case asep

PRESENTASI KASUS

DISUSUN OLEH :

Nur Faiqah binti Abdul Rahman

112012224

PEMBIMBING:

Dr. Evalina SpKJ(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT

PERIODE 11 NOVEMBER – 14 DESEMBER 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

Nama pasien : Tn.A

Masuk RS pada tanggal : 7 November 2013

Rujukan/datang sendiri/dengan keluarga : Ditangkap

I. IDENTITAS

Nama : Tn. A

Tempat dan tanggal lahir : Serang, 1 Maret 1990

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 23 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Cipinang

Status perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Pengamen dan Pekerja Seks Komersial

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 5 Disember 2013, jam 10.00WIB.

A. KELUHAN UTAMA

WBS datang dibawa oleh satpol PP ketika baru selesai mengamen di daerah Cipinang

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS dibawa ke Panti Insan ketika baru selesai mengamen di daerah Cipinang.

Menurut WBS, ia mengekos sendirian didaerah Cipinang juga. Hampir setiap hari WBS

akan mengamen bagi mendapat uang perbelanjaan. WBS mengenakan dandanan dan

memakai pakaian wanita sebelum keluar mengamen. WBS merupakan ahli kumpulan

waria yang sama-sama mengamen dengan WBS.

Selain itu, WBS turut bekerja sebagai PSK, pada mulanya WBS hanya ingin

mencoba-coba, tetapi setelah mendapat hasil yang lebih banyak dari sebelumnya, WBS

telah menjadi PSK secara rutin sejak tahun 2010. WBS tidak mahu berkerja di kampung

halaman, karena takut dimarahin atau dikatain oleh orang kampungnya. WBS juga tidak

mahu memalukan keluarganya. Walaupun keluarga WBS sudah mengetahui kondisi

WBS, tetapi hubungan WBS dengan keluarga masih baik.

WBS merasa bahawa 70% dari hatinya itu terarah kepada kewanitaan sedangkan

30% terarah kepada kelakian, karena WBS secara semulajadi berkelakuan seperti wanita

tetapi pernah juga memarahi atau melakukan tindakan yang menurut WBS “seperti

lelaki” apabila WBS dilecehin dan ditertawain sama teman sekerja atau orang

disekelilingnya.

WBS menyatakan dirinya tertarik pada kaum sejenis dan sering bergonta-ganti

pasangan sejenisnya. WBS pernah tidur satu ranjang dengan seorang perempuan, tetapi

WBS tidak mempunyai apa-apa rasa terhadapnya. WBS tidak berkeinginan untuk

mencoba narkoba walaupun teman-teman WBS ada yang mengambilnya karena WBS

takut akan kesan sampingnya. WBS sering minum alcohol sampai mabuk, terutama

apabila merasa stress atau sedang menghadapi masalah. WBS juga turut merokok.

WBS mempunyai keinginan untuk menyuntik vitamin apabila sudah cukup uang

supaya tubuhnya kelihatan lebih cantik dan menyerlah. Tetapi WBS menolak sebarang

operasi yang mengubah bentuk tubuhnya serta memasukkan sesuatu yang tidak asli

seperti silicon.

Di panti, WBS megeluh sering mempunyai dahak yang berwarna putih. WBS

menyangkal adanya batuk. Hubungan WBS dengan teman sebaraknya baik.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

WBS menyadari masalah kepribadiannya sejak sebelum SD. WBS suka

bermain dandan atau nikah-nikah dengan saudara perempunannya. WBS lebih

selesa untuk berkelakuan dan berpakaian seperti wanita. WBS mengaku berasa

seperti dirinya bukan laki-laki. WBS juga mengaku dirinya lebih tertarik dengan

kaum sejenisnya. WBS berkeinginan untuk menyuntik vitamin supaya tubuhnya

kelihatan lebih cantik. Namun WBS menyangkal adanya hasrat untuk merubah

fisik badannya seperti melakukan pembedahan atau suntik hormone.

