case 1 tb dengan dih dini (1)

8/18/2019 Case 1 TB Dengan DIH Dini (1)

1/63

LAPORAN KASUS

DRUG INDUCED HEPATITIS PADA TBC PARU

DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

PEMBIMBING:

Dr. R.A.H.I Ariestina, SpPD

PENYUSUN:

AYU ANDINI PUTRI

!.".#$

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BUDHI ASIH %AKARTA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNI&ERSITAS TRISAKTI

%AKARTA

'"(

1


2/63

BAB I

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH AKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

CA)ANG, %AKARTA TIMUR

Na*a C+Ass : A- An/ini Ptri Tan/a Tan0an :

NIM : !.".#$

D+1ter Pe*2i*2in0 : Dr. R.A.H.I Ariestina, SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny S

Umur : 58 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl Nanas Utara RT ! R" ! #e$amatan Jatinegara Jakarta Timur

Jenis #elamin : Perem%uan

Suku &angsa : Jawa

Agama : Islam

Pen'i'ikan terakhir : Ti'ak sek(lah

Tanggal Masuk RS : #amis) *! Januari +*,-

A. ANAMNESIS

.iambil 'ari : Aut(anamnesis 'an all(anamnesis 'engan anak kan'ung

Ny S

Tanggal : *! Januari +*,-

Pukul : ,/** "I&

2


3/63

". Ke34an ta*a

Mata 'an seluruh ba'an kuning sejak 0 1 hari SMRS

'. Ri5a-at pen-a1it se1aran0

Pasien 'atang 'iantar (leh anaknya ke P(li Penyakit .alam RSU. &u'hi Asih

'engan keluhan mata 'an seluruh ba'an kuning sejak 0 1 hari SMRS #uning

'irasakan %ertama kali 'i 'aerah tangan 'an kaki selanjutnya kuning 'irasakan 'i

'aerah ba'an 'an terakhir 'i 'aerah mata #eluhan 'isertai %using) mual) muntah

selesai makan) nyeri %a'a uluh hati) && 2&erat &a'an3 menurun 0,* kg 'alam ,

tahun terakhir) batuk 243 ber'ahak warna %utih) keringat malam 243) sesak naas)

ti'ur memakai 'ua bantal) sering terbangun %a'a malam hari karena sesak) %erut

'an kaki terasa membesar Pasien menyangkal a'anya keluhan 'emam) &A& $air)

kemerahan %a'a tangan) 'an %enurunan nasu makan

!. Ri5a-at pen-a1it /a43

Pasien memiliki riwayat T& %aru) sakit jantung 'an gastritis Pasien menyangkal

memilki riwayat .iabetes Mellitus) hi%ertensi) asma) sakit ginjal 'an he%atitis

#. Ri5a-at Pen0+2atan

Pasien %ernah mengk(nsumsi 6bat Anti Tuberkul(sis 'an (bat jantung selama +

bulan

5. Ri5a-at Pen-a1it Ke3ar0a

#eluhan yang sama 273) .M 273) hi%ertensi 273) sakit jantung 273) he%atitis 273

(. Ri5a-at Ke2iasaan

Mer(k(k 273) k(nsumsi alk(h(l 273

3


4/63

6. Ana*nesis *enrt siste*

a Umum : BB *enrn, Ba/an i1teri1

b #e%ala : Psin0 789 $ Muka : I1teri1 ' Mata : S13era I1teri1

e TT : Bat1 789 9eher : Ti'ak a'a keluhan

g Th(raks : Sesa1 789h Ab'(men : Ma3 789, *nta4 789, n-eri 34 4ati 789, 2en01a1 i kstremitas : Ke/a 1a1i 2en01a1

B. PEMERIKSAAN ISIK

6 %anari '"(

Kea/aan ** : Tam%ak sakit se'ang

Kesa/aran : #(m%(s Mentis

Tan/a &ita3 : Tekanan 'arah ,,*;!* mmg

: Na'i 8/


5/63

a &ibir : &entuk n(rmal) ti'ak a'a kelainan) warna bibir merah

b 9i'ah : N(rm(gl(sia) hi%eremis ti'ak a'a) ulkus ti'ak a'a

sian(sis ti'ak a'a

$ &ukal : Ti'ak a'a hi%eremis) ti'ak a'a sian(sis

' U?ula : Tam%ak 'i linea me'iana) ti'ak hi%eremis) li?i') mau%un sian(sis

e @aring : Arkus aring simetris) ti'ak hi%eremis) ti'ak a'a PN.) mau%un

%seu'(membran

T(nsil : T+;T+) tenang) ti'ak a'a kelainan se%erti kri%ta 'an 'etritus

g igi : >aries 273) gigi ti'ak lengka%

h Trismus : Ti'ak a'a

Le4er : Jejas 273) hemat(ma 273) #& 'an tir(i' ti'ak teraba membesar)

%&P $8! (r'is 'i I>S B) , $m

me'ial mi'kla?ikularis kiri

Per1si : a &atas atas 2I>S III linea %arasternalis

kiri 'engan suara re'u%3

b &atas kiri 2I>S B) , jari me'ial linea

mi'kla?ikula kiri 'engan suara re'u%3

$ &atas kanan 2ICS & 3inea sterna3is

1anan /en0an sara re/p3

As13tasi : &unyi jantung I 'an II n(rmal regular) gall(%

5


6/63

273)*r*r 789 pa/a saat sist+3i1

Par :

Inspe1si : &entuk 'a'a simetris 'an %ergerakan 'a'a

simetris saat ins%irasi 'an eks%irasi Ti'ak

a'a bagian yang tertinggal) %enggunaan (t(t %ernaasan 273

Pa3pasi : B($al remitus simetris %a'a ke'ua la%ang

%aru

Per1si : S(n(r %a'a ke'ua la%ang %aru

As13tasi : Suara naas ?esikuler %a'a ke'ua la%ang

%aru) r(n$hi 7;7) wheeCing 7;7

A2/+*en :

Inspe1si : Bn


7/63

re'u%) shifting dullness p+siti>e.

E1stre*itas :

a Atas : Akral hangat 24;43) 6e'ema 27;73) .e(rmitas 27;73

b Ba5a4 : Akral hangat 24;43) Oe/e*a 78;89) .e(rmitas 27;73

Genita3ia : Ti'ak 'ilakukan %emeriksaan

C. PEMERIKSAAN PENUN%ANG

6 %anari '"( /i Ran0 Ra5at Inap

• La2+rat+ri*

Pe*eri1saan Hasi3 Ni3ai n+r*a3

KIMIA KLINIK

HATI

&ilirubin T(tal '',!$ D , U;9

&ilirubin .irek "?,!6 D *)= U;9

&ilirubin In'irek ',?@ D *)- Mg;'9

AST;S6T 6 D +! mU;'l

A9T;SPT ,5 D =1 mU;'l

IMUNOSEROLOGI

HEPATITIS A PROFILE

Anti AB IgM *)*+ D *)1 Negati

*)1 E *)5 Fui?($al

G *)5 %(siti

? %anari '"( /i Ran0 Ra5at Inap

• La2+rat+ri*

Pe*eri1saan Hasi3 Ni3ai n+r*a3HEMATOLOGI

9euk(sit ""," =-7,, ribu;H9

ritr(sit =)/ =875+ juta;H9

em(gl(bin ?,? ,,!7,55 g;'9

7


8/63

emat(krit !" =571!

Tr(mb(sit =-1 ,5*711* ribu;H9

M>B;M>;M>> 8*)*;'$,(;=+)+ 8*7,** 9; +-7=1 %g;=+7=-g;'9

R." "?,( D,1

Hitn0 %enis :

&as(il * * E ,

(sin(il " + E 1

Netr(il &atang = E 5

Netr(il Segmen -- 5* E !*

9im(sit '" +5 E 1*

M(n(sit "' + E 8

KIMIA KLINIK

HATI

Pr(tein T(tal !)+ -)1 E 8)= g;'9

Albumin ',6 =)5 E 5)+ g;'9

l(bulin #,$ ,)/ E =)/ g;'9

ELEKTROLIT

9#TR69IT SRUM

Natrium "! ,=57,55 mm(l;9

#alium 1)1 =-755 mm(l;9

#l(ri'a @? /87,*/ mm(l;9

" %anari '"( /i Ran0 Ra5at Inap

• La2+rat+ri*


HEMATOLOGI

9euk(sit '', =-7,, ribu;H9

ritr(sit =)8 =875+ juta;H9

em(gl(bin "," ,,!7,55 g;'9

emat(krit ! =571!Tr(mb(sit =*1 ,5*711* ribu;H9

M>B;M>;M>> 66.;+-1;=1)* 8*7,** 9; +-7=1 %g;=+7=-

g;'9

8


9/63

R." "?. D,1

KIMIA KLINIK

ANA9ISA AS .ARAPh 6,!# !)=5 E !)15

%>6+ !' =5 E 15 mmg

%6+ ""' 8* E ,** mmg

&ikarb(nat 2>6=3 "@ +, E +8mm(l;9

T(tal >6+ "? += E +! mm(l;9

Saturasi 6+ /- /5 E ,**

#elebihan &asa 2&3 7-)! 7 +)5 E +)5 mF;9

"" %anari '"( /i Ran0 Ra5at Inap

• La2+rat+ri*


KIMIA KLINIK

METAOLISME KAROHIDRAT

luk(sa .arah Jam *+** ''@ D,,* mg;'9

"' %anari '"( /i Ran0 Ra5at Inap

• La2+rat+ri*

%ENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMALGIN!AL

Ureum "'# ,=71= mg;'9

#reatinin ",@' D,, mg;'9

"! %anari '"( /i Ran0 Ra5at Inap

• La2+rat+ri*

%ENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK

HATI

&ilirubin T(tal "6,'? D , U;9

9


10/63

&ilirubin .irek "#,?# D *)= U;9

&ilirubin In'irek ',!$ D *)- Mg;'9

METAOLISME KAROHIDRAT luk(sa .arah Jam ,,** +/ D,,* mg;'9

luk(sa .arah Jam ,5** ,,= D,,* mg;'9

luk(sa .arah Jam ,-** ,+1 D,,* mg;'9

luk(sa .arah Jam ,!** ,=- D,,* mg;'9

luk(sa .arah Jam ,!** ,1! D,,* mg;'9

IMUNOSEROLOGI

AUTOIMMUNE

>RP #uantitati (@ D 5 mg;9

KIMIA KLINIK

ANA9ISA AS .ARA % 6,'@ !)=5 E !)15

%>6+ $6 =5 E 15 mmg

%6+ 66 8* E ,** mmg

&ikarb(nat 2>6=3 +! +, E +8mm(l;9

T(tal >6+ '? += E +! mm(l;9

Saturasi 6+ ?' /5 E ,**

#elebihan &asa 2&3 *)* 7 +)5 E +)5 mF;9

"# %anari '"( /i Ran0 Ra5at Inap

• La2+rat+ri*

KIMIA KLINIK

ANA9ISA AS .ARA

% 6,'@ !)=5 E !)15

%>6+ $6 =5 E 15 mmg

%6+ 66 8* E ,** mmg

&ikarb(nat 2>6=3 +! +, E +8mm(l;9

T(tal >6+ '? += E +! mm(l;9

Saturasi 6+ ?' /5 E ,**

#elebihan &asa 2&3 *)* 7 +)5 E +)5 mF;9

• EKG

10


11/63

Hasi3 EKG :

Irama sinus) RS rate !5


12/63

HEPAR : Sedi"it #e#$es%&' te(i tu#(ul . $h(struktur %aren$him

12


13/63

h(m(gen$y. Ven% he(%ti)% t%#(%" (&*#inent ) saluran

bilier n(rmal Ti'ak tam%ak S69;kalsiikasi

&ESICA ELEA : &esar 'an bentuk n(rmal .in'ing ti%is regular Ti'ak

tam%ak batu;slu'ge

LIEN : &esar 'an bentuk n(rmal $h(struktur h(m(gen$y Ti'ak

tam%ak batu;slu'ge Bena lienalis ti'ak melebar

PANCREAS : &esar 'an bentuk n(rmal) %ermukaan regular $h(struktur

%aran$him h(m(gen$y Ti'ak tam%ak lesi ($a; S69 .u$tus

%an$reati$us ti'ak melebar

AORTA : &entuk 'an $aliber n(rmal Ti'ak tam%ak %embesaran %a'a

#& %ara a(rta

REN DETRA : &esar 'an bentuk n(rmal Permukaan regular &atas $(rte<

'an me'ulla jelas Sistem %el?i$($alises n(rmal Ti'ak

tam%ak batu; S69

REN SINISTRA : &esar 'an bentuk n(rmal Permukaan regular &atas $(rte<

'an me'ulla jelas Sistem %el?i$($alises n(rmal Ti'ak

tam%ak batu; S69

BULIBULI : &esar 'an bentuk n(rmal .in'ing ti%is regular Ti'ak

tam%ak bayangan hi%ere$h(ik; %(steri(r au$(ustik sha'(w

UTERUS : &esar 'an bentuk n(rmal Permukaan regular $h(struktur

%aran$him h(m(gen$y Ti'ak tam%ak lesi;kalsiikasi

Ta*pa1


14/63

Ny S berusia 58 tahun 'atang 'iantar (leh anaknya ke P(li Penyakit .alam RSU.

