KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Presentasi kasus : Selasa, 19 Mei 2015SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS BHAKTI YUDHA

Nama

: Andreas

NIM

: 11-2014-295Dokter pembimbing: Dr. Hardhi Pranata, Sp.S

I. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. GUmur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Laki-lakiStatus perkawinan: MenikahPekerjaan

: ReceptionistAlamat

: Kb. Duren Rt 4/4 Cilodong, KalimulyaTanggal masuk RS: 12 Mei 2015 PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantuDibawa oleh keluarga: ya / tidakII. SUBJEKTIFAnamnesisDiambil dari alloanamnesis tanggal

1. Keluhan UtamaPasien datang dengan keluhan lemas di bagian tubuh sebelah kiri sejak kurang lebih 1 bulan lalu.2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan lemas di bagian tubuh sebelah kiri sejak kurang lebih 1 bulan lalu. Lemas terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang menonton TV. Keluarga pasien mengaku baru pertama kali melihat pasien lemas. Lemas dibarengi dengan muntah namun pasien tidak sakit kepala. Mata sebelah kiri tidak dapat diangkat. Pasien juga mengalami kesulitan menelan air dan makanan dan telah dipasang selang ke lambung. Pasien juga mengalami kesulitan bicara. Buang air besar dan kecil normal, namun membutuhkan bantuan karena pasien tidak dapat bergerak. Terdapat riwayat kencing manis dan hipertensi.3. Riwayat Penyakit keluargaHipertensi (+)Diabetes Melitus (+)Alergi (-)Kejang (-)Stroke (+)4. Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (+)Diabetes Melitus (+)

Alergi (-)

Kejang (-)

Stroke (-)

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, PribadiKesan keadaan sosial ekonomi pasien: cukup.III. OBJEKTIF1. Status Presens

a. Kesadaran

: Somnolen, GCS E3M6V4 (13)b. TD

: 140/110 mmHgc. Nadi

: 84 kali/menit, regular, kuat angkatd. Pernafasan

: 24 kali/menit, regulare. Suhu

: 36,4Cf. Kepala

: Normosefali, deformitas (-)g. Leher

: KGB tidak membesarh. Paru

: Vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-i. Jantung

: BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)j. Perut

: BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar atau lienk. Ekstremitas: Udem -/-

+ -l. Refleks fisiologis:+ + - -m. Reflek patologis: - -2. Status Psikikus

a. Cara berpikir: Baikb. Perasaan hati: Normotimc. Tingkah laku: Pasifd. Ingatan

: Baike. Kecerdasan: Sesuai tingkat pendidikan3. Status Neurologikus

a. Kepala

i. Bentuk

: Normosefaliii. Nyeri

: Skala nyeri 5-6iii. Simetris

: (+)iv. Pulsasi

: (-) b. Leher

i. Sikap

: Simetrisii. Pergerakan

: Bebasiii. Kaku kuduk: (-)c. Urat Saraf Kepala

i. N. I

kanan

kiriSubjektif

NormalDengan bahan

Tidak dilakukanii. N. II

kanan

kiri

Tajam penglihatan

Tidak dilakukanLapangan penglihatan

NormalMelihat warna

Tidak dilakukanFundus okuli

Tidak dilakukan iii. N. III

kanan

kiriSela mata

NormalPergerakan bulbus

Normal

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Exophtalmus

(-)

(-)Ptosis

(+) (-)

Pupil

Besar

3 mm

3 mm

Bentuk

bulat

bulat

Refleks terhadap sinar (-)

(+)

Refleks konversi

(+)

(+)

Refleks konsensuil

(+)

(+)

Melihat kembar

(+)

(+)

iv. N.IV

kanan

kiriPergerakan mata(ke bawah-keluar)

Normal

Sikap bulbus

Normal

Melihat kembar

(-)

(-)

v. N.V

kanan

kiriMembuka mulut

NormalMengunyah

Normal

Menggigit

Normal

Refleks kornea

Tidak dilakukanSensibilitas

baik

baikvi. N.VI

kanan

kiriPergerakan mata ke lateral Normal

Sikap bulbus

Normal

Melihat kembar (-)

