case jiwa thika
TRANSCRIPT
CASE REPORT
Skizofrenia Paranoid
Pembimbing:
dr. Ayesha Devina Sp.KJ
Disusun Oleh:
Athika Herni Ramadhona 030.09.033
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RSJ DR
SOEHARTO HEERDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
27 OKTOBER – 21 NOVEMBER 2014
STATUS PSIKIATRI
Nama: Athika Herni Ramadhona
NPM : 030.09.033
Tanda Tangan
Konsulen Pembimbing: dr. Ayesha Devina
Sp.KJ
Nomor Rekam Medik : 001545
Nama Pasien : Nn. A
Nama Dokter yang Merawat : dr. Ayesha Devina Sp.KJ
Tanggal Masuk RS : 31 Oktober 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nn.A
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Agustus 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung Priok
Agama : Kristen (Saksi Yehuwa)
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Pedagang Kosmetik
Status Perkawinan : Belum menikah
Riwayat Perawatan
Tahun 1994 pasien dirawat di bagian psikiatri RSCM
Tahun 1998 pasien dirawat di bagian psikiatri RSCM
Tanggal 18 – 27 Juni 2003, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan
Tanggal 02 – 26 April 2004, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan
Tanggal 11 – 28 April 2005, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan
Tanggal 10 Oktober – 6 November 2007, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan
Tanggal 19 Januari – 11 Februari 2009, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan
1
Tanggal 30 September – 22 Oktober 2009, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan
Tanggal 26 Oktober – 30 November 2011, pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 5 Novemeber 2014, pukul 10 – 10.30 WIB, di ruang Cempaka
Tanggal 6 November 2014, pukul 10 – 11 WIB, di ruang Cempaka
Tanggal 7 November 2014, pukul 10.30 – 11 WIB, di ruang Cempaka
Alloanamnesis
Dengan ibu E (teman satu kos pasien, usia 47 tahun) pada tanggal 8 November 2014
pukul 18.00 WIB via telepon.
A. KELUHAN UTAMA
Os bicara meracau sendiri dan suka keluyuran sejak tiga hari SMRS.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Os datang ke IGD diantar oleh suami kakaknya dengan bicara meracau sendiri.
Sebulan SMRS, os sering terlihat bingung dan banyak melamun. Kontak mata dengan
orang lain kurang. Bicara kacau dan tampak sering berbicara sendiri. Os sempat
mengatakan dirinya sedang hamil 2 bulan. Os merasa sedang hamil setelah
bersalaman dengan seorang pria yang ia baru kenal dan os langsung menyukainya. Os
sudah mulai tidak teratur minum obat sejak tiga bulan SMRS, namun tidak mau
minum obat sama sekali selama kurang lebih satu bulan. Os merasa akhir – akhir ini
sering ketakutan. Os takut saat itu terjadi pembunuhan di daerah rumahnya, ia melihat
orang membawa kardus – kardus dan merasa isi dari kardus tersebut adalah kepala
orang – orang yang terbunuh. Os menjadi takut dirinya akan menjadi korban
pembunuhan. Sebelum kejadian itu, di dekat rumah os ada yang meninggal karena
kepalanya dibacok, dan diduga oleh polisi yang melakukan adalah orang Ambon. Os
merasa takut dan merasa bahwa dirinya lah yang dituduh membunuh oleh orang –
orang karena berwajah Ambon. Os sering mendengar suara – suara tangisan ibunya
yang sudah meninggal. Os sering merasa bahwa tetangganya sering membicarakan
dan mengomentari dirinya. Pada bulan yang sama, os sedang ditimpa kesulitan karena
kehabisan modal untuk jualan kosmetik dan disuruh membayar kosan kakaknya kalau
tidak kakaknya marah dan mengatakan akan mencongkel biji matanya bila tidak mau.
2
Os merasa banyak pikiran. Os tidur cukup, nafsu makan tidak berkurang, dan os tidak
kehilangan minat terhadap apapun. Os mengatakan tidak pernah ada ide bunuh diri,
tidak melukai diri sendiri ataupun orang lain. Os mengatakan perasaannya biasa saja,
tidak pernah merasa begitu senang maupun begitu sedih. Os mengatakan tidak mau
meminum obat karena ingin membiasakan diri lepas dari obat karena menurutnya, ia
bisa tidak kambuh tanpa obat. Riwayat tubuh terasa kaku tidak pernah dirasakan os.