&u'hi Asih 'engan keluhan mata 'an seluruh ba'an kuning sejak 0 1 hari SMRS

#uning 'irasakan %ertama kali 'i 'aerah tangan 'an kaki selanjutnya kuning 'irasakan

'i 'aerah ba'an 'an terakhir 'i 'aerah mata #eluhan 'isertai %using) mual) muntah

selesai makan) nyeri %a'a uluh hati) && 2&erat &a'an3 menurun 0,* kg 'alam , tahun

terakhir) batuk 243 ber'ahak warna %utih) keringat malam 243) sesak naas) ti'ur

memakai 'ua bantal) sering terbangun %a'a malam hari karena sesak) %erut 'an kaki

terasa membesar Riwayat T& 243) Jantung 243) gastritis 243) Muka ikterik) mata s$lera

ikterik) JBP 54= $m+6) batas kanan jantung 2I>S B linea sternalis kanan 'engan

suara re'u%3) murmur 243) nyeri tekan %a'a regi(n e%igastrium) hi%(k(n'ria kanan)

lumbal kanan) un'ulasi 243) shiting 'ullness 243) (e'em ekstremitas bawah 4;4)

%eningkatan bilirubin t(tal) bilirubin 'irek) bilirubin in'irek)S6T Pa'a %emeriksaan

# 'i 'a%atkan a'anya %embesaran ?entrikel kanan 2RB3) 'an %a'a %emeriksaan

US 'i 'a%atkan he%ar sesuai gambaran %a'a >@ et As$ites

E. DATAR MASALAH

, Ikterik et $ausa sus%ek .I 2 Drug Induced Hepatitis3 %a'a T& %aru

+ Congestive Heart Failure 2>@3

= T&> %aru

. ANALISIS MASALAH

, Ikterik et $ausa .I 2 Drug Induced Hepatitis3 %a'a T&> %aru

Ikterik et $ausa .I 2.rug In'u$e' e%atitis3 %a'a T&> %aru 'itegakkan

ber'asarkan %a'a %emeriksaan lab(rat(rium ungsi hati yaitu te'a%at %eningkatan

bilirubin t(tal yaitu ++)=5 U;9) bilirubin 'irek yaitu ,/)=! U;9) bilirubin in'irek

yaitu +)/8 'an S6T yaitu !* mU;'l setelah 'iberikan 6bat Anti Tuberkul(sis

14


15/63

26AT3) hasil %emeriksaan imun(ser(l(gi he%atitis anti AB IgM negati) a'anya

%erbaikan ungsi hati setelah 6AT 'ihentikan

A Ren$ana 'iagn(stik : US Ab'(men

& Ren$ana tera%i :

• N(n me'ikament(sa

7 entikan mengk(nsumsi makanan yang mengan'ung %engawet

• Me'ikament(sa

, Tun'a %emberian 6AT

+ Pemberian (bat he%at(%r(tekt(r

+ Congestive Heart Failure 2>@3

>(ngesti?e eart @ailure 2>@3 'itegakkan ber'asarkan keluhan

paroxismal nocturnal dyspnoe 243) %asien lebih nyaman jika ti'ur memakai 'ua

bantal A'anya riwayat %enyakit jantung 243 'an riwayat mengk(nsumsi (bat

jantung selama + bulan Pa'a %emeriksaan isik 'i'a%atkan JBP 54=) auskultasi

jantung 'i'a%atkan suara murmur 243 %a'a saat sist(lik) a'anya (e'em ekstremitas

bawah Pa'a %emeriksaan %enunjang # 'i'a%atkan gambaran %embesaran

?entrikel kanan 2RB3 'an %emeriksaan US ab'(men 'i'a%atkan he%ar sesuai

gambaran %a'a >@ et As$ites &er'asarkan klasiikasi ungsi(nal NKA 2New

K(rk eart Ass($iati(n3) 'a%at 'ig(l(ngkan #elas III 2ter'a%at batasan aktiitas

isik bermakna3

A Ren$ana 'iagn(stik : Pemeriksaan e$h($ar'i(grai

& Ren$ana tera%i :

L N(n me'ikament(sa

7 Mengk(nsumsi makanan 'engan giCi seimbang

7 &e' rest

L Me'ikament(sa

7 .iuretik : @ur(sami'

15


16/63

= T&> Paru

T&> %aru 'itegakkan ber'asarkan keluhan batuk 243 ber'ahak warna %utih)

keringat malam 243) && menurun 0 ,* kg 'alam , tahun terakhir) %asien %ernah

mengk(nsumsi 6bat Anti Tuberkul(sis selama + bulan

A Ren$ana 'iagn(stik : Pemeriksaan r(ntgen th(raks

& Ren$ana tera%i :

L N(n me'ikament(sa

7 Mengk(nsumsi makanan 'engan giCi seimbang

7 &e' rest

L Me'ikament(sa

7 Tun'a 6AT

• PROGNOSIS

A' ?itam : 'ubia a' b(nam

A' un$ti(nam : 'ubia a' b(nam

A' sanati(nam : 'ubia a' malam

16


17/63

• OLLO) UP KOASS

@ %anari '"(

S 9emas) nasu makan menurun) $e%at kenyang) mual 243

6 #U : #(m%(s mentis) Tam%ak Sakit Se'ang

T. : ,,*;!*

R : 8/ kali;menit

RR : ,- kali;menit

S : =!*>

Muka : Ikterik

Mata : >A 7;7) SI 8;8

9eher : %&P

Th(raks : S,S, n(rmal regular) M 789) 273

SNB 4;4) rh 7;7) wh 7;7

Ab'(men : &U 243 =@

P .iagn(stik

, Pemeriksaan &TA = kali 2s%utum3

+ Pemeriksaan lab(rat(rium 'arah lengka%

= Pemeriksaan gluk(sa 'arah sewaktu

1 Pemeriksaan elektr(lit

5 Pemeriksaan Albumin 'an gl(bulin N(n me'ikament(sa : 273

Me'ikament(sa

, Amin(usin he%ar;+1 jam

17


18/63

+ >ur$uma =

Muka : Ikterik

Mata : >A 7;7) SI 8;8

9eher : %&P

Th(raks : S,S, n(rmal regular) M 789, 273

SNB 4;4) rh 7;7, wh 7;7

Ab'(men : &U 243 = %aru

= >@

P .iagn(stik

, Pemeriksaan lab(rat(rium 'arah lengka%

+ Pemeriksaan analisa gas 'arah

N(n me'ikament(sa

7

Me'ikament(sa

, IU@. Amin(usin he%ar;+1 jam

+ >ur$uma =


19/63

= &i($urli? = %aru

= >@

P .iagn(stik

, Pemeriksaan umu;+1 jam

= Pemeriksaan gula 'arah sewaktu

1 ?aluasi giCi

N(n me'ikament(sa

7

Me'ikament(sa

19


20/63


+ >ur$uma =

+ >@

P .iagn(stik

, #(nsul Jantung

+ Pemeriksaan ureum) kreatinin

= Pemeriksaan # N(n me'ikament(sa

7

Me'ikament(sa

20


21/63

, Amin(usin he%ar;+1 jam

+ >ur$uma =A 7;7, SI 8;8

Th(raks : S,S, n(rmal regular) M 789, 273

SNB 4;4) rh 7;7) wh 7;7

9eher : %&P

Ab'(men : &U 243 =

+ >@

P .iagn(stik

, Pemeriksaan analisa gas 'arah

+ Pemeriksaan CRP kuantitatif

= Pemeriksaan bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek

1 Pemeriksaan !" N(n me'ikament(sa

7

Me'ikament(sa

21


22/63


+ >ur$uma =

+ >@

P .iagn(stik

, Pemeriksaan analisa gas 'arah

N(n me'ikament(sa

7

Me'ikament(sa


+ >ur$uma =


23/63

1 BIP albumin =<

5 N(re%ine%rin

"$ %anari '"(

>6.

, Direct Cause ; Penyebab 9angsung : agal naas

+ nderlying Cause ; Penyakit yang men'asari : >@) .I %a'a T&> %aru

BAB II

". DRUG INDUCED HEPATITIS

A. De=inisi

#erusakan hati akibat (bat 2 Drug Induced !iver In"ury3 a'alah kerusakan hati yang

berkaitan 'engan gangguan ungsi hati yang 'isebabkan (leh karena ter%ajan (bat atau

agen n(n7ineksius lainnya, @.A7>.R tahun +**, men'einisikan kerusakan hati

sebagai %eningkatan le?el alanine amin(transerase 2A9T;SPT3 lebih 'ari tiga kali

'ari batas atas nilai n(rmal) 'an %eningkatan le?el alkaline %h(s%hatase 2A9P3 lebih

'ari 'ua kali 'ari batas atas nilai n(rmal) atau %eningkatan le?el t(tal bilirubine 2T&93

lebih 'ari 'ua kali 'ari batas atas nilai n(rmal jika berkaitan 'engan %eningkatan

alanine amin(transerase atau alkaline %h(s%hatase+

23


24/63

ambar , .einisi .rug In'u$e' 9i?er Injury ber'asarkan ti%e

kerusakan yang terja'i %a'a hati=

B. Epi/e*i+3+0i

Angka keja'ian .I9I 2 Drug Induced !iver In"ury3 sebagian besar ti'ak 'iketahui

'engan %asti) hal ini 'ikarenakan %enelitian %r(s%ekti %a'a %(%ulasi yang berhubungan

'engan kerusakan hati yang 'iakibatkan (leh (bat masih relati ren'ah Angka keja'ian

.I9I %a'a %(%ulasi umum 'i%erkirakan ,+ kasus %er ,***** (rang %ertahun Pa'a

%usat rujukan tersier kira7kira ter'a%at ,)+ hingga -)- kasus %enyakit hati akut yang

'iakibatkan (leh .I9I Se'angkan estimasi insi'en .I9I a'alah ,1 %er ,***** %asien

%er tahun %a'a %enelitian %r(s%ekti yang 'ilakukan 'i Pran$is bagian utara) yang

berarti ,* kali lebih tinggi 'ari rata7rata yang 'ila%(rkan (leh %enelitian lain 1 9a%(ran

terbaru mengin'ikasikan bahwa .I9I terja'i 'alam ,;,** %asien yang 'irawat 'i bagian

%enyakit 'alam5 .I9I a'alah keja'ian yang jarang teta%i terka'ang menja'i %enyakit

24


25/63

yang serius .iagn(sis yang $e%at 'an akurat sangat %enting 'i 'alam %raktek sehari7

hari-

.i negara7negara barat) %enyebab may(ritas .I9I a'alah (bat antibi(tik)

antik(n?ulsan 'an agen %sik(tr(%ika= 9a%(ran lain menyebutkan bahwa Asetamin(en

meru%akan %enyebab utama .I9I 'i negara7negara barat1 .i Amerika Serikat)

am(ksisilin;kla?ulanat) IN) nitr(urant(in 'an l(r(kuin(l(ns a'alah %enyebab .I9I

yang terbanyak Perbe'aan 'iantara %enelitian 'i AS 'an r(%a 'ikarenakan ter'a%at

%erbe'aan 'i 'alam %enggunaan (bat 7 (bat yang 'iterima 'i masing7masing negara 'an

kebiasaan 'i 'alam merese%kan (bat .i negara Asia) herbal 'an su%lemen 'iet a'alah

%enyebab %aling sering 'ari .I9I erbal 'an su%lement 'iet baru7baru ini

menyebabkan kurang 'ari ,* kasus .I9I 'i negara7negara barat=

C. Eti+3+0i

>e'era hati 'a%at menyertai inhalasi) ingesti atau %emberian se$ara %arenteral

'ari sejumlah (bat armak(l(gis 'an bahan kimia Ter'a%at kurang lebih /** jenis (bat)

t(ksin 'an herbal yang telah 'ila%(rkan 'a%at mengakibatkan kerusakan %a'a sel7sel

hati- &ebera%a 'iantaranya se%erti %a'a tabel , 'ibawah ini meru%akan %enyebab

%aling sering 'ari Drug Induced !iver In"ury.

