BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. AP

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 9 bulan 12 hari

Agama : Muslim

Suku bangsa : Jawa

Tempat/tgl lahir : Jakarta, 5 September 2012

Alamat : Jl. Lontar, Cilincing, Jakarta Utara

Orang tua/wali

Ayah Ibu

Nama : Tn. MR Nama : Ny. S

Usia : 27 tahun Usia : 26 tahun

Alamat : Jl. Lontar, Cilincing Alamat : Jl. Lontar, Cilincing

Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : IRT

Hubungan dengan orang tua : Pasien adalah anak kandung

ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. S

Lokasi : Bangsal Anak lt. 4 RSUD Koja

Tgl/waktu : 20 Juni 2013

Tgl masuk RS : 17 Juni 2013

Keluhan Utama

Kejang sebanyak tiga kali, 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUD Koja dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan kejang sebanyak

tiga kali dalam sehari (tgl 17 Juni 2013). Kejang pertama dialami pukul 4 pagi selama kurang dari

tiga menit. Kejang kedua dialami pada pukul 10 pagi selama kurang dari tiga menit. Suhu os pada

saat kejang pertama dan kedua tidak diukur. Kejang ketiga dialami pada pukul 6 sore selama kurang

dari tiga menit. Suhu saat kejang sekitar 39oc. Sebelum kejang, ibunya menyatakan os seperti

bengong kurang lebih selama satu menit. Saat kejang, seluruh tubuh os (termasuk kedua tangan dan

kaki) kaku, serta kedua mata mendelik. Sebelum kejang os bengong kurang dari satu menit, dan

setelah kejang os menangis kencang. Riwayat muntah atau pingsan setelahnya disangkal. Riwayat

trauma kepala disangkal. Kira-kira 4-5 hari sebelum masuk RS os batuk dan pilek disertai demam

tidak tinggi. Batuk berdahak (dahak sempat dimuntahkan berwarna putih) dan pilek sekret bening

encer. Os sudah mendapat pengobatan dari puskesmas dan keluhan berkurang.

Pada usia 6 bulan os pernah mengalami hal yang sama, kejang sebanyak dua kali dalam

sehari, yaitu pada pukul 4 pagi dan 10 pagi dengan suhu 40oc, dibawa ke rumah sakit dan

didiagnosis dengan kejang demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Usia Penyakit Usia Penyakit Usia

Alergi - Difteri - Jantung -

Cacingan - Diare 8 bulan Ginjal -

Demam berdarah

- Kejang 6 bulan Darah -

Demam typhoid

- Kecelakaan - Radang paru -

Otitis - Morbili - Tuberkulosis -

Parotitis - Operasi - Batuk/pilek +

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal Kontrol di bidan sebulan sekali

KELAHIRAN Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Normal

Masa gestasi 40 minggu

Keadaan bayi Berat badan lahir : 3.100 gramPanjang badan lahir : 48 cm

Langsung menangis (+)Kulit kemerahan (+)

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Psikomotor

Tengkurap : Usia 4 bulan

Duduk : Usia 7 bulan

Berdiri : Usia 9 bulan

Berjalan : -

Bicara : -

Perkembangan pubertas

Rambut pubis : (-)

Rambut ketiak: (-)

Gangguan perkembangan mental-emosional : (-)

Kesan : Riwayat perkembangan baik

Riwayat Makanan :

Umur ASI/PASI Buah / Biskuit bayi

Bubur susu Nasi tim

0-2 ASI - - -

2-4 ASI - - -

4-6 ASI + + -

6-8 ASI + + +

8-skrg ASI + + +

Kesan : Riwayat makanan cukup baik

Riwayat Imunisasi :

Imunisasi Umur waktu pemberian

Bulan Tahun

0 1 2 3 4 6 9 15 18 2 6 12

Hepatitis B I II III

BCG I

DPT I II III

Imunisasi Umur waktu pemberian

Polio I II III IV

Campak -

Kesan : Riwayat imunisasi dasar pasien belum lengkap

Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal. Hipertensi, diabetes mellitus,

penyakit jantung, asma, dan penyakit lama seperti TBC di keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Lokasi : Bangsal Anak lt. 4 RSUD Koja

Tgl/waktu : 20 Juni 2013

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Data antropometri :

Berat badan : 7,7 kg BBL : 3000 gr

Panjang badan : 69 cm PBL : 48 cm

Lingkar kepala : 45 cm (Nellhouse : Normocephali)

