CASE REPORT 1

Clinical Exposure 3

Bebby Syafitrie Kusuma Wardani/00000001638

IDENTITAS

Nama : An. T

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 4 tahun

Habitus : Atletikus

Alamat : Jalan Dumpai

Pekerjaan : Pelajar

Status pernikahan : Belum menikah

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis, pada hari Selasa, 20 Januari 2015 bertempat di

Puskesmas Teluk Naga.

Keluhan Utama : Diare

Keluhan Tambahan : Pilek

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan ibu pasien dengan

keluhan diare sejak 5 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan bahwa diare yang di

derita pasien berupa air, berwarna kuning, terdapat ampas, tidak ada darah, dan

tidak ada lendir. Pasien buang air sekitar 5-6 kali sehari. Buang air besar terjadi

secara tiba-tiba dan terus menerus.

Keluhan lainnya berupa pilek dengan mukus yang berwarna kehijauan

dan timbul sehari sebelum ke puskesmas. Namun diketahui kemarin pagi pasien

dibawa oleh ayahnya jalan-jalan naik motor.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan nafsu

makan dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg. Pasien menjadi

lebih pasif dan lebih banyak minum. Ibu Pasien menyangkal adanya demam,

batuk, nyeri dada, mual/ muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah menderita diare pada usia 14

bulan. Telah ditangani dengan pemberian

oralit dan obat dokter.

Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Pengobatan : Tidak sedang berada dalam pengobatan

Riwayat Kelahiran

Ibu pasien menyatakan bahwa pasien lahir normal dengan berat badan

lahir 3 kg dan panjang 50 cm pada tanggal 13 Mei 2010. Nilai APGAR 9/9.

Perkembangan psikomotorik pasien selama ini baik. Ibu pasien menyangkal

adanya keterlambatan dalam perkembangan psikomotorik.

Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien telah diimunisasi lengkap BCG

(bulan 0), Hepatitis B (Bulan 0,1,6), Polio (bulan 0,2,4,6,18), DPT (bulan

2,4,6,24) dan campak (bulan 9)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Nutrisi

Pasien diberikan ASI sampai umur 2 tahun. Ibu pasien tidak memberikan

makanan padat selain ASI, hanya bubur biscuit bayi saat memasuki usia 7 bulan.

Memasuki usia 2 tahun, pasien diberikan makanan berupa nasi, buah-buahan,

dan makanan tambahan lainnya seperti bubur kacang ijo. Terkadang pasien

mengkonsumsi jajanan pinggir jalan dari pedagang kaki lima, seperti kembang

tahu, siomay, dan sebagainya.

Riwayat Lingkungan dan Sosial

Mengkonsumsi air PAM, rumah berasa tidak jauh dari Tempat

Pembuangan Akhir (TPA)

Reaksi Pasien

Feelings : Ibu pasien khawatir terhadap diare yang diderita anaknya.

Insights : Ibu pasien khawatir anaknya cacingan seperti kakaknya

Functions : Ibu pasien menjelaskan bahwa pasien menjadi lebih diam.

Expectations : Ibu pasien mengharapkan pasien dapat sembuh dan beraktifitas

normal kembali.

Pemeriksaan Fisik

Status general : Keadaan umum : Tampak lemas

Kesadaran : Compos mentis

TB/BB : 105 cm/ 14 kg

Status Gizi : Baik

Tanda – Tanda Vital : - Denyut Nadi : 120 kali/menit

- Pernafasan : 27 kali/menit

- Suhu : 36,7 C

Inspeksi : secara umum pasien ini terlihat dari warna

kulitnya putih bersih, tidak ditemukan tanda-tanda shok hipovolemik

ataupun sejenisnya. Hanya terlihat pasien ini lemas dan tidak bergairah.

Nafas terlihat teratur.

Palpasi : tidak ditemukan hepatomegali, spleenomegali dan

tidak ditemukan kelainan apapun di daerah abdomennya. Dari tes skin

turgor didapatkan hasil yang normal menandakan tidak ada gejala

dehidrasi. Dan juga dari hasil palpasi ini tidak ditemukan nyeri tekan

maupun nyeri lepas dari hasil palpasi.

Perkusi : ditemukan batas hati, limpa normal melalui

perkusi. Dan melalui perkusi didapatkan bunyi dullness dan menurut

saya bunyi itu karena terdapat banyak cairan di abdomennya dan

mungkin ini merupakan cairan yang gagal di reabsorpsi dan akhirnya

membuat feses cair.

Auskultasi : ditemukan dan terdengar bising usus 12 kali per

menit

Pemeriksaan Lanjutan

Dokter tidak menganjurkan melakukan pemeriksaan lanjutan apapun

untuk saat ini. Namun jika diarenya tidak kunjung sembuh dalam jangka

waktu 2 sampai 3 hari kedepan dokter menyarankan agar pasien di cek lab

dan kultur feces untuk mengetahui apa yang menyebabkan diarenya tidak

sembuh-sembuh.

