3

BAB IPENDAHULUAN

Penggunaan terapi cairan intravena merupakan salah satu tindakan medis yang paling sering dilakukan didunia. Terapi cairan umumnya terbagi menjadi tiga golongan yaitu cairan kristaloid, cairan koloid dan kombinasi dari kedua cairan tersebut. Dari ketiga cairan tersebut, saat ini cairan kristaloid merupakan cairan yang paling sering digunakan. Contoh populer dari cairan tersebut adalah normal saline dan Ringers Lactat.1,2Dalam beberapa keadaan tertentu seperti dalam perang, cairan koloid dan hipertonik menjadi altenatif dalam penangan resusitasi pasien. Hal ini berkaitan dengan kemampuan koloid dalam meningkatkan volume plasma secara efisien. 1,2Meskipun demikian, cairan koloid dan hipertonik memiliki beberapa kekurangan, seperti masalah harga dan efek samping yang ditimbulkan. Oleh karena itu sebagai dokter umum yang nantinya diharapkan sebagai ujung tombak penanganan masalah kesehatan di Indonesia untuk mengetahui tentang cairan koloid maupun cairan hipertonik.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA 2.1 Cairan Koloid2.1.1 DefinisiCairan koloid adalah molekul yang memiliki berat jenis besar ditemukan pada cairan intravaskular karena adanya tekenan onkotik. Cairan koloid menurut pembentukannya terbagi menjadi dua yaitu natural colloids dan artificial colloids contoh dari natural colloids adalah human albumin sedangkan contoh dari artificial colloids adalah hydroxyethyl starch (HES), gelatin dan dextran.32.1.2 Karakteritik Koloid Masing-masing jenis cairan koloid memiliki karakteristik yang berbeda-beda. Berikut adalah karakteristik secara umum dari cairan koloid. 3Berat Molekuler Berat molekuler dari koloid akan mempengaruhi secara langsung persistensi cairan intravaskuler. Namun pada artificial colloids yang merupakan polimer memiliki variasi berat molekul. Sebagai contoh : Gelatin adalah koloid yang paling kecil berat molekulnya. Sedangkan HES memiliki berat molekul yang paling besar. 3Osmolal dan Tekanan OnkotikHampir semua cairan osmotik memiliki osmolal yang normal. Namun cairan koloid memiliki tekanan onkotik lebih tinggi daripada cairan kristaloid. 3Waktu Paruh PlasmaWaktu paruh dari koloid bergantung pada berat jenis dari koloid, cara eliminasi, dan fungsi dari organ eliminasi itu sendiri dimana mayoritas dieliminasi di ginjal. Karena itu waktu paruh dari koloid bervariasi. 3

Ekspansi Volume PlasmaEkspansi volume plasma dari koloid bergantung pada berat jenis molekul koloid. Dimana persistensi intravaskular ditentukan juga oleh eliminasi koloid. Bila dibandingkan dengan cairan kristaloid dengan pemberian dosis yag sama , cairan koloid memiliki efek lebih baik dalam hal ekspansi plasma. Durasi dari ekspansi volume bervariasi, gelatin dengan berat molekul paling rendah memiliki durasi ekspansi volume paling pendek. 3Komposisi Asam BasaAlbumin dan Gelatin memiliki pH yang sesuai dengan fisiologi, dimana cairan yang lain memiliki kecendrungan pH yang bersifat asam. 3Kandungan ElektrolitPada kristaloid, penggantian cairan supaya efektif membutuhkan sodium, sedangkan pada koloid dikenal sebagai salt-free preparation, sebagai contoh konsentrasi dari sodium di pertahankan dalam kadar yang rendah pada salt-poor albumin. 3Farmako-EkonomiKoloid lebih mahal dibandingkan dengan kristaloid, albumin merupakan koloid yang termahal di eropa. Namun pertimbangan harga bukan semata-mata yang perlu diperhatikan dalam mencapai target hemodinamik pasien. 