Seminggu SMRS, os sering keluyuran rumah dan merusak barang – barang di
rumahnya dan tetangganya. Tiga hari SMRS, Os tidak mau mandi dan tampak kotor.
Os semakin terlihat kacau dan berbicara sendiri. Suami kakak os membawa os ke IGD
RSJ Soeharto Heerdjan. Menurut pernyataan os, ia datang karena dibawa suami
kakaknya karena sedang kumat, tetapi dia sendiri tidak merasa sakit.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 1994, os pernah dirawat di RSCM karena bicara dan tertawa sendiri.
Os sering minggat dari rumah. Os mengatakan ia sedang menyukai seorang pria
yang ia pendam selama 9 tahun. Os menulis surat menyatakan perasaannya namun
pria tersebut menolak. Os sempat mempunyai pikiran bahwa lelaki itu
berhubungan badan dengan adik pria itu, kemudian os menghampiri rumah lelaki
itu dan memecahkan kaca rumah lelaki itu dengan bata. Os berani melakukan hal
tersebut karena didukung dengan suara bisikan – bisikan yang menyuruhnya untuk
memecahkan kaca tersebut. Menurut os, 3 bulan kemudian pria itu meninggal
karena kecelakaan dan perasaan os padanya hilang begitu saja. Di tahun ini, os
memutuskan untuk pindah agama menjadi saksi Yehuwa. Os merasa tenang di
agama ini. Kakaknya yang bernama Eta tidak setuju dan mengancam akan
membuntungkan kakinya bila ia pindah agama.
Pada tahun 1998, os kambuh lagi dan dirawat di RSCM. Saat itu sedang
kerusuhan. Os merasa stres dan ketakutan melihat kerusuhan itu. Os tidak mau
menerima sembako yang diberikan, kemudian ada orang yang mengatakan bahwa
dirinya sok suci.
Pada tahun 2003, os datang ke RSJ Soeharto Heerdjan dan dirawat. Os sering
bicara sendiri dan memecahkan barang. Os tidak dapat tidur. Sebelum masuk RS
os sempat dipukul oleh ibunya. Os sering mendengar suara laki – laki dan
perempuan yang tidak dikenal yang mengancam os.
3
Pada tahun 2004 dan 2005, os kembali kambuh dan dirawat di RSJ Soeharto
Herdjaan. Os berbicara dan tertawa sendiri kemudian sering keluyuran sendiri.
Pada tahun 2007 os kembali dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan. Os sering tertawa
sendiri dan suka lupa meminum obat. Os mengatakan bahwa kakaknya yang
bernama Eta mulai sering memarahi os. Os memikirkan mungkin penyebabnya
aalah perceraian pertama si kakak.
Pada tahun 2009 os kembali dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan 2 kali ditahun yang
sama pada bulan Januari dan September. Os sering tidak minum obat. Kakaknya;
Eta, sering mengatakan bahwa os gila.
Pada tahun 2011 os kembali dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan. Os suka melamun,
menyendiri, dan berbicara sendiri. Os mengatakan bahwa dirinya stres karena
ibunya meninggal.
2. Riwayat Gangguan Medik
Os mengatakan pernah dirawat di RS karena sakit maag. Selain itu os mengatakan
tidak pernah ada sakit tertentu. Os tidak pernah mengalami kejang baik saat kecil
maupun dewasa. Os juga tidak pernah melakukan operasi, dan tidak pernah
mengalami kecelakaan hingga kepalanya terbentur.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Os tidak merokok, tidak suka minum alkohol, dan tidak pernah menggunakan obat
– obatan terlarang.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
4
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
5
Os merupakan anak ke-5 dari lima bersaudara. Os mengaku dilahirkan secara
normal, cukup bulan, dan selama kehamilan maupun kelahiran tidak ada masalah
yang serius.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak
Os tumbuh sesuai dengan usia. Saat kecil jarang mengalami sakit berat. Tidak
pernah kejang. Os mempunyai hubungan yang sangat baik dengan ibunya. Os
juga mempunyai hubungan yang baik dengan kakak-kakaknya sewaktu kecil.
