut menyebabkan berbagai gejala visual seperti aleksia, agnosia warna dan halusinasi.

Neurotransmitter

Terdapat hipotesis Dopamin yang menyatakan bahwa gangguan psikotik yang terjadi pada seseorang diakibatkan oleh karena adanya overaktivitas pada jalur- jalur tersebut:

Mesolimbik dopamine pathways

Jalur ini terdiri dari neuron dopamin dari daerah tegmental ventral di batang otak yang melepaskan dopamin ke nukleus akumben di daerah limbik. Sistem ini mengatur jalur imbalan dan proses emosional dan berhubungan dengan gejala positif skizofrenia.

Mesokortikal dopamine pathways

Jalur ini terdiri dari neuron dopamin dari daerah tegmental ventral dan substansia nigra. Neuron daerah ventral tegmental disertakan dalam rilis sistem dopamin mesocortical ke korteks prefrontal dan mengatur daerah yang terlibat dalam proses kognitif (yaitu korteks prefrontal dorsal lateral yang mengatur fungsi eksekutif). Neuron di substansia nigra dopamin dirilis ke ganglia basal dan mengatur daerah- daerah yang terlibat dengan kontrol motorik. Sistem mesokortikal dikaitkan dengan gejala- gejala negatif skizofrenia.

2. Faktor Genetik

Walaupun sekurangnya gangguan mental yang utama (seperti skizofrenia, gangguan bipolar dan gangguan panik) mempunyai komponen genetika dalam penyebabnya, sedikit yang diketahui tentang apa yang terkandung dalam komponen genetika dan bagaimana komponen genetika berinteraksi dengan faktor lingkungan untuk menghasilkan perkembangan gangguan mental pada orang tertentu.

Menurut Teori Kerentanan Genetika, tidak banyak gangguan psikiatrik yang kemungkinan disebabkan oleh gen tunggal. Lebih tepat, gen multipel kemungkinan berperan dalam perkembangan penyakit mental pada diri seseorang. Gen yang rentan adalah gen yang meningkatkan resiko di mana seseorang dengan gen tersebut akan mempunyai gangguan tertentu. Adanya gen rentan tambahan atau kerja variabel lingkungan mungkin diperlukan untuk perkembangan gangguan.

3. Faktor Psikososial

Peranan faktor psikologis dan faktor sosial juga mengambil andil dalam terbentuknya gangguan psikotik dalam diri seseorang. Contohnya seperti deprivasi (ketidakperolehan) biologis atau psikologis saat masa pertumbuhan, pola keluarga yang patogenik, kestabilan keluarga, tingkatan ekonomi, dan diskriminasi pada kelompok minoritas.

III. EPIDEMIOLOGI

Skizofrenia mengenai sekitar 1% populasi pada semua suku dan jenis kelamin. Sumber lain mengatakan prevalensi skizofrenia adalah 7,2 kasus setiap 1000 penduduk. Sebenarnya insidensi skizofrenia relatif rendah, yaitu 15,2 kasus setiap 100.000 penduduk, namun kasus tersebut bersifat kronik sehingga menghasilkan prevalensi yang tinggi. Umumnya laki-laki memiliki onset yang lebih cepat yaitu pada sekitar usia 20 tahun, sedangkan wanita umumnya memiliki onset 20-30 tahun.

IV. PATOFISIOLOGITeori yang muncul berkenaan dengan patofisiologi skizofrenia adalah skizofrenia muncul akibat aktivitas dopamin yang yang tinggi di dalam otak. Teori ini muncul melalui dua observasi. Pertama, efektivitas dan potensi dari berbagai obat antipsikotik (dopamine receptor antagonists) berhubungan dengan aktivitas antagonisnya terhadap reseptor dopamin tipe 2 (D2). Kedua, obat yang meningkatkan aktivitas dopaminergik seperti kokain dan amfetamin, bersifat psikotomimetik. Bagian otak yang terlibat dalam aktivitas ini adalah jalur mesokortikal dan mesolimbik. Peningkatan aktivitas dopamin pada jalur mesolimbikakan meningkatkan risiko timbulnya gejala positif dari skizofrenia. Penurunan aktivitas dopamin pada jalur mesokortikal akan meningkatkan risiko timbulnya gejala negatif dari skizofrenia.

