Cara mendiagnosa Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)servasius epi|03.09|kesehatan|thtDIAGNOSA BENIGN PAROXYMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV) ATAU VERTIGO POSISI PAROKSIMAL JINAK (VPPJ)

PENDAHULUAN

Pada dasarnya untuk mendiagnosa suatu penyakit dapat melalui beberapa metode pemeriksaan menyeluruh di mulai dari anamnesis yaitu metode mengumpulkan data dari pasien melalui teknik wawancara kepada pasien, dimana anamnesis ini dapat di lakukan secara autoanamnesis yaitu data yang diambil langsung pada pasiennya ataupun melalui alloanamnesis yaitu data di peroleh dari informasi melalui keluarga atau orang yang mengantar pasien, ini bisa di lakukan apabila ada kendala komunikasi dengan pasien, misalnya pasien bayi yang belum dapat berkomunikasi ataupun jika pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi akibat kegawatan suatu penyakit yang di derita pasien tersebut.

Data- data yang diambil pada anamnesis bisa menyangkut identitas pasien, Keluhan utama, yaitu keluhan yang mendasari pasien datang ke dokter. keluhan penyerta atau tambahan yaitu keluhan yang di rasakan oleh pasien selain keluhan utama, pada anamnesis juga perlu di dapatkan riwayat penyakit sekarang yaitu apakah pasien sedang menderita suatu penyakit, ini perlu di perhatikan agar dapat di hubungkan dengan dengan keluhan utama pasien, selain itu perlu juga di ketahui riwayat penyakit dahulu maupun riwayat penyakit sekarang dari anamnesis. Anamnesis merupakan metode terbaik dalam menentukan diagnosa penyakit seseorang, dikatakan hampir sekitar 90% data suatu penyakit di dapatkan dari data-data anmnesis, selain itu juga anamnesis di butuhkan untuk penentuan penyakit yang mirip dengan yang di derita pasien, atau dikenal dengan diagnosis banding sebuah penyakit (different diagnosa)

Setelah melakukan anamnesis, selanjutnya langkah dalam penentuan diagnosa suatu penyakit dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik yaitu berupa keadaan umum pasien yaitu apakah sakit berat, sedang atau berat. Penilaian Derajat kemampuan pasien ( ada 4 derajat menurut WHO) kesadaran pasien (apakah kompos mentis, apatis, delirium, somnolen, supor atau koma)Untuk lebih lengkap mengenai pemeriksaan fisik dapat di bacadisini

Setelah pemeriksaan fisik, mungkin di butuhkan beberapa pemeriksaan fisik tambahan sesuai dengan keluhan penyakit, misalnya pemeriksaan fisik neurologi, pemeriksaan fisik telinga hidung dan tenggorokan atau lain sebagainya.

Setelah pemeriksaan fisik, biasanya di lakukan pemeriksaan penunjang untuk sarana diagnosa, pemeriksaan penunjang di sini di maksudkan sebagai penunjang penegakan diagnosis pasti suatu penyakit. Pemerikasaan penunjang ini dapat meliputi pemeriksaan laboratorium dan radiologi.Apabila berbagai tahapan diatas telah di tempuh, maka penegakan diagnoda dapat diambil.

Pada kesempatan ini kita akan membahas Diagnosa vertigo perifer dalam hal ini vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

DIAGNOSA BPPV ATAU VPPJ

Vertigo merupakan keluhan yang sangat menggangu aktivitas kehidupan sehari-hari. Sampai saat ini sangat banyak hal yang dapat menimbulkan keluhan vertigo. Diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat masih terus disempurnakan. Vertigo posisi paroksismal jinal (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang paling sering dijumpai. Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala, beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigonya. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun penderita merasakannya lebih lama.

Untuk mengenal BPPV atau VPPJ dapatdi baca disini

ANAMNESIS

Biasanya wawancara dengan pasien dimulai dengan menanyakan nama, umur, pekerjaan, alamat. Kemudian ditanyakan keluhan utamanya, yaitu keluhan yang mendorong pasien datang berobat ke dokter. Pada tiap keluhan atau kelainan perlu ditelusuri; sejak kapan mulai, sifat serta beratnya, lokasi serta penjalarannya, hubungannya dengan waktu (pagi, siang, malam, sedang tidur, waktu haid, sehabis makan dan lain sebagainya), keluhan lain yang ada hubungannya dengan keluhan tersebut, pengobatan sebelumnya dan bagaimana hasilnya, faktor yang membuat keluhan lebih berat atau lebih ringan, dan perjalanan keluhan (apakah menetap, bertambah berat, bertambah ringan, datang dalam bentuk serangan dan lain sebagainya).

Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah posisi pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan muntah.

Tabel 1. Beberapa pertanyaan yang ditanyakan terkait dengan keluhan yang dirasakan pasien

KeluhanHal-hal yang perlu di tanyakan

Nyeri kepalaApakah anda menderita sakit kepala?

Bagaimanakah sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus?

Dimana lokasinya?

Apakah progresif, makin lama makin berat?

Apakah mengganggu aktivitas sehari-hari?

MuntahApakah disertai rasa mual atau tidak?

Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, dan proyektil?

VertigoPernakah anda merasakan seolah-olah anda berputar atau bergerak sendiri?

Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap?

Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)

VisusApakah ketajaman penglihaan anda menurun pada satu atau kedua mata?

Apakah anda melihat dobel (diplopia)

PendengaranAdakah perubahan pada pendengaran anda?

Adakah tinitus(telinga berdenging, berdesis)

Saraf otak lainnyaAdakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi dan lakrimasi?

Adakah kelemahan pada otot wajah?

Apakah bicara jadi cadel atau pelo?

Apakah sulit menelan (disfagia)?

Fungsi luhurBagaimana dengan memori?

Apakah anda jadi pelupa?

Bagaimana dengan kemampuan membaca, menulis, dan sebagainya?

KesadaranPernakah anda kehilangan kesadaran?

Pernakah anda pingsan atau merasa lemas dan tiba-tiba jatuh?

MotorikAdakah gerakan yang tidak cekatan?

Adakah kelemahan pada ekstremitas?

Adakah bentuk dan gerakan yang abnormal?

SensibilitasAdakah gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas?

Adakah rasa seperti kesemutan, rasa tertusuk, atau terbakar?

Apakah rasa tersebut menjalar?

Saraf otonomBagaimana buang air kecil, buang air besar dan libido anda?

Adakah retensio atau inkontinensia utin atau alvi?

VIDEO BPPV dan sistim keseimbangan

PEMERIKSAAN FISIK PASIENPada pemeriksaan, kita dapat mengobservasi seluruh keadaan pasien dengan melakukan serangkaian pemeriksaan seperti; pemeriksaan umum, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, pemeriksaan neurologis, dan berbagai jenis pemeriksaan lainnya.

1. Pemeriksaan fisik umumPemeriksaan fisik umum yang sering dipakai pada pemeriksaan BPPV yaitu pemeriksaan tanda vital antara lain tekanan darah, denyut jantung, suhu, dan nadi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan penyebab keluhan vertigo, misalnya adanya kenaikan tekanan darah atau penurunan tekanan darah bisa di curiga bahwa bukan Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), sebab Pada penderita vertigo, khususnya Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya pemeriksaan fisik umum biasanya normal.

2. Pemeriksaan fisik neurologisPemeriksaan saraf kranialis antara lain : pemeriksaan nervus facialis (N. VII) dan nervus vestibularis (N. VII), pemeriksaan tonus dan kekuatan motorik, koordinasi dan keseimbanganneurologis dan motoriknya normal. Pemeriksaan N.VII (N. Faciallis) Cara pemeriksaan: Mula-mula dilakukan observasi wajah pada waktu pasien diam, tertawa, menangis, bersiul dan menutup mata. Pasien diminta mengerutkan dahi, kemudian menutup mata kuat-kuat sementara jari-jari pemeriksa menahan kedua kelopak mata agar tetap terbuka. Pasien diminta mengembungkan pipi seperti meniup balon sambil pemeriksa melakukan palpasi pipi kiri dan kanan untuk menentukan apakah udara dapat lolos lewat salah satu sudut mulut. Pada pasien dengan penurunan kesadaran atau koma, pemeriksaan dilakukan dengan membangkitkan rasa nyeri misalnya dengan menekan kuat-kuat prosesus stiloideus hingga pasien menyeriangi. Penilaian: Normal: bila muka kurang lebih simetrik dalam semua gerakan. Paresis perifer nervus fasialis: bila separuh muka kurang dalam setiap gerakan. Paresis sentral nervus fasialis: bila otot-otot wajah bagian bawah terkena sedang otot-otot dahi normal. pemeriksaan Nervus Vestibularis untuk keseimbangan. Pemeriksaan nervus vestibularis dilakukan dengan memperhatikn adanya dizziness, vertigo (mabuk, pusing) atau kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang. Pada gangguan unilateral goyangan tubuh terjadi ke arah satu sisi dan ada deviasi postural, sering disertai deviasi kinetik atau past pointing. Gangguan vestibuler biasanya disertai deviasi okuler atau nistagmus. Video pemeriksaan saraf kranial N.1-12

3. Pemeriksaan Test Provokasi Nistagmus

Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Kebanyakan kasus BPPV saat ini disebabkan oleh kanalitiasis bukan kupolitiasis.Nistagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri atas dua fase yaitu fase lambat dan fase cepat. Fase lambat merupakan reaksi sitem vestibular terhadap rangsangan, sedangkan fase cepat merupakan reaksi kompensasinya. Nistagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibular.Video adanya Nistagmus

Perbedaan antara berbagai tipe BPPV dapat dinilai dengan mengobservasi timbulnya nistagmus secara teliti, dengan melakukan berbagai perasat provokasi menggunakan infrared video camera. test provokasi timbulnya nistagmus ini di lakukan untuk mengetahui dimana lokasi massa kalsifikasi di dalam organ canalis semisirkularis, sebab vertigo perifer terjadi karena terbentuknya massa kalsifikasi di kanalis semisirkularis.

