BAB 1PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah serangan yang nyata bagi kualitas hidup seseorang. Seberapa jauh ia merusak kualitas hidup seseorang bergantung kepada kekuatan fisik dan mental penderita, dukungan yang baik dari keluarga dan lingkungan sekitar, dan stadium dari penyakit. Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup (Moningkey, 2000)World Health Organitation (WHO) memperkirakan lebih dari 1,2 juta orang terdiagnosis menderita kanker payudara pada tahun 2005.Di Amerika Serikat kanker payudara menduduki prioritas utama, insidennya meningkat sampai 54% dalam 40 tahun. Di Kanada tahun 2005, berdasarkan laporan Canadian Cancer Society penderita kanker payudara diperkirakan mencapai 21.600 wanita dan 5.300 orang akan meninggal dunia. Sementara itu, Australian Institute of Health and Welfare melaporkan, satu dari sebelas wanita di Australia menderita kanker payudara sebelum usia 75 tahun. Pada tahun 2001 di Australia 11.791 wanita menderita kanker payudara dan 2.594 orang meninggal dunia karena penyakit tersebut (Moningkey, 2000).Di Indonesia belum ada data statistik yang menggambarkan penderita kanker payudara. Sebuah perhitungan statistik didasarkan pada data penderita kanker payudara di Amerika, Kanada, dan Australia oleh Kusminarto, (2005) menunjukkan angka prevalensi penderita kanker payudara di Indonesia tahun 2005 sebesar 876.665 orang. Problem kanker payudara menjadi lebih besar lagi karena lebih dari 70% penderita datang ke dokter pada stadium yang sudah lanjut, hal ini berbeda dengan di negara maju, di Jepang misalnya kanker payudara stadium lanjut hanya ditemukan sebanyak 13% saja. Di Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang jumlah penderita kanker payudara pada tahun 2007 sebanyak 634 orang, tahun 2008 sebanyak 493 orang dan pada tahun 2009 sampai bulan September sebesar 310 orang. Di Ruang Bedah Wanita dan Anak pada tahun 2007 sebanyak 327,Tahun 2008 sebanyak 133 dan Tahun 2009 sampai bulan September sebesar 160 (Moningkey, 2000).Penyakit kanker payudara seringkali disertai dengan adanya luka kanker yang menunjukkan bahwa penyakit kankernya sudah pada tahap lanjut. Luka kanker payudara termasuk luka kronik, seringkali menimbulkan bau yang tidak sedap yang dapat menimbulkan stress secara psikologis seperti depresi, kesepian, menyalahkan diri sendiri dan terisolasi dari lingkungan sosialnya. Bahkan dapat menimbulkan masalah kesulitan asupan gizi karena timbul refleks muntah yang berlebihan, sehingga memerlukan perawatan luka yang sangat special.Luka kronis kanker payudara merupakan luka yang memerlukan tindakanyang intensif karena sifat sekresinya, baunya, jaringan nekrosis dan penyulitlain. Biaya perawatan relatif besar karena terkait dengan hari rawat dan bahanhabis pakai yang dibutuhkan (De Jong, 2005).

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1Definisi Kanker PayudaraKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

2.2Epidemiologi Kanker PayudaraKanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya.American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia.Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah.Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas.Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Moningkey, 2000).

2.3Etiologi Kanker PayudaraPenyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.Beberapa faktor resiko tersebut adalah (De jong,2005):1. Usia.Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.2. Pernah menderita kanker payudara. 3. Kanker in situ atau kanker invasive memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.4. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.5. Faktor genetik dan hormonal.Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang mwanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan.Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.6. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker. Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik).7. Menarchae (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun,kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.Semakin dini menarchae, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko menderitakanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke sebelumusia 12 tahun.Demikian pula halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambatmenopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara.8. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen.Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantungkepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pilakan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikitmeningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebihlama.9. Obesitas pasca menopause.Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitianmenyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karenatingginya kadarestrogen pada wanita yang obes.