(-)

vii. N.VII

kanan

kiriSulcus nasolabialis

Normal

Mengerutkan dahi

Normal Menutup mata

Normal Memperlihatkan gigi

Normal

Bersiul

Tidak dilakukan

viii. N.VIII

kanan

kiriDetik arloji

Tidak dilakukanSuara berisik

Tidak dilakukanWeber

Tidak dilakukanRinne

Tidak dilakukan

ix. N.IX

kanan

kiriPerasaan lidah belakang Tidak dilakukan Pharynx

Normal

x. N.X

kanan

kiriArcus pharynx

Normal

Bicara

SulitMenelan

Tidak bisa xi. N.XI

kanan

kiriMengangkat bahu

Normal Memalingkan kepala

Normal xii. N.XII

kanan

kiriPergerakan lidah

NormalTremor lidah

Tidak ada Artikulasi

Tidak jelasd. Badan dan Anggota Geraki. Badan

Motorik Respirasi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk

: Normal Bentuk columna verterbralis: Normal Pergerakan columna vertebralis: Bebas Sensibilitas

kanan

kiri Taktil

Tidak dilakukan Nyeri

Tidak dilakukan Thermi

Tidak dilakukan Diskriminasi

Tidak dilakukan Lokalisasi

Tidak dilakukan Refleks

Refleks kulit perut atas: Tidak dilakukan Refleks kulit perut bawah: Tidak dilakukan Refleks kulit perut tengah: Tidak dilakukan Refleks kremaster

: Tidak dilakukan

ii. Anggota gerak atas

Motorik

kanan

kiri Pergerakan

Normal

Normal Kekuatan

5-5-5-5

5-5-5-5 Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

(-)

(-)

Sensibilitas

kanan

kiri Taktil

Tidak dilakukan Nyeri

Tidak dilakukan Thermi

Tidak dilakukan Diskriminasi

Tidak dilakukan Lokalisasi

Tidak dilakukan Refleks

kanan

kiri Biceps

(+)

(+)

Triceps

(+)

(+)

Radius

Tidak dilakukan

Ulna

Tidak dilakukan

Hoffman Trommer (-)

(-)iii. Anggota gerak bawah

Motorik

kanan

kiri Pergerakan

Normal Normal Kekuatan

5-5-5-5

5-5-5-5 Tonus

Normotonus Normotonus

Atrofi

(-)

(-) Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

Tidak dilakukan Nyeri

Tidak dilakukan Thermi

Tidak dilakukan Diskriminasi

Tidak dilakukan Lokalisasi Refleks

kanan

kiri

Patella

(+)

(+)

Achilles

(+)

(+)

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Rossolimo

(-)

(-)

Mendel-Bechterew (-)

(-)

Schaefer

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Klonus

(-)

(-)

Tes Lasegue

(-)

(-)

Tes Kernig

(-)

(-) Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: Normal Tes Romberg

: Tidak dilakukan Disdiadokokinesia: Tidak dilakukan Ataksia

: Tidak dilakukan Rebound phenomenon: Tidak dilakukan Dismetria

: Tidak dilakukan Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: Negatif Miokloni

: Negatif Khorea

: Negatif Alat vegetatif

Miksi

: Baik Defekasi

: BaikPEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi (18 Juni 2014)

Darah Lengkap

Hemoglobin

14,8 g/dlLekosit

7,8 ribu/mm3Hematokrit

42 %Trombosit

244 ribu/mm3LED

15 mm/jamBasofil

0 %Eosinofil

0* % (nilai normal 1-3 %)Neutrophile stab

0* % (nilai normal 3-5 %)Neutrophile segmen

65* % (nilai normal 54-62)Lymphosyte

30Monosyte

5Diabetes Melitus

Gula Darah Sewaktu

86 mg/dl

Fungsi Jantung

Elektrolit (Na, K, Cl), Ureum, dan Kreatinin dalam batas normal.