Dikenal tiga jenis perasat untuk memprovokasi timbulnya nistagmus yaitu;perasat Dix Hallpike, perasat side lying, dan perasat roll. Perasat Dix Hallpike merupakan perasat yang paling sering digunakan. Side lying test digunakan untuk menilai BPPV pada kanal posterior dan anterior. Perasat Roll untuk menilai vertigo yang melibatkan kanal horisontal.

Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan cara memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari kanalis semi sirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih perasat Dix-Hallpike atau side lying.

a. Perasat Dix-Hallpike Perasat Dix-Hallpike lebih sering digunakan karena pada perasat tersebut posisi kepala sangat sempurna untuk Canalith Repositioning Treatment (CRT) . Uji Dix-Hallpike (Juga disebut Nylen-Barany test) berguna menentukan apakah vertigo dipicu oleh gerakan kepala tertentu. Pada saat perasat provokasi dilakukan, pemeriksa harus mengobservasi timbulnya respon nistagmus pada kacamata Frenzel yang dipakai oleh pasien dalam ruangan gelap, lebih baik lagi bila direkam dengan system video infra merah (VIM). Penggunaan VIM memungkinkan penampakan secara simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman dapat disimpan untuk penayangan ulang. Perasat Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan. Perasat Dix-Hallpike kanan pada bidang kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan dan perasat Dix-Hallpike kiri pada bidang posterior kiri dan anterior kanan. Untuk melakukan perasat Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak pada meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 45 derajat ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 45 derajatke kanan sampai kepala pasien menggantung 20-30 pada ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor dilakukan selama kurang lebih 1 menit atau sampai respon menghilang. Setelah tindakan pemeriksaan ini maka dapat langsung dilanjutkan dengan Canalith Repositioning Treatment (CRT) bila terdapat abnormalitas. Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT maka pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien dihadapkan 45 derajatke kiri, tunggu maksimal 40 detik sampai respon abnormal hilang. Bila ditemukan adanya respon abnormal, dapat di lanjutkan dengan CRT, bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila tidak dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. video cara melakukanPerasat Dix-Hallpike Hasil Hasil tes yang normal berarti bahwa Anda tidak memiliki vertigo atau nystagmus selama tes. Sebuah hasil tes abnormal berarti bahwa Anda memiliki vertigo atau nystagmus selama tes. Sangat mungkin bahwa vertigo disebabkan oleh masalah telinga bagian dalam atau masalah otak, tergantung pada cara Anda bereaksi terhadap tes

b.Perasat side lying Perasat side lying juga terdiri dari 2 gerakan yaitu perasat side lying kanan yang menempatkan kepala pada posisi di mana kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan pada bidang tegak lurus garis horisontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah dan perasat side lying kiri yang menempatkan kepala pada posisi di mana kanalis anterior kanan dan kanalis posterior kiri pada bidang tegak lurus garis horisontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah. Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan kaki menggantung di tepi meja, kemudian dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala ditolehkan 45 ke kiri (menempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan), tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke posisi duduk untuk diakukan perasat Sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala ditolehkan 45 ke kanan (menempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kanan/kanalis posterior kiri). Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, kurang lebih 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.

Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan; fase cepat ke atas berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kanan, fase cepat ke atas berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kiri, fase cepat ke bawah berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kanan, fase cepat ke bawah berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kiri.Respon abnormal diprovokasi oleh perasat Dix-Hallpike atau side lying pada bidang yang sesuai dengan kanal yang terlibat. Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat, dapat diikuti oleh nistagmus sekunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus pertama.Nistagmus sekunder terjadi oleh karena proses adaptasi sistem vertibuler sentral.

Perlu dicermati bila pasien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan dengan hasil respon positif, pada umumnya pasien mendapat serangan nistagmus dan vertigo kembali. Respon tersebut menyerupai respon yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan. Hal tersebut disebabkan oleh gerakan kanalith ke kupula.

Pada umumnya BPPV timbul pada kanalis posterior dari hasil penelitian terhadap 77 pasien BPPV. Terdapat 49 pasien (64%) dengan kelainan pada kanalis posterior, 9 pasien (12%) pada kanalis anterior, 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis kanal mana yang terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada kanalis horizontal. Kadang-kadang perasat Dix-Hallpike / side lying menimbulkan nistagmus horizontal.