Os sering bermain bersama dan jarang bertengkar dengan kakaknya. Os lebih
sering bermain dengan kakak – kakaknya atau bermain sendiri dibanding
dengan teman sebayanya. Os mengaku termasuk anak yang pendiam diantara
teman – temannya.
b. Masa remaja:
Os mempunyai hubungan yang baik dengan teman – teman seusianya tetapi
diakui tidak banyak memiliki teman dekat yang dijadikan tempat cerita.
c. Masa dewasa:
Os sempat menjalin hubungan dengan seorang pria tetapi tidak bertahan lama,
hanya tiga bulan. Os mengatakan hubungan diakhiri karena tidak cocok, tetapi
os tidak merasa menyesal ataupun sedih yang berkepanjangan setelah
hubungan berakhir. Os sempat menyukai beberapa pria setelah itu tetapi tidak
pernah diungkapkannya. Os pernah menyukai pria yang ia pendam selama 9
tahun. Os menyatakan perasaannya pada pria itu melalui surat. Pria tersebut
menolak. Os pernah pernah memecahkan kaca rumah pria itu karena merasa
pria itu telah berhubungan badan dengan adik pria itu. Hubungan os dengan
orang sekitar diakui baik. Tetapi sebelum masuk RS, os sempat mempunyai
masalah dengan teman gerejanya karena temannya itu tidak mau disatukan
dengan os dalam pembagian tugas kelompok. Sehingga os kesal dengan
temannya itu. Os mengatakan suka membantu keluarganya yang sedang dalam
masalah. Os bahkan sering memikirkan masalah tersebut sehingga os merasa
stres. Os sering meminjamkan uang, padahal keuangan os juga sedang
terhimpit
3. Riwayat Pendidikan
6
Os menempuh SD selama 6 tahun, SMP 3 tahun, dan SMEA selama 3 tahun. Os
tidak pernah tinggal kelas, tetapi tidak pernah mendapat juara.
4. Riwayat Pekerjaan
Os pernah bekerja di perusahaan bolpoint pilot selama kurang dari satu tahun
kemudian memutuskan keluar karena tidak suka dengan pekerjaannya. Kemudian
os bekerja di administrasi gudang selama 3 bulan dan memutuskan keluar karena
merasa tidak mampu secara akademik. Kemudian os bekerja di perusahaan
makarizo bagian pengawasan packing barang. Os merasa senang bekerja di pabrik
tersebut namun tidak bertahan lama karena tempat tersebut harus tutup. Sejak itu
sampai sekarang os bekerja menjadi pedagang keliling. Os berdagang kosmetik
dan terkadang makanan yang ia buat. Os mengatakan lebih senang berdagang
karena ia tidak suka keterikatan kontrak. Os mengatakan tidak ada masalah
dengan teman kerjanya dulu.
5. Kehidupan Beragama
Os beragama protestan sampai pada tahun 1994 os pindah agama menjadi Saksi
Yehuwa setelah diajak tetangganya. Hal ini ditentang oleh kakaknya yang
bernama Eta dan diancam kakinya akan dipotong bila pindah agama. Os menjadi
takut tetapi tetap memilih pindah agama karena ia merasa lebih tenang di agama
saksi Yehuwa ini. Os mengaku rajin berdoa ke Gereja setiap kamis dan minggu.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Os belum menikah sampai saat ini. Os mengatakan pernah mempunyai keinginan
untuk menikah dan mempunyai anak. Namun belum ada pria yang mendekatinya.
Hubungan os dengan teman seimannya baik. Menurut teman seimannya os
merupakan orang yang sangat pendiam tetapi suka membantu temannya yang
sedang kesulitan.
7. Riwayat Hukum
os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.