MCST Scan Kepala (19 Juni 2014)MSCT scan kepala dilakukan tanpa dan dengan kontras, potongan axial, koronal, dan sagital:

1- Sulci dan gyri dalam batas normal.

2- Sistem sisterna dalam batas normal.

3- Tampak lesi hipodens dengan perifokal edem regio thalamus kiri yang tidak menyengat dengan pemberian kontras.

4- Kalsifikasi glandula pinealis, ganglia basalis, dan pleksus choroideus bilateral.5- Sistem ventrikel lateralis kanan dan kiri simetris, serta ventrikel III dan IV dalam batas normal.6- Mid line lurus di tengah.

7- Differensiasi white dan grey matter baik.

8- Pons dan serebelum serta CPA baik.

9- Sella dan parasellar region tidak tampak lesi patologis.

10- Tidak tampak fraktur/destruksi tulang.

Kesan: Infark iskemik akut regio thalamus sinistra.Analisa Cairan Otak (20 Juni 2014)Glukosa

68 mg/dl

50-80 mg/dlProtein

59 mg/dl

< 50 mg/dlNone

Negatif

NegatifPandi

Positif

NegatifJumlah sel

14/uL

0-5/uLMono

93%

Poli

7%

Warna

Tidak berwarna

Kejernihan

Jernih

Gula darah sewaktu dilakukan lumbal pungsi adalah 93 mg/dl.

IV. RINGKASAN

Subjektif : KU: Melihat ganda 3 jam SMRS.RPS: OS 5 hari lalu tidur terus, bisa dibangunkan tapi tidur lagi. Kemudian OS dirawat di RS Harapan Depok selama 2 hari, lalu pulang atas keinginan sendiri.

OS tiba-tiba mengeluh penglihatan ganda 3 jam SMRS. Penglihatan ganda ini terdapat pada kedua mata, membaik bila ditutup salah satu matanya.

OS juga mengeluh pusing berputar, merasa dirinya berputar. Bila buka mata semakin pusing. Pusing tidak dipengaruhi posisi. Tidak ada telinga berdenging atau keluhan pendengaran.

Tidak ada demam, ada mual, tidak ada muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Objektif : Kesadaran

: Somnolen, GCS E3M6V4 (13)TD

: 90/70 mmHgNadi

: 80 kali/menit, regular, kuat angkatPernafasan

: 24 kali/menit, regularSuhu

: 36,9CKepala

: Normosefali, deformitas (-)Leher

: KGB tidak membesar, kaku kudukParu

: Vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-Jantung

: BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)Perut

: BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar atau lienEkstremitas

: Udem -/-Parase n.cranialis: Negatif

55555555

55555555

Motorik ++++

++++

Reflex Fisiologis:--

--

Reflex patologis:

V. DIAGNOSIS

1. Diagnosis klinis

: Riwayat penurunan kesadaran, parese nervus VI

(diplopia), vertigo2. Diagnosis topis

: Korteks3. Diagnosis patologis

: Infeksi bakteri4. Diagnosis etiologis

: InflamasiVI. RENCANA KERJAMedika mentosa IFVD RL/12 jam

Pumpitor

Frego 2 x 10 mg

Ranitidin 2 x 1 amp Rifampisin 1 x 1000 mg (pc pagi)

INH 1 x 400 mg (pc pagi)

Pirazinamid 1 x 1000 mg (siang)

Ethambutol 1 x 1000 mg (malam)

KortikosteroidNon medika- mentosa Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, kejang.

Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah.

Periksa tetesan infus secara rutin. Minum obat secara teratur dan rutin.

