Ca Pancreas dan Aspek Radiologisnya

Pendahuluan Tumor pancreas dapat berasal dari jaringan endokrin dan jaringan eksokrin serta jaringan prnyangga. Tumor pancreas dapat bersifat lunak atau ganas. Sebagian besar pasien (kurang lebih 90%) tumor pancreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrin pancreas, yaitu adenokarsinoma duktus pancreas (yang akan disebut karsinoma pancreas).

Klasifikasi Tumor eksokrin pancreas menurut WHO dibagi 3 : Jinak : Serous Cystadenoma, Mucinous Cystadenoma, Intraductal Papillary Mucinous Adenoma, Mature Cystic Teratoma Perbatasan (borderline) : Mucinous Cystic Tumor with Moderate Dysplasia, Intraductal papillary Mucinous Tumor with Moderate Dysplasia, Solid Pseudopapillary Tumor Ganas : Ductal Adenocarcinoma, Serous/Mucinous Cystadenocarcinoma, Intraductal Mucinous Papillary Tumor

Dari penelitian yang telah dilakukan kanker primer pankreas non-endokrin telah diindetifikasikan lebih dari 30 variasi histopatologi : 88% berasal dari sel duktus, 1,2% dari sel asiner, 0,2% tipe sel campuran, 0,6% dari sel penyangga dan 9,2% tidak jelas.

Epidemiologi Insidensi kanker pancreas di negara-negara Barat makin meningkat sesuai dengan meningkatnya kelestarian hidup penduduk. Di AS pada tahun 2004, terdapat 31270 pasien meninggal akibat kanker pancreas dan menduduki urutan keempat penyebab kematian akibat kanker. Di Inggris (UK) diperkirakan 6000 kasus baru kanker pancreas pertahun. Data kepustakaan kanker pancreas di Indonesia masih sangat terbatas. Data dari RSUP Hasan Sadikin pada tahun 1976-1979 terdapat 18 kasus kanker pancreas. Di RSUP Dr.Kariadi Semarang pada tahun 1985-1989 terdapat 24 kasus. Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 1990-1993 terdapat 15 kasus. Data terbaru dari RSUP Dr.Kariadi Semarang tahun 1997-2004 terdapat 53 kasus. Insiden kanker pancreas akan meningkat pada pertambahan usia. Penyakit ini banyak dialami pada usia lanjut, dimana 80% berusia 60-80 dan jarang dijumpai pada usia kurang dari 50 tahun. Perbandingan pasien pria dengan wanita 1,2-1,5 : 1. Angka kematian kanker pancreas masih sangat tinggi, yakni 98% pasien meninggal. Sebagian besar pasien meninggal dalam waktu 1 tahun setelah didiagnosis penyakit tersebut. Secara keseluruhan, angka kelestarian hidup 1 tahun sekitar 12% dan 5 tahun sekitar 0,4-4%

Etiologi Faktor eksogen : kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alcohol, kopi dan zat karsinogen industry. Faktor resiko yang paling konsisten adalah rokok. Pada perokok resiko terkena kanker pancreas 1,4-2,3 kali lebih besar daripada non perokok. Diet tinggi lemak, kolesterol, dan rendah serat terbukti meningkatkan resiko kanker pancreas bila dibandingkan diet rendah lemak dan kolesterol.

Etiologi Faktor endogen (pasien) : usia, penyakit pancreas (pankreatitis kronis dan diabetes melitus) serta mutasi genetic. Insiden kanker pancreas meningkat pada usia lanjut. Pasien pankreatitis kronik mempunyai resiko tinggi 9,5 kali berkembang menjadi kanker pancreas, pada penilitian lain didapatkan 20 kali lebih besar. Pada pasien kanker herediter didapatkan resiko 5x lebih besar kanker pancreas. DM sudah lama dianggap sebagai factor resiko kanker pancreas. Sekitar 80% kanker pancreas disertai gangguan toleransi glukosa dan hamper 20% klinis DM. Namun sekarang dipertanyakan apakah DM merupakan factor resiko DM atau sebagai akibat dari kanker pancreas yang secara klinis muncul lebih dulu disbanding gejala kanker pancreas

Etiologi Faktor genetic : Resiko kanker pancreas meningkat 2 kali pada orang dengan hubungan keluarga tingkat pertama. 10% pasien kanker pancreas mempunyai predisposisi genetic yang diturunkan. Proses karsinogenesis kanker pancreas diduga merupakan akumulagi dari banyak kejadian mutasi genetic. Mutasi genetic yang banyak dijumpai pada pasien kanker pancreas adalah pada hen K-ras, serta deplesi dan mutasi pada tumor suppressor genes antara lain p53, p16, DPC4, dan BRCA2.