2. Riwayat Gangguan Medik

WBS menyangkal adanya sebarang penyakit seperti diabetes mellitus ,

tuberculosis, asma atau penyakit jantung. Terakhir WBS memeriksa darah adalah

satu minggu sebelum WBS ditangkap, tetapi WBS masih belum mengambil

hasilnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

WBS mengaku menggunakan alcohol sejak datang ke Jakarta pada tahun 2007

tetapi tidak menggunakannya secara rutin. Biasanya WBS akan minum sehingga

mabuk. WBS juga merokok tetapi tidak setiap hari. Penggunaan zat psikoaktif dan

narkoba disangkal.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tiada

D.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik

WBS lahir secara normal dan cukup bulan di rumah dengan bantuan neneknya. WBS

diimunisasi lengkap.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak (0-11 tahun)

WBS mulai merasa diri seperti bukan laki-laki seawal usia 5 tahun. Sejak kecil

WBS sudah berkelakuan seperti perempuan dan lebih sering berteman dengan

teman perempuan. WBS juga suka bermain dandanan dan nikah. WBS sering

diejekin oleh teman-temannya, karena merasa tersisih, WBS tidak fokus pada

persekolahan sehingga pelajarannya terganggu.

b. Masa Remaja (12-18 tahun)

WBS meneruskan persekolah sampai SMA. Menurut WBS antara kekuatan

yang didapatkan sehingga berjaya bertahan sampai SMA adalah karena punya

teman yang turut disisihkan disekolahnya. WBS sering pindah sekolah karena tidak

tahan dicaci atau dihina oleh teman-temannya.

c. Masa Dewasa (> 18 tahun)

WBS merasa nalurinya untuk menjadi banci semakin kuat. Ditambah pula, adanya

sokongan dari waria waria yang lain. Maka WBS mengambil keputusan untuk

berhijrah ke Jakarta supaya dapat menjalani kehidupan sebagai waria.

3. Riwayat Pendidikan

Prestasi WBS semasa di alam persekolahan kurang bagus, tetapi WBS masih naik

kelas sehingga tamat SMA.

4. Riwayat Pekerjaan

WBS pernah bekerja sebagai pengawas SPBU selama satu tahun setengah,

tetapi berhenti karena merasa seperti ada sesuatu yang salah apabila dirinya coba

untuk berpakaian dan berkelakuan seperti laki-laki. Lalu OS datang ke Jakarta pada

tahun 2007 dan bekerja sebagai pengamen. WBS mula berkerja tambahan sebagai

PSK pada tahun 2010, apabila mendapatkan hasil yang lebih lumayan dari

mengamen

5. Kehidupan Beragama

WBS menganut agama Islam, tetapi menurut WBS, ia bukanlah seorang muslim

yang baik, karena ia menyadari bahwa apa yang dilakukan oleh dirinya itu berdosa

disisi agama tetapi WBS masih tetap melakukannya. WBS juga tidak melaksanakan

solat dan mengaji.

6. Riwayat kehidupan Sosial dan Perkawinan

WBS belum pernah menikah karena WBS lebih tertarik dengan laki-laki.

WBS mengaku ada berhubungan intim dengan ramai lelaki, ditambah pula,

pekerjaan WBS sebagai PSK. Kebiasaanya WBS akan memakai kondom sewaktu

berhubungan. WBS pernah berkeinginan untuk menikah dengan “tomboi” karena

mahu mempunyai anak sendiri, tetapi WBS tidak mahu terlalu memikirkannya.

E. RIWAYAT KELUARGA

WBS merupakan anak ke 9 dari 14 bersaudara. Namun dua darinya sudah

meninggal dunia waktu bayi. Kedua orang tua OS masih ada dan sehat. Hubungan WBS

dengan keluarga baik.

Keterangan

1. Ayah = 50 tahun, Masih Hidup

2. Ibu = 50 tahun, Masih Hidup

3. Kakak perempuan = 38 tahun, masih hidup


5. Kakak perempuan = meninggal waktu bayi

6. Kakak laki-laki = 32 tahun, masih hidup


8. Kakak laki-laki = 28 tahun, masih hidup



11. WBS = 23 tahun, masih hidup

12. Adik laki-laki = meninggal waktu bayi karena jatuh dari kasur

13. Adik laki-laki = 20 tahun, masih hidup

14. Adik perempuan = 18 tahun, masih hidup



F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengaku kehidupannya di panti lebih baik dari di luar dan bisa bersosial

dengan baik dengan teman di baraknya. Namun WBS masih tetap mahu segera keluar dari

panti untuk menjalani kehidupannya seperti biasa.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