Nistagmus ini bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau BPPV pada kanalis horizontal. Bila timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan roll test.Nistagmus adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan atau dari atas ke bawah. Arah dari gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan diagnosaTabel : Ciri Nistagmus PosisionalLesi PeriferLesi Sentral

VertigoBeratRingan

Masa LatenYaTidak

Jadi Capai/LelahYaTidak

HabituasiYaTidak

Tes kalori. Tes ini membutuhkan peralatan yang sederhana. Kepala penderita diangkat kebelakang (menengadah) sebanyak 60. (Tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi akibat endolimf). Tabung suntik berukuran 20 mL dengan ujung jarum yang dilindungi oleh karet ukuran no 15 diisi dengan air bersuhu 30C (kira-kira 7 di bawah suhu badan) air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1mL/detik, dengan demikian gendang telinga tersiram air selama kira-kira 20 detik. Bola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang dialiri (karena air yang disuntikkan lebih dingin dari suhu badan) Arah gerak dicatat, demikian juga frekuensinya (biasanya 3-5 kali/detik) dan lamanya nistagmus berlangsung dicatat. Lamanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita. Biasanya antara - 2 menit. Setelah istirahat 5 menit, telinga ke-2 dites. Hal yang penting diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus pada kedua sisi, yang pada keadaan normal hampir serupa. Pada penderita sedemikian 5mL air es diinjeksikan ke telinga, secara lambat, sehingga lamanya injeksi berlangsung ialah 20 detik. Pada keadaan normal hal ini akan mencetuskan nistagmus yang berlangsung 2-2,5 menit. Bila tidak timbul nistagmus, dapat disuntikkan air es20 mL selama 30 detik. Bila ini juga tidak menimbulkan nistagmus, maka dapat dianggap bahwa labirin tidak berfungsi. Tes ini memungkinkan kita menentukan apakah keadaan labirin normal hipoaktif atau tidak berfungsi. video cara melakukan test calori4. Pemeriksaan Fungsi keseimbangan Rombergs sign Pasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun masih dapat berjalan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki instabilitas yang parah dan seringkali tidak dapat berjalan. walaupun Rombergs sign konsisten dengan masalah vestibular atau propioseptif, hal ini tidak dapat dgunakan dalam mendiagnosis vertigo. Pada sebuah studi, hanya 19% sensitive untuk gangguan vestibular dan tidak berhubungan dengan penyebab yang lebih serius dari dizziness(tidak hanya erbatas pada vertigo) misalnya drug related vertigo, seizure, arrhythmia,atau cerebrovascular event. Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebelar badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. Cara melakukan test romberg sign Tes berjalan Penderita disuruh berjalan maju dan mundur dengan mata terbuka dan tertutup diperlihatkan deviasi gaya berjalan. Jika terdapat devisiasi maka terdapat gangguan keseimbangan Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruhmengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita kearah lesi Video past poiting test Posturografi Dalam mempertahankan keseimbangan terdapat 3 unsur yang mempunyai peranan penting : sistem visual, vestibular, dan somatosensorik. Tes ini dilakukan dengan 6 tahap : Pada tahap ini tempat berdiri penderita terfiksasi dan pandangan pun dalam keadaan biasa (normal) pandangan dihalangi (mata ditutup) dan tempat berdiri terfiksasi (serupa dengan tes romberg) pandangan melihat pemandangan yang bergoyang, dan ia berdiri pada tempat yang terfiksasi. Dengan bergeraknya yang dipandang, maka input visus tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk orientasi ruangan. pandangan yang dilihat biasa, namun tumpuan untuk berdiri digoyang. Dengan bergoyangnya tempat berpijak, maka input somatosensorik dari badan bagian bawah dapat diganggu. mata ditutup dan tempat berpijak digayang. pandangan melihat pemandangan yang bergoyang dan tumpuan berpijak digoyang. Dengan menggoyang maka informasi sensorik menjadi rancu (kacau;tidak akurat) sehingga penderita harus menggunakan sistem sensorik lainnya untuk input(informasi)

5. Pemeriksaan fungsi pendengaranPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada gangguan pendengaran bersamaan dengan keluhan vertigo.Fungsi Pendengaran Tes garpu tala : Rinne, Weber, Swabach. Untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif Audiometri : Loudness Balance Test, SISI, Bekesy Audiometry, Tone Decay6. Pemeriksaan Kepala dan LeherPemeriksaan kepala dan leher meliputi : pemeriksaan membrane timpani untuk menemukan vesikel (misalnya herpes zoster auticus (Ramsay Hunt Syndrome))atau kolesteaatoma Hennebert sign (vertigo atau nistagmus yangterjadi ketika mendorong tragus danmeatus akustikus eksternus pada siis yang bermasalah) mengindikasikan fistula perikimfatik . Valsava maneuver (exhalasi dengan mulut dan hidung ditutup untuk meningkattekanan melawan tuba eusthacius dan telinga dalam) dapat menyebabkan vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik atau dehiscence kanalis semisirkularis anterior. Namun nilai diagnostic berdasarkan klinis ini masih terbatas Head impulses test Pasien duduk tegak dengan mata terfiksasi pada objek sejauh 3 m dan diinstruksikan untuk tetap melihat objek ketika pemeriksa menolehkan kepala pasien. Dimulai dengan pemeriksa menolehkan kepala pasien ke salah satu sisi pelan-pelan setelah itu pemeriksa menolehkan kepala pasien sisi lainnya horizontal 20 derajat dengan cepat. Pada orang yang normal tidak ada saccades mengindikasikan pandangan mereka terfiksasi di objek. Jika ada sakade setelahnya maka mengindikasikan bahwa terdapat lesi pada vestibular perifer pada sisi itu

