BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK YARSI

JAKARTA

Laporan Kasus Psikiatri

Untuk PSPD FK Swasta

NOMOR REKAM MEDIS : xxxxxxx

Nama Pasien : Tn. H

Nama dokter yang merawat : dr. Asmarahadi, Sp.KJ

Nama dokter muda : Robiatul Adawiyah S.Ked

Masuk RS pada tanggal : 24 mei 2012

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar kk dan istri pasien

Diagnosis sementara : Schizofrenia Paranoid

Usia awitan (onset) : 6 tahun

Riwayat perawatan

Pasien diantar oleh istri dan kakanya ke UGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto

heerdjan (RSJSH) karena pasien sering marah-marah tanpa ada alasan yang jelas dan

berbicara sendiri sejak ± 4 tahun sebelum masuk RS.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial) : Tn. H

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 02 Juli 1968

Jenis Kelamin : laki-laki

Suku bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : lulus SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : menikah

Alamat (kelurahan, kecamatan) : Jl Matraman, menteng JAKPUS

II. RIWAYAT PSIKATRIK

Autoanamnesis : pada tanggal 19 Juli 2012 di ruang nuri

Alloanamnesa : 19 Juli 2012 terhadap Ny. E (Istri pasien ) via telepon

A. KELUHAN UTAMA

Pasien marah-marah tanpa ada alasan yang jelas, berbicara sendiri dan

bicaranya kacau kejadian ini terjadi sejak lama ± 4 th SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pada tanggal 24 Mei 2012 pasien datang diantar oleh istri dan kakanya

karena Pasien marah-marah tanpa ada alasan yang jelas, berbicara sendiri dan

bicaranya kacau.

Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan di telinganya,

pasien berkata suara tersebut bersifat mengacam yaitu pasien akan di bunuh dari

jarak jauh., pasien mengatakan suara itu mulai muncul pada tahun 2006.

Pasien berkata beliau diberikan warisan oleh ayahnya, saat usia pasien 7

tahun, pasien mengatakan bahawa ayahnya adalah seorang direktur utama di

PT cempaka surya utama, dan memiliki saham, saat pasien berusia 7 thn pasien

berkata ayahnya memberikan sahamnya di pt tersebut, pasien mengaku

merupakan titisan soeharto, pasien berkata pasien di suruh pak harto untuk

menjaga tanah bapaknya.

Dari alloanamnesa dengan istri pasien, pasien sebelumnnya pernah bekerja

di PT indorama sebagai karyawan lalu pasien berhenti saat pasien mengetahui

warisan yang di berikan ayahnya ingin di jual dan pasien mau minta haknya,

namun masalah jual belinya belum selesai tp pasien sudah keluar dr tempat

kerjanya, saat itu istri pasien berkata pasien lebih sering dirumah, mengurung

diri, lalu pada thn 2008 pasien mulai menunnjukkan sikap aneh, yaitu pasien

mulai marah tanpa ada alasan yang jelas, pasien berbicara sendiri dan bicaranya

kacau. Istri pasien mengatakan beliau memang mendapat warisan dr ayahnya

berupa sebidang tanah, namun tidak sebesar dengan apa yang diharapkan pasien,

istri pasien mengatakan setelah kejadian itu pasien mulai berbicara kacau

mengaku ayahnya sebagai dirut mengaku ayahnya pemegang saham di PT

cempka surya kencana dan mengaku dirinya sebagai titisan soeharta.

Dari keterangan istri pasien, pesien cendurung menutup diri, pasien kurang

bergaul, pasien lbh suka sendiri, dan jarang bercerita dengan istri pasien bila ada

masalah, sifat ini dimilki pasien dari usia muda

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 2005, pasien yang tadinya bekerja di PT Indorama,

berhenti bekerja karena pasien berfikir akan mendapatkan warisan yang

besar . Setelah pasien berhenti bekerja pasien menggantungkan hidupnya

dengan istri pasien dan sesekali pasien mendapat permintaan membetulkan

tv, kulkas dan alat elektronik lain karena urasan warisannya tidak kunjung

selesai, Setelah kejadian itu pasien lebih sering murung diri di rumah dan

pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan menjadi mudah

tersinggung

Pada tahun 2006 pasien mengatakan sering mendengar suara-suara

yang bersifat mengancam pasien. Pada tahun 2009 sampai dengan 2010

pasien sering terlihat bicara sendiri. Dan Pada tahun 2011 hingga sampai

saat pasien di bawa ke rs, pasien mulai marah-marah tanpa ada alasan yang

jelas, dan mulai berbicara kacau.

2. Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius yang

mengharuskan pasien dirawat di RS. Pasien juga tidak pernah mengalamim

trauma kepala berat, pasien juga tidak mengalami kejang pada saat kecil.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien merokok semenjak lebih dari 10 tahun yang lalu . Pasien

tidak pernah menggunakan zat psikoaktif ataupun mengkonsumsi minuman

beralkohol

4. Skema perjalanan gangguan

Keterangan :

Pada tahun 2006, 2007 dan 2008, saat usia pasien 35 tahun, pasien berkata sering

mendengar suara-suara yang bersifat mengancam pasien “ pasien ingin di bunuh

dari jarak jauh”

Pada tahun 2009 dan 2010, saat usia pasien 38 tahun, pasien mengatakan suara

yang bersifat ancaman semakin sering terdengar dan keluarga pasien sering melihat

pasien berbicara sendiri.

Pada tahun 2011 dan 2012 atau sampai pasien di rawat di RS pada usia pasien 41

th, pasien mulai menunjukkan sikap aneh yaitu, pasien mulai marah-marah tanpa

ada alasan yang jelas, pasien mulai bicara kacau. Lalu pasien di jemput petugas

RSJSH dan di rawat di RS hingga sekarang.

Pada tahun 2012 setelah pasien di rawat selama 1 bulan, yaitu pada usia 41 th,

pasien mulai menunjukkan perbaikkan, yaitu terlihat dari sikapnya yang lebih

tenang dan tidak gampang tesulut emosinya, pasien tidak lagi bicara sendiri, pasien

mengikuti acara psikoterapi yaitu rkreasi keluar RS.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Riwayat Kehamilan : normal

Riwayat Pertumbuhan bayi : normal

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Anak

Riwayat perkembangan : Pasien mendapat perhatian yang cukup

dari orang tuanya, dan berkambang sesuai dengan umurnya

b. Remaja

Hubungan pasien dengan keluarga dekat, Hubungan dengan kakak-

kakak dan adik-adik baik. Namun pasien lebih sering bermain sendiri

atau bermain di rumah bersama keluargapasien, pasien kurang begaul

dengan lingkungannya.

3. Riwayat pendidikan

Pasien pernah bersekolah di

- SLTA di jakarta hingga tamat

4. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai keryawan di pt indorama, namun berhenti

dan pasien setelah itu hanya bekerja membetulkan alat-alat elektronik itupun hanya

sesekali.

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam, dan menjalankan agamnya dengan baik

6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan

Pasien telah menikah, hubungan dengan istri dan anak-anaknya baik

E. RIWAYAT KELUARGA

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Setelah behenti bekerja kehidupan pasien ditanggung oleh istri pasien.

III. STATUS MENTAL

Hanya berdasarkan autoanamnesis

Tanggal : 19 juli 2012 di ruang nuri

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 41 tahun, berpenampilan fisik

terlihat sesuai dengan usianya. Pasien bertubuh sedang, berambut pendek hitam

dan lurus, tidak tersisir rapi, berkulit sawo matang. Berpakaian kurang rapi,

kebersihan dan perawatan diri kurang. Pada saat wawancara, konsentrasi pasien

cukup baik, pasien tampak tenang, kontak mata dengan pewawancara kurang,

mata pasien sering tidak fokus dan melihat ke arah lain, jawaban yang diberikan

sesuai dengan pertanyaan, pasien sering menjawab pertanyaan hanya dengan

anggukan dan gelengan.

2. Kesadaran

a. Kesadaran Neurologik / Sensorium : Compos mentis

b. Kesadarn psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

- Sebelum wawancara: pasien duduk tenang dan menyendiri

- Selama wawancara : pasien bersikap tenang,, dan menjawab pertanyaan

dengan baik, walaupun terkadang bicaranya kacau

- Sesudah wawancara : pasien memberikan salam kepada dokter muda, dan

dan ssat dokter muda mengucapkan terima kasih pasien meminta tolong

kepada dokter muda untuk menghubungi kakak nya

4. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien tenang, aktif, dan cukup kooperatif

5. Pembicaraan

- Cara berbicara : Pasien menjawab pertanyaan dengan suara yang

pelan namun jelas.