Menggunakan masker.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam

: BonamAd fungsionam

: BonamAd sanationam

: BonamTINJAUAN PUSTAKAANATOMI DAN FISIOLOGIMeningen

Merupakan selaput atau membran yang terdiri dari connective tissue yang melapisi dan melindungi otak, terdiri dari tiga bagian yaitu:11. Duramater

Duramater atau dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional duramater ini terdiri dari dua lapis , yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini melekat dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat tertentu, terpisah dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan lapisan duramater yang sebenarnya, sering disebut dengan kranial duramater. Terdiri dari jaringan fibrous yang padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan diri menjadi duramater spinalis setelah melewati foramen magnum yang berakhir sampai segmen kedua dari tulang sakrum. Lapisan meningeal membentuk empat septum ke dalam, membagi rongga kranium menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septum ini adalah untuk menahan pergeseran otak. Falx cerebri adalah lipatan duramater berbentuk bulan sabit yang terletak pada garis tengah diantara kedua hemisfer serebri. Ujung bagian anterior melekat pada crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium serebeli. Tentorium cerebelli adalah lipatan duramater berbentuk bulan sabit yang menutupi fossa cranii posterior. Septum ini menutupi permukaan atas serebelum dan menopang lobus oksipitalis serebri. Falx cerebelli adalah lipatan duramater kecil yang melekat pada protuberantia oksipitalis interna. Diaphragma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari duramater yang menutupi sella turcica dan fossa pituitary pada os sphenoidais. Diaragma ini memisahkan pituitary gland dari hipotalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tengah terdapat lubang yang dilalui oleh tangkai hipofisis.

Gambar 1. Septum Otak

Pada duramater terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadap regangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung-saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala yang hebat. 32. Araknoid

Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang menutupi otak dan terletak diantara piamater dan duramater. Membran ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale, dan dari piamater oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid.13. Piamater

Lapisan piamater berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piamater ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdiri dari jaringan penyambung yang halus serta dilalui pembuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf. Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet dalam piamater untuk membentuk selaput pia-glia. Selaput ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan kedalam susunan saraf pusat.1Ruang Epidural

Ruang epidural adalah ruang dimana di antara lapisan luar dura dan tulang tengkorak yang terdapat jaringan ikat yang mengandung kapiler halus.Ruang Subdural

Ruang subdural merupakan ruangan diantara lapisan dalam duramater dan araknoid yang mengandung sedikit cairan.

Gambar 2. Kulit Kepala, Tengkorak dan Lapisan MeningenCerebrospinal Fluid (CSF)

CSF merupakan suatu cairan bening dan hampir bebas protein. Cairan yang mirip air ini dapat ditemukan pada rongga subaraknoid dan dalam susunan ventrikel.11. Pembentukan CSFCairan serebrospinal dihasilkan oleh sekresi dari plexus choroidalis dari cerebral ventrikel. Plexus choroidalis adalah struktur yang secara fungsional kompleks dan khusus mensekresi , mendialisa dan menyerap CSF. Lapisan epitel plexus choroidalis merupakan bagian penting bagi pengangkutan transeluler zat pelarut dan zat larut dari pembuluh koroid ke CSF ventrikel. 2. Sirkulasi Cerebrospinal FluidSetelah disekresi oleh plexus choroidalis pada ventrikel lateral CSF mengalir melalui interventricular foramina dan masuk ke ventrikel ke tiga. Selanjutnya CSF mengalir melewati aquaductus Sylvii dan menuju ventrikel keempat dan kemudian memasuki ruang subaraknoid dan cisterna melalui foramen Magendie pada bagian medial aperture ventrikel empat dan foramen Luscka pada bagian lateral aperture ventrikel empat. Dari cisterna ini sebagian besar CSF mengalir ke bagian medial dan lateral permukaan hemisfer serebri dan menuju sinus sagitalis superior pada atap kranium. Pada ruang subaraknoid, cerebrospinal fluid merembes melalui saluran saluran pada granulasi araknoid untuk bersatu dengan darah vena didalam sinus sagitalis posterior. Sebagian kecil CSF mengalir kebawah menuju ruang subaraknoid medulla spinalis. 3. Absorbsi Cerebrospinal FluidVilli arachnoidalis merupakan tempat absorbsi CSF kedalam kedalam darah vena pada sinus duramatris. Vili ini terdapat pada ruang subaraknoid. Antara ruang subaraknoid dan pembuluh vena dipisahkan oleh lapisan sel yang tipis yang dibentuk dari epitel araknoid dan endothel sinus. Pada orang dewasa dan lanjut usia villi ini membesar dan disebut pacchionian bodies atau arachnoid granulation. Pada keadaan ini sering terjadi kalsifikasi dan menimbulkan bekas penekanan pada calvaria.4. KomposisiVolume cairan serebrospinal ini pada orang dewasa normal rata-rata 135 ml. Dari jumlah ini diperkirakan 80 ml berada dalam ventrikel dan 55 ml di dalam rongga subaraknoid. Komposisi cairan ini terdiri dari air, sejumlah kecil protein, gas dalam larutan (O2 dan CO2), ion natrium, kalium, kalsium, khlorida dan sedikit sel darah putih (limfosit dan monosit) dan bahan- bahan organik lainnya.