3 2.1.3 Karakteristik Spesifik Koloid Human Albumin SolutionsAlbumin yang merupakan natural colloid berkontribusi sekitar 80 % terhadap tekanan onkotik, namun pada beberapa kasus dimana terjadi peningkatan dari permeabilitas kapiler, hubungan ini menjadi tidak jelas dikarenakan terdapat substrat lain yang mampu memberikan efek terhadap tekanan onkotik.2,3Albumin memiliki waktu paruh yang panjang (16 jam). Dimana ketika diberikan terdapat 2 fase yang terlihat. Pertama, Fase albumin menembus membran kapiler dari intravaskuler menuju ekstravaskuler, pada fase ini tergantung terhadap transcappilary exchange rate. Mekanisme terjadinya perpindahan albumin masih belum jelas, namun albumin menembus kapiler membran melalui pores dan menggunakan transporter yaitu albondin. Fase kedua adalah fungsi dari fractional degradation rate. 2,3Peningkatan volume intravaskuler 500 mL setelah pemberian 100 Ml cairan albumin 25 % teradi karena perpindahan cairan dari interstitial menuju plasma karena terhadu peningkatan tekanan onkotik. 2,3Albumin merupakan protein binding utama untuk substan endogenous maupun exogenous. Pada beberapa kasus seperti hipoalbuminemia, obat obatan seperti phenitoin yang berikatan secara kuat dengan albumin efek yang terjadi adalah akan meningkatkan free fraction dari obat tersebut. Lain halnya pada ceftriaxone hal ini akan memberikan benefit. 2,3Albumin diketahui berpengaruh pada proses antioksidan. Albumin akan berikatan dengan radikal bebas oksigen, mengubah menjadi grup thiol lalu memiliki peran dalam modulasi substan-substan yang berperan pada reaksi oksidasi. 2,3Efek samping albumin adalah mempengaruhi efek koagulasi dimana mampu menurunkan agregasi dari platelet dan memberikan heparin like effect memberikan efek pada antitrobin. Walaupun masih kontroversial, terdapat bukti albumin dapat mempengaruhi mikrosirkulasi dengan mengubah permeabilitas kapiler. Protein albumin karena tingginya berat molekul akan mampu memblok pada membran kapiler. 2,3Terdapat penelitian albumin memiliki peranan terhadap midulasi apoptosis pada manusia, dengan proses modern transmisi penyakit infeksi jarang, dan albumin memiliki tingkat keamanan yang tinggi. Reaksi anafilaktik karena pemberian albumin sekitar 1,5 % dari semua kasus.3Hydroxyehyl starch solutionStarch merupakan derivat dari glikopektin yang telah dimodifikasi dengan penambahan hydroxyethyl grup sehingga mencegah terjadinya degradasi oleh endogenous amilase. HES memiliki sifat yang heterogen, sehingga membuat kesulitan dalam mengklasifikasikannya. Berikut adalah karakteristik HES :Konsentrasi HES terbagi menjadi dua yaitu rendah (6%) dan tinggi (10 %), rata-rata berat molekul hes adalah rendah (70kDa, medium (200kDa) dan tinggi (450 kDa), derajat substitusi dari HES dibagi menjadi rendah (0,45-0,58) dan tinggi (0,62-0,70) sedangkan C2/C6 rasio adalah rendah : 8 .3Derajat substitusi menunjukan adanya modifikasi dari substan asli yaitu glikopektin dengan penambahan hydeoxyethyl grup, sehingga meningkatkan derajat substitusi sehingga meningkatkan resistensi terhadap degradasi dan memberikan efek semakin lama pada intravaskuler.C2/C6 rasio menunjukan dimana substitusi itu terjadi pada molekul glukosa awal dan pada rasio C2/C6 yang tinggi akan memberikan efek meningkatkan waktu paruh sehingga semakin lama dalam darah.Seperti albumin, HES memberikan efek peningkataan volume lebih baik dibandigkan cairan kristaloid. HES lebih baik daripada dextran dalam hal peningkatan volume dan setara dengan albumin karena pada HES terdapat pula tekanan onkotik. 2,3Waktu paruh HES selain bergantung pada berat molekul juga bergantung pada akumulasi HES pada jaringan. Ginjal merupakan organ yang utama dalam mengeliminasi HES walaupun terdapat endogenous enzim lain yang mampu mengeliminasi HES, 70 % cairan yang masuk ke dalam tubuh akan dieliminasi oleh ginjal dalam 8 hari sedangkan 90 % akan dieliminasi dalam 42 hari.3Akumulasi dari HES juga terlihat pada retikuloendothelial sistem termasuk jaringan subkutan sehingga adanya HES dalam jaringan subkutan memberikan efek pruritus pada pasien yang diberikan cairan tersebut. 