E. RIWAYAT KELUARGA
Os merupakan anak ke-5 dari lima bersaudara. Ayah os bernama Tn. M sudah
meninggal saat pasien berumur 10 tahun. Ibu os bernama Ny. M sudah meninggal
pada tahun 2011. Os memiliki dua orang kakak laki – laki, dan dua orang kakak
perempuan. Kedua kakak lelaki Tn. Y dan Tn. A sudah mempunyai keluarga dan
jarang berkomunikasi dengan os. Tn. A mempunyai 5 orang anak, salah satunya ada
7
yang mempunyai gejala yang serupa dengan pasien. Kakak perempuan os bernama
Ny. L merupakan single parent dan mempunyai 4 orang anak. Os jarang
berkomunikasi dengan Ny.L. Kakak perempuan os yang bernama Ny. E memiliki 3
orang anak. Hubungan os dengan Ny. E cukup dekat namun kakaknya sering
memarahi os.
Genogram Keluarga:
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL EKONOMI SEKARANG
Os bekerja sebagai pedagang kosmetik dan terkadang makanan. Saat ini os sedang
mengalami kekurangan modal untuk jualannya ini. Os tinggal di kosan tempat
temannya. Ia membayar setiap bulan. Os juga membantu membayar biaya kos
8
kakaknya sebagian karena kakaknya yang meminta nya. Os mempunyai hutang
dengan bank keliling. Beberapa sudah ia bayar, namun masih ada yang belum.
Hubungan os dengan kakaknya Eta cukup dekat. Kakaknya sering marah – marah
kepada os tetapi tidak lama kemudian baik lagi. Hubungan os dengan kakak lainnya
kurang dekat dan jarang bertemu. Hubungan os dengan teman satu kos baik. Menurut
Ny. E, teman satu kos, os sering membantu meminjamkan uang kepada keluarganya,
tetapi os sebenernya sedang tidak punya uang, sehingga hal ini yang membuat os
sering tertekan. Os merupakan orang yang baik dan suka menolong bila penyakitnya
tidak sedang kambuh. Menurut Ny.E hubungan os dengan teman yang lain baik, tetapi
ada masalah dengan kakaknya os tetapi kurang mengetahui seperti apa, yang terlihat
hanyalah kakaknya os sering meminta uang kepada os dan sering mengatakan os gila.
III. STATUS MENTAL (tanggal 6 November 2014 pukul 10.00)
A. DESKRIPSI UMUM
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20x/ menit
1. Penampilan
Os seorang perempuan, berusia 44 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh sedikit bungkuk, gendut, berkulit gelap, berambut hitam sepanjang
bahu dan diikat. Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam Os
RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Os duduk tenang di hadapan pewawancara,
kontak mata dan konsentrasi baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara : os sedang duduk sendiri di kursi
9
b. Selama wawancara : os duduk dengan tenang di depan pemeriksa, Os mau
melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Perhatian Os terhadap semua
pertanyaan baik. Os dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
c. Sesudah wawancara : os kembali duduk sendirian
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, wajar, bersahabat, pada awal pertemuan os terlihat sikap tidak percaya
bila ditanya – tanya, tetapi selama wawancara berlangsung mulai terlihat pasien
mulai membuka diri dan terbuka.
5. Pembicaraan
A. Cara berbicara : Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang
diajukan, kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat
berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban pasien
cukup konsisten pada tiap wawancara.
B. Gangguan berbicara : tidak ada
C. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan : hipothym
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : serasi
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
(+), auditorik, Os mendengar suara tangisan ibunya yang sudah meninggal
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan taraf pendidikannya
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Cukup baik dan Maksimal
10
5. Orientasi
- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi, siang, dan malam).
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir keluarganya
dan menceritakan masa kecilnya)
- Jangka Pendek Baik (Os dapat mengingat kejadian sehari yang lalu)
- Segera buruk (os tidak dapat menyebutkan 3 benda yang telah
disebut pemeriksa beberapa menit sebelumnya)
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola
dengan jeruk.)
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
F. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : tidak ada
b. Waham :
11
Waham kejar (+), os merasa sedang terjadi pembunuhan disekitar rumahnya.
Ia melihat ada orang membawa kardus dan merasa didalam kardus tersebut
berisi kepala manusia. Os menjadi takut akan menjadi korban pembunuhan.