- Gangguan berbicara : tidak ada gangguan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hipotim

2. Afek / ekspresi afektif : terbatas

a) Arus : lambat

b) Stabilitas : stabil

c) Kedalaman : dalam

d) Skala diferensiasi : sempit

e) Keserasian : serasi

f) Pengendalian : baik

g) Ekspresi : terbatas

h) Dramatisasi : tidak ada

i) Empati : tidak dapat diraba-rasa

C. GANGGUAN PERSEPSI (Persepsi Panca Indera)

a. Halusinasi : ada, auditorik( Suara ancaman “ pasien akan di bunuh

dari jarak jauh “ )

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : lulus SLTA

2. Kecerdasan : Kesan sesuai dengan tingkat pendidikan

3. Konsentrasi : cukup baik

4. Perhatian : cukup baik

5. Orientasi :

o Orientasi waktu : Baik, pasien dapat membedakan

siang dan malam

o Orientasi tempat : Baik, pasien tahu sedang berasa di

RSJSH ruang elang

o Orientasi orang : baik, pasien dapat membedakan

dokter dan suster

6. Daya Ingat

- Tingkat : jk panjang baik, pasien ingat alamat rumahnya

jk pendek baik, pasien ingat nama dokter muda

7. Pikiran abstrak : cukup baik, pasien mengetahui arti tong kosong

nyaring bunyinya dan ada gula ada semut.

8. Visuospasial : Baik

9. Bakat kreatif : Tidak ada.

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat mandi, makan dan

mencuci piring sendiri.

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktifitas : Baik

b. Kontinuitas : koherensi

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikir

a. Preokupasi dalam pikiran : tidak ada

b. Waham : ada, waham kebesaran ( ayahnya seorang dirut dan

pemilki saham PT cempaka surya kencana )

F. PENGENDALIAN IMPULS

Kemampuan mengendalikan diri baik (saat wawancara pasien bersikap tenang

dan dapat mengendalikan diri serta tidak melakukan tindakan yang

membahayakan diri sendiri dan orang lain )

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai social : baik

2. Uji daya nilai : baik, ( pasien membuang sampah pada tempatnya )

3. Daya nilai realitas : terganggu

H. TILIKAN

Tilikan derajat I (Pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit).

I. RELIABILITAS

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Tanda vital

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 120/90 mmHg

N : 84 x/menit

S : Afebris

RR : 20 x/menit

Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-

THT : Tidak ada kelainan

Leher : KGB tidak teraba membesar

Toraks : Jantung : S1-S2 reg, Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Buncit, nyeri tekan (-), hepar tak teraba membesar,

lien tidak teraba. Bising usus (+) 36x/menit.

Ekstremitas : Akral hangat

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Rangsangan meningeal : Tidak ada

2. Refleks fisiologis : +/+ normal

3. Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada tanggal 24 Mei 2012 pasien datang diantar oleh istri dan kakanya karena Pasien

marah-marah tanpa ada alasan yang jelas, berbicara sendiri dan bicaranya kacau.

Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan di telinganya, pasien berkata

suara tersebut bersifat mengacam yaitu pasien akan di bunuh dari jarak jauh., pasien

mengatakan suara itu mulai muncul pada tahun 2006.

Pasien berkata beliau diberikan warisan oleh ayahnya, saat usia pasien 7 tahun,

pasien mengatakan bahawa ayahnya adalah seorang direktur utama di PT cempaka surya

utama, dan memiliki saham, saat pasien berusia 7 thn pasien berkata ayahnya memberikan

sahamnya di pt tersebut, pasien mengaku merupakan titisan soeharto, pasien berkata

pasien di suruh pak harto untuk menjaga tanah bapaknya.