2,3HES memberikan efek pada sistem koagulasi walaupun dalam dosis yang sesuai. Efek tersebut berhubungan dengan berat jenis dari HES. HES berkontribusi terhadap penurunan agregasi platelet, faktor VW, faktor VII, kekuatan dari clot dan peningkatan dari protrobhin time maupun partial tromboplastin times. 2,3HES memberikan efek terhadap fungsi ginjal dimana dalam sebuah penelitian disebutkan terdapat peningkatan insiden gagal ginjal pada pasien sepsis yang diberikan HES 6 %. Efek lain seperti reaksi anafilaktoid jarang dijumpai yaitu sekitar 0,1%.3Pentastarch memiliki berat molekul lebih kecil dibandingkan dengan HES dan terdapat pemambahan hydroxyethil grup dalam kadar yang rendah. Cairan ini terdapat dalam sediaan 6 % dan 10 % dimana rata-rata berat molekulnya adalah 254,000 kDa. Waktu paruh cairan ini adalah 5 jam dan seperti koloid lain nya mamou menungkatkan intravaskuler volume lebih baik dibandingkan cairan infus lainnya. 2,3Cairan GelatinGelatin merupakan derivat dari kolagen bovine dan tidak tersedia di amerika utara, terdapat dua tipe yaitu urea-bridged dan bentukan succinylated. 3Berat jenis dari gelatin yang rendah relatif memberikan efek yang lebih baik dibandingkan albumin dan HS namun dalam peningkatan volume cairan hanya bersifat sementara karena gelatin secara cepat dieliminasi oleh ginjal.3Meskipun gelatin dilapokan tidak memberikan efek terhadap sistem koagulasi, namun gelatin dilapokan mampu mempengaruhi pada kloting. Gelatin dapat memberikan efek alergi daripada cairan lainnya. Reaksi anafilaktoid dijumpai pada 0,345 % sedangkan reaksi anafilaktin lebih jarang. 2,3Cairan Dextran Cairan dextran dihasilkan oleh hidroksilasi dari polisakarida oleh bakteri. Menghasilkan variasi dari berat jenis molekul. Merujuk pada rata-rata berat molekul dextran terbagi menjadi dua yaitu dextran-40 dan 70. 3Pemberian 500 ml dextran 40 dapat meningkatkan cairan intravaskuler sebanyak 750 Ml dalam 1 jam. Ginjal merupakan organ primer dalam mengeksresi dextran walaupun terdapat porsi yang lebih kecil yaitu dieliminasi secara endogenous. Molekul yang lebih kecil (14000-18000 kDa dapat secara cepat dieliminasi 15 menit sedangkan molekul yang lebh besar (55000 kDa) dapat bertahan berhari hari. 40 % dari dextran 40 dan 70 % dari dextran 70 akan tetap ada dalam sirkulasi dalam waktu 12 jam. 2,3Dextran dapat mempengaruhi sistem koagulasi dalam beberapa cara. Mampu menurunkan agregasi platelet dan menginisiasi fibrinolisis, menurunkan fibrinogen dan menurunkan viskositas darah. Efek dextran ini menjadi alasan penggunaan sebagai obat antikoagulan dalam mencegah fenomena tromboembolism. Efek ini pula pemberian dextran harus memonitor perdarahan bila memberikan cairan dextran. Selain sistem koagulasi dextran memberikan efek pada ginjal yaitu adanya gagal ginjal khususnya pada pasien hipovolemik.Reaksi alergi merupakan resiko utama yaiu 0,273 % pada pasien yang diberikan dextran 70. 3Bagan 1 : Keuntungan Cairan KoloidDextranAntikoagulan

HES:EfektifMengubah fungsi endotelialGelatinHarga AlbuminToksitas lebih rendahCarrier dari ObatAnti oksidanAntikoagulan efekModulasi ApotosiProteksi mikrosirkulasi

Bagan 2: Kekurangan Cairan KoloidDextranMempengaruhi koagulasiEfek terhadap fungsi ginjalReaksi Alergi

HES:Lebih lama pada tubuhMempengaruhi koagulasiEfek terhadap fungsi ginjal GelatinEfektifitas terbatasReaksi alergiAlbuminHarga yang lebih mahalBelum diketahui efek samping