10. Pemakaian alkohol.Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kankerpayudara.11. Bahan kimia.Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen(yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resikoterjadinya kanker payudara.12. DES (dietilstilbestrol).Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggimenderita kanker payudara.13. Penyinaran.Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa anak-anak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.14. Faktor resiko lainnya.Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besarserta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kankerpayudara.

2.4Patogenesis Kanker PayudaraPatogenesis terjadinya kanker payudara juga disebut karsinogenesis ini terus mengalami perubahan, seiring dengan diketemukannya peralatan untuk menguak pengetahuan tentang sel. Pada tahun 1950, diketahui bahwa hormon steroid memegang peranan penting untuk terjadinya kanker payudara. Tahun 1980 mulai terbuka pengetahuan tentang adanya beberapa onkogen dan gen suprespor, keduanya memegang peranan penting untuk progresi tumor, adesi antara sel dan faktor pertumbuhan. Abad 20, mulailah diketahui tentang siklus sel serta perbaikan DNA dan kematian sel (apoptosis) serta regulasinya. Kemudian abad 21 ini mulai berkembang pengetahuan yang menganalisa secara mendalam kegagalan terapi kanker juga tentang mekanisme resistensi terhadap kemoterapi, antiestrogen, radiasi dan pengetahuan tentang proses invasi, angiogenesis, dan metastase (Prihartono, 2009). Pada tahun 1971, Folkam mengetengahkan bahwa pertumbuhan tumor tergantung pada angiogenesis dimana tumor akan mengaktifkan endothelial sel dalam kondisi dorman untuk berproliferasi dengan mengeluarkan isyarat kimia. Hypotesis Folkam ini memperlihatkan bahwa tumor sangat memerlukan angiogenesis untuk dapat tumbuh di atas ukuran 1-2 milimeter.Angiogenesis ini diatur secara ketat, melalui proses tahapan yang rumit dan hanya pada keadaan tertentu seperti proses penyembuhan luka serta proliferasi sel kanker. Penghambatan angiogenesis menjadi target terapi yang mempunyai harapan dimasa depan. Pembelahan sel tumor yang dipacu oleh angiogenic stimulatory peptides akan menyebabkan tumor menjadi cepat tumbuh serta akan mudah invasi ke jaringan sekitar dan metastase. Sebaliknya, pembelahan sel tumor yang diberikan inhibitors angiogenesis akan menghambat pertumbuhan tumor, invasi, dan mencegah metastase (Prihartono, 2009).

2.5Klasifikasi Kanker PayudaraBerdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasi dalam tabel 2.1.Tabel 2.1 Klasifikasi Kanker Payudara Menurut WHO1.

Non-invasifa. Intraduktal

b. Lobular karsinoma in situ

2.Invasifa. Karsinoma invasif duktal

b.Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant

c. Karsinoma invasif lobular

d. Karsinoma mucinous

e. Karsinoma medullary

f. Karsinoma papillary

g. Karsinoma tubular

h. Karsinoma adenoid cystic

i. Karsinoma sekretori (juvenile)