Hasil di atas juga didukung oleh temuan-temuan pada penelitian selanjutnya. Osdengan skizofrenia memiliki beberapa kelainan pada otak, yaitu pembesaran ventrikel yang menyebabkan penurunan volume otak dan substansia grisea korteks. Daerah seperti lobus frontal, amigdala, dan lobus temporalis medialis, cingulate gyrus, dan superior temporal gyrus mengalami penurunan volume. Kondisi ini akhirnya menyebabkan kelainan aktivitas pada daerah tersebut yang menyebabkan timbulnya gejala-gejala dalam skizofrenia. Melalui pemeriksaan positive emission tomography (PET), juga dapat diketahui penurunan aliran darah pada daerah frontal, talamus, dan serebellum pada osdengan skizofrenia. Penurunan aktivitas pada daerah prefrontal dihubungkan dengan penurunan aktivitas dopamin pada daerah tersebut.

V. MANIFESTASI KLINIS

Secara garis besar, manifestasi klinis dari skizofrenia terbagi dalam tiga bagian besar, yaitu:

1. Gejala positif, terutama berupa delusi dan halusinasi. Gejala-gejala positif yang dapat muncul. Delusi yang muncul dapat berupa delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, dan delusion of perception. Halusinasi dapat muncul pada berbagai indera, seperti taktil, olfaktorik, gustatorik, atau visual, namun auditori adalah halusinasi yang paling sering muncul.

2. Gangguan dalam berpikir atau disorganisasi yang bermanifestasi dalam hal bicara dan tingkah laku.5 Dalam bicara, disorganisasi yang timbul dapat berupa asosiasi longgar sampai bentuk paling parah berupa word salad. Dalam tingkah laku, disorganisasi muncul sebagai ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari seperti menyiapkan makanan dan menjaga kebersihan diri, ataupun dapat berupa perilaku seperti anak-anak dan agitasi yang tidak terduga.

3. Gejala negatif, berupa menarik diri, apatis, ketidakpedulian terhadap diri sendiri, kemiskinan dalam bicara, dan lain-lain.Kriteria diagnosis skizofrenia yang dipakai di Indonesia umumnya menggunakan pedoman dari Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia. Kriteria tersebut adalah sebagai berikut:1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a. Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought broadcasting.

b. Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity, delusional perseption.

c. Halusinasi auditorik

d. Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk setempat dianggap tidak wajar atau mustahil.

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

b. Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

c. Perilaku katatonik

d. Gejala-gejala negatif

3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Perjalanan penyakit Skizofrenia dapat dibagi menjadi 3 fase yaitufase prodromal, fase aktif dan fase residual. Padafase prodromalbiasanya timbul gejala gejala non spesifik yang lamanya bisa minggu, bulan ataupun lebih dari satu tahun sebelum onset psikotik menjadi jelas. Gejala tersebut meliputi : hendaya fungsi pekerjaan, fungsi sosial, fungsi penggunaan waktu luang dan fungsi perawatan diri. Perubahan perubahan ini akan mengganggu individu serta membuat resah keluarga dan teman, mereka akan mengatakan orang ini tidak seperti yang dulu. Semakin lama fase prodromal semakin buruk prognosisnya. Padafase aktifgejala positif / psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku katatonik, inkoherensi, waham, halusinasidisertai gangguan afek. Hampir semua individu datang berobat pada fase ini, bila tidak mendapat pengobatan gejala gejala tersebut dapat hilang spontan suatu saat mengalami eksaserbasi atau terus bertahan. Fase aktif akan diikuti olehfase residualdimana gejala gejalanya sama dengan fase prodromal tetapi gejala positif / psikotiknya sudah berkurang. Disamping gejala gejala yang terjadi pada ketiga fase diatas, penderita skizofrenia juga mengalami gangguan kognitif berupa gangguan berbicara spontan, mengurutkan peristiwa, kewaspadaan dan eksekutif (atensi, konsentrasi, hubungan sosial). VII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS Pasien dengan penyalahgunaan zat dapat datang dengan gejala yang mirip dengan skizofrenia, sehingga diagnosis skizofrenia belum dapat ditegakkan bila pasien sedang aktif menyalahgunakan zat. Pasien dengan depresi berat atau gangguan bipolar juga dapat datang dengan gangguan psikotik, namun diagnosis dari gangguan mood selalu diutamakan daripada diagnosis skizofrenia. Delirium juga memiliki gejala seperti skizofrenia seperti delusi dan halusinasi. Perbedaan mendasar dari kedua hal tersebut adalah onset penyakit. Delirium memiliki onset yang lebih cepat daripada skizofrenia. Selain itu, apabila disertai penyakit penyerta, diagnosis delirium lebih diutamakan daripada skizofrenia.