2.2 Cairan HipertonikPenggunaan cairan hipertonik awalnya dimulai pada pre-hospital, yaitu pada medan perang, pada perang dunia ke II cairan hipertonik digunakan pada pasien dengan luka tembak, kemudian semakin berkembang hingga pada saat ini cairan hipertonik digunakan pada pasien luka bakar, sepsis , dan lain lain. 4

2.2.1 Mekanisme Cairan HipertonikPenambahan VolumePenelitian tentang cairan hipertonik awalnya dilakukan pada percobaan hewan. Velaso dkk menunjukan anjing yang mengalami anestesia dan terjadi perdarahan, hingga tekanan darah mencapai 40 mmHg dan dipertahankan selama 30 menit lalu diberikan cairan HS 7,5 % sebanyak 4mL/kg (10 % dari darah yang hilang) secara cepat memperbaiki tekanan darah dan meningkatkan survival rate. Hal ini menunjukan bahwa pemberian cairan hipertonik secara cepat mampu meningkatkan volume plasma. Mekanisme peningkatan volume plasma terjadi karena perpindahan cairan dari ekstravaskuler menuju ruang vaskuler karena perbedaan derajat konsentrasi yang dihasilkan oleh cairan HS. Penelitian lain menunjukan pemberian 250 Ml cairan HSD kepada pasien dengan berat badan 70 kg yang kehilangan darah sebanyak 2 liter mampu meningkatkan volume plasma 3-4 kali lipat yaitu paling sedikit 700 Ml. Sedangkan pada kristaloid untuk memberikan efek peningkatan volume plasma dibutuhkan 3 L larutan RL hal ini karena kristaloid secara cepat berpindah ke ruang intersital. Selain itu kristaloid memberikan efek setelah resusitasi yaitu edema karena menggunakan cairan dalam jumlah yang besar. 4Efek Terhadap Jantung dan VaskulerPemberian cairan hipertonik akann meningkatkan volume darah dimana akan terjadi mobilisisasi cairan endotelial dan terjadi efek inotropic karena peningkatan ion sodium yang membuat osmlolaritas mencapai 240-320 mmHg. Peningkatan osmolaritas akan mengakibatkan peningkatan dari kontraksi verktrikel. 4Efek terhadap GinjalPemberian cairan hipertonik akan memberikan efek peningkatan urine output dimana hal ini berhubungan dengan natriusresis. 4 Efek KoagulasiEfek hipertonik pada koagulasi sistem adalah peningkatan hemodilusi. Yang terlihat adalah perpanjangan protrombin dan penurunan agregasi platelet ketika terjadi delusi antara darah dengan HSD. 4Efek ImunologisRespon fisiologi terhadap trauma dan perdarahan adalah manifestasi dari kompleks seluler dan kejadian molekuler. Pada sel inflamasi termasuk makrofag, PMN sel dan limfosit akan ditarik pada daerah injury dan menghasilkan mediator inflamasi. Respon terhadap hipoperfusi dan reperfusi jaringan adalah aktifasi dari leukosit dengan cara mengeluarkan substan sitotoksik dan reaktif oksigen spesies yang mampu merusak endothelial barrier, dan terjadi respon inflamasi karena injury berkaitan dengan peranan dari hormon (seperti katekolamin, adrenokortikotropik, kortisol dan glukagon) sitokin seperti tumor necrosis factor-alfa, IL 6, IL 8 , IL 10 dan IL1-beta serta produk seluler lain seperti protease, radikal bebas, eikosanoid, dan growth factor. 4Pada pasien yang mengalami postraumatic immunosuppresion terlihat adanya komplikasi seperti ARDS, sepsis, dan gagal organ. Terapi pada pasien ini biasanya adalah pemberian antibiotik, ventilasi mekanik, dan terapi cairan dengan target perbaikan oksigenasi, tekanan darah , dan urine output. Pada saat ini regimen terapi cairan menggunakan cairan kristaloid dan koloid dalam jumlah besar. Beberapa penelitian menunjukan kristaloid memberikan efek overload. Pemberian 0,9 % saline menyebabkan hiperchloremia dan penelitian menunjukan RL adalah media inflamasi. 4Penggunaan cairan hipertonik sendiri memberikan keuntungan dimana cairan hipertonik secara in vitro meningkatkan fungsi T Cell dan meningkatkan fungsi sel mediated imun secara in vivo. Kemampuan cairan hipertonik untuk menstimulasi aktifitas sel T dalam proliferasi dan memperbaiki fungsi dari sel T supresi karena HS menggantikan abundant sinyal untuk aktifasi dari sel T pada pasien dengan fungsi imun yang menurun. Penelitian ini menunjukan bahwa cairan hipertonik dapat menurunkan resiko septik pada pasien. 4