Tabel , 6bat7(bat yang telah 'ila%(rkan 'a%at menyebabkan Drug#Induced

!iver In"ury1

25


26/63

D. Me1anis*e Hepat+t+1sisitas

Mekanisme jejas hati imbas (bat yang mem%engaruhi %r(tein 7 %r(tein

trans%(rt %a'a membran kanalikuli 'a%at terja'i melalui mekanisme a%(%t(sis

he%at(sit imbas em%e'u Terja'i %enum%ukan asam7asam em%e'u 'i 'alam hati

karena gangguan trans%(rt %a'a kanalikuli yang meghasilkan transl(kasi

assit(%lasmik ke membrane %lasma) 'imana rese%t(r ini mengalami

%engel(m%(kan sen'iri 'an memi$u kematian sel melalui a%(%t(sis .i sam%ing itu

banyak reaksi he%at(seluler melibatkan system sit(kr(m P715* yang mengan'ung

heme 'an menghasilkan reaksi7reaksi energy tinggi yang 'a%at membuat ikatan

k(?alen (bat 'engan enCim) sehingga menghasilkan ikatan baru yang tak %unya

%eran #(m%leks (bat7enCim ini bermigrasi ke %ermukaan sel 'i 'alam ?esikel7

?esikel untuk ber%eran sebagai imun(gen7imun(gen sasaran serangan sit(litim ke

sel T) merangsang res%(n imun multiaset yang melibatkan sel7sel T sit(t(ksik 'an

26


27/63

bebagai sit(kin 6bat7(bat tertentu menghambat ungsi mit(k(n'ria 'engan eek

gan'a %a'a beta7(ksi'asi 'an enCim7enCim rantai res%irasi Metab(lit 7 metab(lit

t(ksis yang 'ikeluarkan 'alam em%e'u 'a%at merusak e%itel saluran em%e'u

>e'era %a'a he%at(sit 'a%at terja'i akibat t(ksisitas langsung) terja'i melalui

k(n?ersi


28/63

ambaran klinis he%at(ksisitas imbas (bat sulit 'ibe'akan se$ara klinis 'engan

%enyakit he%atitis atau k(lesatsis 'engan eti(l(gi lain Riwayat %emakaian (bat7(bat

atau substansi7substansi he%at(t(ksiklain harus 'a%at 'iungka%

>e'era hati mungkin timbul atau memerlukan waktu bebera%a minggu 'an bulan)

'an 'a%at beru%a nekr(sis he%at(sit) k(lestasis) 'isungsi hati ambaran klinis %a'a

he%atitis kr(nis akibat ?irus atau aut(imun) ti'ak 'a%at 'ibe'akan 'engan he%atitis

kr(nis akibat (bat) baik se$ara klinis mau%un hist(l(gist) sehingga %emeriksaan

ser(l(gis ?irus sering 'i%akai untuk mengetahui %erbe'aannya

&ebera%a International Consensus Criteria) maka 'iagn(sis he%at(t(ksisitas imbas

(bat ber'asarkan :

, "aktu 'ari mulai minum (bat 'an %enghentian (bat sam%ai awitan reaksi nyata

a'alah sugesti 257/* hari 'ari awal minum (bat3 atau k(m%atibel 2kurang 'ari 5

hari atau lebih 'ari /* hari sejak mulai minum (bat 'an ti'ak lebih 'ari ,5 hari

'ari %enghentian (bat untuk reaksi he%at(seluler 'an ti'ak lebih 'ari =* hari 'ari

%enghentian (bat 'an ti'ak lebih 'ari ,5 hari 'ari %enghentian (bat

+ Perjalanan reaksi sesu'ah %enghentian (bat a'alah sangat sugesti 2%enurunan

enCim hati %aling ti'ak 5* 'ari k(nsentrasi 'i atas batas atas n(rmal 'alam 8

hari3 atau sugesti 2%emurunan k(nsentrasi enCim hati %aling ti'ak 5* 'alam =*

hari untuk reaksi he%at(seluler 'an ,8* hari untuk reaksi k(lestatik3 'ari reaksi

(bat

= Alternati sebab lain 'ari reaksi telah 'iekslusi 'engan %emeriksaan teliti)

termasuk bi(%sy hati %a'a tia% kasus

1 .ijum%ai res%(n %(siti %a'a %emeriksaan ulang 'engan (bat yang sama %aling

ti'ak kenaikan 'ua kali li%at enCim hati

.ikatakan reaksi drug related jika semua tiga kriteria %ertama ter%enuhi atau

jika 'ua 'ari tiga kriteria %ertama ter%enuhi 'engan res%(n %(siti %a'a %ema%aran

ulang (bat

28


29/63

Mengi'entiikasikan reaksi (bat 'engan %asti a'alah hal yang sulit) teta%i

kemungkinan seke$il a%a%un a'anya reaksi terha'a% (bat harus 'i%ertimbangkan %a'a

setia% %asien 'engan 'isungsi hati Riwayat %emakaian (bat harus 'iungka% 'engan

seksama termasuk 'i 'alamnya (bat herbal atau (bat alternati?e lainnya 6bat harus

selalu menja'i 'iagn(sis ban'ing %a'a setia% abn(rmalitas tes ungsi hati 'an;atau

hist(l(gi #eterlambatan %enghentian (bat yang menja'i %enyebab berhubungan

'engan risik( tinggi kerusakan hati %ersisten &ukti bahwa %asien ti'ak sakit sebelum

minum (bat) menja'i sakit selama minum (bat tersebut 'an membaik se$ara nyata

setelah %enghentian (bat meru%akan hal essensial 'alam 'iagn(sis he%at(t(ksisitas

imbas (bat

Awitan umumnya $e%at) gejalanya 'a%at beru%a malaise) ikterus) gagal hati akut

terutama jika masih meminum (bat setelah awitan he%at(t(ksisitas A%abila jejas

he%at(sist lebih '(minan maka k(nsentrasi amin(transeras 'a%at meningkat hingga

%aling ti'ak lima kali batas atas n(rmal) se'angkan kenaikan alkali (satase 'an

bilirubin men(nj(l %a'a k(lestasi May(ritas reaksi (bat i'i(sinkratik melibatkan

kerusakan he%at(sit seluruh l(bul he%atik 'engan 'erajat nekr(sis 'an a%(%t(sis

ber?ariasi Pa'a kasus ini gejala he%atitis biasanya mun$ul 'alam bebera%a hari atau

minggu sejak minum (bat 'an mungkin terus berkembang bahkan sesu'ah (bat

%enyebab 'ihentikan %emakaiannya

&ebera%a (bat menunjukkan reaksi alergi yang men(nj(l) se%erti enit(in yang

berhubungan 'engan 'emam) lima'en(%ati) rash) 'an jejas he%at(sit yang berat

Pemenuhan reaksi imun(alergik umumnya lambat sehingga 'i'uga allergen teta%

bertahan 'i he%at(sit selama berminggu7minggu bahkan berbulan7bulan 6?er'(sis

asetamin(en 2lebih 'ari 1 gram %er +1 jam3 meru%akan $(nt(h he%at(ksisitas (bat yang

tergantung '(sis 2'(se 'e%en'ent3 yang 'engan $e%at menyebabkan jejas he%at(sit

terutama area sentril(bular #(nsentrasi amin(transerase biaanya sangat tinggi)

melebihi =5** IU;9

29


30/63

. a1t+r Risi1+ Ke3ainan Hapat+se33er I*2as O2at

". Ras: &ebera%a (bat tam%aknya memiliki t(ksisitas yang berbe'a ber'asarkan

ras;suku bangsa Misalnya) (rang kulit hitam 'an is%anik mungkin lebih rentan

terha'a% is(niaCi' 2IN3 Tingkat metab(lisme bera'a 'i bawah ken'ali sit(kr(m

P715* 'an 'a%at ber?ariasi antar in'i?i'u

". U*r: Terle%as 'ari %a%aran 'isengaja) reaksi (bat %a'a hati jarang terja'i %a'a anak7anak

6rang tua mem%unyai risik( lebih tinggi $e'era hati karena $learan$e menurun) a'anya

interaksi antar (bat) berkurangnya aliran 'arah ke hati) 'an menurunnya ?(lume hati Selain

itu) %(la makan yang buruk) ineksi) 'an rawat ina% yang sering menja'i salah satu alasan %enting terja'inya he%at(t(ksisitas imbas (bat

'. Se1s : Meski%un alasan ti'ak 'iketahui) reaksi (bat hati lebih sering terja'i %a'a

wanita

!. K+ns*si a31+4+3: (rang yang sering mengk(nsumsi alk(h(l rentan terha'a%

kera$unan (bat karena alk(h(l menyebabkan $e'era %a'a hati yang mengubah

metab(lisme (bat Alk(h(l menyebabkan 'e%lesi %enyim%anan glutati(n

2he%at(%r(tekti3 yang membuat (rang lebih rentan terha'a% t(ksisitas (bat

#. Pen-a1it 4ati: Se$ara umum) %asien 'engan %enyakit hati kr(nis mengalami

%eningkatan risik( $e'era hati Meski%un t(tal sit(kr(m P715* berkurang) bebera%a

(rang mungkin akan ter%engaruh lebih 'ari yang lain M('iikasi '(sis %a'a (rang

'engan %enyakit hati harus 'i'asarkan %a'a %engetahuan enCim s%esiik yang

terlibat 'alam metab(lisme Pasien 'engan ineksi IB yang k(ineksi 'engan ?irus

he%atitis & atau > akan meningkatkan risik( untuk eek he%at(t(ksik a%abila 'i(bati

'engan tera%i antiretr(?iral .emikian %ula) %asien 'engan sir(sis beresik(

mengalami %eningkatan 'ek(m%ensasi 'engan (bat bera$un

$. a1t+r 0eneti1 : Sebuah gen yang unik %a'a %engk('ean P715* %r(tein Perbe'aan

genetik 'i P715* enCim 'a%at menyebabkan reaksi yang abn(rmal terha'a% (bat

Debriso$uine a'alah (bat antiaritmia yang mengalami metab(lisme yang ti'ak baik

30


31/63

karena eks%resi abn(rmal P715*7II7.- al ini 'a%at 'ii'entiikasi 'engan

am%liikasi polymerase chain reaction gen mutan al ini mengakibatkan

kemungkinan 'eteksi masa 'e%an (rang7(rang yang 'a%at memiliki reaksi abn(rmal

terha'a% suatu (bat

(. K+*+r2i/itas 3ain: %en'erita AI.S) (rang7(rang yang kekurangan giCi) 'an (rang7

(rang yang ber%uasa mungkin rentan terha'a% reaksi (bat karena %enyim%anan

glutati(n ren'ah

6. +r*3asi +2at: (bat long#acting 'a%at menyebabkan $e'era lebih %en'ek

'iban'ingkan (bat short#acting.

'. T2er13+sis Par

A. De=inisi T2er13+sis

Tuberkul(sis atau T& 2singkatan yang sekarang 'itinggalkan a'alah T&>3 a'alah

suatu %enyakit yang 'isebabkan (leh ineksi k(m%leks Mycobacterium tuberculosis,

B. Epi/e*i+3+0i T2er13+sis

"alau%un %eng(batan T& yang eekti su'ah terse'ia ta%i sam%ai saat ini T&

masih menja'i %r(blem kesehatan 'unia yang utama Pa'a tahun ,//+ "6 telah

men$anangkan tuberkul(sis sebagai %lobal &mergency Se%ertiga %en'u'uk 'unia telah

terineksi kuman tuberkul(sis 'an menurut regi(nal "6 jumlah terbesar kasus T&

terja'i 'i Asia Tenggara yaitu == 'ari seluruh kasus T& 'i 'unia In'(nesia bera'a

'alam %eringkat ketiga terburuk setelah >hina 'an In'ia 'i 'unia untuk jumlah %en'erita

T& Setia% tahun mun$ul 5** ribu kasus baru 'an lebih 'ari ,1* ribu lainnya meninggal

Perkiraan keja'ian &TA s%utum %(siti 'i In'(nesia a'alah +--*** tahun ,//8 T&

menem%ati rangking n(mer = sebagai %enyebab kematian tertinggi 'i In'(nesia,

C. Eti+3+0i T2er13+sis

31

http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakithttp://id.wikipedia.org/wiki/Infeksihttp://id.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosishttp://id.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosishttp://id.wikipedia.org/wiki/Infeksihttp://id.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosishttp://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit


32/63

Penyebab %enyakit ini a'alah bakteri k(m%leks Mycobacterium tuberculosis M.

tuberculosis berbentuk batang) berukuran %anjang 5H 'an lebar =H) ti'ak membentuk

s%(ra) termasuk bakteri aer(b 'an tahan asam atau &TA Pa'a 'in'ing sel my$(ba$teria)

lemak berhubungan 'engan arabin(galaktan 'an %e%ti'(glikan 'i bawahnya Struktur ini

menurunkan %ermeabilitas 'in'ing sel) sehingga mengurangi eekti?itas 'ari antibi(tik

9i%(arabin(mannan) suatu m(lekul lain 'alam 'in'ing sel my$(ba$teria) ber%eran 'alam

interaksi antara inang 'an %at(gen) menja'ikan M. tuberculosis 'a%at bertahan hi'u% 'i

'alam makr(ag-

D. Pat+0enesis T2er13+sis

T& %aru ter'iri 'ari %rimer 'an %(st %rimer) T& %aru %rimer a'alah ineksi yang

menyerang %a'a (rang yang belum mem%unyai kekebalan s%esiik) sehingga tubuh

melawan 'engan $ara ti'ak s%esiik Pa'a ase ini kuman merangsang tubuh membentuk

sensiti'ed cell yang khas sehingga uji PP. ()urified )rotein Derivative* akan %(siti .i