ANALISIS

Diagnostic reasoning

Dari hasil amnanesa dan pemeriksaan fisik pasien didapatkan hasil

bahwa pasien ini hanya mengalami diare biasa, dan kemungkinan besar

dikarenakan makanan atau minuman yang di konsumsi kurang bersih maka dari

itu kondisi pencernaan beliau terganggu dan terjadi gangguan absorpsi di usus

yang menyebabkan diare.

Dan jika untuk gejala pileknya itu kemungkinan besar didapatkan karena

kena angin saat diajak jalan naik motor oleh ayahnya. Udara yang terhirup oleh

anak kurang bersih dan banyak partikel debu yang menjadi pemicu produksi

mucus yang berlebihan.

Review of Disease

D iare pada anak

Diare sebenarnya bukan nama penyakit, tapi merupakan suatu gejala.

Kalau didefinisikan, diare berarti kehilangan air dan elektrolit secara

berlebihan melalui BAB (buang air besar). Bayi biasanya memiliki volume BAB

sampai dengan 5 gram per kg BB-nya, sedangkan dewasa sekitar 200 gram per

24 jam. Usus kecil milik kita yang sudah dewasa mampu menyerap air sampai

11 liter per hari, sedangkan usus besar hanya menyerap 0,5 liter per hari. Oleh

karena itu, gangguan di usus kecil biasanya akan menyebabkan diare dengan

volume air yang banyak. Sedangkan gangguan di usus besar biasanya akan

menyebabkan diare dengan volume air yang lebih sedikit.

Ada beberapa macam mekanisme yang mendasari terjadinya diare :

A. Terjadi peningkatan sekresi.

Hal ini biasanya disebabkan oleh zat yang merangsang terjadinya

peningkatan sekresi, baik dari luar (misalnya toksin kolera) atau dari dalam

(pada penyakit inklusi mikrovili kongenital). Pada diare jenis ini terjadi

penurunan penyerapan dan peningkatan sekresi air dan transport elektrolit

ke dalam usus. Fesesnya akan berupa cairan dengan osmolaritas yang

normal (= 2x [Na + K]), dan tidak ditemukan adanya sel lekosit (sel darah

putih). Contoh diare jenis ini adalah diare karena penyakit kolera, E. coli

toxigenik, karsinoid, neuroblastoma, diare klorida kongenital, Clostridium

difficile, dan cryptosporidiosis (AIDS). Diare jenis ini tidak akan berhenti

meskipun penderita puasa.

B. Diare Osmotik

Diare jenis ini terjadi karena kita menelan makanan yang sulit diserap,

baik karena memang makanan tersebut sulit diserap (magnesium, fosfat,

laktulosa, sorbitol) atau karena terjadi gangguan penyerapan di usus

(penderita defisiensi laktose yang menelan laktosa). Karbohidrat yang tidak

diserap di usus ini akan difermentasi di usus besar, dan kemudian akan

terbentuk asam lemak rantai pendek. Meskipun asam lemak rantai pendek

ini dapat diserap oleh usus, tetapi jika produksinya berlebihan, akibatnya

jumlah yang diserap kalah banyak dibandingkan jumlah yang dihasilkan,

sehingga menyebabkan peningkatan osmolaritas di dalam usus.

Peningkatan osmolaritas ini akan menarik air dari dalam dinding usus

untuk keluar ke rongga usus. Akibatnya, terjadi diare cair yang bersifat

asam, dengan osmolaritas yang tinggi (> 2x[Na + K]), tanpa disertai adanya

leukosit di feses. Contoh diare jenis ini adalah diare pada penderita

defisiensi enzym laktase yang mengkonsumsi makanan yang mengandung

laktosa. Ciri diare jenis ini adalah diare akan berhenti jika penderita puasa

(menghentikan memakan makanan yang menyebabkan diare tersebut).

C. Peningkatan gerak usus

Peningkatan gerak usus yang berlebihan akan mengakibatkan

penurunan waktu transit makanan di usus. Infeksi usus dapat menyebabkan

diare jenis ini. Feses yang terbentuk biasanya sedikit cair, lembek, sampai

menyerupai bentuk feses normal dengan volume yang tidak terlalu besar.

Contoh diare jenis ini adalah diare pada thyrotoksikosis dan sindrom iritasi

saluran cerna.

D. Peningkatan gerak usus.

Diare ini terjadi karena terjadi gangguan neuromuskular, dapat

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri usus yang berlebihan. Feses yang

dihasilkan biasanya sedikit cair, lembek, sampai menyerupai bentuk feses

normal. Contoh diare jenis ini adalah pada keadaan pseudo-obstruksi.

E. Penurunan permukaan usus

Penurunan permukaan usus ini akan menyebabkan gangguan pergerakan

dan osmolaritas usus. Feses pada diare ini berbentuk cair, dan untuk tata

laksananya kadang membutuhkan penambahan nutrisi yang mungkin perlu

diberikan secara parenteral. Contoh diare jenis ini adalah diare pada penyakit

celiac dan enteritis karena rotavirus.