j. Karsinoma apocrine

k. Karsinoma dengan metaplasia i. Tipe squamous

ii. Tipe spindle-cell

iii. Tipe cartilaginous dan osseous

iv. Mixed type

3.Pagets disease of the nipple

Sebagian besar kanker payudara adalah tumor epitelial yang berkembang dari sel yang berasal dari duktus atau lobulus; jarang merupakan kanker nonepitel dari stroma (misalnya : angiosarkoma, sarkoma stroma primer, tumor phyllodes). Kanker dibagi menjadi karsinoma in situ dan kanker invasif.Karsinoma in situ adalah proliferasi dari sel kanker di dalam duktus atau lobulus dan tanpa invasi dari jaringan stroma.Biasanya, karsinoma duktus in-situ (DCIS/ductal carcinoma in situ) terdeteksi hanya oleh mammografi dan terlokalisir di satu area dan dapat menjadi infasif.Karsinoma lobuler in situ (LCIS/lobular carcinoma in situ) merupakan lesi yang tidak terpalpasi dan biasanya ditemukan melalui biopsi, jarang terlihat dengan mammografi. LCIS sering multifokal dan bilateral, tidak ganas, namun keberadaannya mengindikasikan peningkatan risiko dari karsinoma invasif, sekitar 1 sampai 2 % pasien dengan LCIS menjadi kanker setiap tahunnya (Budianto, 2005)Kanker invasif biasanya merupakan adenokarsinoma.Sekitar 80% adalah tipe infiltrasi duktal, sisanya infiltrasi lobular. Bentuk lainnya yang jarang antara lain meduler, mucinosa, dan karsinoma tubuler. Penyakit Paget yang berawal dari puting susu merupakan salah satu bentuk karsinoma duktal in situ yang meluas ke kulit puting susu dan areola, dengan manifestasi lesi kulit inflamatorik. Karakteristik dari sel ganas yang disebut dengan sel Paget dapat ditemukan di epidermis.Kanker jenis ini dapat menjadi invasif ( De jong, 2005).Berikut adalah jenis-jenis karsinoma payudara :1. Karsinoma in situKarsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya (De jong, 2005).2. Karsinoma duktalKarsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal.Kanker ini biasanya terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause.Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi).Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara (tampak sebagai benjolan) dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasive (biasanya pada payudara yang sama). (De jong, 2005).3. Karsinoma lobulerKarsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasive. Gejala pada karsinoma lobuler sering tidak tampak sebagai benjolan yang nyata, seringkali hanya berupa rasa penuh atau bengkak, perubahan kulit diatas payudara dan retraksi puting susu (De jong, 2005).4. Kanker invasifKanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menebar kebagian tubuh lainnya).Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobular (De jong, 2005).

2.6Stadium Kanker PayudaraStadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak (De jong,2005).Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons) (De jong,2005).Sistem TNM TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh.Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

a) Ukuran Tumor (T) :Tabel 2.2 : Klasifikasi Ukuran Tumor Berdasarkan Sistem TNMUkuran Tumor (T)Interpretasi

T0

Tidak ada bukti adanya suatu tumor

Tis

Lobular carninoma in situ (LCIS), ductus carninoma in situ (DCIS), atau Pagets disease

T1 T1a T1b

Diameter tumor 2cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T2 T2a T2b

Diameter tumor 2-5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T3 T3a T3b

Diameter tumor 5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T4

T4a T4b

Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada dinding dada dan mengenai pectoral lymph node Dengan fiksasi ke dinding toraks Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit

b) Palpable Lymph Node (N): Tabel 2.3 : Klasifikasi Palpable Lymph Node Berdasarkan Sistem TNMPalpable Lymph Node (N)Interprestasi

N0

Kanker belum menyebar ke lymph node

N1

Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan dapat digerakkan

N2

Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau melekat pada struktru lengan

N3

Kanker telah menyebar ke mammary lymph node atau supraclavicular lymph node ipsilateral

c) Metastase (M) :Tabel 2.4 : Klasifikasi Metastase Berdasarkan Sistem TNMMetas tase (M)Interpretasi

M0

Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1

Metastase ke organ jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut: Tabel 2.5 Stadium Numerik Kanker PayudaraStadium

Ukuran TumorPalpable Lymph NodeMetastase

0

TisN0M0

I

T1N0M0

IIA

T1T2N1N0M0M0

IIB

T2T3N1N0M0M0

IIIA

T1, T2T3N2N1M0M0

IIIB

T4N3M0

IV

TNM1

STADIUM ITumor masih sangat kecil, diameter tumor terbesar kurang dari atau sama dengan 2 cm dan tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional.

STADIUM II Aa. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tetapi terdapat metastasis kelenjar limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral.b. Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan metastasis kelenjar limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral.c. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm dan tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional.

STADIUM II B

a. Diameter tumor lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral.b. Diameter tumor lebih dari 5 cm, tetapi tidak terdapat metastasis kelenjar limfe regional.1

STADIUM III Aa. Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe di fosa aksilar ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain.b. Diameter tumor lebih dari 5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe di fosa aksilar ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain.

STADIUM III BTumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara.Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer.Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

STADIUM III CUkuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral.

STADIUM IV

Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk.