5. Fungsi CSFCerebrospinal fluid mempunyai banyak fungsi. Antara lain : mempertahankan keseimbangan external environtment dari neuron dan glia. sebagai bantalan peredam yang melindungi otak dan medulla spinalis terhadap benturan. mencegah agar otak tidak menarik-narik meningen, akar saraf dan pembuluh

darah otak yang disarafi oleh saraf sensorik.pada keadaan tertentu cairan serebrospinal ini sering diambil untuk dilakukan analisa cairan sebagai penunjang diagnostik.

Gambar 3. Aliran Cairan Serebrospinal

DEFINISI INFEKSI SSP

Infeksi ialah invasi dan multiplikasi kuman (mikro-organisme) di dalam jaringan tubuh. Infeksi susunan saraf ialah invasi dan multiplikasi kuman (mikro-organisme) di dalam susunan saraf.2

Klasifikasi infeksi susunan saraf menurut organ yang terkena peradangan, tidak memberikan pegangan klinis yang berarti. Radang pada saraf tepi dinamakan neuritis, pada meningen disebut meningitis, pada jaringan medulla spinalis dinamakan mielitis dan pada otak dikenal sebagai ensefalitis. Sebaliknya, pembagian menurut jenis kuman merupakan diagnosis kausal. Infeksi Susunan saraf pusat terbagi atas : Meningitis infeksi yang melibatkan selaput meningen otak terdiri dari :

Meningitis Purulenta yang disebabkan oleh kuman Bakteri: Pneumokokus, stapilokokus, haemophylus influenza, sering pada orang dewasa, sedangkan Escericia Coli sering menyerang anak-anak.

Meningitis Serosa yang disebabkan oleh Jamur, Virus, Protosoa, Parasit, Mycobacterium Tuberculosa.

Ensefalitis yaitu infeksi yang melibatkan jaringan otak.

Mielitis yaitu infeksi yang melibatkan sumsum tulang belakang.

Tabel 1. Clinical features of Major Central Nervous System Infections

PATOFISIOLOGI INFEKSI SSP

Patogen biasanya dapat menginversi sistem saraf pusat melalui lokal ekstensi dari fokus infeksi yang berdekatan seperti sinusitis atau mastoiditis dan dapat juga melalui fokus infeksi yang jauh melalui hematogen. Kemampuan patogen untuk menyebar melalui aliran darah tergantung pada virulensi patogen dan sistem kekebalan host. Mekanisme untuk melewati sawar darah otak tergantung pada jenis patogen. Cara yang digunakan adalah melalui saraf perifer pada infeksi Herpes Simplex Virus Tipe 1, Varicella-Zoster dan Rabies. Neisseria meningitis melalui endositosis, transpotasi intraseluler pada Plasmodium falciparum melalui eritrosit, Toxoplasma Gondii melalui makrofag dan invasi intraseslular pada hemofilus influenza. Bagi invasi ke ruang subaraknoid, transmisi melalui pleksus koroidius, sinus venosus atau lempeng kribrofom. Apabila memasuki ruang SSP, patogen ini akan menyebabkan terjadinya proses peradangan yang akan melepaskan faktor komplemen dan sitokin, infuks leukosit dan makrofag, dan juga aktivasi mikroglia dan astrosit. Gangguan pada sawar darah otak menyebabkan cairan dan protein influk dan melewati endotelium pada pembuluh darah dan SSP dan terjadilah edema vasogenik serebral dan juga disertai dengan edema seluler sitotoksik dan edema intertisial. Edema serebral ini akan meninggikan tekanan intrakranial.3,4