2.2.2 Penggunaan KlinisPenggunaan Pre-HospitalKondisi medan perang membuat keadaan pasien menjadi lebih buruk karena waktu transportasi yang lama serta ketersediaan logistik medis yang kurang. Hal ini berbeda bila dibandingkan pada resusitasi pasien non perang, kemungkinan transportasi lebih cepat dan logistik lebih memadai. Selama ini kristaloid yaitu 1-2 L RL menjadi pilihan dalam menangani pasien yang mengalami perdarahan. Dengan berkembangnya teknologi,sampai saat ini masih belum ada konsensus mengenai melakukan resusitasi pasien pre hospital berkaitan dengan tipe, volume,waktu menginisiasi serta jumlah cairan yang digunakan untuk resusitasiTerdapat penelitian tentang cairan hipertonik berkembang dimana membandingkan antara pemberian 250 ml bolus HS, kombinasi HSD dengan pemberian 250 ml cairan isotonik. Hasilnya HSD memberikan benefit dalam penanganan pasien dengan hipotensi yang berhubungan dengan traumatic injury. Penggunaan cairan hipertonik di amerika sebagai cairan resusitasi pasien pre hospital masih terbatas, namun hal ini berbeda pada negara-negara eropa. Austria menggunakan HS sejak 1991, Austria dan Brazil merupakan negara yang pertama menggunakan cairan hipertonik sebagai alat resusitasi pada pasien trauma berat serta syok. Austria selama satu dekade memberikan 50.000 unit cairan dan tidak memberikan efek samping yang berarti. Secara umum pemberian cairan hipertonik pada pasien pre hospital adalah 250 mL. 4Trauma KepalaPada pasien dengan trauma kepala akan semakin mudah timbul secondary injury terutama akibat hipoksia dan hipotensi. Sawar darah otak normalnya bersifat impermiabel terhadap sodium/garam. Perubahan kecil pada serum sodium akan meningkatkan tekanan onkotik sehingga cairan akan berpindah dari kapiler otak, sehingga penggunaan cairan kristaloid akan meningkatkan cairan otak yang berpengaruh pada semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Cairan hipertonik akan menurunkan cairan otak sehingga menurunkan tekanan intracranial/ penelitian menunjukan saline 3 % menurunkan tekanan intrakranial secara signigikan sedangkan saline 0,9 % tidak menimbulkan efek. 4Pada pasien yang mengalami hipokia dan hipotensi akan menurunkan MAP, turunnya MAP akan berdampak pada turun nya tekanan perfusi ke otak. Untuk mencapai tekanan perfusi otak sebesar 70 mmHg diperlukan MAP yang berkisar 90-105 mmHg, penelitian menunjukan cairan hipertonik mampu mempertahankan MAP diatas 60 mmHg. Selama ini terapi pada pasien trauma menggunakan kristaloid dan koloid, namun seperti yang disebutkan diatas penggunaan kristaloid sebagai terapi awal resusitasi memperburuk hemodinamik dari otak.4Operasi VaskulerOperasi aorta dengan metode clamping artery berhubungan dengan perubahan dari volume darah serta perubahan hemodinamik lainnya ketika clamp dilepas. Pada operasi HS 7,2 dan HS 7,5 dikombinasikan dengan hetastarch dan dextran telah digunakan untuk mengantisiapasi perubahan hemodinamik. Terdapat beberapa studi menunjukan cairan hiperonik memberi efek pada perubahan cairan, pulmonary cappilary wedge pressure (PCWP), tekanan arteri pulmoner akan memperbaiki tekanan darah , transportasi oksigen serta menurunkan resistensi perifer. Parameter yang paling mudah dinilai adalah PCWP, target PCWP sebelum clamp dilepas adalah 13-18 mmHg, untuk mencapai itu diperlukan titrasi dari cairan hipertonik selama 20 menit sebelum clamp dilepas. 