1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / tanggal Presentasi Kasus: 20 Juni 2015

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Malaura Elfrida Tanda tangan

NIM : 11.2014.255

Dr. Pembimbing : dr. Hj. Elly Marliyani, Sp.KJ, M.KM ......................

Nomor rekam medis : 045052

Nama pasien : Ny. N

Nama dokter yang merawat : dr. Hj. Elly Marliyani, Sp.KJ, M.KM

Masuk RS pada tanggal : 15 Juni 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang sendiri

2

Riwayat perawatan : pernah berobat jalan di RSJ Provinsi Jawa Barat sejak tahun 2012

secara teratur dan di rawat inap sebanyak 3 kali: 25 Januari 2012;

27 Juni 2013 selama 24 hari; 5 Januari 2015 selama 47 hari

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Tempat, tanggal lahir : Subang, 9 Juni 1990

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : tidak bekerja

Status perkawinan : Janda

Alamat : Kampung Dungus Kalong RT 04/ RW 07, Kel/Des Girimukti, Kec.

Saguling, Kab. Bandung Barat.

II. Riwayat Psikiatrik

Auto anamnesis dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 pada pukul 10.00 WIB

Heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 pada pukul 10.20 WIB dengan ayah

kandung pasien (Bapak Timan)

3

A. Keluhan Utama

Merasa selalu sedih, rasa capek yang berlebihan meskipun tidak beraktivitas (lack of energy),

perasaan tidak berguna, dan merasa tidak memiliki masa depan.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak sebulan yang lalu, pasien merasa sedih jika mengingat masa lalu, juga kesal dengan

orang tua karena merasa orang tua tidak mengerti dirinya. Pasien mengingat masa lalu yaitu

pernikahannya yang berjalan tidak baik. Yang dirasakan hanya ingin menangis terus menerus

dan tidak ingin melakukan apa-apa. Merasa capek yang berlebihan meskipun tidak

beraktivitas, perasaan tidak berguna, dan merasa tidak memiliki masa depan. Waktu luang

dipakai untuk berbicara dengan ibu dan tidak melakukan aktivitas. Pasien mengatakan merasa

kesepian tidak punya teman dan seperti memiliki perasaan curiga terhadap orang-orang sekitar

atau tetangga berpikiran buruk terhadap dirinya, mengatakan bahwa pasien adalah orang gila.

Pasien juga merasakan diri aneh dan tidak akan sembuh karena keluarga pasien seperti tidak

mendukung kesembuhan pasien. Pasien mengatakan ada suara dari bawah dagunya yang

menyuruh untuk tidak melakukan apapun. Pasien dulu pernah berniat untuk bunuh diri akan

tetapi sekarang sudah tidak lagi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik

Berobat jalan teratur setiap bulan sejak tahun 2012 di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.

Pasien juga pernah rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat sebanyak tiga kali

pada tahun 2012, Juni 2013 selama 24 hari dan Januari 2015 selama 47 hari.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien menderita hemorroid grade 2 semenjak 1 bulan yang lalu.

4

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Tidak ada riwayat merokok, penyalahgunaan zat dan obat-obatan terlarang, serta minum

minuman keras.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik

Pasien merupakan anak keenam dari sembilan bersaudara. Saat mengandung ibu pasien

tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan tertentu, lama kehamilan sembilan

bulan. Pasien lahir spontan ditolong oleh dukun. Tidak ada trauma lahir ataupun cacat

bawaan. Riwayat pemberian ASI tidak diketahui. Menurut pasien, pertumbuhan dan

perkembangan pasien biasa saja sama seperti anak kecil lain seusianya. Tidak pernah

mengalami riwayat sakit berat.

5

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak

Pasien bukan pribadi yang menonjol. Merupakan anak yang pendiam dan penurut. Merasa

kurang mendapat perhatian karena perhatian orang tua terbagi dengan saudara yang lain.

b. Masa remaja

Pasien bergaul dengan teman-teman sebayanya. Tidak pernah mengalami hambatan berarti

sepanjang masa remaja. Lebih banyak menghabiskan waktu membantu orang tua bertani.

c. Masa dewasa

Pasien merasa tertekan memenuhi keinginan orang tua dan ingin membahagiakan orang

tua dengan terpaksa menikahi orang yang dijodohkan dengan dirinya.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien berpendidikan sampai tamat SMP karena ketiadaan biaya dan harus berbagi dengan

saudara yang lain agar mendapat pendidikan.

4. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja bertani membantu orang tua tetapi setelah menikah pasien tidak

bekerja

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam dan melaksanakan tugas dan perintah agama dengan baik, sering

beribadah dan sholat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Selepas sekolah, pasien menikah dengan suami pertama pada tahun 2009 dijodohkan oleh

orang tua dan memiliki satu anak. Akan tetapi pasien bercerai karena mengalami kekerasan

dalam rumah tangga. Kemudian pasien menikah kembali tahun 2011 tetapi kemudian

bercerai karena merasa tidak cocok dan tidak sayang. Pasien menikah kembali pada tahun

2013 dengan suami ketiga tetapi bercerai dengan alasan suami tidak bertanggung jawab

dan telah memiliki istri sebelumnya dan sering dibanding-bandingkan. Kehidupan sosial

6

pasien tidak begitu baik, pasien jarang bergaul dengan tetangga karena alasan merasa orang

berpendapat dirinya gila dan membicarakan dirinya.

E. Riwayat Keluarga

F. Genogram

G. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien saat ini tinggal dengan kedua orang tua dan dua keponakannya. Anak pasien tinggal dengan

mantan suami pertama pasien. Anak pasien dibawa paksa oleh mantan suami pasien dengan tujuan

agar pasien mau kembali rujuk. Kedua orang tua pasien mendukung kesembuhan pasien.

7

III. Status Mental

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 15 juni 2015 pukul 10.00 WIB di poliklinik RSJ

Provinsi Jawa Barat.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien berusia 25 tahun, terlihat sesuai dengan usianya, berpenampilan rapi, kebersihan diri

baik, kulit berwarna sawo matang, menggunakan kerudung, postur tegak. Saat wawancara

pasien mengenakan baju lengan panjang, celana panjang, serta memakai sendal. Ada kontak

mata.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara:

Cara berjalan normal, pasien tampak tenang, dan agak lemas.

b. Semasa wawancara:

Pasien tenang, dan agak lemas, tidak banyak bergerak.

c. Sesudah wawancara:

Pasien tenang sesudah wawancara

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, penuh perhatian, jujur.

8

5. Pembicaraan

Cara berbicara

Pasien berbicara spontan, volume cukup, artikulasi jelas.

Gangguan berbicara

Tidak ada

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana perasaan (mood)

Depresi

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : melambat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dalam

d. Skala diferensiasi : dalam

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : lemah

g. Ekspresi : wajar

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : dapat berempati

C. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Pseudohalusinasi

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

9

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikan/akademik

2. Pengetahuan umum : Sedang

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi : baik

5. Orientasi

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

6. Daya ingat

Immediate : baik

Recent : baik

Recent past : baik

7. Pikiran abstraktif : Tidak dilakukan

8. Bakat kreatif

Tidak dilakukan

9. Kemampuan menolong diri sendiri

Cukup, pasien mampu makan dan mandi sendiri

E. Proses Pikir

1. Bentuk Pikir

Produktivitas : menjawab sesuai pertanyaan

Kontinuitas : relevan

Hendaya berbahasa : tidak ada

10

2. Isi Pikir

Preokupasi dalam pikiran: tidak ada

Waham : ada

Obsesi : tidak ada

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik (pasien mampu mengendalikan diri, dan bersikap sopan selama wawancara)

G. Daya Nilai

Daya nilai sosial : tidak dilakukan

Uji daya nilai : tidak dilakukan

Daya nilai realitas : tidak dilakukan

H. Tilikan

Derajat 4 : menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab

sakitnya

I. Realibilitas

Dapat dipercaya

11

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 84x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu tubuh : 36.5 oC

Bentuk tubuh : Normal

Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

Sistem respiratorius : Dalam batas normal

Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal

Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal

Sistem urogenital : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak

ditemukan kelainan.