Gambar 4. Rute Infeksi ke SSPMENINGITIS

Meningitis atau radang selaput otak adalah infeksi pada cairan serebrospinal (CSS) disertai radang pada piamater dan araknoid, ruang subaraknoid, jaringan superfisial otak dan medula spinalis. Kuman-kuman dapat masuk ke setiap bagian ruangan subaraknoid dan dengan cepat sekali menyebar ke bagian lain, sehingga leptomening medula spinalis terkena. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa meningitis selalu merupakan suatu proses serebrospinal.5Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piameter (lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial. Meningitis merupakan peradangan dari meningen yang menyebabkan terjadinya gejala perangsangan meningen seperti sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia disertai peningkatan jumlah leukosit pada liquor cerebrospinal (LCS).6Meningitis TBC

Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteriMycobacterium tuberculosis. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. Infeksi primer muncul di paru-paru dan dapat menyebar secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah tubuh di luar paru, seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput otak.Pembagian stadium meningitis tuberkulosis menurut Medical Research Council of Great Britain (1948):

1) Stadium IPenderita dengan sedikit atau tanpa gejala klinik meningitis. GCS 15, tidak didapatkan kelumpuhan dan sadar penuh. Tanpa defisit fokal. Penderita tampak tak sehat, suhu subfebris, nyeri kepala.

2) Stadium IISelain gejala di atas bisa didapat gejala defisit neurologi fokal, GCS 11-14.3) Stadium IIIGejala di atas disertai penurunan kesadaran, GCS 10.7PatofisiologiTransmisi Mycobacterium tuberkulosa pada manusia adalah melalui droplet dari dan kepada taktus respiratorius. Patogen akan bereplikasi di paru (infeksi primer) dan pada jaringan paru atau pada makrofag alveolar. Makrofag ini akan memusnahkan tuberkel basilii setelah sel T teraktivasi dan ini tergantung pada sistem kekebalan tubuh. Tingkat infeksi primer adalah selama 2-4 minggu dan tidak semestinya non-simtomatik.8Kuman tuberkulosis yang dorman di dalam paru-paru akan aktif kembali jika terdapat infeksi dan imunitas yang menurun. Terbentuk Fokus Rich oleh kuman tuberkulosis pada ruang subaraknoid di hemisfer serebri. Kuman tuberkulosis menyebar secara hematogen ke Fokus Rich yang berada di ruang subaraknoid. Meningitis tuberkulosis baru terjadi setelah kuman tuberkulosis menyebar langsung dalam ruang subaraknoid akibat ruptur dari Fokus Rich.

Keadaan dan luas lesi pada meningitis tuberkulosis tergantung dari jumlah dan virulensi kuman serta keadaan kekebalan atau alergi penderita. Bilamana jumlah kuman sedikit dan daya tahan tubuh penderita cukup baik, maka reaksi peradangan terbatas pada daerah sekitar tuberkel perkijuan. Bilamana didapatkan reaksi hipersensitif yang hebat, maka akan terjadi meningitis tuberkulosis yang luas disertai peradangan hebat dan nekrosis.

