LAPORAN KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Penyakit DalamRST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh :Miranti Dewi Puspitasari01.210.6220

Pembimbing :dr. Nurul Aisyah, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANGRST BHAKTI WIRA TAMTAMASEMARANG2015HALAMAN PENGESAHAN

Nama: Miranti Dewi PuspitasariNIM: 01.210.6220Fakultas:KedokteranUniversitas:Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA)Tingkat:Program Pendidikan Profesi DokterBagian:Ilmu Penyakit Dalam

Semarang, April 2015Mengetahui dan MenyetujuiPembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Pembimbing

dr. Nurul Aisyah, Sp.PD

I. IDENTITASa. Nama: Ny.NPb. Umur: 18 tahunc. Jenis Kelamin: Perempuand. Agama: Islame. Suku: Jawaf. Pekerjaan: Pegawai Rumah Makang. Alamat: Asrama TNI-AD Kalisarih. Ruang Rawat: Flamboyani. No. CM: 06.10.35j. Tanggal Masuk: 16 Maret 2015k. Tanggal keluar: 18 Maret 2015

II. ANAMNESISAutoanamnesis dan alloanamnesis (dengan orang tua pasien) dilakukan pada tanggal 17 Maret 2015 di Bangsal Flamboyan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang, serta didukung catatan medis.

Keluhan Utama: sesak nafasKeluhan Tambahan: pusing kepalaRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama pada tanggal 16 Maret 2015 diantar keluarganya dengan keluhan sesak nafas mendadak setelah pulang kerja, pasien mengeluh dada terasa nyeri yang tidak menjalar. Sesak nafas pasien terjadi tanpa ada batuk. Sesak nafas dirasa dangkal dan cepat, tidak berbunyi ngik-ngik. Sesak nafas dirasakan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien belum pernah mengalami sesak seperti ini sebelumnya. Selain sesak nafas, pasien mengeluh kepalanya pusing (nggeliyeng) sehingga pasien merasa berkunang-kunang dan tubuhnya terasa lemas. Pusing dirasakan diseluruh kepala, tidak ada mual, dan tidak ada muntah.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat asma: disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat merokok : disangkal Riwayat perdarahan: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat asma: disangkal Riwayat alergi: disangkal

Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi:Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya karena sudah bercerai dengan suami, pasien bekerja sebagai pegawai di sebuah rumah makan. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 17 Maret 2015 pukul 14.00 WIB di Bangsal Flamboyan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang.Keadaan Umum: Tampak lemahKesadaran: Compos mentisa. Tanda Vital1. Tekanan darah: 110 / 70 mmHg2. Nadi: 88 x / menit, reguler, isi tegangan cukup3. Suhu: 36,5 oC4. Pernapasan: 16 x / menitb. Status Generalisi. Kepala: rambut hitam, mudah dicabut (-), mudah rontok (-), wajah pucat (-)ii. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor ( 3mm), pandangan kabur (-/-), diplopia (-/-) iii. Telinga: discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)iv. Hidung: sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)v. Mulut: bibir kering (+), lidah kotor (-), lidah tremor (-), pernapasan mulut (-), sianosis (-)vi. Kulit: hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), turgor (+) normal, berkeringat dingin (-) vii. Leher: pembesaran KGB (-), trachea terdorong/tertarik (-)viii. Thorax: pergerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris, bentuk normochest, retraksi dinding dada (-), pelebaran ICS (-), pernafasan thorakoabdominal Jantung Inspeksi: ictus codis tidak tampak Palpasi: ictus cordis teraba dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi: batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah 2 cm medial linea midclavicula sinistra batas jantung kanan atas SIC II linea sternalis dextra batas jantung kanan bawah SIC IV linea sternalis dextra pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, bising (-) Paru-paru Inspeksi: Statis : simetris, pelebaran ICS (-) Dinamis : pergerakan dinding dada saat Inspirasi dan ekspirasi simetris, retraksi intercostalis (-), retraksi supraklavikula (-), retraksi infraklavikula (-) Palpasi: Statis : simetris, pelebaran ICS (-) Dinamis : pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus vokal kanan = kiri Perkusi: sonor Auskultasi: suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)ix. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-), bengkak (-)x. Abdomen1. Inspeksi: cembung, tegang, sikatrik (-), striae (-), venektasi (-), caput medusa (-), 2. Auskultasi: peristaltik (+) normal3. Perkusi: timpani di seluruh kuadran 4. Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba xi. Genital: perempuan, tidak ada kelainanxii. Ekstremitas:PenilaianSuperiorInferior

Sianosis-/--/-

Edema-/--/-

Akral dingin-/--/-

Pelebaran vena-/--/-

Capillary refill time< 2/ < 2< 2/ < 2

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Darah (16 Maret 2015)a) HematologiPemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hb4,2 gr%12 16 gr%

Leukosit5.500 sel/mm34.000 11.000 sel/mm3

Trombosit459.000 sel/mm3150.000 400.000 sel/mm3

Ht16,1 %45 50 %

Eritrosit2,99 juta/mm34,5 6,5 juta/mm3

MCV53,976 96 fl

MCH14,027 32 pg

MCHC26,030 35 gr/dl

b) Kimia DarahPemeriksaanHasilNilai Rujukan

Ureum16,7 mg/dl10 50 mg/dl

Creatinin0,7 mg/dl0,6 1,1 mg/dl

SGOT13,2 U/L