Status Gizi

• BB / U : 7,7 / 8 x100% = 96%

• TB / U : 69 / 69 x100% = 100%

• BB / TB : 7,7 / 8 x100% = 96%

Kesan : Gizi normal

Tanda Vital

• Nadi : 126 x/menit

• Suhu : 36,6oc

• Pernapasan : 32 x/menit

Kepala dan Leher

Kepala : Normosefali, ubun-ubun datar, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Pupil bulat isokor, refleksi cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-

Hidung : Bentuk normal, simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret -/-

Telinga : Bentuk normal, simetris, membran timpani intak +/+, sekret -/-

Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), trismus (-)

Lidah : Normoglossia, basah, hiperemis (-)

Uvula : Terletak di tengah

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), detritus (-), kripta (-)

Tenggorokan : Dinding posterior faring hiperemis (-)

Leher : KGB leher tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada normal, kedua hemithoraks simetris pada keadaan statis dan dinamis,

efloresensi kulit primer/sekunder tidak bermakna, pulsasi abnormal (-), retraksi sela

iga (-)

Palpasi : Kedua hemithoraks simetris pada pernafasan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba, thril (-)

Perkusi : Redup

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, efloresensi kulit primer/sekunder (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, turgor kulit kembali cepat

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

Genitalia

Rambut pubis : (-)

Anus : Prolaps ani (-)

Ekstremitas : Akral hangat, spastisitas (-), parese (-), CRT<2 detik

Refleks

Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Refleks patologis :Schaeffer

Chaddock- -

- -

Tanda rangsang meningeal :Kaku kuduk

Brudzinsky I

Brudzinsky II

Kernig

Laseque

- -

- -

- -

- -

-

Klonus - -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter (17/06/13) (19/06/13) Nilai Normal

Hematologi

Hb 11.0 10.6 10.5 - 13.0 g/dL

Ht 34 33 33 - 38 %

Leukosit 16.600 9.300 (6.0 - 17.0).103/uL

Trombosit 406.000 345.000 (250 - 600).103/uL

Eritrosit 4.30 4.1 - 4.9. 106/uL

MCV 77 80 - 100 fL

MCH 26 26 - 34 pg

MCHC 32 31 - 36 g/dL

RDW 14.2 11.6 - 14.8

LED 5 < 15

Hitung Jenis :

Parameter (17/06/13) (19/06/13) Nilai Normal

Basofil 1 0 - 2

Eosinofil 1 0 - 5

Batang 0 2 - 6

Segmen 28 47 - 80

Limfosit 63 13 - 40

Monosit 7 2 - 11

Kimia klinik

GDS 88 60 - 100 mg/dL

Elektrolit

Na 131 133 - 146 mmol/L

K 3.44 3.5 - 5.8 mmol/L

Cl 109 96 - 111 mmol/L

RESUME

Os datang ke IGD RSUD Koja dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan kejang sebanyak

tiga kali dalam sehari (tgl 17 Juni 2013). Kejang pertama dialami pukul 4 pagi selama kurang dari

tiga menit. Kejang kedua dialami pada pukul 10 pagi selama kurang dari tiga menit. Suhu os pada

saat kejang pertama dan kedua tidak diukur. Kejang ketiga dialami pada pukul 6 sore selama kurang

dari tiga menit. Suhu saat kejang sekitar 39oc. Sebelum kejang, ibunya menyatakan os seperti

bengong kurang lebih selama satu menit. Saat kejang, seluruh tubuh os (termasuk kedua tangan dan

kaki) kaku, serta kedua mata mendelik. Sebelum kejang os bengong kurang dari satu menit, dan

setelah kejang os menangis kencang. Riwayat muntah, pingsan, atau trauma kepala disangkal. Pada

usia 6 bulan os pernah mengalami hal yang sama, kejang sebanyak dua kali dalam sehari, yaitu pada

pukul 4 pagi dan 10 pagi dengan suhu 40oc, dibawa ke rumah sakit dan didiagnosis dengan kejang

demam. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, status gizi

normal. Pemeriksaan tanda vital tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan status neurologis

tidak ditemukan refleks patologis dan tanda rangsang meningeal.

Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.

DIAGNOSIS KERJA

Kejang demam kompleks

DIAGNOSIS BANDING

Epilepsi

PEMERIKSAAN ANJURAN

- EEG

TERAPI

Medikamentosa

- IVFD KaEn 1B 35cc/jam

- Clavamox 2x350 mg (IV)

- Somerol 2x20 mg

- Ibuprofen 3xCth 1/2

- Puyer panas 3x1

- Fenobarbital 2x1

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam