case hemiparese t baru

7/29/2019 Case Hemiparese t Baru

1/16

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Tn J

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dalam Kota

Agama : Islam

MRS Tanggal : 9 Desember 2008

ANAMNESA (Autoanamnesa)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara

tiba-tiba.

5 hari SMRS, pada saat penderita sedang istirahat tiba-tiba penderita

mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai

kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala tanpa disertaimual dan muntah, serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan

dirasakan tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan.

Penderita tidak mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita

dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita

masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan

dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo.

Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai

sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul

pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami

koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak

pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak nyeri, tidak gatal dan sembuh

1


2/16

sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Istri penderita

tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu.

Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur.

Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya. Pertama penderita juga mengalami

kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan 4 tahun yang lalu. Penderita sempat

dirawat di rumah sakit selama 5 hari. Kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan

berkurang tetapi tidak kembali seperti semula.

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi : kurang

Suhu Badan : 36,6

Nadi : 70 x/m

Pernapasan : 20 x/m

Tekanan Darah: 140/ 90 mmHg

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Jantung : HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler(+)N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologicus

Genitalia : tidak diperiksa

2


3/16

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Anosmia (-) (-)

Hyposmia (-) (-)Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri

- Anopsia (-) (-)- Hemianopsia (-) (-)

3


4/16

Fundus Oculi

- Papil edema (-) (-)

- Papil atrofi (-) (-)- Perdarahan retina (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia (-) (-)Celah mata (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)- Exophtalmus (-) (-)

- Enophtalmus (-) (-)- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata baik ke segala arah

Pupil- Bentuknya bulat bulat

- Besarnya 3 mm 3 mm

- Isokori/anisokor isokor - Midriasis/miosis (-) (-)

- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (-) (-)

Nn.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit tidak ada kelainan

- Trismus tidak ada kelainan- Refleks kornea tidak ada kelainan

Sensorik

- Dahi tidak ada kelainan- Pipi tidak ada kelainan

- Dagu tidak ada kelainan

4


5/16

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi tidak ada kelainanMenutup mata tidak ada kelainan

Menunjukkan gigi sudut mulut tertinggal

Lipatan nasolabialis datarBentuk Muka

- Istirahat asimetris

- Berbicara/bersiul asimetrisSensorik

2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan- Lakrimasi tidak ada kelainan

- Chvosteks sign (-) (-)

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan tidak ada kelainan

Detik arloji tidak ada kelainanTes Weber tidak ada kelainan

Tes Rinne tidak ada kelainan

N. Vestibularis

Nistagmus (-) (-)

Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcus pharingeus tidak ada kelainan

Uvula tidak ada kelainan

Gangguan menelan tidak ada kelainanSuara serak/sengau tidak ada kelainan

Denyut jantung tidak ada kelainan

Refleks- Muntah tidak ada kelainan

- Batuk tidak ada kelainan

- Okulokardiak tidak ada kelainan

5


6/16

- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik

- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris

Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah deviasi kekanan

Fasikulasi (-)

Atrofi papil (-) (-)Disartria (+)

MOTORIK

LENGAN Kanan KiriGerakan Kurang Cukup

Kekuatan 1 5

Tonus Meningkat Normal

Refleks fisiologis- Biceps Meningkat Normal

- Triceps Meningkat Normal

- Radius Meningkat Normal- Ulna Meningkat Normal

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner (-) (-)- Leri (-) (-)

- Meyer (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Kurang CukupKekuatan 3 5

Tonus Meningkat Normal

Klonus- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

6


7/16

Refleks fisiologis

- K P R Meningkat Normal

- A P R Meningkat NormalRefleks patologis

- Babinsky (+) (-)

- Chaddock (+) (-)- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)

- Rossolimo (-) (-)- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan- Bawah tidak ada kelainan

Refleks cremaster tidak ada kelainan

Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK

Tidak ada kelainan

GAMBAR

7


8/16

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Tidak ada kelainan

Defekasi : Tidak ada kelainanEreksi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)

Lordosis : (-)

Gibbus : (-)Deformitas : (-)

Tumor : (-)

Meningocele : (-)

Hematoma : (-)Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk (-)Kerniq (-)

Lasseque (-)

Brudzinsky

- Neck (-)- Cheek (-)

- Symphisis (-)

- Leg I (-)- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilaiScissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilaiSteppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

8


9/16

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Chorea : (-)Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

Dystoni : (-)Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)Apraksia : (-)

Agrafia : (-)Alexia : (-)

Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM

DARAH

Hb : 12,5 g/dl Kolesterol HDL : 47 mg/dl

Eritrosit : tidak diperiksa Kolesterol LDL : 101 mg/dl

Leukosit : 12.000/mm3 Trigliseride : 125 mg/dlDiff Count : 0/5/2/69/21/3 Total Lipid : 173 mg/dlTrombosit : 384.000/mm3 Uric Acid : 1,3 mg/dl

Hematokrit : 38 vol% Ureum : 47mg/dl

BSS : 114 Kreatinin : 0,9 mg/dlBSN/BSPP : tidak diperiksa WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksa

Protein total : 6,5 g/dl Ck-MB : 29/i

Globulin : 3,0 g/dl Ck-Nak : 94 /iAlbumin : 3,5 g/dl Na : 143 mmol/l

Kalium : 3,8 mmol/l Ca : 2,3

mmol/l

URINE

Warna : tidak diperiksa Sedimen :

Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksaProtein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa

Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa

Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa

9


10/16

Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FAECES

Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksaLendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa

Amuba coli/ : tidak diperiksaHistolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALISWarna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa

Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa

Tekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa

Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksaNonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksa

Pandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : dalam batas normalRontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa

Electroencephalografi : tidak diperiksa

Electroneuromyografi : tidak diperiksaElectrocardiografi : dalam batas normal

Arteriografi : tidak diperiksa

Pneumografi : tidak diperiksaCT-Scan : Infark cerebri pada daerah capsula interna /

putamen corona radiata kanan-kiri

Lain-lain : tidak diperiksa

10


11/16

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-

tiba.

1 jam SMRS, saat penderita sedang istirahat, penderita tiba-tiba mengalami

kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran.

Kelemahan pada lengan dan tungkai kanan di rasakan tidak sama berat. Sehari-hari

penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan. Penderita dapat

mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih

dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan

isyarat. Mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo.

Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur.

Penyakit ini diderita untuk yang kedua kalinya, yang pertama terjadi tahun

2004 dengan lokasi yang sama yaitu lengan dan tungkai kanan.

PEMERIKSAAN

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi : Kurang

Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg

Pernapasan : 20 x/m

Nadi : 70 x/m

Suhu Badan : 36,6C

Status Neurologicus

11


12/16

Nn. Cranialis : N VII : - Lipatan dahi simetris

- Lagopthalmus (-)

- Plica nasolabialis kanan datar

- Sudut mulut kanan tertinggal

N XII : - Deviasi lidah ke kanan

- Fasikulasi (-)

- Disartria (+)

- Atrofi papil (-)

Fungsi Motorik :Lka Lki Tka Tki

Gerakan K C K C

Kekuatan 1 5 3 5

Tonus Normal Normal

Klonus - -

R. Fisiologis Normal Normal

R. Patologis - - + B,C -

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan

GRM : tidak ada

Gerakan abnormal : tidak ada

Gait dan Keseimbangan : belum dapat dinilai

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese Dextra spastik + parese N VII N

XII dextra sentral

DIAGNOSA TOPIK : Capsula interna hemisferium sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGI : Thrombosis cerebri

12


13/16

PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/m

Citicholine 3 x 250 mg IV

Vit B1B6 B12 3 x 1 tab peroral

Inj.Ceftriaxon 1 x 1 gram iv

Diet NB

Fisioterapi

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

13


14/16

DISKUSI

A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri

sinistra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese dextra) Hemiparese dextra tipe spastik

Gejala iritatif (kejang pada sisi

kanan)

Tidak ada kejang pada sisi yang

lemah

Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama

berat)

Kelemahan lengan dan tungkai kanan

tidak sama berat

Defisit sensorik pada sisi yang

lumpuh

Tidak ada gangguan sensibilitas pada

tubuh sebelah kanan

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:

2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri


Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese dekstra) Hemiparese dextra tipe spastik

Afasia motorik Tidak ada afasia motorik murni

14


15/16


Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese dextra tipe spastik

Parese n.VII dextra sentral Parese n.VII dextra sentralParese n.XII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

Kelemahan sisi yang lumpuh tidak

sama berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra belum dapat

disingkirkan

Kesimpulan:

Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium sinistra

Skor Stroke Siriraj:

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x

tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12

: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12

: 0 + 0 + 2 + 9 3 12

: - 4

Kesimpulan : Non hemorragic cerebri

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Hemoragia cerebri

2. Emboli cerebri

3. Trombosis cerebri

1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (duduk)

- Didahului sakit kepala, mual dan

muntah

- Didahului sakit kepala, tapi tanpa

disertai muntah dan mual

- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

15


16/16

2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri

16

case hemiparese t baru

Documents