case mata glaukoma

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama/ NIM :

1) Alain R.E/11.2012.074

2) Diana Kusuma/11.2012.121

3) Nor Aliya Binti Ayub/11.2012.219

Dr. Pembimbing : dr. Bambang H, SpM

dr. Devi H Putri, SpM

Periode : 9 Juni sd 12 Juli 2014

I. IDENTITAS

Nama : Tn. R

Umur : 61 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Mediator

Alamat : Jakarta

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada 19 Juni 2014, jam 11.45 WIB

Keluhan Utama:

Mata kanan tidak bisa melihat sama sekali.

Keluhan Tambahan:

Kedua mata berasa seperti ada sesuatu, susah melihat, kalau berjalan sering ketabrak

benda-benda dan tersandung.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merasakan penglihatan pada mata kanan menurun sejak 8 bulan yang

lalu. Penglihatan menurun tidak disertai mata merah. Pasien mengatakan bahwa

menghilangnya penglihatan pada mata kanan terjadi secara cepat sejak 2 minggu

sebelum datang ke poli mata RSUD Tarakan.

Menurut pasien, mata kiri juga melihatnya tidak jelas, saat melihat,

penglihatannya terasa seperti terowongan, sehingga jika berjalan sering membentur

benda-benda di samping pasien. Pasien masih bisa membaca menggunakkan mata kiri.

Riwayat muntah-muntah dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Pasien

mengatakan pernah dioperasi katarak pada kedua mata yaitu pada tahun 2012. Kini,

pasien mengatakan tidak bisa melihat sama sekali pada mata kanan dan sudah tidak bisa

melakukan aktivitas harian dengan baik karena sangat mengganggu.

Selama ini, pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada mata, tidak ada gatal

serta tidak ada kotoran mata yang berlebihan pada mata. Riwayat trauma pada daerah

mata juga disangkal oleh pasien. Pada saat ini tidak ada memakai obat-obatan untuk

mata maupun penyakit lain. Pasien menyangkal adanya penyakit darah tinggi, kencing

manis serta asma dan alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Katarak Senilis ODS (sudah dioperasi pada tahun 2012)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada yang mengalami penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma dan kelainan

mata.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,6°C

Kepala : normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata

THT : tidak ada deviasi septum nasi, MAE lapang, T1-T1 tenang,

tidak hiperemis.

Thoraks : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), BJ I-II reguler,

murmur (-), gallop (-).

Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

KGB : tidak teraba pembesaran KGB.

B. STATUS OFTALMOLOGIKUS

KETERANGAN OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

1. VISUS

Tajam Penglihatan Nol 0.5/60

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Distansia Pupil Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada

Enoftalmos Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Baik kesemua arah Baik kesemua arah

3. SUPERSILIA

Warna Hitam Hitam

Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fissura palpebra Tidak ada Tidak ada

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Benjolan Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada


Anemis Tidak Tidak

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret Tidak ada Tidak ada

Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada

Injeksi

Subkonjungtiva

Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Ada ( tampak nodul

kuning di apertura

palpebra nasal)

Ada ( tampak nodul

kuning di apertura

palpebra nasal)

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada (Tidak

ditemukan massa sekitar

orbital)

Tidak ada (Tidak

ditemukan massa sekitar

orbital)

7. SISTEM LAKRIMALIS

Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

9. KORNEA

Kejernihan Tidak jernih (Tampak

bercak-bercak coklat

dan kuning)

Tidak jernih (Tampak

bercak-bercak coklat

dan kuning)

Permukaan Licin Licin

Ukuran Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Infiltrat Tidak ada Tidak ada


Ulkus Tidak ada Tidak ada

Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

10. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Cukup Cukup

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

11. IRIS

Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman

Kripta Jelas Jelas

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL

Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran 4 mm 4 mm

Refleks Cahaya

Langsung

Negatif Positif

Refleks Cahaya Tak

Langsung

Positif Negatif

13. LENSA (Intraokular lensa)


Letak Di tengah Di tengah

Shadow Test Negatif Negatif

14. BADAN KACA


15. OFTALMOSKOPI DIREK

Refleks cahaya Positif Positif

Warna Kemerahan kemerahan

Rasio arteri/vena 1:1 1:1

C/D Ratio 1,0 0,7 - 0,8

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perdarahan Tidak ada Tidak ada


16. PALPASI

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tekanan okuli Teraba keras Teraba keras

Tonometri Schiotz 42,1mmHg 21,9 mmHg

17. PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG

Tes Konfrontasi Lapang pandang pasien

lebih sempit dari lampang

pandang pemeriksa.

Lapang pandang pasien

lebih sempit dari

lampang pandang

pemeriksa.

IV. RESUME

Pasien seorang laki-laki berusia 61 tahun datang dengan keluhan mata kanan tidak

bisa melihat sejak 8 bulan lalu. Mata kiri juga susah untuk melihat, saat berjalan sering

tersandung dan ketabrak benda-benda. Pasien riwayat operasi katarak kedua matanya

pada tahun 2012. Riwayat pengobatan tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes

mellitus dan asma disangkal oleh pasien.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan seperti berikut:

- Visus 0S : nol, OD : 0,5/60.

- Refleks cahaya langsung OD negatif, refleks cahaya tidak langsung OS negatif.

- Pada konjungtiva bulbi ODS ditemukan nodul berwarna kuning di apertura

palpebra bagian nasal.

- Tekanan intraokular (Schiotz) OD: 42,1 mmHg, OS : 21,9 mmHg

- Oftalmoskopi direk :

OD : C/D rasio 1,0 , rasio A/V 1:1.

OS : C/D rasio 0,7 – 0,8

- Tes Konfrontasi : Lapang pandang pasien lebih sempit dari lampang pandang

pemeriksa.

V. DIAGNOSIS BANDING

- Glaukoma Sekunder OD

- Pterigium ODS

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Glaukoma Absolut OD

- Glaukoma Primer OS

- Pinguekula ODS

- Pseudofakia ODS

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Kampimeter

Gonioskopi

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

- Timolol 0,5% tetes mata ODS, 2x sehari

- Pilocarpine 1 % tetes mata ODS, 1x sehari.

Non Medikamentosa :

- Istirahat cukup

Edukasi :

- Pemakaian obat teratur dan sesuai anjuran dokter

- Kontrol teratur dan langsung datang ke UGD apabila terdapat rasa nyeri pada mata

dan kepala yang disertai mual dan muntah.

- Pemakaian alat bantu jalan untuk menghindari luka akibat kurangnya penglihatan.

- Tidak boleh mengendarai kendaraan sendiri.

IX. PROGNOSIS

OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

Ad Vitam : dubia ad bonam dubia ad bonam

Ad Fungsionam : ad malam dubia ad bonam

Ad Sanationam : ad malam ad malam

case mata glaukoma

Documents