1

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. IF

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Suri Rumah Tangga

Alamat : Siti Luhur, Gembong, Pati

Agama : Islam

No. CM : 3500xx

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan hari Kamis, 13 September 2012 pukul 13.00 WIB

Keluhan utama : Nyeri telinga kiri

Riwayat penyakit sekarang :

OS datang dengan keluhan nyeri di telinga kiri sejak 3 bulan ini. Nyeri terasa

makin memberat dan hilang timbul. Rasa nyeri ini disertai dengan cairan yang keluar

dari telinga kiri beberapa kali dalam 6 bulan ini tetapi keluarnya cairan tidak pasti

waktunya. Cairan yang keluar kental berwarna hijau kekuningan , berbau tetapi tidak

menyengat dan tidak berdarah. OS merasa pendengarannya berkurang, kemudian

timbul gemerebeg. Gatal telinga dan rasa pusing disangkal oleh pasien. OS juga

menyangkal rasa berdenyut dan sakit pada belakang telinga kiri. 3 hari sebelum

keluhan telinga dirasakan, telinga OS pernah kemasukan air saat mandi.

OS memang sering mengalami batuk, pilek, dan demam yang kambuh-kambuhan

dalam 1 tahun ini. OS menyangkal adanya hidung yang gatal, suka bersin-bersin, atau

hidung tersumbat yang bergantian pada kiri dan kanan baik pada pagi ataupun malam.

2

OS juga menyangkal adanya nyeri telan, mimisan dan suara serak. Tidak ada

kebiasaan mengorek telinga, tidak ada riwayat kemasukan benda asing dan trauma.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat ISPA diakui

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung oleh pasien sendiri.

- Kesan ekonomi: Cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Frek. Napas :24 x/menit

Suhu :36,6°C

3

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephali

Wajah : Simetris

Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)

Lain-lain : (-)

Telinga

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

CAE Discharge (-), serumen (+),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Discharge (+), serumen (+),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Membran timpani

-Perforasi

-Cone of light

-Warna

-Bentuk

(-)

(+) arah jam 5

Putih abu-abu

Normal

Perforasi marginal, tepi rata

dan tebal

(-)

Doff

Tidak dapat dinilai

4

o Pemeriksaan rutin khusus telinga

Toyn bee test : AS (-), AD (+)

Kesan : Terdapat gangguan fungsi tuba auris sinistra

Valsava test : AS (-), AD(+)

Kesan : Terdapat gangguan fungsi tuba auris sinistra

Tes Penala

Rinne : AD (+)

AS (-)

Webber : Lateralisasi ke kiri

Scwabach : Sama dengan pemeriksa

AS memanjang

Kesan : CHL pada Auris Sinistra

Hidung

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Mukoserous,

foetor ex nasi (-)

Mukoserous,

foetor ex nasi (-)

Mukosa cavum nasi Hiperemis (-)

edema (-)

Hiperemis (-)

edema (-)

Konka media Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-)

hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

hipertrofi (+)

Meatus media Hiperemis (-)

sekret (-)

Hiperemis (-)

sekret (-)

Meatus inferior Hiperemis (-)

sekret (-)

Hiperemis (-)

sekret (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

5

Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes aplikasi efedrin (-) konka inferior tidak mengecil

Kesan : konka inferior hipertrofi

Palatal phenomen (+) tampak fenomena gelap terang (+)

Kesan : tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat

pergerakan palatum mole

o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal

Proyeksi nyeri sinus paranasal

Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Glabela Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Supraorbita Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Tes diafanoskopi

Dextra Sinistra

Infraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Tenggorok

6

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring

- Oral : dapat membuka mulut dengan baik

- Mukosa bukal : merah muda

- Ginggiva : merah muda

- Gigi geligi : tenang, caries dentis (-), gangrene

(-)

- Lidah 2/3 anterior : merah muda

- Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak Melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Kemerahan Kemerahan

- Arkus faring : simetris

- Palatum : merah muda

- Dinding posterior faring : merah muda, granulasi (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan pemeriksaan,

karena tidak ada indikasi.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X-Foto mastoid

7

2. Audiometri

3. Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

E. RESUME

- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : Otalgia auris sinistra

o Riwayat Penyakit Sekarang :

3 bulan : Otalgia AS (+), Otore AS sekret mukopurulen, foetor ex oto

(+), blood (-), hearing loss (+), tinnitus (+), corpus alienum (+)

Residif : Otore residif (+) dalam 6 bulan , cough residif (+), rhinorea

residif (+), febris residif (+) dalam setahun ini.

Eliminasi DD : Traumatic CAE (-), obstruksi nasi (-), sneezing residif

(-), epistaksis (-), odinofagi (-), hoarseness (-).

Eliminasi komplikasi : Mastoid pain (-), cephalgia (-).

o Riwayat Penyakit Dahulu : ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-),

hipertensi (-)

o Riwayat Penyakit Keluarga : ISPA (-), alergi (-), asma (-), DM (-),

hipertensi (-)

o Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup

- Pemeriksaan obyektif

o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum telinga

AS

CAE : Discharge mukopurulen, serumen (+)

Membran timpani : perforasi marginal, tepi rata dan

tebal

AD

CAE : Discharge (-), serumen (+)

8

Membran timpani : intak, refleks cahaya arah jam 5

o Pemeriksaan rutin khusus telinga

Toyn-Bee test : AS (-), AD (+)

Valsava test : AS (-), AD (+)

Kesan: fungsi tuba eustachius sinistra terganggu

Tes penala : CHL pada AS

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Hipertrofi pada konka inferior dextra et sinistra

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes aplikasi efedrin : negative

Kesan : konka inferior hipertrofi

Palatal phenomen : positif

Kesan : tidak terdapat massa yang signifikan yang

menghambat pergerakan palatum mole

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Tonsil : T1-T1, kripta tidak melebar, permukaan rata

Dinding posterior orofaring : granulasi (-)

F. DIAGNOSIS BANDING

- OMSK tipe benigna AS

- OMSK tipe maligna AS

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

OMSK tipe benigna AS

H. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat dipastikan

I. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

9

J. PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa :

i. Jaga telinga tetap kering

ii. Toilet CAE

2. Medika mentosa :

i. Antibiotik adekuat

ii. Antiinflamasi

iii. Analgetik

3. Operatif (bila perlu)

i. Miringoplasti

ii. Timpanoplasti

K. KOMPLIKASI

1. Intratemporal

i. Mastoiditis

ii. Labirinitis

iii. Kerusakan tulang pendengaran

iv. Paresis nervus fasialis

2. Intra cranial

i. Abses otak

ii. Meningitis

3. Septikemia