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Karena manuver Dix-Hallpike adalah pathognomonic, tes laboratorium tidak diperlukan untuk membuat diagnosis vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV). Namun, karena hubungan yang tinggi dengan penyakit telinga bagian dalam ada, hasil pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan untuk menggambarkan ini patologi lainnya. Pemeriksaan laboratorium Darah lengkap, profil lipid, asam urat, hemostasis Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan diagnosa banding vertigo Studi Imaging Imaging studi tidak diperlukan dalam hasil pemeriksaan dari seorang pasien yang diduga BPPV., namun jika di ragukan apakah vertigonya bukan merupakan VVPJ, maka studi imaging dapat di lakukan baik dengan Foto kepala, CT-scan, maupun MRI Electronystagmography Gerakan mata torsional tidak dapat ditunjukkan secara langsung, tapi kadang-kadang electronystagmography (INA) sangat membantu dalam mendeteksi kehadiran dan waktu nystagmus. Hasil tes kalori bisa normal atau hypofunctional. Menurut Mohammed Hamid, MD, respons vestibular berkurang dapat terjadi sekunder yaitu kelemahan dari endolymph partikel-sarat. BPPV dapat berasal dalam telinga dengan absent caloric response karena suplai saraf dan pembuluh darah ke saluran horizontal yang terpisah dari PSC. Infrared nystagmography: pergerakan mata torsional dapat ditunjukkan secara langsung. Audiogram: Hasil audiogram mungkin dapat normal.

DIAGNOSA VERTIGO POSISI PAROKSIMAL JINAK Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) adalah suatu vertigo dengan gejala-gejala antara lain episode-episode vertigo yang singkat, dipicu opleh perubahan posisi kepala,lamanya beberapa detik sampai beberapa menit, bersifat intrmiten, dengan gejala lain sepertimual, rasa melayang, dan ketidakseimbangan. Mendiagnosis BPPV dapat dilakukan dengan tindakan provokasi dan menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Dikenal tiga perasat untuk provokasi timbulnya nistagmus yaitu: perasat dix-hallpike, perasat side lying dan perasat roll. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang munculnya lambat kurang lebih 40 detik kemudian nistagmus menghilang kurang dari 1 menit kemungkinan penyebabnya adalah kanalitiasis sedangkan yang disebabkan oleh kupolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari lebih dari 1 menit dan vertigo terjadi bersama dengan nistagmus Selain itu dapat juga didiagnosis kanal mana yang terlibat dengan cara mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus kedepan Fase cepat keatas, berputar kekanan menunjukan BPPV pada kanalis posterior kanan Fase cepat keatas, berputar kekiri menunjukan BPPV pada kanalis posterior kiri Fase cepat kebawah, berputar kekanan menunjukan BPPV pada kanalis anterior kanan Fase cepat keatas, berputar kekanan menunjukan BPPV pada kanalis anterio

VERTIGO4 Votes

DefinisiSebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehingga terapi lebih banyak bersifat simtomatik dan rehabilitatifPusing (dizziness) adalah keluhan subjektif yang paling sering ditemui. Banyak sekali ditemukan penyakit yang memberi gejala pusing. Oleh karena itu, sangatlah penting untuk menelusuri dengan rinci, pusing seperti apa yang dimaksud oleh pasien. Vertigo, misalnya. Sesuai asal katanya dari bahasa Latin vertere yang berarti memutar, maka pusing pada vertigo lebih mengarah pada sensasi atau ilusi dari suatu gerakan berputar. Entah, orang itu merasa ruangan di sekitarnya berputar atau dirinya yang memutari ruangan tersebut. Tak jarang pula, vertigo disertai rasa mual, muntah, atau keringat dingin.Penyakit ini tak kalah pamor dibandingkan penyakit neurologi lainnya. Hal itu dibuktikan dengan keberhasilannya menduduki peringkat ketiga sebagai keluhan terbanyak setelah nyeri kepala (migrain) dan low back pain. Menurut dr Abdulbar Hamid, SpS dalam presentasinya di The 3rd Updates in Neuroemergencies Maret 2006, vertigo menjadi momok pada 50% orang tua berusia sekitar 70 tahun di Amerika karena mereka takut terjatuh akibat serangan vertigonya.Mengenal Sistem KeseimbanganAsal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun. Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibular (pusat dan perifer) serta non vestibular (visual [retina, otot bola mata], dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]).Sistem vestibular sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya, sistem vestibular perifer meliputi labirin dan saraf vestibular. Labirin tersusun dari 3 kanalis semisirkularis dan otolit (sakulus dan utrikulus) yang berperan sebagai reseptor sensori keseimbangan, serta koklea sebagai reseptor sensori pendengaran. Sementara itu, krista pada kanalis semisirkularis mengatur akselerasi angular, seperti gerakan berputar, sedangkan makula pada otolit mengatur akselerasi linear.Segala input yang diterima oleh sistem vestibular akan diolah. Kemudian, diteruskan ke sistem visual dan somatokinetik untuk merespon informasi tersebut. Gejala yang timbul akibat gangguan pada komponen sistem keseimbangan tubuh itu berbeda-beda.[Tabel 1 dan 2]Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