WBS laki-laki berusia 23 tahun, tubuh terlihat normal, kulit sawo matang, rambut

panjang berwarna hitam dan tumbuh merata. Pada saat dilakukan wawancara pasien

tampak menggunakan pakaian berupa kaos kuning dan kain sarung, kebersihan diri

cukup. Pasien tampak sesuai umurnya.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium / neurologik : Kompos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara : WBS sedang istirahat

b. Selama wawancara : WBS duduk dengan sikap tubuh tegak, kontak mata baik,

ramah, suara dapat didengar dengan jelas, spontan, antusias dalam menjawab

pertanyaan diikuti dengan gerakan-gerakan anggota tubuh yang lemah lembut

seperti wanita dan sikap sangat bersahabat

c. Sesudah wawancara : WBS kembali ke baraknya

4. Sikap terhadap pemeriksa : WBS kooperatif (menjawab pertanyaan dengan baik)

5. Pembicaraan :

a. Cara berbicara : bicara spontan, sopan dan lancar, volume suara cukup jelas, tidak

dramatis, tidak emosional, dan menjawab semua pertanyaan yang diberikan.

b. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutimik

2. Afek ekspresi : afektif

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dalam

d. Skala diferensiasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : kuat

g. Ekspresi : wajar

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : dapat diraba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Rendah

2. Pengetahuan umum : Baik (mengetahui nama presiden Indonesia yang sekarang)

3. Kecerdasan : Baik

4. Konsentrasi : Baik

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (WBS dapat menyebutkan waktu wawancara yaitu jam 10:00

WIB, dan dapat membedakan siang dan malam)

b. Tempat : Baik (WBS tahu sekarang sedang berada di panti)

c. Orang : Baik (WBS dapat membedakan dokter dan pegawai panti)

d. Situasi : Baik (WBS tahu dokter muda sedang wawancara untuk mencari tahu

kondisi penyakitnya)

6. Daya ingat

a. Tingkat :

Jangka panjang : baik (WBS ingat tempat lahirnya)

Jangka pendek : baik (WBS dapat menyebutkan menu makan tadi malam)

Segera : baik (WBS tahu nama pemeriksa)

7. Pikiran abstraktif : Tidak baik ( WBS tidak dapat menjawab makna dari pribahasa :

“ada gula ada semut”)

8. Visuospatial : baik (WBS dapat menggambarkan jam dan waktu sesuai diminta)

9. Bakat kreatif : baik (WBS memiliki bakat mendandan, menari dan menyanyi)

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (WBS dapat makan dan mandi sendiri)

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir :

o Produktifitas : Baik, suara jelas, flight of ideas (-).

o Kontinuitas : Baik, inkoherensi (-),

o Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

o Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada

o Waham : Tidak ada

o Obsesi : Tidak ada

o Fobia : Tidak ada

o Gagasan rujukan : tidak ada

o Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan

gejala yang agresif.

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Baik (WBS tahu dia harus menjaga nama keluarganya)

2. Uji daya nilai : Baik (WBS menjawab pertanyaan jika menemukan dompet dijalan,

WBS pasti akan mengembalikannya)

3. Daya nilai reabilitas : Baik

H. TILIKAN

Derajat 5 (sadar akan penyakitnya dan faktor yang berhubungan dengan penyakitnya

namun tidak menerapkan dalam prilaku praktisnya)

I. RELIABILITAS

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tensi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Nadi : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pernafasan dah suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Sistem gastrointestinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Extremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK

Tidak dilakukan pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Disarankan untul WBS membuat pemeriksaan rontgen paru karena sering merasa ada

dahak dan sesak nafas seperti asma. Selain itu, disarankan untuk pemeriksaan HIV karena

pekerjaan WBS sebagai PSK.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS seorang laki-laki berusia 23 tahun, tampak sesuai umurnya. WBS merupakan anak

ke 9 dari 14 bersaudara. Kedua orang tuanya masih hidup dan sehat. Sejak dari kecil WBS

sudah mulai menyadari bahwa dirinya berbeda dengan orang lain. WBS suka bermain

dandanan dan nikah. WBS pernah punya pacar yang sejenis sewaktu SD, dimana WBS

berperan sebagai cewek dan WBS merasa senang dengan perbuatannya itu.

Sewaktu di sekolah, WBS sering ditertawain karena perilakunya yang lembut. WBS pernah

mencuba untuk menjadi laki-laki tetapi berhenti mencoba karena merasakan bahwa usahanya

itu sia-sia dan WBS tidak akan bisa menjadi hipokrit dengan dirinya sendiri.