Gambaran patologi yang terjadi pada meningitis tuberkulosis ada 4 tipe, yaitu:1) Disseminated milliary tuberclesSeperti pada tuberkulosis milier.2) Focal caseous plaquesContohnya tuberkuloma yang sering menyebabkan meningitis yang difus.3) Acute inflammatory caseous meningitisTerlokalisasi, disertai perkijuan dari tuberkel, biasanya di korteks difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid4) Meningitis proliferatifTerlokalisasi, pada selaput otak. Difus dengan gambaran tidak jelas.Gambaran patologi ini tidak terpisah-pisah dan mungkin terjadi bersamaan pada setiap pasien. Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu umur, berat dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon pengobatan yang diberikan, virulensi dan jumlah kuman juga merupakan faktor yang mempengaruhi.Manifestasi klinik dan diagnosis

Hal-hal yang disebabkan oleh toksin yang dibuat bakteri akan memberikan gejala sindroma meningitis, yaitu: Demam Nyeri kepala hebat Gangguan kesadaran Kejang-kejang

Tanda RANGSANGAN MENINGEAL, berupa:

Kaku kuduk Tes Brudzinski positif Tes Kernig positif

Gejala klinis meningitis tuberkulosa disebabkan 4 macam efek terhadap sistem saraf pusat yaitu:

1) Iritasi mekanik akibat eksudat meningen, menyebabkan gejala perangsangan meningen, gangguan saraf otak dan hidrosefalus.

2) Perluasan infeksi ke dalam parenkim otak, menyebabkan gejala penurunan kesadaran, kejang epileptik serta gejala defisit neurologi fokal.

3) Arteritis dan oklusi pembuluh darah menimbulkan gejala defisit neurologi fokal.

4) Respons alergi atau hipersensitifitas menyebabkan edema otak hebat dan tekanan tinggi intrakranial tanpa disertai hidrosefalus.9Gambaran klasik meningitis tuberkulosa terdiri dari:

1) Stadium Prodromal

Stadium ini berlangsung selama 1-3 minggu dan terdiri dari keluhan umum seperti:

Kenaikan suhu tubuh yang berkisar antara 38,2 38,90 C

Nyeri kepala

Mual dan muntah

Tidak ada nafsu makan

Penurunan berat badan

Apati dan malaise

Kaku kuduk dengan tes Brudzinski dan Kernig positif

Defisit neurologi fokal : hemiparesis dan kelumpuhan saraf otak

Gejala TTIK seperti edema papil, kejang kejang, penurunan kesadaran sampai koma, posisi dekortikasi atau deserebrasi.

2) Stadium perangsangan meningen

3) Stadium kerusakan otak setempat

4) Stadium akhir atau stadium kerusakan otak difus.DiagnosisKriteria diagnosis menurut Medical Research Council of Great Britain (1984):

Kelainan CSS seperti pleositosis dengan dominan limfosit, peninggian kadar protein dan penurunan kadar gula serta natrium klorida. Pada isolasi dapat ditemukan kuman tuberkulosis.

Kontak dengan penderita tuberkulosis positif

Tes mountox positif

Pada pemeriksaan fundus ditemukan tuberkel koroid.

Penderita dengan diagnosis tuberkulosis dan disertai demam, iritabilitas, penurunan kesadaran sampai muntah, maka perlu dipikirkan kearah kemungkinan suatu meningitis tuberkulosis.

Sedangkan kriteria diagnostik dari meningitis TB menurut Thwaites dkk dalam Journal of Infectious Disease 2005 adalah:

1. Definitif :

Klinis meningitis / meningoensefalitis

Analisa CSF tidak normal

Pewarnaan BTA + pada CSS (secara mikroskopis) dan atau kultur + untuk M. Tuberkulosis dan atau PCR TB positif.2. Probable

Klinis meningitis atau meningoensefalitis

Analisa CSF tidak normal

Salah satu dari: BTA ditemukan pada jaringan lain

Foto torak sesuai dengan TB paru aktif3. Possible

Klinis meningitis atau meningoensefalitis

Analisa CSF tidak normal

Salah satu dari :

Riwayat TB

Sakit > 5 hari

Gangguan kesadaraan

Tanda neurologis fokal

Dominasi mononuklear pada CSS

Rasio glukosa serum dengan LCS