B. Status Neurologik

A. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

B. Tanda rangsang meningeal : (-) negatif

Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : (-) negatif

C. Mata : Dalam batas normal

12

D. Pupil : Dalam batas normal

E. Oftalmoscopy : Dalam batas normal

F. Motorik : Dalam batas normal

G. Sensibilitas : Dalam batas normal

H. Sistim saraf vegetatif : Baik

I. Fungsi luhur : Baik

J. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Ny. S.O, 36 tahun, anak ketujuh dari sembilan bersaudara, janda, dibawa ke RSJ Provinsi Jawa

Barat untuk kontrol, keluhan yang disampaikan pasien berupa merasa sedih jika mengingat masa

lalu, juga kesal dengan orang tua karena merasa orang tua tidak mengerti dirinya. Yang dirasakan

hanya ingin menangis terus menerus dan tidak ingin melakukan apa-apa. Merasa capek yang

berlebihan meskipun tidak beraktivitas, perasaan tidak berguna, dan merasa tidak memiliki masa

depan. Waktu luang dipakai untuk berbicara dengan ibu dan tidak melakukan aktivitas. Pasien

mengatakan merasa kesepian tidak punya teman dan seperti memiliki perasaan curiga terhadap

orang-orang sekitar atau tetangga berpikiran buruk terhadap dirinya, mengatakan bahwa pasien

adalah orang gila. Pasien juga merasakan diri aneh dan tidak akan sembuh karena keluarga pasien

seperti tidak mendukung kesembuhan pasien. Pasien mengatakan ada suara dari bawah dagunya

yang menyuruh untuk tidak melakukan apapun. Pasien dulu pernah berniat untuk bunuh diri akan

tetapi sekarang sudah tidak lagi.

Perkembangan kepribadian pasien pada masa dewasa merasa tertekan karena tidak dapat

melanjutkan sekolah dan dipaksa oleh orang tua agar menikah dengan pilihan orang tuanya.

Kemudian pasien mendapatkan kekerasan dari mantan suami pertamanya. Hubungan pernikahan

13

yang kedua juga tidak berjalan baik dan akhirnya bercerai. Kemudian pasien menikah untuk

ketiga kalinya dengan pilihannya sendiri tetapi bercerai dengan alasan suami tidak bertanggung

jawab dan telah memiliki istri dan anak sebelumnya dan belum bercerai, pasien juga sering

dibanding-bandingkan dengan istrinya tersebut. Pasien pernah merasa ingin bunuh diri tetapi

sekarang tidak lagi.

Dari status mental didapatkan penampilan pasien baik, kesadaran neurologik, begitu pula dengan

kesadaran psikiatrik. Perilaku sebelum, selama, dan sesudah wawancara tenang.

Pada alam perasaan mood pasien depresi, afeknya lambat, stabil, kedalamannya dalam, skala

diferensiasi luas, afek serasi, pengendalian impuls kuat, ekspresi wajar, tidak didapatkan

dramatisasi, dan empati dapat dirasakan. Didapatkan adanya waham curiga dan pseudohalusinasi

VII. Formulasi diagnostik

Aksis I: Depresi Pasca-skizofrenia

Berdasarkan PPDGJ III sesuai dengan diagnosis F 20.4: depresi pasca-skizofrenia sesuai dengan

diagnosis (a) pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum) selama 12 bulan

terakhir: pasien sebelumnya memiliki gejala berupa halusinasi pendengaran dan waham curiga

ada, berhenti tiba-tiba di tengah pembicaraan (blocking), gejala negatif seperti jarang berbicara,

dan penurunan kinerja sosial; (b) masih adanya gejala skizofrenia meski tidak nyata: pasien masih

memiliki pseudohalusinasi dan waham curiga; (c) gejala-gejala depresif menonjol dan

mengganggu dan paling sedikit dua minggu: pada pasien ditemukan afek depresif, kehilangan

minat dan kegembiraan, berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit dan menurunnya aktivitas, harga diri dan kepercayaan

diri berkurang; gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang

suram dan pesimistis.

14

Different Diagnosis

Skizoafektif tipe depresi

Kategori ini dipakai untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk

gangguan berulang di mana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif;

afek depresif menonjol disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun gejala

terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32); dalam episode yang sama,

sedikitnya harus jelas ada satu, sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana

ditetapkan dalam pedoman diagnostik skizofrenia (F20).