Waham rujukan (+), os sempat merasa takut karena merasa tetangganya
menuduh ia yang melakukan pembunuhan karena berwajah Ambon.
Sebelumnya telah terjadi pembunuhan dan diduga polisi yang melakukan
adalah orang Ambon.
Waham somatik (+), ketika datang ke IGD pasien merasa sedang hamil
Waham curiga (+), os merasa tetangganya sering membicarakan dan
mengomentari dirinya
c. Obsesi : tidak ada
d. Fobia : tidak ada
G. PENGENDALIAN IMPULS: baik (saat pemeriksaan)
H. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
2. Uji daya nilai :
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan
dompet yang terjatuh di jalanan).
3. Daya nilai realitas :
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)
I. TILIKAN: 5 (os sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam
mengatasinya (tilikan intelektual)
J. RELIABILITAS: taraf dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/menit
12
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu Badan : 36,5
Kulit : Gelap, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ....
normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, ..tidak mudah
dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
... langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),
trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi
(-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas
simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
13
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranialis (I–XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), resting tremor (-), distonia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 12,3 g/dL 10,0-14,0Hematokrit 38 g% 30-42Trombosit 343 ribu/uL 130-450Lekosit 18,7 ribu mm3 4-10Eritrosit 4,8 juta/mm3 3,2-4,6LED 61 mm/1 jam <20Hitung Jenis:
Basofil 0 % 0-1Eosinofil 2 % 1-3Batang 2 % 2-6Segmen 70 % 50-70Limposit 23 % 20-40Monosit 3 % 2-8
KIMIA DARAHGDS 152 mg/dL <180SGOT 27 U/L <32SGPT 24 U/L <31
14
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita, Nn. A, berusia 44 tahun, datang diantar oleh suami kakaknya dengan
keluhan bicara meracau sendiri. Sebulan SMRS, os sering terlihat bingung dan banyak
melamun. Kontak mata dengan orang lain kurang. Bicara kacau dan tampak sering berbicara
sendiri. Os sempat mengatakan dirinya sedang hamil 2 bulan. Os sudah mulai tidak teratur
minum obat sejak tiga bulan SMRS. Menurut pernyataan os, dia tidak merasa sakit. Os
merasa akhir – akhir ini sering ketakutan. Os tidur cukup, nafsu makan normal, dan os tidak
kehilangan minat terhadap apapun. Ide bunuh diri disangkal, melukai diri sendiri ataupun
orang lain disangkal. Os mengatakan perasaannya biasa saja, tidak pernah merasa begitu
senang maupun begitu sedih. Seminggu SMRS, os sering keluyuran rumah dan merusak
barang – barang di rumahnya dan tetangganya. Tiga hari SMRS, Os tidak mau mandi dan
tampak kotor.
Faktor pencetus menurut temannya adalah os mengalami tekanan saat modal untuk
berdagang kurang, banyak hutang, sering diancam kakaknya untuk bayar kos, dan tidak
meminum obat. Os pertama kali dirawat pada tahun 1994 karena Os suka bebicara sendiri
dan Os kembali dirawat sebanyak 9 kali yaitu pada tahun 1998, 2003, 2004, 2005, 2007, 2x
pada tahun 2009, dan 2011, dan 2014.
Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan penampilan cukup terawat, Moodnya hipothym, afek
tumpul, terdapat Halusinasi audiotorik (Os mendengar suara tangisan ibunya yang sudah
meninggal), terdapat delusi Paranoid, dan terdapat Waham Kejar (Os takut dibunuh), waham
rujukan (Os merasa orang sekitar menuduh ia membunuh), waham somatik (os merasa
sedang hamil 2 bulan), serta waham curiga (os merasa tetangga membicarakan dan
mengomentari dirinya). Daya nilai realitanya terganggu (adanya waham dan halusinasi).
Tilikannya derajat 5.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
15
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti
gangguan hubungan intrapersonal (Os merusak barang milik tetangganya),
gangguan perawatan diri (os tidak mandi selama 3 hari)
Distress / penderitaan: bicara sendiri dan meracau, banyak melamun,
keluyuran
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi
NAPZA.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- Waham : waham kejar, rujukan, somatik, dan curiga
- Halusinasi : auditorik
- Perilaku terdisorganisasi : bicara sendiri dan keluyuran dari rumah
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik)
Terdapat Waham yang menonjol ( waham Kejar, rujukan, somatik, dan
curiga)
Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol
Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar
atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.
Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat sebelumnya.
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
16
Aksis III: Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Masalah ekonomi
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap,hendaya ringan
dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)
GAF saat masuk RS : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya nilai, dan
..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh halusinasi dan
delusi.)
GAF HLPY : 80 -71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada gangguan kondisi medis umum.
Aksis IV : masalah dengan support keluarga dan masalah ekonomi
Aksis V : GAF current : 70-61
GAF saat masuk RS : 30-21
GAF HLPY : 80-71
IX. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam: Ad bonam (Os tidak pernah membahayakan diri sendiri atau orang
..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda Os menderita gangguan mental organik
atau penggunaan zat)
B. Quo ad functionam: dubia ad bonam (os masih dapat menjalankan fungsi keseharian
dengan baik bila gejala psikotiknya terkontrol. Os masih memiliki fungsi sosial
dengan baik)
17
C. Quo ad sanactionam: dubia ad malam (pasien mempunyai stressor yang cukup banyak
untuk menimbulkan kerentanan dan kurangnya dukungan orang terdekat dalam
menjalankan pengobatan)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Pernah bersekolah
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
Gejala positif (waham dan halusinasi)
Sering berdoa menurut kepercayaannya
b. Faktor Yang Memperberat:
Onset muda
Terjadi banyak relaps
Tidak menikah
Dukungan dan perhatian keluarga kurang
Sifat pemalu, tidak terbuka, dan cenderung memendam sesuatu
Riwayat keluarga skizofrenia
X. DAFTAR MASALAH
A. ORGANOBIOLOGIK: tidak diketemukan kelainan organik
diketemukan faktor herediter
B. PSIKOLOGI/PSIKIATRIK: halusinasi auditorik, waham kejar, rujukan, somatik, dan
curiga
C. SOSIAL/KELUARGA: dukungan dan perhatian keluarga kurang, keadaan ekonomi
yang kurang
XI. TERAPI
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk menstabilkan gejala akut
Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
2. Psikofarmaka
18
Risperidon 2x1mg tab per oral
Trihexyphenidyl 2x1 mg tab oral
3. Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.
Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif terhadap keadaan maupun orang
lain
Menganjurkan pasien untuk lebih menghargai dirinya sendiri. Pasien boleh
membantu orang lain bila dirasa dirinya mampu.
Mengajarkan pasien apabila sedang stres untuk latihan napas
Memotivasi pasien untuk banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada Tuhan
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih dan tidak
mencemooh pasien dengan mengatakan gila. Juga mengedukasi keluarga untuk
tidak mengancam apabila ada perbuatan pasien yang tidak seusai keinginan
keluarga.
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam
mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin
setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan kualitas
hidup pasien.
4. Sosioterapi :
Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti kegiatan
rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi
pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain dan diikut sertakan dalam
kegiatan rohani.
Terapi kelompok dengan yang memiliki keadaan yang sama dengan pasien
BAB II
19
ANALISIS KASUS
Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan status
mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan anamnesis yang didapatkan, Os memiliki ciri- ciri gangguan kejiwaan
karena adanya ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas yaitu berupa ganguan dalam fungsi
sosial seperti gangguan hubungan intrapersonal (Os merusak barang milik tetangga),
gangguan perawatan diri (os tidak mandi selama 3 hari) dan Distress / penderitaan: bicara
sendiri, banyak melamun, keluyuran dari rumah. Os juga memiliki gejala seperti halusinasi
Audiotorik (Os mendengar suara tangisan ibunya yang sudah meninggal), dan waham yang
menetap berupa waham Kejar (Os merasa takut terjadi pembunuhan di sekitar rumahnya dan
takut menjadi korban), waham rujukan (Os merasa orang sekitar menuduh ia membunuh
karena os bersuku Ambon yang diduga polisi pembunuhnya berwajah Ambon), waham
somatik (os merasa sedang hamil 2 bulan), serta waham curiga (os merasa tetangga
membicarakan dan mengomentari dirinya). Halusinasi audiotorik dan waham – waham
menetap yang jelas yang telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih
merupakan kriteria diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III.