GejalaVertigo VestibularVertigo Non Vestibular

Sifat vertigoSeranganMual/muntahGangguan pendengaranGerakan pencetusSituasi pencetusrasa berputarepisodik++/-gerakan kepala-melayang, hilang keseimbangankontinu--gerakan obyek visualkeramaian, lalu lintas

Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

GejalaVertigo Vestibular PeriferVertigo Vestibular Sentral

Bangkitan vertigoDerajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual, muntah, keringat)Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)Tanda fokal otaklebih mendadakberat+++++-lebih lambatringan+/-+-+

KlasifikasiBerdasarkan awitan serangan, vertigo dibedakan menjadi 3 kelompok yaitu paroksismal, kronik, dan akut. Serangan pada vertigo paroksismal terjadi mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, lalu menghilang sempurna. Suatu saat serangan itu dapat muncul lagi. Namun diantara serangan, pasien sama sekali tidak merasakan gejala. Lain halnya dengan vertigo kronis. Dikatakan kronis karena serangannya menetap lama dan intensitasnya konstan. Pada vertigo akut, serangannya mendadak, intensitasnya perlahan berkurang namun pasien tidak pernah mengalami periode bebas sempurna dari keluhan. Demikian papar Abdulbar. [Tabel 3]Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan SeranganDisertai Keluhan TelingaTidak Disertai Keluhan TelingaTimbul Karena Perubahan Posisi

Vertigo paroksismalPenyakit Meniere, tumor fossa cranii posterior, transient ischemic attack (TIA) arteri vertebralisTIA arteri vertebro-basilaris, epilepsi, vertigo akibat lesi lambungBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

Vertigo kronisOtitis media kronis, meningitis tuberkulosa, tumor serebelo-pontine, lesi labirin akibat zat ototoksikKontusio serebri, sindroma paska komosio, multiple sklerosis, intoksikasi obat-obatanHipotensi ortostatik, vertigo servikalis

Vertigo akutTrauma labirin, herpes zoster otikus, labirinitis akuta, perdarahan labirinNeuronitis vestibularis, ensefalitis vestibularis, multipel sklerosis-