%aru ter'a%at (kus %rimer 'an %embesaran kelenjar getah bening hilus atau regi(nal

yang 'isebut k(m%lek %rimer Pa'a ineksi %rimer ini biasanya masih sulit 'itemukan

kuman 'alam 'ahak-

#uman tuberkul(sis yang masuk melalui saluran naas akan bersarang 'i

jaringan %aru sehinggaakan terbentuk suatu sarang %neum(ni) yang 'isebut sarang

%rimer atau aek %rimer Sarang %rimer ini mungkin timbul 'i bagian mana saja 'alam

%aru) berbe'a 'engan sarang reakti?asi .ari sarang %rimer akan kelihatan %era'angan

saluran getah bening menuju hilus 2limangitis l(kal3 Pera'angan tersebut 'iikuti (leh

%embesaran kelenjar getah bening 2lima'enitis regi(nal3 Aek %rimer bersama7sama

'engan limangitis regi(nal akan mengalami salah satu nasib berikut:

, Sembuh 'engan ti'ak meninggalkan $a$at sama sekali 2resuscitation ad

integrum3

32


33/63

+ Sembuh 'engan meninggalkan se'ikit bekas 2antara lain sarang (hn) garis

ibr(tik) sarang %erka%uran 'i hilus3

= Menyebar 'engan $ara:a Perk(ntinuatum) menyebar ke sekitarnya Salah satu $(nt(hnya a'alah

e%ituberkl(sisb. Penyebaran se$ara br(nk(gen) baik 'i %aru bersangkutan mau%un ke %aru

sebelahnya atau tertelan

#. Penyebaran se$ara hemat(gen 'an lim(gen Penyebaran ini berkaitan

'engan 'aya tahan tubuh) jumlah 'an ?irulensi kuman Sarang yang

'itimbulkan 'a%at sembuh se$ara s%(ntan) akan teta%i bila ti'ak ter'a%at

imuniti yang a'ekuat) %enyebaran ini akan menimbulkan kea'aan $uku%gawat se%erti tuberkul(sis milier) meningitis T&) 'll

T& %aru %(st %rimer a'alah T& %aru yang menyerang (rang yang telah

men'a%atkan ineksi %rimer 'an 'alam tubuh (rang tersebut su'ah a'a reaksi hi%ersensiti

yang khas Ineksi ini berasal 'ari reineksi 'ari luar atau reakti?asi 'ari ineksi

sebelumnya Pr(ses awal beru%a satu atau lebih %nem(nia l(buler yang 'isebut (kus 'ari

Assman @(kus ini 'a%at sembuh sen'iri atau menja'i %r(gresi 2meluas3) melunak)

%engejuan) timbul ka?itas yang menahun 'an menga'akan %enyebaran ke bebera%a

tem%at-

ejala %enting T& %aru %(st %rimer a'alah :

, &atuk lebih 'ari 1 minggu) gejala ini %aling 'ini 'an %aling sering 'ijum%ai)

biasanya ringan 'an makin lama makin berat

+ &atuk 'arah atau ber$ak saja

= Nyeri 'a'a yang berkaitan 'engan %r(ses %leuritis 'i a%ikal

33


34/63

1 Sesak naas yang berkaitan 'engan retraksi) (bstruksi) thr(mb(sis) atau rusaknya

%arenkim %aru yang luas

5 +hee'ing yang berkaitan 'engan %enyem%itan lumen en'(7br(nkhial

- ejala umum yang ti'ak khas yaitu lemah ba'an) 'emam) an(reksia) berat ba'an

turun

E. K3asi=i1asi T2er13+sis

Tuberkul(sis %aru a'alah tuberkul(sis yang menyerang jaringan %aru) ti'ak

termasuk %leura-

, &er'asar hasil %emeriksaan 'ahak 2&TA3

T& %aru 'ibagi atas:

a Tuberkul(sis %aru &TA 243 a'alah:

7 Sekurang7kurangnya + 'ari = s%esimen 'ahak menunjukkan hasil &TA %(siti

7 asil %emeriksaan satu s%esimen 'ahak menunjukkan &TA %(siti 'an kelainan

ra'i(l(gik menunjukkan gambaran tuberkul(sis akti

7 asil %emeriksaan satu s%esimen 'ahak menunjukkan &TA %(siti 'an biakan

%(siti

b Tuberkul(sis %aru &TA 273

7 asil %emeriksaan 'ahak = kali menunjukkan &TA negati) gambaran klinik 'an

kelainan ra'i(l(gi menunjukkan tuberkul(sis akti

7 asil %emeriksaan 'ahak = kali menunjukkan &TA negati 'an biakan M.

tuberculosis %(siti

+ &er'asarkan ti%e %asien

Ti%e %asien 'itentukan ber'asarkan riwayat %eng(batan sebelumnya A'a bebera%a

ti%e %asien yaitu :

a #asus baru

A'alah %asien yang belum %ernah men'a%at %eng(batan 'engan 6AT atau su'ah

34


35/63

%ernah menelan 6AT kurang 'ari satu bulan

b #asus kambuh 2rela%s3

A'alah %asien tuberkul(sis yang sebelumnya %ernah men'a%at %eng(batan

tuberkul(sis 'an telah 'inyatakan sembuh atau %eng(batan lengka%) kemu'ian

kembali lagi ber(bat 'engan hasil %emeriksaan 'ahak &TA %(siti atau biakan

%(siti

&ila &TA negati atau biakan negati teta%i gambaran ra'i(l(gik 'i$urigai lesi akti

; %erburukan 'an ter'a%at gejala klinis maka harus 'i%ikirkan bebera%a

kemungkinan :

7 Ineksi n(n T& 2%neum(nia) br(nkiektasis 'll3 .alam hal ini berikan 'ahulu

antibi(tik selama + minggu) kemu'ian 'ie?aluasi

7 Ineksi jamur

7 T& %aru kambuh

&ila meragukan hara% k(nsul ke ahlinya

$ #asus defaulted atau drop out

A'alah %asien yang ti'ak mengambil (bat + bulan berturut7turut atau lebih

sebelum masa %eng(batannya selesai

' #asus gagal

7 A'alah %asien &TA %(siti yang masih teta% %(siti atau kembali menja'i %(siti

%a'a akhir bulan ke75 2satu bulan sebelum akhir %eng(batan3

7 A'alah %asien 'engan hasil &TA negati gambaran ra'i(l(gik %(siti menja'i

&TA %(siti %a'a akhir bulan ke7+ %eng(batan

e #asus kr(nik ; %ersisten

A'alah %asien 'engan hasil %emeriksaan &TA masih %(siti setelah selesai

%eng(batan ulang kateg(ri + 'engan %engawasan yang baik

. Dia0n+sa T2er13+sis

35


36/63

Untuk menegakkan 'iagn(sis T& %aru) %erlu 'iketahui tentang : gambaran klinis)

gambatan (t( t(raks) %emeriksaan basil tahan asam) %emeriksaan uji tuberkulin 'an

%emeriksaan lab(rat(rium %enunjang,

ambaran klinik

ambaran klinik T& %aru 'a%at 'ibagi atas : gejala sistemik 2umum3 'an gejala

res%irat(rik 2%aru3,

,3 ejala sistemik 2umum3) beru%a :

a9 De*a*

Salah satu keluhan %ertama %en'erita T& %aru a'alah 'emam se%erti gejala

inluenCa &iasanya 'emam 'irasakan %a'a malam hari 'isertai 'engan

keringat malam) ka'ang7ka'ang suhu ba'an 'a%at men$a%ai 1*7 1, >

Serangan se%erti inluenCa ini bersiat hilang timbul) 'imana a'a masa %ulih

'iikuti 'engan serangan berikutnya setelah = bulan) - bulan) / bulan

2'ikatakan sebagai multi%likasi = bulan3

29 Gea3a -an0 ti/a1 spesi=i1

T& %aru a'alah %era'angan yang bersiat kr(nik) 'a%at 'itemukan rasa

ti'ak enak ba'an 2malaise3) nasu makan berkurang yang menyebabkan

%enurunan berat ba'an) sakit ke%ala 'an ba'an %egal7%egal Pa'a wanita

ka'ang7ka'ang 'a%at 'ijum%ai gangguan siklus hai'

+3 ejala res%irat(rik 2%aru3

a9 Bat1

Pa'a awal terja'inya %enyakit) kuman akan berkembang biak 'i jaringan

%aru: batuk baru akan terja'i bila br(nkus telah terlibat &atuk meru%akan

akibat 'ari terangsangnya br(nkus) bersiat iritati #emu'ian akibat

36


37/63

terja'inya %era'angan) batuk berubah menja'i %r('ukti karena 'i%erlukan

untuk membuang %r('uk 7 %r('uk ekskresi 'ari %era'angan S%utum 'a%at

bersiat muk(i' atau %urulen

29 Bat1 /ara4

Terja'i akibat %e$ahnya %embuluh 'arahO berat atau ringannya batuk

'arah tergantung 'ari besarnya %embuluh 'arah yang %e$ah ejala batuk

'arah ini ti'ak selalu terja'i %a'a setia% T& %aru) ka'ang 7 ka'ang meru%akan

suatu tan'a %erluasan %r(ses T& %aru &atuk 'arah ti'ak selalu a'a sangkut

%autnya 'engan ter'a%atnya ka?itas %a'a %aru


38/63

G. Pen0+2atan T2er13+sis

Peng(batan tuberkul(sis terbagi menja'i + ase yaitu) ase intensi 2+ 7 = bulan3 'an

ase lanjutan 1 7 ! bulan Pa'uan (bat yang 'igunakan ter'iri 'ari %a'uan (bat utama

'an tambahan,)+

6bat Anti Tuberkul(sis

6bat yang 'i%akai :

, Jenis (bat utama 2lini ,3 yang 'igunakan:

7 IN

7 Riam%i$in

7 PiraCinami'

7 Stre%t(misin

7 tambut(l

+ Jenis (bat tambahan lainnya 2lini +3

7 #anamisin

7 Amikasin

7 #uin(l(n

7 6bat lain masih 'alam %enelitian yaitu makr(li' 'an am(ksilin 'an asam

kla?ulanat

7 &ebera%a (bat berikut ini belum terse'ia 'i In'(nesia antara lain: #a%re(misin)

Sikl(serin) PAS) .eri?at IN 'an Riam%isin) Thi(ami'es 2ethi(ami'e 'an

%r(thi(ami'e3

.(sis 6bat

6bat .(sis

2mg;kg&&;hari3

.(sis yang .ianjurkan

2mg;kg&&;hari3

.(sis

Ma<

.(sis 2mg3 ; &erat &a'an 2kg3

arian Intermitten D1* 1*7-* G-*

R 87,+ ,* ,* -** =** 15* -**

17- 5 ,* =** ,5* =** 15*

38


39/63

+*7=* +5 =5 !5* ,*** ,5**

,57+* ,5 =* !5* ,*** ,5**

S ,57,8 ,5 ,5 ,*** Sesuai && !5* ,***,abel -. Dosis bat ,uberkulosis

Pengembangan %eng(batan T& %aru yang eekti meru%akan hal yang %aling

%enting untuk menyembuhkan %asien 'an menghin'ari M.R T& 2 Multidrug resistance

tuberculosis3 Pengembangan strategi .6TS untuk meng(ntr(l e%i'emik T&

meru%akan %ri(rity utama "6 International nion /gainst ,uberculosis and !ung

Disease 2IUA9T.3 'an "6 menyarankan untuk menggantikan %a'uan (bat tunggal

'engan k(mbinasi '(sis teta% 'alam %eng(batan T& %rimer %a'a tahun ,//8 .(sis

(bat tuberkul(sis k(mbinasi '(sis teta% ber'asarkan "6 #euntungan k(mbinasi

'(sis teta% antara lain:,)+

, Penatalaksanaan se'erhana 'engan kesalahan %embuatan rese% minimal

+ Peningkatan ke%atuhan 'an %enerimaan %asien 'engan %enurunan kesalahan

%eng(batan yang ti'ak 'isengaja

= Peningkatan ke%atuhan tenaga kesehatan terha'a% %enatalaksanaan yang benar

'an stan'ar 1 Perbaikan manajemen (bat karena jenis (bat lebih se'ikit

5 Menurunkan risik( %enyalahgunaan (bat tunggal 'an M.R akibat %enurunan

%enggunaan m(n(tera%i

Penetuan '(sis tera%i k(mbinasi '(sis teta% 1 (bat ber'asarkan rentang '(sis yang

telah 'itentukan (leh "6 meru%akan '(sis yang eekti atau masih termasuk 'alam

batas '(sis tera%i 'an n(n t(ksik

Pa'uan 6bat Anti Tuberkul(sis

Peng(batan tuberkul(sis 'ibagi menja'i:

, T& Paru 2kasus baru3) &TA %(siti atau %a'a (t( th(raks lesi luas Pa'uan (bat

yang 'ianjurkan : +R;1R atau +R;- atau +R;1R==

39


40/63

Pa'uan ini 'ianjurkan untuk:

a T& Paru &TA 243) kasus baru

b T& Paru &TA 273) 'engan gambaran ra'i(l(gi lesi luas

+ T& Paru 2kasus baru3) &TA negati?e) %a'a (t( th(raks lesi minimal Pa'uan (bat

yang 'ianjurkan: +R;1R atau -R atau +R;1R==

= T& Paru kasus kambuh

Sebelum a'a hasil uji resistensi 'a%at 'iberikan +RS;,R @ase lanjutan

'engan hasil uji resistensi &ila ti'ak ter'a%at hasil uji resistensi 'a%at 'iberikan

(bat R selama 5 bulan

1 T& Paru kasus gagal %eng(batan

Sebelum a'a hasil uji resistensi seharusnya 'iberikan (bat lini + 2$(nt(h %a'uan:

=7- bulan #anamisin) 6l(ksasin) ti(nami') Sikl(serin 'ilanjutkan ,57,8 bulan

6l(ksasin) ti(nami') Sikl(serin3 .alam kea'aan ti'ak memungkinkan %a'a ase

awal 'a%at 'iberikan +RS;,R @ase lanjutan sesuai 'engan hasil uji

resistensi 'a%at 'iberikan (bat R selama 5 bulan .a%at %ula 'i%ertimbangkan

tin'akan be'ah untuk men'a%atkan hasil yang (%timal

5 T& Paru kasus %utus (bat

Pasien T& Paru kasus lalai ber(bat) akan 'imulai %eng(batan kembali sesuai 'engan

$riteria sebagai berikut:

a &er(bat G 1 bulan

7 &TA saat ini negati?e

#linis 'an ra'il(gi ti'ak akti atau a'a %erbaikan maka %eng(batan 6AT

'ihentikan &ila gambaran ra'i(l(gi akti) lakukan analisis lebih lanjut untuk

memastikan 'iagn(sis T& 'engan mem%ertimbangkan juga kemungkinan

%enyakit %aru lain &ila terbukti T& maka %eng(batan 'imulai 'ari awal

40


41/63

'engan %a'uan (bat yang lebih kuat 'an jangka waktu %eng(batan yang lebih

lama

7 &TA saat ini %(siti

Peng(batan 'imulai 'ari awal 'engan %a'uan (bat yang lebih kuat 'an

jangka waktu %eng(batan yang lama

b &er(bat D 1 bulan

7 &ila &TA %(siti) %eng(batan 'imulai 'ari awal 'engan %a'uan (bat yang

lebih kuat 'an jangka waktu %eng(batan yang lebih lama

7 &ila T& negati?e) gambaran (t( t(raks %(siti T& akti %eng(batan

'iteruskan

- T& Paru kasus kr(nik

Peng(batan T& %aru kasus kr(nik) jika belum a'a hasil uji resistensi) berikan

RS Jika telah a'a hasil uji resistensi) sesuaikan 'engan hasil uji resistensi

2minimal ter'a%at 1 ma$am 6AT yang massi sensiti?e3 'itambah 'engan (bat lini +

se%erti kuin(l(n) betalaktam) makr(li') 'll Peng(batan minimal ,8 bulan Jika

ti'ak mam%u 'a%at 'iberikan IN seumur hi'u% Pertimbangkan %embe'ahan untuk

meningkatkan kemungkinan %enyembuhan #asus T& kr(nik %erlu 'irujuk ke

'(kter s%esialis %aru

H. E=e1 Sa*pin0 O2at

Sebagian besar %asien T& 'a%at menyelesaikan %eng(batan tan%a eek sam%ing

Namun sebagian ke$il 'a%at mengalami eek sam%ing 6leh karena itu %emantauan

kemungkinan terja'inya eek sam%ing sangat %enting 'ilakukan selama %eng(batan

ek sam%ing yang terja'i 'a%at ringan atau berat) bila eek sam%ing ringan 'an 'a%at

'iatasi sim%t(matis maka %eng(batan 6AT 'a%at 'ilanjutkan+

41


42/63

, Is(niaCi'

ek sam%ing ringan 'a%at beru%a tan'a 7 tan'a kera$unan %a'a syara te%i)

kesemutan) rasa terbakar 'i kaki 'an nyeri (t(t ek ini 'a%at 'ikurangi 'engan

%emberian %iri'(ksin 'engan '(sis ,** mg;hari atau 'engan ?itamin & k(m%leks

Pa'a kea'aan tersebut %eng(batan 'a%at 'iteruskan #elainan lain ialah menyeru%ai

'eisiensi %iri'(ksin 2syn'r(me %ellagra3 ek sam%ing berat 'a%at beru%a he%atitis

imbas (bat yang terja'i %a'a kurang lebih *)5 %asien &ila terja'i he%atitis imbas

(bat atau ikterik) hentikan 6AT 'an %eng(batan sesuai 'engan %e'(man T& %a'a

kea'aan khusus

+ Riam%isin

ek sam%ing ringan yang 'a%at terja'i 'an hanya memerlukan %eng(batan

sim%t(matis ialah:

7 Sin'r(m @lu beru%a 'emam) menggigil 'an nyeri tulang

7 Sin'r(m 'is%e%si) beru%a sakit %erut) mual) an(re


43/63

= PiraCinami'

ek sam%ing utama a'alah he%atitis imbas (bat 2%enatalaksanaan sesuai %e'(man

T& %a'a kea'aan khusus3 Nyeri sen'i juga 'a%at terja'i 2beri as%irin3 'an ka'ang7

ka'ang 'a%at menyebabkan arthritis g(ut al ini kemungkinan 'isebabkan

berkurangnya ekskresi 'an %enimbunan asam urat #a'ang 7 ka'ang terja'i reaksi

'emam) mual) kemerahan 'an reaksi kulit yang lain

1 tambut(l

tambut(l 'a%at menyebabkan gangguan %englihatan beru%a berkurangnya

ketajaman) buta warna untuk warna merah 'an hijau Meski%un 'emikian kera$unan

(kuler tersebut tergantung 'engan '(sis yang 'ia%akai) jarang sekali terja'i %a'a

'(sis ,57+5 mg;kg&&;hari atau =* mg;kg&& yang 'iberikan = kali seminggu

angguan %englihatan akan kembali n(rmal 'alam bebera%a minggu setelah (bat

'ihentikan Sebaiknya etambut(l ti'ak 'iberikan %a'a anak karena risik( kerusakan

(kuler untuk 'i'eteksi

5 Stre%t(misin

ek sam%ing utama a'alah kelainan syara BIII 2Ner?us Bestibul($($hlearis3 yang

berkaitan 'engan keseimbangan 'an %en'engaran Risik( eek sam%ing tersebut

akan meningkat seiring 'engan %eningkatan '(sis yang 'igunakan 'an umur %asien

Resik( tersebut akan meningkat %a'a %asien 'engan gangguan ungsi ekskresi

ginjal ejala eek sam%ing yang terlihat a'alah telinga ber'enging 2tinnitus3)

%using 'an kehilangan keseimbangan #ea'aan ini 'a%at 'i%ulihkan bila (bat segera

'ihentikan atau '(sisnya 'ikurangi *)+5 gram Jika %eng(batan 'iteruskan makan

kerusakan alat keseimbangan makin %arah 'an meneta%

Reaksi hi%ersensiti?itas ka'ang terja'i beru%a 'emam yang timbul tiba7tiba 'isertai

sakit ke%ala) muntah 'an eritema %a'a kulit ek sam%ing sementara 'an ringan

se%erti kesemutan sekitar mulut 'an telinga yang men'enging 'a%at terja'i segera

setalah suntikan &ila reaksi ini mengganggu maka '(sis 'a%at 'ikurangi *)+5 gram

43


44/63

Stre%t(misin 'a%at menembus sawar %lasenta sehingga ti'ak b(leh 'iberikan %a'a

%erem%uan hamil sebab 'a%at merusak sara %en'engaran janin

• Pen0+2atan T2er13+sis pa/a Kea/aan K4ss

". Ke4a*i3an

Pa'a %rinsi%nya %eng(batan Tuberkul(sis 2T&3 %a'a kehamilan ti'ak berbe'a

'engan %eng(batan T& %a'a umumnya Menurut "6) ham%ir semua 6bat Anti

Tuberkul(sis 26AT3 aman untuk kehamilan) ke$uali stre%t(misin Stre%t(misin ti'ak

'a%at 'i%akai %a'a kehamilan karena bersiat %ermanent (t(t(


45/63

#. Pen/erita TB /en0an in=e1si HI&;AIDS

Tatalaksana %eng(batan T& %a'a %en'erita 'engan ineksi IB;AI.S a'alah sama

se%erti %en'erita T& lainnya 6bat T& %a'a %en'erita IB;AI.S sama eektinya

'engan %en'erita T& yang ti'ak 'isertai IB;AI.S Prinsi% %eng(batan %en'erita T&

7 IB a'alah 'engan men'ahulukan %eng(batan T& Peng(batan ARB2antiretr(?iral3

'imulai ber'asarkan sta'ium klinis IB sesuai 'engan stan'ar "6 Penggunaan

suntikan Stre%t(misin harus mem%erhatikan %rinsi% 7 %rinsi% Uni?ersal Pre$auti(n

2#ewas%a'aan #eamanan Uni?ersal3 %eng(batan %en'erita T&7IB sebaiknya

'iberikan se$ara terintegrasi 'alam satu UP# untuk menjaga ke%atuhan %eng(batan

se$ara teratur

$. Pen/erita TB /en0an 4epatitis a1t

Pemberian 6AT %a'a %en'erita T& 'engan he%atitis akut 'an atau klinis ikterik)

'itun'a sam%ai he%atitis akutnya mengalami %enyembuhan Pa'a kea'aan 'imana

%eng(batan Tb sangat 'i%erlukan 'a%at 'iberikan stre%t(misin 2S3 'an tambut(l 23

maksimal = bulan sam%ai he%atitisnya menyembuh 'an 'ilanjutkan 'engan

Riam%isin 2R3 'an Is(niasi' 23 selama - bulan

(. Pen/erita TB /en0an 1e3ainan 4ati 1r+ni1

&ila a'a ke$urigaan gangguan aal hati) 'ianjurkan %emeriksaan aal hati sebelum

%eng(batan Tb #alau S6T 'an SPT meningkat lebih 'ari = kali 6AT ti'ak

'iberikan 'an bila telah 'alam %eng(batan) harus 'ihentikan #alau %eningkatannya

kurang 'ari = kali) %eng(batan 'a%at 'ilaksanakan atau 'iteruskan 'engan

%engawasan ketat Pen'erita 'engan kelainan hati) Pirasinami' 23 ti'ak b(leh

'igunakan Pa'uan 6AT yang 'a%at 'ianjurkan a'alah +RS;-R atau

+S;,*

6. Pen/erita TB /en0an 0a0a3 0ina3

Is(niasi' 23) Riam%isin 2R3 'an Pirasinami' 23 'a%at 'i ekskresi melalui

em%e'u 'an 'a%at 'i$erna menja'i senyawa 7 senyawa yang ti'ak t(ksik 6AT jenis

45


46/63

ini 'a%at 'iberikan 'engan '(sis stan'ar %a'a %en'erita7%en'erita 'engan gangguan

ginjal

Stre%t(misin 'an tambut(l 'iekskresi melalui ginjal) (leh karena itu hin'ari

%enggunaannya %a'a %en'erita 'engan gangguan ginjal A%abila asilitas %emantauan

aal ginjal terse'ia) tambut(l 'an Stre%t(misin teta% 'a%at 'iberikan 'engan '(sis

yang sesuai aal ginjal Pa'uan 6AT yang %aling aman untuk %en'erita 'engan gagal

ginjal a'alah +R;1R

@. Pen/erita TB /en0an Dia2etes Me3its

.iabetes harus 'ik(ntr(l Penggunaan Riam%isin 'a%at mengurangi eektiitas

(bat (ral anti 'iabetes 2sul(nil urea3 sehingga '(sis (bat anti 'iabetes %erlu

'itingkatkan Insulin 'a%at 'igunakan untuk meng(ntr(l gula 'arah) setelah selesai

%eng(batan T&) 'ilanjutkan 'engan anti 'iabetes (ral Pa'a %en'erita .iabetes

Mellitus sering terja'i k(m%likasi retin(%athy 'iabetika) (leh karena itu hati7hati

'engan %emberian etambut(l) karena 'a%at mem%erberat kelainan tersebut

?. Pen/erita TB -an0 per3 *en/apat ta*2a4an 1+rti1+ster+i/

#(rtik(ster(i' hanya 'igunakan %a'a kea'aan khusus yang membahayakan jiwa

%en'erita se%erti:

• Meningitis T&

• T& milier 'engan atau tan%a meningitis

• T& 'engan Pleuritis eksu'ati?a

• T& 'engan Perikar'itis k(nstrikti?a

Selama ase akut %re'nis(n 'iberikan 'engan '(sis =*71* mg %er hari) kemu'ian

'iturunkan se$ara bertaha% 9ama %emberian 'isesuaikan 'engan jenis %enyakit 'an

kemajuan %eng(batan+

!. CONGESTIVE HEART FAILURE

A. De=inisi

46


47/63

agal jantung k(ngesti 2congestive heart failure3 a'alah sin'r(m klinis

akibat %enyakit jantung) 'itan'ai 'engan kesulitan berna%as serta retensi natrium 'an

air yang abn(rmal) yang sering menyebabkan e'ema #(ngesti ini 'a%at terja'i 'alam

%aru atau sirkulasi %erier atau ke'uanya) bergantung %a'a a%akah gagal jantungnya

%a'a sisi kanan atau menyeluruh8

agal jantung k(ngesti meru%akan kea'aan %at(isi(l(gis beru%a kelainan

ungsi jantung) sehingga jantung ti'ak mam%u mem(m%a 'arah untuk memenuhi

kebutuhan metab(lisme jaringan atau kemam%uannya hanya a'a jika 'isertai 'engan

%eninggian ?(lume 'iast(lik se$ara abn(rmal agal jantung k(ngesti biasanya

'isertai 'engan kergagalan %a'a jantung kiri 'an jantung kanan

/

B. Epi/e*i+3+0i

agal jantung meru%akan taha% akhir 'ari seluruh %enyakit jantung 'an

meru%akan %enyebab %eningkatan m(rbi'itas 'an m(rtalitas %asien jantung .i r(%a

keja'ian gagal jantung berkisar *)1 7 + 'an meningkat %a'a usia yang lebih lanjut)

'engan rata7rata umur !1 tahun Pre?alensi gagal jantung 'i Amerika Serikat men$a%ai

1)8 juta (rang 'engan 5** ribu kasus baru %er tahunnya .i In'(nesia belum a'a angka

%asti tentang %re?alensi %enyakit gagal jantung) 'i RS Jantung ara%an #ita) setia%

hari a'a sekitar 1**75** %asien ber(bat jalan 'an sekitar -5 a'alah %asien gagal

jantung Meski%un tera%i gagal jantung mengalami %erkembangan yang %esat) angka

kematian 'alam 57,* tahun teta% tinggi) sekitar =*71* 'ari %asien %enyakit gagal

jantung lanjut 'an 57,* 'ari %asien 'engan gejala gagal jantung yang ringan,*

Pre?alensi gagal jantung 'i negara berkembang $uku% tinggi 'an makin

meningkat 6leh karena itu gagal jantung meru%akan masalah kesehatan yang utama

Setengah 'ari %asien yang ter'iagn(sis gagal jantung masih %unya hara%an hi'u% 5

tahun Penelitian @ramingham menunjukkan m(rtalitas 5 tahun sebesar -+ %a'a %ria

'an 1+ wanita,*

C. Eti+3+0i

47


48/63

agal jantung a'alah k(m%likasi tersering 'an segala jenis %enyakit jantung

k(ngenital mau%un 'i'a%at Mekanisme isi(l(gis yang menyebabkan gagal jantung

meli%uti kea'aan7kea'aan yang meningkatkan beban awal) meningkatkan beban akhir)

atau menurunkan k(ntraktilitas mi(kar'ium #ea'aan7kea'aan yang meningkatkan

beban awal 2 preload* meli%uti regurgitasi a(rta) 'an $a$at se%tum ?entrikelO beban

akhir 2afterload 3 meningkat %a'a kea'aan7kea'aan se%erti sten(sis a(rta 'an hi%ertensi

sistemik #(ntraktilitas mi(kar'ium 'a%at menurun %a'a inark mi(kar'ium 'an

kar'i(mi(%ati ,*

Selain ketiga mekanisme isi(l(gis yang menyebabkan gagal jantung) ter'a%at

akt(r7akt(r isi(l(gis lain yang 'a%at menyebabkan jantung gagal bekerja sebagai %(m%a @akt(r7akt(r yang mengganggu %engisian ?entrikel 2misal) sten(sis katu%

atri(?entrikularis3 'a%at menyebabkan gagal jantung #ea'aan7kea'aan se%erti

%erikar'itis k(nstrikti 'an tam%(na'e jantung mengakibatkan gagal jantung melalui

k(mbinasi bebera%a eek se%erti gangguan %a'a %engisian ?entrikel 'an ejeksi

?entrikel .engan 'emikian jelas sekali bahwa ti'ak a'a satu%un mekanisme isi(l(gis

atau k(mbinasi berbagai mekanisme yang bertanggung jawab atas terja'inya gagal

jantung O eekti?itas jantung sebagai %(m%a 'a%at 'i%engaruhi (leh berbagai gangguan

%at(isi(l(gis Penelitian terbaru menekankan %a'a %eranan TN@ 'alam %erkembangan

gagal jantung Jantung n(rmal ti'ak menghasilkan TN@) namun jantung mengalami

kegagalan menghasilkan TN@ 'alam jumlah banyak ,*

.emikian juga) ti'ak satu%un %enjelasan bi(kimiawi yang 'iketahui ber%eran

'alam mekanisme 'asar terja'inya gagal jantung #elainan yang mengakibatkan

gangguan k(ntraktilitas mi(kar'ium juga ti'ak 'iketahui .i%erkirakan %enyebabnya

a'alah kelainan hantaran kalsium 'alam sark(mer) atau 'alam sintesis atau ungsi

%r(tein k(ntraktil ,,

@akt(r7akt(r yang 'a%at memi$u terja'inya gagal jantung melalui %enekanan

sirkulasi yang men'a'ak 'a%at beru%a 'isritmia) ineksi sistemik 'an ineksi %aru7%aru)

serta emb(li %aru .isritmia akan mengganggu ungsi mekanis jantung 'engan

48


49/63

mengubah rangsangan listrik yang memulai res%(ns mekanis) res%(ns mekanis yang

sinkr(n 'an eekti ti'ak akan 'ihasilkan tan%a a'anya ritme jantung yang stabil

Res%(ns tubuh terha'a% ineksi akan memaksa jantung untuk memenuhi kebutuhan

metab(lisme tubuh yang meningkat mb(li %aru se$ara men'a'ak akan meningkatkan

resistensi terha'a% ejeksi ?entrikel kanan) memi$u terja'inya gagal jantung kanan

Penanganan gagal jantung yang eekti membutuhkan %engenalan 'an %enanganan

ti'ak saja terha'a% mekanisme isi(l(gis %enyakit yang men'asari) teta%i juga terha'a%

akt(r7akt(r yang memi$u terja'inya gagal jantung

D. K3asi=i1asi

agal jantung 'a%at 'iklasiikasikan menurut bebera%a akt(r ,he 0e1 2ork

Heart /ssociation (02H/* membagi gagal jantung menja'i 1 kelas) ber'asarkan

hubungannya 'engan gejala 'an jumlah atau usaha yang 'ibutuhkan untuk

menimbulkan gejala) sebagai berikut:

1. #elas I : Pen'erita 'engan gagal jantung tan%a a'anya %embatasan akti?itas isik)

'imana akti?itas biasa ti'ak menimbulkan rasa lelah 'an sesak na%as

2. #elas II: Pen'erita 'engan gagal jantung yang mem%erlihatkan a'anya %embatasan

akti?itas isik yang ringan) merasa lega jika beristirahat

3.#elas III: Pen'erita 'engan gagal jantung yang mem%erlihatkan a'anya %embatasanakti?itas isik yang ringan) kegiatan isik yang lebih ringan 'ari kegiatan biasa

su'ah memberi gejala lelah) sesak na%as

4. #elas IB: Pen'erita 'engan gagal jantung yang ti'ak sanggu% melakukan kegiatan

a%a%un tan%a keluhan) gejala sesak na%as teta% a'a walau%un saat beristirahat,+

Ameri$an >(llege ( >ar'i(l(gy;Ameri$an eart Ass($iati(n 2A>>;AA3

heart ailure gui'elines melengka%i klasiikasi NKA untuk menggambarkan

%erkembangan %enyakit 'an 'ibagi menja'i 1 stage) yaitu:

, Stage A %asien beresik( tinggi untuk gagal jantung teta%i ti'ak memiliki %enyakit

jantung struktural atau gejala 7 gejala 'ari gagal jantung+ Stage & %asien memiliki %enyakit jantung struktural teta%i ti'ak memiliki gejala 7

gejala 'ari gagal jantung

49

http://www.abouthf.org/questions_stages.htmhttp://www.abouthf.org/questions_stages.htmhttp://circ.ahajournals.org/content/112/12/1825.fullhttp://circ.ahajournals.org/content/112/12/1825.fullhttp://www.abouthf.org/questions_stages.htmhttp://www.abouthf.org/questions_stages.htmhttp://circ.ahajournals.org/content/112/12/1825.fullhttp://circ.ahajournals.org/content/112/12/1825.full


50/63

= Stage > %asien memiliki %enyakit jantung stru$tural 'an memiliki gejala 7 gejala

'ari gagal jantung

1 Stage . %asien memiliki gagal jantung berat yang menuntut inter?ensi khusus,=

E. Pat+=isi+3+0i

agal jantung meru%akan kelainan multisitem 'imana terja'i gangguan %a'a

jantung) (t(t skelet 'an ungsi ginjal) stimulasi sistem sara sim%atis serta %erubahan

neur(h(rm(nal yang k(m%leks Pa'a 'isungsi sist(lik terja'i gangguan %a'a ?entrikel

kiri yang menyebabkan terja'inya %enurunan cardiac output al ini menyebabkan

akti?asi mekanisme k(m%ensasi neur(h(rm(nal) sistem Renin E Angi(tensin E

Al'(ster(n 2sistem RAA3 serta ka'ar ?as(%resin 'an natriuretik %e%ti'e yang bertujuan

untuk mem%erbaiki lingkungan jantung sehingga akti?itas jantung 'a%at terjaga,1

Akti?asi sistem sim%atis melalui tekanan %a'a bar(rese%t(r menjaga cardiac

output 'engan meningkatkan 'enyut jantung) meningkatkan k(ntraktilitas serta

?as(k(nstriksi %erier 2%eningkatan katek(lamin3 A%abila hal ini timbul berkelanjutan

'a%at menyebabkan gangguan %a'a ungsi jantung Akti?asi sim%atis yang berlebihan

'a%at menyebabkan terja'inya a%(%t(sis mi(sit) hi%ert(i 'an nekr(sis mi(kar' (kal,1

Stimulasi sistem RAA menyebabkan %eningkatan k(nsentrasi renin)

angi(tensin II %lasma 'an al'(ster(n Angi(tensin II meru%akan ?as(k(nstrikt(r renal

yang %(ten 2arteri(l eeren3 'an sirkulasi sistemik yang merangsang %ele%asan

n(ra'renalin 'ari %usat sara sim%atis) menghambat t(nus ?agal 'an merangsang

%ele%asan al'(ster(n Al'(ster(n akan menyebabkan retensi natrium 'an air serta

meningkatkan sekresi kalium Angi(tensin II juga memiliki eek %a'a mi(sit serta

ber%eran %a'a 'isungsi en'(tel %a'a gagal jantung,=),1

Ter'a%at tiga bentuk natriureti$ %e%ti'e yang berstruktur ham%ir sama yang

memiliki eek yang luas terha'a% jantung) ginjal 'an susunan sara %usat /trial

0atriuretic )eptide 2ANP3 'ihasilkan 'i atrium sebagai res%(n terha'a% %eregangan

menyebabkan natriuresis 'an ?as('ilatasi Pa'a manusia 3rain 0atriuretic )eptide

2&N63 juga 'ihasilkan 'i jantung) khususnya %a'a ?entrikel) kerjanya miri% 'engan

ANP C#type natriureticpeptide terbatas %a'a en'(tel %embuluh 'arah 'an susunan

50


51/63

sara %usat) eek terha'a% natriuresis 'an ?as('ilatasi minimal Atrial 'an brain

natriureti$ %e%ti'e meningkat sebagai res%(n terha'a% eks%ansi ?(lume 'an kelebihan

tekanan 'an bekerja antag(nis terha'a% angi(tensin II %a'a t(nus ?askuler) sekresi

al'(ster(n 'an reabs(rbsi natrium 'i tubulus renal #arena %eningkatan natriureti$

%e%ti'e %a'a gagal jantung) maka banyak %enelitian yang menunjukkan %erannya

sebagai marker 'iagn(stik 'an %r(gn(sis) bahkan telah 'igunakan sebagai tera%i %a'a