WBS berhijrah ke Jakarta karena tidak mahu pelakuannya memalukan keluarga dan tidak

mahu diejekin oleh orang kampung. Di jalarta, WBS bekerja sebagai pengamen dan PSK.

WBS senang berpakaian seperti wanita dan berdandan. WBS sering melakukan hubungan

intim dengan kaum sejenisnya, tetapi WBS tidak pernah berhubungan dengan wanita.

Menurut WBS, dia pernah tidur satu ranjang dengan perempuan, tetapi WBS tidak merasa

apa-apa. Sejak di Jakarta, WBS mulai merokok dan minum alkohol sehingga mabuk. Tetapi

tidak rutin, hanya apabila berkumpul dengan teman atau lagi pikirin masalah. WBS

menyangkal penggunaan narkoba

VII. FORMULA DIAGNOSTIK

Aksis I :

Susunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna maka kasus ini termasuk:

WD: Transvertisme Peran Ganda karena memenuhi Kriteria Diagnostik F64.1 :

a. Adanya Mengenakan pakaian dari lawan sejenisnya sebagai bagian dari

ekstensi dirinya untuk menikmati sejenak pengelaman sebagai anggota lawan

sejenisnya.

b. Tanpa hasrat untuk mengubah jenis kelamin secara lebih permanen atau

berkaitan dengan tindakan bedah.

DD: F 64 Transeksualisme

Pasien tidak ada keinginan untuk melakukan terapi hormonal atau pembedahan

untuk membuat tubuhnya semirip mungkin dengan jenis kelamin yang diinginkan.

F65.1 Transvertisme fetihistik

Pasien tidak memaki pakaian lawan jenis untuk mencapai kepuasan seksual

Aksis II

Tidak terdapat retardasi mental dan belum dapat ditegakan adanya gangguan kepribadian.

Aksis III

Belum dapat ditegakkan gangguan fisik melalui pemeriksaan laboratorium.

Aksis IV

Problem psikososial dan lingkungan kasus ini adalah

- Masalah keluarga : tidak ada

- Masalah pekerjaan : susah mencari pekerjaan kecuali mengamen dan PSK

- Masalah sosial : cenderung terpengaruh dengan teman

Aksis V

GAF 81-90 ( saat masuk panti ) – gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih

daripada gejala harian biasa

GAF 81-90 (saat di wawancara ) - gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih

daripada gejala harian biasa. Keadaan baik, pasien bergaul baik dengan teman baraknya ,

hubungan interpersonal dan sosial baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : WD: F64.1 : Transvertisme Peran Ganda

DD : F64 : Transeksualisme

F65.1 : Transvertisme fetihistik

Aksis II : Tidak didapatkan RM, belum ditegakkan adanya gangguan kepribadian

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah mengenai pekerjaan dan hubungan sosial.

Aksis V : Global Assessment Functional (GAF) Scale

81-90 (saat masuk Panti)

81-90 ( saat di wawancara )

IX. PROGNOSIS

Faktor yang memperingan :

Ada dukungan keluarga

Ada motivasi diri sendiri

Faktor yang memberatkan :

Ada hendaya sosial dan pekerjaan

Kesimpulan: Dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : tidak ada

b. Psikologis :

c. Sosial/Keluarga : ada

XI. TERAPI

PSIKOFARMAKA:

1. Antiansietas seperti Diazepam, Lorazepam, Buspirone, Sulpiride, Hydroxine

2. Antidepressant seperti Amitriptilin, Clomipramine, Moclobemide, Paroxetine, Fluoxetine

PSIKOTERAPI TERHADAP PASIEN :

a. Terapi perilaku kognitif

Terapi ini apat digunakan untuk memperbaiki distorsi kognitif, mengurangi

distraktibilitas serta mengkoreksi kesalahan daya nilai.

b. Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok dengan ahli

keluarga atau waria yang lain.Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara:

Ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk mengeluarkan isi hatinya.

Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala kepribadiannya bisa

hilang.

Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup

mengatasi masalahnya.

Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan

masalah kesehatan jiwa pasien, agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

c. Psikoterapi re-edukatif

- Mengubah pola prilaku pasien dengan meniadakan kebiasaan tertentu dan

membentuk kebiasaan yang lebih menguntungkan

d. Sosioterapi

- Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di panti

case asep

Documents