Pemeriksaan Fisis dan NeurologisPemeriksaan fisis dasar dan neurologis sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis vertigo. Pemeriksaan fisis dasar yang terutama adalah menilai perbedaan besar tekanan darah pada perubahan posisi. Secara garis besar, pemeriksaan neurologis dilakukan untuk menilai fungsi vestibular, saraf kranial, dan motorik-sensorik.Sistem vestibular dapat dinilai dengan tes Romberg, tandem gait test, uji jalan di tempat (fukuda test) atau berdiri dengan satu atau dua kaki. Uji-uji ini biasanya berguna untuk menilai stabilitas postural jika mata ditutup atau dibuka. Sensitivitas uji-uji ini dapat ditingkatkan dengan teknik-teknik tertentu seperti melakukan tes Romberg dengan berdiri di alas foam yang liat.Pemeriksaan saraf kranial I dapat dibantu dengan funduskopi untuk melihat ada tidaknya papiledema atau atrofi optik. Saraf kranial III, IV dan VI ditujukan untuk menilai pergerakan bola mata. Saraf kranial V untuk refleks kornea dan VII untuk pergerakan wajah. Fungsi serebelum tidak boleh luput dari pemeriksaan. Untuk menguji fungsi serebelum dapat dilakukan past pointing dan diadokokinesia.Pergerakan (range of motion) leher perlu diperhatikan untuk menilai rigiditas atau spasme dari otot leher. Pemeriksaan telinga ditekankan pada pencarian adanya proses infeksi atau inflamasi pada telinga luar atau tengah. Sementara itu, uji pendengaran diperiksa dengan garputala dan tes berbisik.Pemeriksaan selanjutnya adalah menilai pergerakan mata seperti adakah nistagmus spontan atau gaze-evoked nystagmus dan atau pergerakan abnormal bola mata. Penting untuk membedakan apakah nistagmus yang terjadi perifer atau sentral. Nistagmus sentral biasanya hanya vertikal atau horizontal saja dan dapat terlihat dengan fiksasi visual. Nistagmus perifer dapat berputar atau rotasional dan dapat terlihat dengan memindahkan fiksasi visual. Timbulnya nistagmus dan gejala lain setelah pergerakan kepala yang cepat, menandakan adanya input vestibular yang asimetris, biasanya sekunder akibat neuronitis vestibular yang tidak terkompensasi atau penyakit Meniere.Uji fungsi motorik juga harus dilakukan antara lain dengan cara pasien menekuk lengannya di depan dada lalu pemeriksa menariknya dan tahan hingga hitungan ke sepuluh lalu pemeriksa melepasnya dengan tiba-tiba dan lihat apakah pasien dapat menahan lengannya atau tidak. Pasien dengan gangguan perifer dan sentral tidak dapat menghentikan lengannya dengan cepat. Tetapi uji ini kualitatif dan tergantung pada subjektifitas pemeriksa, kondisi muskuloskeletal pasien dan kerjasama pasien itu sendiri.Pemeriksaan khusus neuro-otologi yang umum dilakukan adalah uji Dix-Hallpike dan electronystagmography (ENG). Uji ENG terdiri dari gerak sakadik, nistagmus posisional, nistagmus akibat gerakan kepala, positioning nystagmus, dan uji kalori.Pada dasarnya pemeriksaan penunjang tidak menjadi hal mutlak pada vertigo. Namun pada beberapa kasus memang diperlukan. Pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap dapat memberitahu ada tidaknya proses infeksi. Profil lipid dan hemostasis dapat membantu kita untuk menduga iskemia. Foto rontgen, CT-scan, atau MRI dapat digunakan untuk mendeteksi kehadiran neoplasma/tumor. Arteriografi untuk menilai sirkulasi vertebrobasilar.PenatalaksanaanTatalaksana vertigo terbagi menjadi 3 bagian utama yaitu kausal, simtomatik dan rehabilitatif. Sebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehingga terapi lebih banyak bersifat simtomatik dan rehabilitatif.Terapi simtomatik bertujuan meminimalkan 2 gejala utama yaitu rasa berputar dan gejala otonom. Untuk mencapai tujuan itu digunakanlah vestibular suppresant dan antiemetik. Beberapa obat yang tergolong vestibular suppresant adalah antikolinergik, antihistamin, benzodiazepin, calcium channel blocker, fenotiazin, dan histaminik. [Tabel 4]Antikolinergik bekerja dengan cara mempengaruhi reseptor muskarinik. Antikolinergik yang dipilih harus mampu menembus sawar darah otak (sentral). Idealnya, antikolinergik harus bersifat spesifik terhadap reseptor vestibular agar efek sampingnya tidak terlalu berat. Sayangnya, belum ada.Benzodiazepin termasuk modulator GABA yang bekerja secara sentral untuk mensupresi repson dari vestibular. Pada dosis kecil, obat ini bermanfaat dalam pengobatan vertigo. Efek samping yang dapat segera timbul adalah terganggunya memori, mengurangi keseimbangan, dan merusak keseimbangan dari kerja vestibular.Antiemetik digunakan untuk mengontrol rasa mual. Bentuk yang dipilih tergantung keadaan pasien. Oral untuk rasa mual ringan, supositoria untuk muntah hebat atau atoni lambung, dan suntikan intravena pada kasus gawat darurat. Contoh antiemetik adalah metoklorpramid 10 mg oral atau IM dan ondansetron 4-8 mg oral.Terapi rehabilitasi bertujuan untuk membangkitkan dan meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. Mekanisme kerja terapi ini adalah substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik untuk fungsi vestibular yang terganggu, mengaktifkan kendali tonus inti vestibular oleh serebelum, sistem visual dan somatosensorik, serta menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik yang diberikan berulang-ulang.Tabel 4. Terapi Obat Antivertigo

GolonganDosis oralAntiemetikSedasiMukosa KeringEkstrapiramidal

FlunarisinSinarizinPrometasinDifenhidrinatSkopolaminAtropinAmfetaminEfedrinProklorperasinKlorpromasinDiazepamHaloperidolBetahistinCarvedilolKarbamazepinDilantin15-10 mg325 mg325-50 mg350 mg30,6 mg30,4 mg35-10 mg325 mg33 mg325 mg32-5 mg30,5-2 mg38 mgSedang diteliti3200 mg3100 mg+++++++++++++++++---++++++---+++++++++++-+---+++++++++++++-+----++----+-+++++-+++---

BPPVBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV) merupakan jenis vertigo vestibular perifer yang paling sering ditemui, kira-kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan lebih banyak pada perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang berusia dibawah 35 tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala.Dari namanya, jelas bahwa vertigo ini diakibatkan perubahan posisi kepala seperti saat berguling di tempat tidur, membungkuk, atau menengadah ke atas. Mekanisme pasti terjadinya BPPV masih samar. Tapi penyebabnya sudah diketahui pasti yaitu debris yang terdapat pada kanalis semisirkularis biasanya pada kanalis posterior. Debris berupa kristal kalsium karbonat itu dalam keadaan normal tidak ada. Diduga debris itu menyebabkan perubahan tekanan endolimfe dan defleksi kupula sehingga timbul gejala vertigo.Salah satu cara yang sangat mudah dikerjakan untuk mendiagnosis BPPV adalah uji Dix-Hallpike, yaitu dengan menggerakkan kepala pasien dengan cepat ke kanan, kiri dan kembali ke tengah. Uji itu dapat membedakan lesi perifer atau sentral. Pada lesi perifer, dalam hal ini positif BPPV, didapatkan vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, menghilang dalam waktu kurang dari 1 menit, berkurang dan menghilang bila uji diulang beberapa kali (fatigue). Berbeda dengan lesi sentral, periode laten tidak ditemukan, vertigo dan nistagmus berlangsung lebih dari 1 menit, dan bila diulang gejala tetap ada (non fatigue).Obat tidak diberikan secara rutin pada BPPV. Malah cenderung dihindari karena penggunaan obat vestibular suppresant yang berkepanjangan hingga lebih dari 2 minggu dapat mengganggu mekanisme adaptasi susunan saraf pusat terhadap abnormalitas vestibular perifer yang sudah terjadi. Selain itu, efek samping yang timbul berupa ngantuk, letargi, dan perburukan keseimbangan.Tanpa obat bukan berarti tidak ada terapi untuk mengurangi gejala vertigo pada BPPV. Adalah manuver Epley yang disinyalir merupakan terapi yang aman dan efektif. Manuver ini bertujuan untuk mengembalikan debris dari kanalis semisirkularis posterior ke vestibular labirin. Angka keberhasilan manuver Epley dapat mencapai 100% bila dilatih secara berkesinambungan. Bahkan, uji Dix-Hallpike yang semula positif menjadi negatif. Angka rekurensi ditemukan 15% dalam 1 tahun. Meski dibilang aman, tetap saja ada keadaan tertentu yang menjadi kontraindikasi melaksanakan manuver ini yaitu stenosis karotid berat, unstable angina, dan gangguan leher seperti spondilosis servikal dengan mielopati atau reumatoid artritis berat.Setelah melakukan manuver Epley, pasien disarankan untuk tetap tegak lurus selama 24 jam untuk mencegah kemungkinan debris kembali lagi ke kanal semisirkularis posterior. Bila pasien tidak ada perbaikan dengan manuver Epley dan medikamentosa, pembedahan dipertimbangkan.Penyakit MeniereContoh lain dari vertigo vestibular tipe perifer adalah penyakit Meniere (Meniere disease) atau hidrops endolimfatik. Penyakit ini lebih memilih orang kulit putih. Di Inggris, prevalensinya sebesar 1 per 1000 penduduk. Laki-laki atau perempuan mempunyai risiko yang sama. Bisa terjadi pada anak-anak namun paling sering antara usia 20-50 tahun.Pada penyakit ini terjadi gangguan filtrasi endolimfatik dan ekskresi pada telinga dalam, menyebabkan peregangan pada kompartemen endolimfatik.Penyebabnya multifaktor. Dari kelainan anatomi, genetik (autosom dominan), virus, autoimun, vaskular, metabolik, hingga gangguan psikologis.Gejala penyakit Meniere lebih berat daripada BPPV. Selain vertigo, biasanya pasien juga mengalami keluhan di telinga berupa tinitus, tuli sensorineural terhadap frekuensi rendah, dan sensasi rasa penuh di telinga. Ada 3 tingkat derajat keparahan penyakit Meniere. Derajat I : gejala awal berupa vertigo yang disertai mual dan muntah. Gangguan vagal seperti pucat dan berkeringat dapat terjadi. Sebelum gejala vertigo menyerang, pasien dapat merasakan sensasi di telinga yang berlangsung selama 20 menit hingga beberapa jam. Diantara serangan, pasien sama sekali normal. Derajat II : gangguan pendengaran semakin menjadi-jadi dan berfluktuasi. Muncul gejala tuli sensorineural terhadap frekuensi rendah. Derajat III : gangguan pendengaran tidak lagi berfluktuasi namun progresif memburuk. Kali ini mengenai kedua telinga sehingga pasien seolah mengalami tuli total. Vertigo mulai berkurang atau menghilang.Obat-obatan seperti proklorperasin, sinnarizin, prometasin, dan diazepam berguna untuk menekan gejala. Akan tetapi, pemakaian proklorperasin jangka panjang tidak dianjurkan karena menimbulkan efek samping ekstrapiramidal dan terkadang efek sedasinya kurang dapat ditoleransi, khususnya kaum lansia.Intervensi lain berupa diet rendah garam (