Dari alloanamnesa dengan istri pasien, pasien sebelumnnya pernah bekerja di PT

indorama sebagai karyawan lalu pasien berhenti saat pasien mengetahui warisan yang di

berikan ayahnya ingin di jual dan pasien mau minta haknya, namun masalah jual belinya

belum selesai tp pasien sudah keluar dr tempat kerjanya, saat itu istri pasien berkata pasien

lebih sering dirumah, mengurung diri, lalu pada thn 2008 pasien mulai menunnjukkan

sikap aneh, yaitu pasien mulai marah tanpa ada alasan yang jelas, pasien berbicara sendiri

dan bicaranya kacau. Istri pasien mengatakan beliau memang mendapat warisan dr

ayahnya berupa sebidang tanah, namun tidak sebesar dengan apa yang diharapkan pasien,

istri pasien mengatakan setelah kejadian itu pasien mulai berbicara kacau mengaku

ayahnya sebagai dirut mengaku ayahnya pemegang saham di PT cempka surya kencana

dan mengaku dirinya sebagai titisan soeharta.

Dari keterangan istri pasien, pesien cendurung menutup diri, pasien kurang bergaul,

pasien lbh suka sendiri, dan jarang bercerita dengan istri pasien bila ada masalah, sifat ini

dimilki pasien dari usia muda

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

AXIS I :

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan kedalam

gangguan jiwa karena adanya keadaan berupa :

Marah dan bicara sendiri tanpa penyebab yang jelas

Gejala kejiwaan berupa waham kebesaran , disertai dengan halusinasi auditorik.

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :

tidak ada faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan

jiwanya

tidak ada gangguan sensorium atau gangguan neurologik

tidak ada gangguan kognitif

GMNO ini termasuk psikosis karena ada gejala waham,halusinasi, inkoherensi dan

depersonalisasi

GMNO psikosis ini adalah Skizofrenia Paranoid karena memenuhi kriteria diagnosis

memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia

Halusinasi auditorik dan waham aneh menetap lebih dari satu bulan

Gejala Inkoherensia

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan gejala katatoniksecara relatif

tidak menonjol.

AXIS II

Z.03.2 terdapat ciri kepribadian Skizoid, atas dasar :

a. Emosi dingin dan cenderung tidak peduli terhadap lingkungan

b. lebih menyukai aktivitas yangt dikerjakan sendiri

c. Lebih menyukai berada di dalam rumah di bandingkan bersosialisasi

di luar .

AXIS III

Tidak ada gangguan sistemik atau organik.

AXIS IV

Problem psikososial dalam kasus ini adalah konflik keluarga

Masalah pembagian wairasn yang belum terselesaikan.

AXIS V

Skala GAF Current : 65 ( beberapa gejala ringan disabilitas ringan )

Skala GAF 1 th terakhir : 52 ( gejala sedang , disabilitas sedang )

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AXIS I Skizofrenia Paranoid

AXIS II Z.03.2 terdapat ciri kepribadian Skizoid

AXIS III Tidak ada gangguan sistemik atau organik

AXIS IV Masalah keluarga

AXIS V Skala GAF Current = 65

Skala GAF 1 tahun sekarang = 52

VIII.PROGNOSIS

Faktor-faktor yang mendukung kearah prognosis baik :

a. Gambaran klinis adalah symptom positif

b. Teratur minum obat

c. Onset pada usia lebih dewasa

Factor-faktor yang mendukung kearah prognosis buruk :

a. Berhenti bekerja

b. Waham masih ada

Kesimpulan prognosisnya adalah dubia et malam

IX. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : tidak diketahui

b. Psikologik / Psikatrik : adanya waham kebesaran dan halusinasi auditorik

c. Sosial / Keluarga : masalah keluarga

X. TERAPI

Psikofarmaka

Risperidon 2 x 2mg

THP 2 x 2 mg

Clorpromazin 1 x 100 mg

Terapi fisik

Fisiotherapi

Psikoterapi

Memotivasi pasien dan menganjurkan pasien untuk minum obat secara

teratur agar penyakitnya sembuh

Memberikan pengertian kepada keluarga serta lingkungan pasien agar dapat

memahami keadaan pasien sekarang ini dan memberikan dukungan.

Sosioterapi

Pasien diikutsertakan dalam berbagai aktifitas di RSJSH untuk

memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lainnya.

STATUS UJIAN PSIKIATRIK

PENGUJI :

DR. DESMIARTI Sp.KJ

DR. SUZI YUSNA DEWI Sp.KJ ( K )

Disusun Oleh :

ROBIATUL ADAWIYAH110.2005.231

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

JAKARTA