Laporan Kasus

Dokter Pembimbing :

dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ

dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

Disusun oleh :

Veronica Crassnaya Angel Leiwakabessy 11.2013.272Arian F I Wawolumaja 11.2011.117Lidya Lestari 11.2013.162

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

PERIODE 24 AGUSTUS 2015- 26 SEPTEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

………………………………………………………………………………………….......

STATUS PSIKIATRI

Nomor rekam medis : 038962

Nama pasien : Tn. Heri Buchori

Nama dokter yang merawat : dr. Carlamia Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal : 14 Agustus 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dijemput oleh pihak RSKO

Riwayat Perawatan : Ada

I. IDENTITAS PASIEN

Nama inisial : Tn. HB

Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 28 Februari 1979

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : -

Status perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Jalan Mardaani III/21 RT.008 RW.010

Cempaka Putih, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2015

pukul 10.00 di ruang MPE RSKO Jakarta.

A.KELUHAN UTAMA

Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta tanggal 14 Agustus 2015 karena

perilaku yang lepas kontrol, sering menyendiri dan sering melamun.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta atas permintaan keluarganya karena

perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak

1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan keluarganya dan

merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit. Pasien merasa

semenjak ayahnya menikah lagi dan dalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu

kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan merasa ayahnya lebih

percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya. Pasien adalah perokok aktif dan

pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri

Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang mahasiswa jurusan hukum

semester 3 di sebuah universitas swasta Jakarta. Dimana hal ini merupakan pesan dari

mendiang ibu pasien untuk tetap selalu melanjutkan sekolahnya. Selain itu pasien

sering mengakui pernah mendalam bidang medis dan suka mengobati dan menangani

orang-orang yang sakit. Pasien juga mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil

sejak ibunya meninggal.

2. Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya

3. Penggunaan Zat Psikoaktif

Usia Tahun Jenis obat Cara

penggunaan

Frekuensi Terakhir

penggunaan

Efek yang

dirasakan

12 tahun 1991 Rokok Dihisap 1 kotak

sehari

1 hari sebelum

masuk rumah

Lega

sakit

13 tahun 1992 Ganja Dihisap Sering Tahun 1998 Nge fly dan

halusinasi

15 tahun 1994 Ganja, pil koplo,

ekstasi, shabu

Dihisap,

dimakan,

dibakar dengan

rokok

Ganja

sering. Pil

koplo

kadang-

kadang

Tahun 1998 Nge fly dan

halusinasi

19 tahun 1998 Pasien berhenti

mengknsumsi

ganja dan pil

koplo

- - - -

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 1991 : Pasien pertama kali merokok dan mengkonsumsi alkohol

Tahun 1992 : Pasien pertama kali mengkonsumsi ganja

Tahun 1994 :Pasien aktif mengkonsumsi ganja setiap hari dan kadang-kadang

mengkonsumsi pil koplo, ekstasi, dan shabu. Pasien sering

merasa melayang dan mengalami gejala psikotik berupa

halusinasi setelah pemakaian.

Tahun 1998 : Pasien sudah berhenti mengkonsumsi ganja, pil koplo, ekstasi,

dan shabu namun masih menjadi perokok aktif.

Tahun 2014 :, Emosi pasien sering tidak stabil sejak ibu pasien meninggal.

Tahun 2015 : Pasien suka berprasangka buruk terhadap ibu tirinya, sering

menyendiri dan melamun, serta perilaku pasien yang sering

lepas kontrol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik

Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :

Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat

bermain dengan teman-teman sebayanya

Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :

Pasien mengakui sangat dekat dengan ibu kandungnya dan keinginannya

selalu dituruti oleh ibunya. Akibat pengaruh teman, pasien mulai mencoba

menggunakan rokok, ganja, pil koplo.

Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :

Pasien tidak melanjutkan sekolah dan pasien masih tinggal bersama orang

tuanya.

3. Riwayat pendidikan:

Pasien bersekolah hingga tamat SLTA. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya.

4. Riwayat pekerjaan : Pasien belum bekerja.

5. Riwayat kehidupan beragama:

Pasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin pergi ke masjid, shalat dan

membaca al-quran waktu kanak-kanak. Namun setelah beranjak ke remaja pasien

mulai malas menjalankan ibadah.

6. Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan:

Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat

di pergaulannya yang memperkenalkan ganja kepada pasien saat SMP. Terkadang

saat pesta, meraka ramai-ramai menggunakan narkoba.

E. RIWAYAT KELUARGA

1

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki Pasien

Berdasarkan informasi yang didapat :

i. Ayah kandung, Tn.

ii. Ibu kandung, Ny. , sudah meninggal karena penyakit jantung

iii.Kakak kandung tahun

F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarga didaerah Cempaka

Putih.Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman sebayanya. Hubungan

dengan keluarga baik kecuali dengan ibu tirinya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1.Penampilan

Seorang laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan fisik sesuai

usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian

kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai baju berkerah berwarna

kuning, celana pendek berwarna hitam dan tidak memakai alas kaki.

Kebersihan diri dan kerapihan kurang.

2.Kesadaran

Kesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.

3.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

• Sebelum wawancara : Pasien membersihkan kamar dan

mempersiapkan diri untuk diwawancara, pasien terlihat nyaman.

• Selama wawancara : Pasien duduk dengan kaki sering digerakkan,

pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif dan terdapat kontak

mata.

• Sesudah wawancara : Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih

lalu kembali ke kamarnya.

4.Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang

ditanyakan.