%en'erita gagal jantung/),,

Bas(%ressin meru%akan h(rm(n anti'iuretik yang meningkat ka'arnya %a'a

gagal jantung kr(nik yang berat #a'ar yang tinggi juga 'i'a%atkan %a'a %emberian

'iuretik yang akan menyebabkan hi%(natremia

/

n'(telin 'isekresikan (leh selen'(tel %embuluh 'arah 'an meru%akan %e%ti'e ?as(k(nstrikt(r yang %(ten

menyebabkan eek ?as(k(nstriksi %a'a %embuluh 'arah ginjal) yang bertanggung

jawab atas retensi natrium #(nsentrasi en'(telin7, %lasma akan semakin meningkat

sesuai 'engan 'erajat gagal jantung Selain itu juga berhubungan 'engan tekanan

pulmonary arterycapillary 1edge pressure) %erlu %erawatan 'an kematian Telah

'ikembangkan en'(telin7, antag(nis sebagai (bat kar'i(%r(tekt(r yang bekerja

menghambat terja'inya rem('elling ?askular 'an mi(kar'ial akibat en'(telin/),=

.isungsi 'iast(lik meru%akan akibat gangguan relaksasi mi(kar') 'engan

kekakuan 'in'ing ?entrikel 'an berkurangnya compliance ?entrikel kiri menyebabkan

gangguan %a'a %engisian ?entrikel saat 'iast(lik Penyebab tersering a'alah %enyakit

jantung k(r(ner) hi%ertensi 'engan hi%ertr(i ?entrikel kiri 'an kar'i(mi(%ati

hi%ertr(ik) selain %enyebab lain se%erti iniltrasi %a'a %enyakit jantung amil(i'

"alau%un masih k(ntr(?ersial) 'ikatakan =* E 1* %en'erita gagal jantung memiliki

k(ntraksi ?entrikel yang masih n(rmal Pa'a %en'erita gagal jantung sering 'itemukan

'isungsi sist(lik 'an 'iast(lik yang timbul bersamaan meski 'a%at timbul sen'iri

51


52/63

ambar = Pat(isi(l(gi 'an Sim%t(mat(l(gi >@

. Pene0a1an Dia0n+sis

.iagn(sis gagal jantung 'itegakkan ber'asarkan anamnesis) gejala 'an

%enilaian klinis) 'i'ukung (leh %emeriksaan %enunjang se%erti #) (t( t(raks)

bi(marker) 'an ek(kar'i(grai .(%%ler, Pasien segera 'iklasiikasikan a%akah 'isungsi sist(lik atau 'isungsi 'iast(lik

'an

52


53/63

karakteristik for1ard orback1ard ) left or right heart failure. #riteria 'iagn(sis

gagal jantung menurut Framingham Heart 4tudy 5

a #riteria may(r :,3 Par(ksismal n(kturnal 'is%neu

+3 R(nki %aru

=3 'ema akut %aru13 #ar'i(megali

53 all(% S=

-3 .istensi ?ena leher !3 Reluks he%at(jugular

83 Peningkatan tekanan ?ena jugularis

b #riteria min(r :

,3 'ema ekstremitas+3 &atuk malam hari

=3 e%at(megali13 .is%nea 'Qe(rt

53 usi %leura

-3 Takikar'i 2,+*


54/63

@ungsi utama %emeriksaan (t( th(raks a'alah mengetahui ukuran 'an

bentuk siluet jantung) serta e'ema 'i 'asar %aru 7 %aru,- Pa'a gagal

jantung ham%ir selalu a'a 'ilatasi 'ari satu atau lebih %a'a ruang 7 ruang

'i jantung) menghasilkan %embesaran %a'a jantung Pemeriksaan

ra'i(l(gi memberikan in(rmasi berguna mengenai ukuran jantung 'an

bentuknya) 'istensi ?ena %ulm(nalis) 'ilatasi a(rta) 'an ka'ang7ka'ang

eusi %leura) begitu %ula kea'aan ?askuler %ulm(ner 'an 'a%at

mengi'entiikasi %enyebab n(nkar'iak %a'a gejala %asien

+3 >(m%ute' T(m(gra%hy>T s$an jantung biasanya ti'ak 'i%erlukan 'alam 'iagn(sis rutin 'an

manajemen gagal jantung k(ngesti,- Multi$hannel >T s$an berguna

'alam menggambarkan kelainan bawaan 'an katu%) namun)

ek(kar'i(grai 'an %en$itraan res(nansi magnetik 2MRI3 'a%at

memberikan in(rmasi yang sama tan%a mengeks%(s %asien untuk ra'iasi

%engi(n,-

=3 $h($ar'i(graik(kar'i(grai 'ua 'imensi 'ianjurkan sebagai bagian awal 'ari e?aluasi

%asien 'engan gagal jantung k(ngesti yang 'iketahui atau 'i'uga @ungsi

?entrikel 'a%at 'ie?aluasi) 'an kelainan katu% %rimer 'an sekun'er 'a%at

'inilai se$ara akurat k(kar'i(grai .(%%ler mungkin memainkan %eran

berharga 'alam menentukan ungsi 'iast(lik 'an 'alam menegakkan

'iagn(sis @ 'iast(lik,- .ua 'imensi 'an k(kar'i(grai .(%%ler 'a%at

'igunakan untuk menentukan kinerja sist(lik 'an 'iast(lik 9B 2?entrikel

kiri3) $ar'ia$ (ut%ut 2raksi ejeksi3) 'an tekanan arteri %ulm(nalis 'an

%engisian ?entrikel $h($ar'i(gra%hy juga 'a%at 'igunakan untuk

mengi'entiikasi %enyakit katu% %enting se$ara klinis Tingkat

ke%er$ayaan 'i e$h($ar'i(gra%hy a'alah tinggi) 'an tingkat temuan

%(siti %alsu 'an negati %alsu yang ren'ah,-

54


55/63

G. Penata3a1sanaan

Penatalaksanaan %en'erita 'engan gagal jantung meli%uti %enalaksanaanse$ara n(n armak(l(gis 'an se$ara armak(l(gis Penatalaksanaan gagal jantung baik

akut mau%un kr(nik 'itujukan untuk mengurangi gejala 'an mem%erbaiki %r(gn(sis)

meski%un %enatalaksanaan se$ara in'i?i'ual tergantung 'ari eti(l(gi serta beratnya

k(n'isi1. N(n @armakal(gi :

a. Anjuran umum :

,3 'ukasi : terangkan hubungan keluhan) gejala 'engan %eng(batan+3 Akti?itas s(sial 'an %ekerjaan 'iusahakan agar 'a%at 'ilakukan se%erti

biasa Sesuaikan kemam%uan isik 'engan %r(esi yang masih bisa

'ilakukan

=3 agal jantung berat harus menghin'ari %enerbangan %anjang

b. Tin'akan Umum :

,3 .iet 2hin'arkan (besitas) ren'ah garam + g %a'a gagal jantung ringan 'an

, g %a'a gagal jantung berat) jumlah $airan , liter %a'a gagal jantung

berat 'an ,)5 liter %a'a gagal jantung ringan3+3 entikan r(k(k

=3 entikan alk(h(l %a'a kar'i(mi(%ati &atasi +*7=* g;hari %a'a yang

lainnya13 Akti?itas isik 2latihan jasmani : jalan =75 kali;minggu selama +*7=*

menit atau se%e'a statis 5 kali;minggu selama +* menit 'engan beban !*7

8* 'enyut jantung maksimal %a'a gagal jantung ringan 'an se'ang353 Istirahat baring %a'a gagal jantung akut) berat 'an eksaserbasi akut

2. @armak(l(gi

Tera%i armak(l(gik ter'iri atas %anghambat A>) Antag(nis Angi(tensin II)

'iuretik) Antag(nis al'(ster(n) 7bl($ker) ?as('ilat(r lain) 'ig(ksin) (bat in(tr(%ik

lain) anti7tr(mb(tik) 'an anti7aritmia,8),/a .iuretik #ebanyakan %asien 'engan gagal jantung membutuhkan %aling

se'ikit 'iuretik reguler '(sis ren'ah Permulaan 'a%at 'igunakan loop 'iuretik

atau tiaCi' &ila res%(n ti'ak $uku% baik) '(sis 'iuretik 'a%at 'inaikkan)

55


56/63

berikan 'iuretik intra?ena) atau k(mbinasi loop 'iuretik 'engan tiaCi'

.iuretik hemat kalium) s%ir(n(lakt(n) 'engan '(sis +575* mg;hari 'a%at

mengurangi m(rtalitas %a'a %asien 'engan gagal jantung se'ang sam%ai berat

2kelas ungsi(nal IB3 yang 'isebabkan gagal jantung sist(lik

b Penghambat A> bermanaat untuk menekan akti?itas neur(h(rm(nal) 'an

%a'a gagal jantung yang 'isebabkan 'isungsi sist(lik ?entrikel kiri

Pemberian 'imulai 'engan '(sis ren'ah) 'ititrasi selama bebera%a minggu

sam%ai '(sis yang eekti

$ Penyekat &eta bermanaat sama se%erti %enghambat A> Pemberian 'imulai

'(sis ke$il) kemu'ian 'ititrasi selama bebera%a minggu 'engan k(ntr(l ketat

sin'r(m gagal jantung &iasanya 'iberikan bila kea'aan su'ah stabil Pa'a

gagal jantung klas ungsi(nal II 'an III Penyekat &eta yang 'igunakan

$ar?e'il(l) bis(%r(l(l atau meta%r(l(l &iasa 'igunakan bersama7sama 'engan

%enghambat A> 'an 'iuretik' Angi(tensin II antag(nis rese%t(r 'a%at 'igunakan bila a'a int(leransi

terha'a% A> ihibit(r

e .ig(ksin 'iberikan untuk %asien sim%t(matik 'engan gagal jantung 'isungsi

sist(lik ?entrikel kiri 'an terutama yang 'engan ibrilasi atrial) 'igunakan

bersama 7 sama 'iuretik) A> inhibit(r) beta bl($ker Antik(agulan 'an anti%latelet As%irin 'iin'ikasikan untuk %en$egahan emb(li

serebral %a'a %en'erita 'engan ibrilasi atrial 'engan ungsi ?entrikel yang

buruk Antik(agulan %erlu 'iberikan %a'a ibrilasi atrial kr(nis mau%un

'engan riwayat emb(li) tr(mb(sis 'an ,rancient Ischemic /ttacks) tr(mbus

intrakar'iak 'an aneurisma ?entrikelg Antiaritmia ti'ak 'irek(men'asikan untuk %asien yang asim%t(matik atau

aritmia ?entrikel yang meneta% Antiaritmia klas I harus 'ihin'ari ke$uali

%a'a aritmia yang mengan$am nyawa Antiaritmia klas III terutama

ami('ar(n 'a%at 'igunakan untuk tera%i aritmia atrial 'an ti'ak 'igunakan

56


57/63

untuk tera%i aritmia atrial 'an ti'ak 'a%at 'igunakan untuk men$egah

kematian men'a'ak

h Antag(nis kalsium 'ihin'ari Jangan menggunakan kalsium antag(nis untuk

meng(bati angina atau hi%ertensi %a'a gagal jantung

Pa'a %en'erita yang memerlukan %erawatan) restriksi $airan 2,)5 E +

l;hari3 'an %embatasan asu%an garam 'ianjurkan %a'a %asien Tirah baring jangka

%en'ek 'a%at membantu %erbaikan gejala karena mengurangi metab(lisme serta

meningkatkan %erusi ginjal Pemberian he%arin subkutan %erlu 'iberikan %a'a

%en'erita 'engan im(bilitas Pemberian antik(agulan 'iberikan %a'a %en'erita'engan ibrilasi atrium) gangguan ungsi sist(lik berat 'engan 'ilatasi ?entrikel,!

Pen'erita gagal jantung akut 'atang 'engan gambaran klinis 'is%neu)

takikar'ia serta $emas %a'a kasus yang lebih berat %en'erita tam%ak %u$at 'an

hi%(tensi A'anya trias hi%(tensi 2tekanan 'arah sist(lik D /* mmg3) (liguria serta

cardiac output yang ren'ah menunjukkan bahwa %en'erita 'alam k(n'isi sy(k

kar'i(genik agal jantung akut yang berat serta sy(k kar'i(genik biasanya timbul

%a'a inark mi(kar' luas) aritmia yang meneta% 2ibrilasi atrium mau%un ?entrikel3

atau a'anya %r(blem mekanis se%erti ru%tur (t(t %a%ilari akut mau%un 'eek se%tum

?entrikel %as$a inark,!

agal jantung akut yang berat meru%akan k(n'isi emergensi 'imana

memerlukan %enatalaksanaan yang te%at termasuk mengetahui %enyebab) %erbaikan

hem('inamik) menghilangan k(ngesti %aru) 'an %erbaikan (ksigenasi jaringan

Menem%atkan %en'erita 'engan %(sisi 'u'uk 'engan %emberian (ksigen

k(nsentrasi tinggi 'engan masker sebagai tin'akan %ertama yang 'a%at 'ilakukan

M(nit(ring gejala serta %r('uksi ken$ing yang akurat 'engan kateterisasi urin serta

(ksigenasi jaringan 'ilakukan 'i ruangan khusus 3ase excess menunjukkan %erusi

jaringan) semakin ren'ah menunjukkan a'anya asi'(sis laktat akibat metab(lisme

57


58/63

aner(b 'an meru%akan %r(gn(sa yang buruk #(reksi hi%(%erusi mem%erbaiki

asi'(sis %emberian bikarb(nat hanya 'iberikan %a'a kasus yang rerakter,!