Patologi Anatomi Kanker pancreas hamper 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk klasik adenokarsinoma sel ductal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (kurang lebih 70%) lokasi kanker pada kaput pancreas, 15-20% pada badan dan 10% pada ekor. Tumor yang direseksi biasanya besarnya 2,5-3,5 cm. Karena keterlabatan diagnosis yg terjadi pada sebagian besar kasus, tumor sudah besar (5-6cm) atau telah terjadi infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar sehingga tidak dapat direseksi. Pada umunya tumor melekat ke retroperitoneal ke belakang pancreas, melapisi dan melekat pada pembuluh darah, dan secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput pancreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati dan kandung empedu. Kanker badan dan ekor pancreas dapat bermetastasis ke hati, peritoneum, limpa, lambung dan kelenjar adrenal kiri.

TNM Tumor :T1 terbatas pancreas, 2cm T3 meluas ke duodenum atau saluran empedu T4 meluas ke v.porta, v.mesenterik anterior, a.mesenterika superior, lambung, limpa dan kolon

Nodul :N0 tidak ada mestastasis kelenjar limfe regional N1 mestastasis kelenjar limfe regional

Metastasis :M0 tidak ada metastasis jauh M1 metastasis jauh (hati, paru)

Stadium Stadium 1 T1-2,N0,M0 ; tumor terbatas pancreas Stadium 2 T3,N0,M0 ; tumor meluas ke duodenum dan/atau ke saluran empedu di luar pancreas, tidak ada metastasis kelenjar limfe Stadium 3 T1-2-3,N1,M0 ; seperti stadium 2 ditambah metastasis kelenjar limfe regional Stadium IVA T4,N0-1,M0 ; tumor local lanjut meluas ke pembuluh darah sekitar, lambung, limpa, tanpa/dengan metastasis kelenjar limfe Stadium IVB T1-2-3,N0-1,M1 ; metastasis jauh (hati,paru)

Penampilan KlinisGejala & Tanda Klinis Kanker Pankreas Gejala Klinis Sakit perut, berat badan turun, icterus (kaput pancreas), anoreksia, perut penuh, kambung, mual, muntah. Intoleransi makanan, konstipasi dan badan lemah Tanda Klinis Gizi kurang, pucat, lemak, ikterik, pruritus, hepatomegaly, kandung empedu membesar, masa epigastrium, splenomegaly, asites, tromboplebitis, edema tungkai

Pemeriksaan Lab biasa tidak spesifik kelainan serum lipase, amylase dan glukosa. Anemia dan hipoalbunimia yang timbul sering disebabkan karena penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang. Pasien dengan icterus obstruktif terdapat kelainan bilirubin serum terutama bilirubin direk (terkonjugasi), alkali fosfatse,g-GT, waktu protombin memanjang, tinjak alkoholik dan bilirubinuria positif. kompikasi kanker pancreas, antara lain : kenaikan transaminase akibat metastasis hati yang luas, tinja berwarna hitam akibat perdarahan saluran cerna atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak, dan sebagainya

Tumor Marker Kenaikan CEA (Carcinoembryonic antigen) didapatkan pada 85% pasien kanker pancreas akan tetapi hal yang sama juga dijumpai pada 65% pasien kanker lain dan penyakit jinak. Ca 19-9 (Carbohydrate antigenic determinant 19-9) dianggap yang paling baik untuk diagnosis kanker pancreas karena mempunyai sensitivitas dan spesivitas paling tinggi (60-80%). Akan tetapi konsentrasi yang tinggi biasanya didapaykan pada pasien dengan tumor >3cm dan merupakan batas reseksi tumor. Ca 19-9 juga meningkat pada kanker saluran saluran cerna lain, juga meningkat pada pankreatitis, hepatitis dan sirosis. Ca 19-9 lebih mempunyai peranan penting untuk mengetahui prognosis dan respons tetapi pada pasien setelah mendapatkan terapi reseksi dan kemoterapi