4Operasi Pembuluh Darah KoronerCairan hipertonik diketahui memiliki kemampuan meningkatkan volume darah secara signifikan dibandingkan cairan kristaloid. 4 Luka BakarPasien dengan luka bakar membutuhkan resusitasi cairan yang cepat dan tetap. Menurut hukum parkland, tentara dengan berat badan 70 KG memiliki luka bakar 40 % membutuhkan 11200 cairan selama 24 jam pertama, dan setengah dari cairan tersebut harus dimasukan dalam 8 jam pertama. Penggunaan cairan hipertonik dapat menjadi alternatif dimana pemberian 250 Ml cairan HS selama dua sampai empat jam akan mempertahankan volume plasma. 42.3.3 Efek SampingDosis dan Cara PemberianCairan hipertonik didesain untuk menggantikan cairan isotonik dalam jumlah besar sehingga mudah dibawa. Dosis standar cairan hipertonik adalah 4mL/Kg atau 250 Ml, dosis ini sebenernya dikarenakan alasan lebih praktis dalam membawa. Penelitian terbaru menunjukan peningkatan survival time pada hewan yang diberikan dosis 4-11,5 mL/Kg dibandingkan dengan dosis dibawahnya. Meskipun penggunaan dosis 4mL/Kg atas alasan efektifitas dalam membawa, sebenernya ada alasan lain seperti meminimalisir efek samping yaitu iritasi pembuluh darah vaskuler, hipernatremia serta gangguan neurologis. 4Rekomendasi pemberian cairan hipertonik awalnya adalah rapid infusion yaitu selama 2-4 menit, namun pemberian secara cepat akan menimbukan eksaserbasi perdarahan yang tidak terkontrol, sehingga saat ini kecepatan pemberian dikurangi dari 2-4 menit menjadi 5-10 menit. 4Pemberian melalui intra osseous telah direkomendasikan dikalangan militer dan penelitian pada hewan menunjukan efektifitas dari pemberian dextran melalui IO. Namun, laporan terbaru menunjukan adanya soft tissue dan nekrosis tulang beberapa jam setelah pemberian melalui IO. 4HipernatremiaHipernatremia sering muncul pada pemberian cairan hipertonik, level hipernatremia diatas 165 mmol namun data menunjukan tidak ada efek lain/manifestasi klinis yang ditimbulkan. Penggunaan cairan hipertonik akan meningkatkan osmolaritas sebanyak 9-12 mmHg lalu kembali normal setelah 4-6 jam. Efek lain yang timbul adalah peningkatan diuresis, peningkatan natriuresis dan kaluresis, sehingga tenaga medis perlu melakukan observasi elektrolit pada pasien dengan pemberian cairan hipertonik. 4Reaksi Anafilaktik Pemberian HSD dicurigai dapat memberikan reaksi anafilaktik karena terdapat konsentrasi dextran dalam cairan tersebut. Pemberian cairan dextran pada pasien dengan hipersensitif terhadap immunoglobulin G mengakibatkan pembentukan imun kompleks yang mengaktivasi reaksi anafilaktik. Penggunaan hapten dextran sebagai upaya profilaksis telah dilakukan sebelum pasien diberikan cairan dextran. 4Efek Samping LainnyaEfek samping yang dilaporkan pada pemberian cairan HS 7,5 % adalah adanya sensasi rasa panas dan ditekan pada daerah infus, karena tingginya dari osmolalitas HS 7,5 yaitu 2400 mOsm/kg H2O. Namun setelah pemberian cairan dihentikan sensasi tersebut menghilang. 4Penggunaan HS dengan dosis 4Ml/Kg selain menimbulkan sensasi diatas juga memberikan rasa panas di dada, dan naik daerah tenggorok serta rasa nyeri kepala. Dampak ini akan menghilang setelah pemberian cairan isotonik. 4

BAB IIIKESIMPULANCairan koloid secara umum lebih lama di intravaskuler dna menurunkan edema bila dibandingkan dengan kristaloid namun disi lain koloid memberikan efek samping seperti gangguan hemostatis, gangguan fungsi ginjal, dan reaksi alergi sehingga perlu dipertimbangkan antara manfaat dan efek samping yang diberikan.Penggunaan cairan hipertonik awalnya dilakukan pada pasien perang, sekarang negara-negara eropa menggunakan cairan hipertonik pada kondisi pre hospital, dan juga diberikan pada pasien-pasien di rumah sakit.