Pasien memiliki gejala sisa dari skizofrenia dan memiliki semua gejala depresif. Hal yang

tidak mendukung pada diagnosis ini berupa onset kemunculan dari gangguan yaitu skizofrenia

telah ada sebelum adanya episode dari depresif (tidak timbul secara bersamaan)

Episode depresif berat dengan gejala psikotik

Memenuhi kriteria depresi; waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau

malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi

auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau daging membusuk.

Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

Pasien hanya memenuhi kriteria depresi berat akan tetapi hal yang tidak mendukung adalah

waham yang dimiliki berupa waham curiga, bukan waham yang ada pada kriteria episode

depresif dengan gejala psikotik. Halusinasi auditorik juga bukan suara yang menghina dan

tidak terdapat halusina olfatorik. Tidak didapatkan retardasi psikomotor.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Pasien menderita hemorroid grade 2 semenjak 1 bulan yang lalu.

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Masalah keluarga berupa pasien didesak untuk menikah padahal pasien tidak ingin, pasien merasa

keluarga tidak mendukung penyembuhan pasien, merasa tidak mendapat cukup kasih sayang, anak

15

pasien terpisah dan tinggal dengan mantan suami pertama pasien. Masalah dengan lingkungan

sosial berupa pasien merasa tetangga membicarakan dirinya dan mengatakan dirinya gila. Masalah

pendidikan berupa jenjang pendidikan terakhir SMP sedangkan pasien sangat ingin melanjutkan

sekolah tetapi tidak bisa karena terbentur biaya dan orang tua masih harus menyekolahkan adik-

adiknya dan memenuhi kebutuhan ekonomi. Masalah pekerjaan berupa pasien tidak memiliki

pekerjaan sama sekali. Masalah ekonomi berupa pasien tidak memiliki penghasilan sendiri dan

berasal dari keluarga menegah ke bawah

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF 70 61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik.

VIII. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : F 20.4: depresi pasca-skizofrenia

Aksis II : Z03.2 tidak ada diagnosis

Aksis III : N00 N99 penyakit sistem genitourinaria

Aksis IV : Masalah keluarga; Masalah lingkungan sosial, masalah pendidikan, masalah

pekerjaan

Aksis V : Global Assesment Functional (GAF) Scale 70 61 gejala ringan dan menetap

IX. Prognosis

Faktor yang mempengaruhi

Faktor yang meringankan

16

Adanya gejala positif (waham dan halusinasi)

Faktor presipitasi jelas

Gejala gangguan mood (gangguan depresi)

Tidak ada defisit neurologis

Tidak ada riwayat trauma

Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien

Faktor yang memperberat

Pasien tidak merasakan menderita gangguan jiwa (tilikan derajat I)

Onset dimulai pada usia muda

Awitan perlahan

Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid buruk

Status perkawinan bercerai, janda

Riwayat melakukan tindakan perusakan

Kesimpulan prognosis

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

X. Daftar Masalah

Organobiologis : hemorroid

Psikologi/psikiatrik : pseudohalusinasi, waham curiga

Sosial/keluarga : Masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan

17

XI. Rencana Tatalaksana

a. Psikofarmaka

R/ Fluoxetine 20 mg tab

S 1 dd tab 1 (1-0-0)

--------------------------------------- paraf

R/ Olanzapine 5 mg tab

S 2 dd tab 1 (0-1-1)

--------------------------------------- paraf

b. Psikoterapi

Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya, apa yang menjadi

kekhawatirannya, sehingga dapat diberikan terapi yang tepat dan mengetahui antisipasi

dari faktor pencentus, diberikan motivasi bahwa pasien dapat sembuh dan tidak gila. Perlu

dilakukan edukasi terhadap pasien pentingnya memastikan diri untuk selalu kontrol teratur

dan minum obat secara rutin.

c. Edukasi Keluarga

Perlu ditekankan kepada keluarga pasien untuk memastikan pasien selalu minum obat dan

kontrol secara teratur. Diberikan pengertian bahwa pasien diperlakukan selayaknya orang

sehat dan memberikan semangat dan motivasi kepada pasien. Diberikan pengertian

mengenai apa yang sedang terjadi terhadap pasien dan menghindarkan pasien dari depresi

yang dipicu oleh masalah keluarga. Mengarahkan kepada terapi jangka panjang dalam

mengatasi masalah dan mengurangi stres serta menuju reintegrasi bertahap ke kehidupan

sehari-hari.