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Somatik (Medikamentosa)

Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati Skizofrenia disebut antipsikotik. Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi, delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada Skizofrenia. Osmungkin dapat mencoba beberapa jenis antipsikotik sebelum mendapatkan obat atau kombinasi obat antipsikotik yang benar-benar cocok bagi pasien . Antipsikotik pertama diperkenalkan 50 tahun yang lalu dan merupakan terapi obat-obatan pertama yang efektif untuk mengobati Skizofrenia. Terdapat 3 kategori obat antipsikotik yang dikenal saat ini, yaitu : antipsikotik konvensional, newer atypical antipsycotics, dan Clozaril (Clozapine).a) Antipsikotik Konvensional

Obat antipsikotik yang paling lama penggunannya disebut antipsikotik konvensional.Walaupun sangat efektif, antipsikotik konvensional sering menimbulkan efek samping yang serius. Contoh obat antipsikotik konvensional antara lain :1. Haldol (haloperidol)5. Stelazine ( trifluoperazine)

2. Mellaril (thioridazine) 6. Thorazine ( chlorpromazine)

3. Navane (thiothixene) 7. Trilafon (perphenazine)

4. Prolixin (fluphenazine)

Akibat berbagai efek samping yang dapat ditimbulkan oleh antipsikotik konvensional, banyak ahli lebih merekomendasikan penggunaan newer atypical antipsycotic. Ada 2 pengecualian (harus dengan antipsikotok konvensional). Pertama, pada osyang sudah mengalami perbaikan (kemajuan) yang pesat menggunakan antipsikotik konvensional tanpa efek samping yang berarti. Biasanya para ahli merekomendasikan untuk meneruskan pemakaian antipskotik konvensional. Kedua, bila pasien mengalami kesulitan minum pil secara reguler. Prolixin dan Haldol dapat diberikan dalam jangka waktu yang lama (long acting) dengan interval 2-4 minggu (disebut juga depot formulations). Dengan depot formulation, obat dapat disimpan terlebih dahulu di dalam tubuh lalu dilepaskan secara perlahan-lahan. Sistem depot formulation ini tidak dapat digunakan pada newer atypic antipsycotic.

b) Newer Atypcal Antipsycotic

Obat-obat yang tergolong kelompok ini disebut atipikal karena prinsip kerjanya berbeda, serta sedikit menimbulkan efek samping bila dibandingkan dengan antipsikotik konvensional.

Beberapa contoh newer atypical antipsycotic yang tersedia, antara lain :

Risperdal (risperidone) Seroquel (quetiapine) Zyprexa (olanzopine)

Para ahli banyak merekomendasikan obat-obat ini untuk menangani pasien -osdengan Skizofrenia.

c) Clozaril

Clozaril mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik atipikal yang pertama. Clozaril dapat membantu 25-50% osyang tidak merespon (berhasil) dengan antipsikotik konvensional. Sangat disayangkan, Clozaril memiliki efek samping yang jarang tapi sangat serius dimana pada kasus-kasus yang jarang (1%), Clozaril dapat menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Ini artinya, pasien yang mendapat Clozaril harus memeriksakan kadar sel darah putihnya secara reguler. Para ahli merekomendaskan penggunaan Clozaril bila paling sedikit 2 dari obat antipsikotik yang lebih aman tidak berhasil.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari) Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien Mulai dosis awal dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai peredaan sindroma psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintanance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu).Efek Samping Obat-obat Antipsikotik

Karena penderita Skizofrenia memakan obat dalam jangka waktu yang lama, sangat penting untuk menghindari dan mengatur efek samping yang timbul. Mungkin masalah terbesar dan tersering bagi penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional gangguan (kekakuan) pergerakan otot-otot yang disebut juga Efek samping Ekstra Piramidal (EEP). Obat-obat untuk Skizofrenia juga dapat menyebabkan gangguan fungsi seksual, sehingga banyak penderita yang menghentikan sendiri pemakaian obat-obatan tersebut. Untuk mengatasinya biasanya dokter akan menggunakan dosis efektif terendah atau mengganti dengan newer atypical antipsycotic yang efek sampingnya lebih sedikit.

Efek samping lain yang jarang terjadi adalah neuroleptic malignant syndrome, dimana timbul derajat kaku dan termor yang sangat berat yang juga dapat menimbulkan komplikasi berupa demam, penyakit-penyakit lain. Gejala-gejala ini membutuhkan penanganan yang segera.

2. Terapi Psikososial

a) Terapi perilaku

Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.

b) Terapi berorientasi-keluargaTerapi ini sangat berguna karena osskizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial, dimana osskizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.-Ahli terapi harus membantu keluarga dan osmengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.

c) Terapi kelompok

Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi osskizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi osskizofrenia.

d) Psikoterapi individual

Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi akan membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi osskizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien . Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien , dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien .

3. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan oskarena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.

Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara osdan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumah sakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan osdan pengasuh serta keluarga ostentang skizofrenia.

Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada osdan membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit osdan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat osdengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien . Pusat perawatan dan kunjungan keluarga oskadang membantu osdalam memperbaiki kualitas hidup.

IX. PROGNOSIS

Prognosis untuk skizofrenia hebefrenik sama dengan skizofrenia tipe lainnya, prognosisnya pada umumnya kurang begitu menggembirakan. Sekitar 25% osdapat kembali pulih dari episode awal dan fungsinya dapat kembali pada tingkat prodromal (sebelum munculnya gangguan tersebut). Sekitar 25% tidak akan pernah pulih dan perjalanan penyakitnya cenderung memburuk. Sekitar 50% berada diantaranya, ditandai dengan kekambuhan periodik dan ketidakmampuan berfungsi dengan efektif kecuali untuk waktu yang singkat. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis skizofrenia

1. Keluarga

Pasien membutuhkan perhatian dari masyarakat, terutama dari keluarganya. jangan membeda-bedakan antara orang yang mengalami Skizofrenia dengan orang yang normal, karena orang yang mengalami gangguan Skizofrenia mudah tersinggung.

2. Inteligensi

Pada umumnya osSkizofrenia yang mempunyai Inteligensi yang tinggi akan lebih mudah sembuh dibandingkan dengan orang yang inteligensinya rendah.

3. PengobatanObat memiliki dua kekurangan utama. Pertama hanya sebagian kecil os(kemungkinan 25%) cukup tertolong untuk mendapatkan kembali jumlah fungsi mental yang cukup normal. Kedua antagonis reseptor dopamine disertai dengan efek merugikan yang mengganggu dan serius. Namun osskkizofrenia perlu di beri obat Risperidone serta Clozapine.

4. Reaksi Pengobatan

Dalam proses penyembuhan skizofrenia, orang yang bereaksi terhadap obat lebih bagus perkembangan kesembuhan daripada orang yang tidak bereaksi terhadap pemberian obat.5. Stressor Psikososial

Apabila stressor dari skizofrenia ini berasal dari luar, maka akan mempunayi dampak yang positif, karena tekanan dari luar diri individu dapat diminimalisir atau dihilangkan. Begitu pula sebaliknya apabila stressor datangnya dari luar individu dan bertubi-tubi atau tidak dapat diminimalisir maka prognosisnya adalah negatif atau akan bertambah parah.

6. Kekambuhan

penderita skizofrenia yang sering kambuh prognosisnya lebih buruk.7. Gangguan Kepribadian

Prognosis untuk orang yang mempunyai gangguan kepribadian akan sulit disembuhkan. Besar kecilnya pengalaman akan memiliki peran yang sangat besar terhadap kesembuhan.8. Onset

Jenis onset yang mengarah ke prognosis yang baik berupa onset yang lambat dan akut, sedangkan onset yang tidak jelas memiliki prognosis yang lebih baik.

9. Proporsi

Orang yang mempunyai bentuk tubuh normal (proporsional) mempunyai prognosis yang lebih baik dari pada penderita yang bentuk tubuhnya tidak proporsional.

10. Perjalanan penyakit

Pada penderita skizofrenia yang masih dalam fase prodromal prognosisnya lebih baik dari pada orang yang sudah pada fase aktif dan fase residual.

11. Kesadaran

Kesadaran orang yang mengalami gangguan skizofrenia adalah jernih. Hal inilah yang menunjukkan prognosisnya baik nantinya.

Prognosis Baik Prognosis Buruk

Onset lambat Faktor pencetus yang jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid yang baik Gejala gangguan mood (terutama gangguan depresif) Menikah Riwayat keluarga gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif Onset muda Tidak ada faktor pencetus Onset tidak jelas Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang buruk Prilaku menarik diri atau autistik Tidak menikah, bercerai atau janda/ duda Sistem pendukung yang buruk Gejala negatif Tanda dan gejala neurologist Riwayat trauma perinatal Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat penyerangan

DAFTAR PUSTAKA

Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ III. Jakarta : PT Nuh Jaya;2003.p.46-51.

Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ke-3.Jakarta; Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. 2007.

Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ III. Jakarta : PT Nuh Jaya;2003.p.46-51.

Sinaga BR. Skizofrenia dan diagnosis banding. Jakarta : FKUI;2007.p.42-51.

Saddock,JB, Saddock AC. Kaplan and Saddocks Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. Edisi ke 10. 2007. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

26