5.Pembicaraan

a. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan,

berbicara spontan, nada suaranya normal.

b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan

1. Mood : Eutimia

2. Afek ekspresi afektif

Arus : Cepat

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala Diferensiasi : Menyempit

Keserasian : Kurang serasi

Pengendalian : Cukup

Ekspresi : Kurang

Dramatisasi : Tidak ada

Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Tamat SLTA2. Pengetahuan Umum : Cukup 3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan4. Konsentrasi : Baik. Tidak teralih dengan stimulasi luar

5. Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat wawancara)

Daya Orientasi Tempat : Baik (keberadaan di RSKO) Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)

6. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien bisa menyebutkan tempat tanggal lahir pasien serta alamat rumah pasien)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat menu sarapan pagi) Daya Ingat Sesaat : Baik (dapat mengulang angka yang

disebutkan)

7. Pikiran Abstrak : Baik (dapat membedakan anjing dan kucing)9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam)10. Bakat kreatif : Baik (dapat menggambar)11. Kemampuan menolong diri : Baik

E.Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Baik, inkoherensi (-), flight of ideas (-)b. Kontinuitas Pikiran : Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan

pertanyaan c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : Ada

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F.Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat menilai orang dengan subjek sekitar dengan baik

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : Baik (pasien bergaul dengan pasien lain)

2. Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengerti apabila membuang sampah

sembarangan merupakan sesuatu yang salah dari sisi sosial)

3. Daya Nilai Realita : Terganggu (ada waham)

H. Tilikan :

Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang

memasukan dirinya ke rumah sakit).

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Tampak sehat

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg

4. Nadi : 82x/menit

5. Suhu badan : 36,60 c

6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Dalam batas normal

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : BJ I normal, BJ II normal, reguler, murmur (-),

gallop (-)

9. Sistem respiratorius

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, efloresensi

primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi

abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur,

retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal

11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal

12. Sistem urogenital : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

A. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif

Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : (-) negatif

3. Mata : Dalam batas normal

4. Pupil : Dalam batas normal

5. Oftalmoscopy :Dalam batas normal

6. Motorik :Dalam batas normal

7. Sensibilitas :Dalam batas normal

8. Sistim saraf vegetatif : Baik

9. Fungsi luhur : Baik

10. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Agustus 2015)

Hematologi

o LED : 5 mm/jam

o Hemoglobin : 15,2 g/dl

o Leukosit : 6700 sel/ul

o Hematokrit : 44 %

o Trombosit : 352.000 sel/ul

o Eritrosit : 4,92 juta sel/ul

Kimia darah

o Fungsi hati

SGOT/ AST : 15 u/L

SGPT/ ALT : 23 u/L

o Fungsi ginjal

Ureum : 24 mg/dl

Kreatinin : 0.86 mg/dl

o Gula Darah Sewaktu : 88 mg/dl

Hitung Jenis Leukosit

o Basofil : 0%

o Eosinophil : 2%

o N Batang : 3%

o N segmen : 54%

o Limfosit : 36%

o Monosit : 5 %

Serologi

HbsAg negatif

Foto Rontgen Thorax PA

Jantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di tengah.

Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak infiltrat.

Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baik. Tulang fraktur clavicula

kanan, sudah unifikasi.

Kesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal.

Fraktur clavicula kanan, sudah unifikasi.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 36 tahun, tampak sesuai usianya dijemput oleh pihak

RSKO atas permintaan keluarganya datang dibawa oleh keluarga. karena perilaku

pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan

yang lalu. Keluarga juga mengeluhkan bahwa pasien tidak mau mandi, sering mencuri

dan menjual barang-barang dirumah. sulit tidur , tidak mau makan dan mandi.

Pasien mengkonsumsi ganja sejak usia 13 tahun karena coba-coba mengikuti

teman sepergaulannya. Terkadang saat pesta, meraka ramai-ramai menggunakan

narkoba. Pasien juga pernah mencoba pil koplo, ekstasi, dan shabu Pasien mengatakan

sudah tidak mengkonsumsi narkoba sejak tahun 1998. Pasien merupakan perokok aktif

dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.

Gangguan psikiatri yang dialami pasien adalah berupa halusinasi

Pada riwayat perkembangan pribadi pasien di usia remaja, pasien mencoba

merokok, menggunakan ganja akibat pengaruh teman SMP nya. Sebelum menggunakan

narkoba, pasien tidak pernah bermasalah dan merupakan murid berprestasi di sekolah.

Namun pasien merasa malas menlanjutkan sekolah karena tidak dapat brkonsentrasi

sejak penggunaan narkoba secara aktif. Sejak usia remaja, pasien malas untuk

beribadah. Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

oAksis I :

o Aksis II : Tidak ada diagnosis

o Aksis III : Tidak ada diagnosis

o Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial seperti mudah

dipengaruhi teman dan masalah pendidikan yang hanya tamat SMP.

o Aksis V : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah

harian biasa

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid

2. Aksis II : Tidak ditemukan diagnosis aksis

3. Aksis III : Tidak ditemukan diagnosis aksis

4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan masalah pendidikan

5. Aksis V : GAF past : 55 Gejala sedang (moderat). Disabilitas sedang

GAF current : 85 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak

lebih

dari masalah harian biasa.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam: dubia

Quo ad sanationam: dubia

X. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi : Tidak ditemukan

2. Psikiatri/psikologi : Halusinasi auditorik sudah tidak ada.

3. Sosial / keluarga : Penyebab stressor jelas, dimana lingkungan pasien merupakan

pengaruh kuat untuk menggunakan narkoba.

XI. TERAPI

1. Elsigan 1 x 2 mg

2. Haloperidol 2 x 5 mg

3. Clorilex 1 x 12,5 mg

4. THP 2 x 2 mg

PSIKOTERAPI ; Pemberian motivasi bagi pasien