Radiografi (gastroduodenografi, duodenografi hipotonis) Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan lengkung duodenum akibat kanker pancreas. Kelainan yang dijumpai pada kanker pancreas dapat berupa pelebaran lengkung duodenum, filling defect pada bagian kedua duodenum (infiltrasi kanker pada dinding duodenum), bentu angka 3 terbalik karena perdorongan kanker pancreas yang besar pada duodenum di atas dan di bawah papilla vateri

USG USG abdomen merupakan pemeriksaan penunjang pertama pada pasien dengan keluhan sakit perut atau ulu hati yang menetap atau berulang dan icterus. Dengan USG dapat diketahui besar, letak dan karakteristik tumor, diameter saluran empedu dan duktus pankreatikus dan letak obstruksi. Disamping itu dapat diketahui ada tidaknya metastasis ke limfonodi sekitar dan hati serta jarak tumor dengan pembuluh darah. Akan tetapi pemeriksaan USG sangat tergantung pada ketrampilan pemeriksa, keadaan pasien, dan kecanggihan alat USG. Dengan USG Doppler dapat ditentukan ada-tidaknya kelainan dan invasi tumor pada pembuluh darah.

karsinoma pancreas tampak sebagai salah satu massa yang terlokalisasi, relative homogen dengan sedikit internal eko. Kadang-kadang suatu karsinoma bias juga menunjukkan eko yang tinggi. Weill (1978) :Pembesaran parsial pamkreas Konturnya ireguler, bias lobulated Struktur eko yang rendah atau semisolid Bias disertai pendesakan vena kava ataupun vena mesenterika superior. Mungkin disertai pelebaran saluran-saluran bilier atau metastasis di hati Pada karsinoma kaput pancreas sering menyebabkan penyumbatan saluran pancreas. Pelebaran saluran pancreas biasanya regular.

USG Batas minimal besarnya suatu karsinoma pancreas yang dapat dideteksi secara USG kirakira 2 cm. Hagen dan Weiss (1983) melaporkan dapat mendeteksi tumor pancreas mulai dari 1,5 cm dan bila tumor lebih dari 3 cm ketepatan diagnosis secara ultrasonografi adalah 80-95%. karsinoma kaput pancreas obstruksi bilier Pelebaran saluran pankreatikus (Wirsungi) bias terjadi pada karsinoma pancreas karena penekanan atau kerusakan duktus oleh tumor.

CT lebih mahal disbanding dengan USG, akan tetapi dapat memberikan gambaran pancreas yang lebih rinci dan lebih baik terutama badan dan ekor pancreas. CT dapat mendeteksi lesi pancreas pada 80% kasus, yang mana 5-16% terbukti kanker pancreas, dengan positif palsu 5-10% kasus tidak terbukti pada laparotomy. Pada masa kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih untuk diagnosis dan menentukanb stadium kanker pancreas adalah dengan alat phase multidetector CT, dengan kontras dan tehnik irisan yang tipis (3-5 mm). Kreteria tumor yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain : metastasis hati dan peritoneum, invasi pada organ sekitar (lambung, kolon),melekat pada oklusi pembuluh darah peripankreatik. Dengan kriteria tersebut mempunyai akurasi hamper 100% untuk prediksi tumor tidak dapat direseksi. Akan tetapi positif redictive value rendah, yakni 25-50% tumor yang diprediksi dapat direseksi, ternyata tidak dapat direseksi pada bedah laparotomy.

MRI MRI makin banyak digunakan untuk evaluasi kanker pancreas walaupun kemampuan untuk menilai eveluasi kanker pancreas sama dengan dual phase multidetector CT, akan tetapi gambaran anatomi pohon saluran empedu dan duktus pancreas lebih baik dan sebanding dengan ERCP. MRI dengan kontras angiografi atau venografi dapat menunjukan adanya kelainan pembuluh darah pada kanker pancreas.

ERCP Manfaat dari ERCP dalam diagnosis kanker pancreas adalah : dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula Vateri, pencitraan saluran empedu dan pancreas, dapat dilakukan biopsy dan sikatan untuk pemeriksaan histipatologi dan sitology. Di samping itu dapat dilakukan pemasangan stent untuk membebakan sumbatan saluran empedu pada kanker pancreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi.

USG ENDOSKOPIK Metode ini relative masih baru, mempunyai sensitifitas dan spesifitas tinggi dalam evaluasi tumor terutama yang diameter