Gejala psikosis seperti adanya waham dan halusinasi dapat juga disebabkan oleh
berbagai macam keadaan medis nonpsikiatrik. Pada kasus ini, di dalam anamnesis tidak
ditemukan adanya riwayat gangguan medik, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran Os Compos mentis, Orientasi dan memori pasien dalam batas normal, hanya
memori jangka segera sedikit kurang, status internus dan status neurologis dalam batas
normal serta dalam pemeriksan penunjang juga tidak terdapat kelainan yang bermakna
sehingga kemungkinan gejala psikosis akibat keadaan medis nonpsikiatrik dapat
disingkirkan. Pasien memiliki tilikan derajat 5. Hal ini dapat dikarenakan pengobatan yang
diberikan sudah mulai bereaksi dengan baik. Gejala psikosis juga dapat disebabkan oleh
berbagai macam zat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis tidak di dapatkan riwayat
penggunaan Napza.
Skizofrenia memiliki beberapa tipe. Dalam kasus ini terdapat halusinasi yang
menonjol (halusinasi audiotorik), Terdapat Waham yang menonjol (waham Kejar, rujukan,
somatik, dan curiga), tidak terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol, Tidak adanya
inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar atau sangat tidak sesuai, ataupun
perilaku katatonik menunjukan kriteria diagnosis Skizofrenia tipe Paranoid. Pada tipe
Terdisorganisasi ( tipe herbefrenik ) ditemukan gangguan afektif dan dorongan kehendak,
20
serta gangguan proses pikir yang menonjol. Pada tipe Katatonik terdapat gangguan nyata
pada fungsi motorik, berupa stupor, negativisme, rigiditas, kegembiraan, atau posturing serta
ciri penyerta seperti stereotipik, manerisme, dan fleksibilitas lilin.
Pada kasus ini, diberikan obat risperidon untuk mengobati gejala positif yang terdapat
pada pasien ini berupa waham dan halusinasi. Risperidon merupakan obat lini pertama dalam
pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih efektif dan lebih aman
daripada antagonis reseptor dopaminegik yang tipikal. Obat ini efektif dalam mengobati
gejala positif maupun gejala negatif dari skizofrenia. Pemberian risperidon 2 kali sehari
dimulai dosis awal dengan dosis anjuran, kemudian dinaikkan setiap 2 sampai 3 hari sehingga
mencapa dosis efektif dan dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis
optimal (2-4 mg) dan dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan
setiap 2minggu dengan dosis maintanance dan diprtahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi
drug holiday 1-2 hari/ minggu) sampai pada tahap taperring of (dosis diturunkan tiap 2-4
minggu).
Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6 minggu pada dosis yang
adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas lain dapat
dicoba. Jika reaksi awal yang parah dan negatif ditemukan, klinisi dapat mempertimbangkan
untuk mengganti obat menjadi obat antipsikotik yang berbeda dalam waktu kurang dari
empat minggu. Clozapine merupakan obat lini kedua yang jelas bagi pasien yang tidak dapat
berespon terhadap obat lain yang sekarang ini tersedia. Pemberian clozapin memiliki efek
samping agranulositosis sehingga mengharuskan monitoring setiap minggu pada indeks-
indeks darah.
Pada kasus ini, trihexyphenydil diberikan untuk pencegahan terjadinya efek samping
extrapiramidal syndrome pada pasien. THP tergolong obat antikolinergik. Obat mempunyai
efek mengurangi kekakuan otot, pengeluaran air liur yang berlebihan, tremor, dan
meningkatkan kemampuan mengatur gerakan yang biasanya terjadi pada pasienparkinson
ataupun skizofrenia yang menggunakan antipsikotik. Untuk mengatasi gejala EPS, THP
digunakan mulai pada dosis 1-2 mg peroral 2-3 kali sehari, atau sesuai kebutuhan dengan
dosis maksimum 15 mg sehari
21