Pemberian l((% 'iuretik intra?ena se%erti ur(semi' akan menyebabkan

?en('ilatasi yang akan mem%erbaiki gejala walau%un belum a'a 'iuresis 9((%

'iuretik juga meningkatkan %r('uksi %r(staglan'in ?as'ilat(r renal ek ini

'ihambat (leh %r(staglan'in inhibit(r se%erti (bat antilamasi n(nster(i') sehingga

harus 'ihin'ari bila memungkinkan,!

6%i(i' %arenteral se%erti m(rin atau 'iam(rin %enting 'alam

%enatalaksanaan gagal jantung akut berat karena 'a%at menurunkan ke$emasan)

nyeri 'an stress) serta menurunkan kebutuhan (ksigen 6%iat juga menurunkan

%rel(a' 'an tekanan %engisian ?entrikel serta u'em %aru .(sis %emberian + E = mg

intra?ena 'an 'a%at 'iulang sesuai kebutuhan,!

Pemberian nitrat 2sublingual) bu$$al 'an intra?enus3 mengurangi %rel(a'

serta tekanan %engisian ?entrikel 'an berguna untuk %asien 'engan angina serta

gagal jantung Pa'a '(sis ren'ah bertin'ak sebagai ?as('ilat(r ?ena 'an %a'a '(sis

yang lebih tinggi menyebabkan ?as('ilatasi arteri termasuk arteri $(r(ner) sehingga

'(sis %emberian harus a'ekuat sehingga terja'ikeseimbangan antara 'ilatasi ?ena

'an arteri tan%a mengganggu %erusi jaringan #ekurangannya a'alah teleransi

terutama %a'a %emberian intra?ena '(sis tinggi) sehingga %emberiannya hanya ,- E

+1 jam,!

S('ium nitr(%ussi'e 'a%at 'igunakan sebagai ?as('ilat(r yang 'iberikan

%a'a gagal jantung rerakter) 'iberikan %a'a %asien gagal jantung yang 'isertai

krisis hi%ertensi Pemberian nitr(%ussi'e 'ihin'ari %a'a gagal ginjal berat 'an

gangguan ungsi hati .(sis *)= E *)5 g;kg;menit,!

Nesiriti'e a'alah %e%ti'e natriuretik yang meru%akan ?as('ilat(r

Nesiriti'e a'alah &NP rek(mbinan yang i'entik 'engan yang 'ihasilkan ?entrikel

Pemberiannya akan mem%erbaiki hem('inamik 'an neur(h(rm(nal) 'a%at

menurunkan akti?itas susunan sara sim%atis 'an menurunkan ka'ar e%inerin)

al'(ster(n 'an en'(telin 'i %lasma Pemberian intra?ena menurunkan tekanan

58


59/63

%engisian ?entrikel tan%a meningkatkan laju jantung) meningkatkan str(ke ?(lume

karena berkurangnya aterl(a' .(sis %emberiannya a'alah b(lus + g;kg 'alam ,

menit 'ilanjutkan 'engan inus *)*, g;kg;menit,!

Pemberian in(tr(%ik 'an in('ilat(r 'itujukan %a'a gagal jantung akut

yang 'isertai hi%(tensi 'an hi%(%erusi %erier 6bat in(tr(%ik 'an ; atau ?as('ilat(r

'igunakan %a'a %en'erita gagal jantung akut 'engan tekanan 'arah 85 E ,**

mmg Jika tekanan sist(lik D 85 mmg maka in(tr(%ik 'an;atau ?as(%ress(r

meru%akan %ilihan Peningkatan tekanan 'arah yang berlebihan akan 'a%at

meningkatkan aterl(a' Tekanan 'arah 'iangga% $uku% memenuhi %erusi jaringan

bila tekanan arteri rata 7 rata G -5 mmg

,!

Pemberian '(%amin + g;kg;menit menyebabkan ?as('ilatasi %embuluh

'arah s%lanknik 'an ginjal Pa'a '(sis + E 5 g;kg;menit akan merangsang rese%t(r

a'renergik beta sehingga terja'i %eningkatan laju 'an $urah jantung Pa'a

%emberian 5 E ,5 g;kg;menit akan merangsang rese%t(r a'renergik ala 'an beta

yang akan meningkatkan laju jantung serta ?as(k(nstriksi Pemberian '(%amin akan

merangsang rese%t(r a'renergik , 'an +) menyebabkan berkurangnya tahanan

?askular sistemik 2?as('ilatasi3 'an meningkatnya k(ntrkatilitas .(sis umumnya +

E = g;kg;menit) untuk meningkatkan $urah jantung 'i%erlukan '(sis +)5 E ,5

g;kg;menit Pa'a %asien yang telah men'a%at tera%i %enyekat beta) '(sis yang

'ibutuhkan lebih tinggi yaitu ,5 E +* g;kg;menit,!

Ph(s%('iesterase inhibit(r menghambat %enguraian $y$li$7AMP menja'i

AMP sehingga terja'i eek ?as('ilatasi %erier 'an in(tr(%ik jantung Kang sering

'igunakan 'alam klinik a'alah milrin(ne 'an en(


60/63

Pemberian ?as(%ress(r 'itujukan %a'a %en'erita gagal jantung akut yang

'isertai sy(k kar'i(genik 'engan tekanan 'arah D !* mmg Pen'erita 'engan sy(k

kar'i(genik biasanya 'engan tekanan 'arah D /* mmg atau terja'i %enurunan

tekanan 'arah sist(lik =* mmg selama =* menit 6bat yang biasa 'igunakan

a'alah e%inerin 'an n(re%inerin %inerin 'iberikan inus k(ntinyu 'engan '(sis

*)*5 E *)5 g;kg;menit N(re%inerin 'iberikan 'engan '(sis *)+ E , g;kg;menit,!

Penanganan yang lain a'alah tera%i %enyakit %enyerta yang menyebabkan

terja'inya gagal jantung akut de novo atau 'ek(m%ensasi Kang tersering a'alah

%enyakit jantung k(r(ner 'an sin'r(m k(r(ner akut &ila %en'erita 'atang 'engan

hi%ertensi emergensi %eng(batan bertujuan untuk menurunkan %rel(a' 'anaterl(a' Tekanan 'arah 'iturunkan 'engan menggunakan (bat se%erti l((' 'iuretik

intra?ena) nitrat atau nitr(%russi'e intra?ena mau%un natag(nis kalsium intra?ena

2ni$ar'i%ine3 9((% 'iuretik 'iberikan %a'a %en'erita 'engan tan'a kelebihan

$airan Tera%i nitrat untuk menurunkan %rel(a' 'an aterl(a') meningkatkan aliran

'arah k(r(ner Ni$ar'i%ine 'iberikan %a'a %en'erita 'engan 'isungsi 'iast(lik

'engan aterl(a' tinggi Pen'erita 'engan gagal ginjal 'itera%i sesuai %enyakit

'asar Aritmia jantung harus 'itera%i,!

Penanganan in?asi yang 'a%at 'ikerjakan a'alah P(m%a bal(n intra

a(rta) %emasangan %a$u jantung 6 implantable cardioverter defibrilator6 ventricular

assist device P(m%a bal(n intra a(rta 'itujukan %a'a %en'erita gagal jantung berat

atau sy(k kar'i(genik yang ti'ak memberikan res%(n terha'a% %eng(batan) 'isertai

regurgitasi mitral atau ru%tur se%tum inter?entrikel Pemasangan %a$u jantung

bertujuan untuk mem%ertahankan laju jantung 'an mem%ertahankan sinkr(nisasi

atrium 'an ?entrikel) 'iin'ikasikan %a'a %en'erita 'engan bra'ikar'ia yang

simt(matik 'an bl(k atri(?entrikular 'erajat tinggi Implantable cardioverterdevice

bertujuan untuk mengatasi ibrilasi ?entrikel 'an takikar'ia ?entrikel 7ascular

/ssist Device meru%akan %(m%a mekanis yang mengantikan sebagian ungsi

60


61/63

?entrikel) in'ikasi %a'a %en'erita 'engan sy(k kar'i(genik yang ti'ak res%(n

terha'a% tera%i terutama in(tr(%ik,!

H. Pr+0n+sis

Pr(gn(sis gagal jantung yang ti'ak men'a%at tera%i ti'ak 'iketahui Se'angkan

%r(gn(sis %a'a %en'erita gagal jantung yang men'a%at tera%i yaitu:/

, #elas NKA I : m(rtalitas 5 tahun ,*7+*

+ #elas NKA II : m(rtalitas 5 tahun ,*7+*

= #elas NKA III : m(rtalitas 5 tahun 5*7!*1 #elas NKA IB : m(rtalitas 5 tahun !*7/*

61


62/63

Da=tar Psta1a

,3 A'itama) K(ga 'kk Pe'(man .iagn(sis 'an Penatalaksanaan Tuberkul(sis 'iIn'(nesia In'ah 6set >itra raika Jakarta +**-

+3 Pe'(man Nasi(nal Penanggulangan Tuberkul(sis 'isi / Jakarta .e%artemen

#esehatan Re%ublik In'(nesia +**5

=3 Silbernagl) Stean 'an @l(rian 9ang Teks 'an Atlas &erwarna Pat(isi(l(gi Jakarta

> +**!

13 #ish(re PB) Palaian S) Pau'el R) Mishra P) Prabhu M) Shankar PR .rug In'u$e'

e%atitis with Anti7tuber$ular >hem(thera%y: >hallenges an' .ii$ulties in

Treatment #athman'u Uni?ersity Me'i$al J(urnal 2+**!3) B(l 5) N( +) Issue ,8)+5-7+-*

53 Mansj(er) Arie 'kk #a%ita Selekta #e'(kteran @akultas #e'(kteran Uni?ersitas

In'(nesia Jakarta Me'ia Aes$ula%ius @#UI +**,

-3 Amin) ulkili 'an Asril &ahar Peng(batan Tuberkul(sis Mutakhir &uku Ajar Ilmu

Penyakit .alam Uni?ersitas In'(nesia Jili' II &alai Penerbit @#7UI Jakarta +**-

!3 Jaime) Ung( 'kk /ntituberculosis Drug8induced Hepatotoxicity ,he 9ole of

Hepatitis C 7irus and the Human Immunodeficiency 7irus The Uni?ersity ( Miami

S$h((l ( Me'i$ine) .i?isi(n ( Pulm(nary .iseases an' >riti$al >are Me'i$ine

83 Nur'janah S &uku ajar ilmu %enyakit 'alam @# UI +**-O e' IB

/3 auser #) 9(ng( &) James(n @ arris(nQs %rin$i%le ( internal me'i$ine+**5O e'

BI

,*3 Sugeng) &arita Sit(m%ul 'an J Irawan&uku ajar kar'i(l(gi jakarta : balai %enerbit

akultas ke'(kteran uni?ersitas in'(nesia) +**1hal ! E ,!),,5 E ,+-

,,3 "ils(n) Syl?ia A Pri$e 'an 9(rraine MPat(isi(l(gi #(nse% #linis Pr(ses7Pr(ses

Penyakit 'isi - Jakarta : >) +**-hal-==7-1*

,+3 6emar) ame'&uku Ajar #ar'i(l(gi Jakarta : balai %enerbit akultas ke'(kteran

uni?ersitas in'(nesia +**1 hal !7,+

62


63/63

,=3 #umar) >(tran) R(bbins&uku Ajar Pat(l(gi 'isi ! Jakarta : >) +**! B(l

B(lume +

,13 reenberg) &arry >(ngestu?e eart @ailure) Phila'e%hia) USA: 9i%in$(tt

"illiams V "ilkins +**! O hal,-!7,-8

,53 (r(ll) Allan ) Primary me'i$ine) (i$e e?aluati(n an' management ( the a'ult

%atient si A&> ( heart ailure se$(n' e'iti(n) Australia: &la$kwell

%ublishing +**-Ohal ,*7,,

,!3 9ee T Pra$ti$e gui'elines (r heart ailure management In: .e$ ") e'it(rs

eart ailure a $(m%rehensi?e gui'e t( 'iagn(sis an' treatment New K(rk: Mar$el

.ekkerO +**5%11/7-5

,83 illes%ie N. The 'iagn(sis an' management ( $hr(ni$ heart ailure in the (l'er

%atient &ritish Me'i$al &ulletin +**5O!5 an' !-: 1/7 -+

,/3 R('eheer R >ar'i(my(%athies in the a'ult 2'ilate') hy%ertr(%hi$) an' restri$ti?e3

In: .e$ ") e'it(r eart ailure a $(m%rehensi?e gui'e t( 'iagn(sis an' treatment

New K(rk: Mar$el .ekkerO +**5%,=!75-

+*3 ra'y #9) .ra$us #) #enne'y ) at al Team management ( %atients with heart

ailure A statement (r health$are %r(essi(nals r(m The >ar'i(?as$ular Nursing

>(un$ils ( The Ameri$an eart Assi$iati(n >ir$ulati(n +***

case 1 tb dengan dih dini (1)

Documents