case kecil

7/24/2019 Case Kecil

1/11

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Nn. S Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 17 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SA

Alamat : !angkring "embang# $arang An%ar# &emak

Pasien masuk "S. ardi "aha%u pada tanggal 1' Januari ()11

ANAMNESIS

&iambil dari : Aut*anamnesis# +anggal : 1' Januari ()11# Jam : (1.') ,IB

Keluhan Utama:

!epat !apek

Riwayat Penyakit Sekarang:

-s datang dengan keluhan badan epat apek bila berakti/itas# sehingga tidak dapat

berakti/itas lama seperti *rang n*rmal pada umumn%a. Semenjak sek*lah rasa lelah semakin

mudah dirasakan# bila ada pelajaran *lah raga# *s jarang mengikuti. Bila sudah merasakan lelah#

kadang dirasakan sesak dan dada berdebar0debar. -s tidak mengeluh sesak bila berbaring# tidur

dengan 1 bantal# dan tidak sering terbangun pada malam hari karena sesak. Sesak tidak dirasakan

bila terkena debu ataupun uaa dingin. -s tidak mengeluhkan ujung jari maupun bibir menjadi

biru jika keapean# tidak n%eri dada kiri dan tidak merasakan adan%a kelainan dalam

pertumbuhan isikn%a. BA$ n*rmal# warna kuning bening# 2 kali sehari# dan BAB lanar# tidak

diare maupun k*nstipasi# 1 kali sehari# tidak mual maupun muntah# tidak pusing# dan tidak

demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

"iwa%at Asma disangkal

"iwa%at +B! disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

3ubungan Umur Jenis $elamin $eadaan $esehatan Pen%ebab eninggal

Page 4 1


2/11

5tahun6

$akek 5A%ah6 8 9aki0 laki Sehat 0

Nenek 5A%ah6 0 Perempuan eninggal +idak tahu

$akek 5Ibu6 2 9aki0laki Sehat 0

Nenek 5Ibu6 ' Perempuan Sehat 0

A%ah 9aki0laki Sehat 0Ibu ( Perempuan Sehat 0

Saudara () thn

12 thn

9aki0laki

Perempuan

Sehat

Sehat

0

0

!*ngenital 3eart &isease 5!3&6 dalam keluarga diakui 5Nenek dari pihak ibu6

Riwayat Sosial Ekonomi

-s adalah se*rang pelajar. -rang tua *s adalah wirausaha di bidang kuliner. Penghasilan*rang tua *s "p (.))).))) per bulan. Bia%a peng*batan ditanggung *leh *rang tua.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

$esadaran : *mp*s mentis

+inggi badan : 122 m

Berat badan : 2 kg

+ekanan darah : 11);7)mm3g

Nadi :


3/11

Mata

!*njunti/a puat 0;0# sklera ikterik 0;0

!i"ung

Naas uping hidung 506# &%spneu 506#

Mulut

Breathing m*uth 506# sian*sis 506# atr*i papil lidah 506

#eher

$elenjar tir*id : tidak teraba

$elenjar lime : tidak teraba

&e/iasi trahea : 5 0 6

J>P : N*rmal

Thoraks

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Buah dada : simetris# tidak ada massa

Paru $ Paru

Dean %elakang

Inseksi $iri Bentuk n*rmal# Simetris#

"etraksi 506

Bentuk n*rmal# simetris

$anan Bentuk n*rmal# Simetris#

"etraksi 506

Bentuk n*rmal# simetris

Palasi $iri =remitus taktil n*rmal

Simetris

=remitus taktil n*rmal

$anan =remitus taktil n*rmal

Simetris

=remitus taktil n*rmal

Perkusi $iri S*n*r S*n*r

$anan S*n*r S*n*r

Auskultasi $iri Suara naas /esikuler

"h*nki 506

Suara naas /esikuler

"h*nki 506

Page 4 '


4/11

,hee?ing 506 ,hee?ing 506

$anan Suara naas /esikuler

"h*nki 506

,hee?ing 506

Suara naas /esikuler

"h*nki 506

,hee?ing 506

&antung

Inspeksi : Itus *rdis tidak tampak

Palpasi : Itus *rdis teraba pada linea midla/iula sinistra# 1 m ke medial# sela iga >#

tidak kuat angkat

Perkusi : "edup# Batas jantung:

Atas : 9inea parasternalis sinistra sela iga II

Pinggang : 9inea Parasternalis sinistra sela iga III# 1 m ke lateral

$iri bawah : 9inea midla/iula sinistra 1 m ke medial# sela iga >

$anan bawah : 9inea sternalis dekstra sela iga I>

Auskultasi : 0 $atup A*rta : A( @ P(# urmur 506# all*p 506

0 $atup Pulm*nal : urmur sist*lik 56rade III# all*p 506# Splitting P(

0 $atup itral : 1 C (# urmur 506# all*p 506

0 $atup +rikuspid : +1 C +(# urmur 506# all*p 506

A'"omen

Inspeksi : &atar# pembuluh darah tidak terlihat# aput medusa 506

Auskultasi : Bising usus 56 n*rmal# ' kali;menit

Palpasi : &inding perut : tidak ada asites# n%eri tekan 506# massa 506# deans

musuler 506

3ati : tidak teraba

9impa : tidak teraba

injal : ball*tement 506# n%eri ket*k !>A 506Perkusi : +impani# Shiting dullness 506

Pem'uluh "arah

Arteri +emp*ralis : teraba pulsasi

Arteri $ar*tis : teraba pulsasi

Page 4


5/11

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri "adialis : teraba pulsasi

Arteri =em*ralis : teraba pulsasi

Arteri P*plitea : teraba pulsasi

Arteri +ibialis P*steri*r : teraba pulsasi

Arteri &*rsalis Pedis : teraba pulsasi

Anggota gerak

#engan

Kanan Kiri

(tot +*nus N*rm*t*nus N*rm*t*nusassa N*rmal N*rmal

Sen"i N*rmal N*rmal)erakan Akti Akti

Kekuatan 2 2

E"ema 0 0

Tungkai "an Kaki

Kanan Kiri

#uka 0 0

*arises 0 0

(tot +Tonus "an Massa, N*rmal N*rmal

Sen"i N*rmal N*rmal

)erakan Akti Akti

Kekuatan 2 2

E"ema

#ain-lain Akral hangat Akral hangat

Re.leks

$anan $iri

"eleks tend*n 5 6 5 6

Bisep 5 6 5 6+risep 5 6 5 6

Patella 5 6 5 6

Ahiles 5 6 5 6

PEMERIKSAAN PENUN&AN)

#A%(RAT(RIUM51' Januari ()116

Page 4 2


6/11

PEMERIKSAAN !ASI# SATUAN NI#AI

N(RMA#

KETERAN)AN

!ematologi

Darah Rutin

!'

#eukosit

Eosino.il /

%aso.il /

Neutro.il Segmen /

#im.osit /

Monosit /

M0*

M0!

M0!0

!ematokrit

Trom'osit

EritrositRD1

PD1

MP*

#ED

Kimia

S)(T

S)PT

)amma )T

1(#1

'#

case kecil

Documents