2.7Gejala Klinis Kanker PayudaraBenjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter.Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya.Gejala awal berupa sebuah benjolan di payudara yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara disekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur (De jong,2005).Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah dibawah kulit.Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya.Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok dikulit payudara.Kadang kulit di atas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.Dapat juga ditemukan gejala dan tanda metastasis kanker (De jong,2005).Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:1. Benjolan atau massa di ketiak.2. Perubahan ukuran atau bentuk payudara.3. Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah).4. Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwarna coklat tua disekeliling puting susu).5. Payudara tampak kemerahan.6. Kulit disekitar puting susu bersisik.7. Puting susu tertarik kedalam atau terasa gatal.8. Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria operabilitas Heagensen sebagai berikut (Tjindarbumi, 2000) :1) Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); 2) Adanya nodul satelit pada kulit payudara; 3) Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; 4) Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula; 5) Adanya edema lengan dan metastase jauh; 6) Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain. 2.8Diagnosa Kanker PayudaraTerdapat berbagai macam cara untuk mendiagnosa kanker payudara dan untuk menentukan apakah suda ada metastasis ke organ lain. Beberapa tes juga berguna untuk menentukan pengobatan yang paling efektif untuk pasien.Kebanyakan pada tipe kanker, biopsi (mengambil sedikit jaringan untuk diteliti dibawah mikroskop, dilakukan oleh ahli patologi) adalah jalan satu-satunya untuk menentukan secara pasti diagnosis kanker. Apabila biopsy tidak mungkin dilakukan, dokter akan mengusulkan tes lain untuk membantu diagnosa. Test Imaging bisa digunakan untuk menemukan apakah telah terjadi metastasis. Dokter akan mempertimbangkan faktor-faktor di bawah ini, ketika memutuskan tes diagnostik (Tjindarbumi, 2000):a. Usia dan kondisi medis pasien b. Tipe kanker c. Beratnya gejala d. Hasil tes sebelumnya Tes diagnosa kanker payudara biasanya dimulai apabila wanita atau dokter menemukan suatu massa atau pengerasan yang tidak normal (suatu titik kecil dari kalsium, biasanya dilihat pada saat X-ray), pada screening mammogram. Atau bisa juga suatu yang tidak normal di payudara wanita ditemukan pada pemeriksaan klinis atau pemeriksaan sendiri.Beberapa tes mungkin dilakukan untuk memastikan diagnosa dari kanker payudara. Tidak pada semua orang akan dilakukan seluruh test dibawah ini:

IMAGING TEST :Diagnostic mammography Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil.Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya puting mengeluarkan cairan atau ada banjolan baru.Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram (Tjindarbumi, 2000).

Ultrasound (USG) Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara.Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu masa yang padat, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker (Tjindarbumi, 2000).

gambaran USG yang menunjukkan massa ireguler

Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI merupakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi gambaran detail dari tubuh.Apabila seorang wanita telah didiagnosa mempunyai kanker maka untuk memeriksa payudara lainnya dapat digunakan MRI.Tetapi ini tidaklah mutlak karena dapat digunakan untuk screening saja. Menurut American Cancer Society (ACS), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya terkena kanker payudara, sebaliknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammografi. MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan masa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihbat pada saat USG atau mammogram.Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat (Tjindarbumi, 2000).Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan pada yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak dapat menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsi (Tjindarbumi, 2000).

gambar MRI yang menunjukkan 2 gambaran abnormalitas

TES DENGAN BEDAH Biopsi Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya biopsi yang bisa memberikan diagnosis secara pasti.Sampel yang diambil dari biopsy, dianalisa oleh ahli patologi (dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan tes-tes laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, dan organ untuk menentukan penyakit) (De jong,2005). Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigkan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum kecil untuk mengambil sampel jaringan).Stereotactic Core Biopsy (menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil) atau Vacuum Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas).Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammografi.USG atau MRI. Metal klip kecil dapat diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan.Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menentukkan pengobatan dan menentukkan stadium (De jong, 2005).

Core Biopsy dapat menentukkan jaringan FNAB dapat menentukkan sel dari suatu masa yang berada dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukkan adanya sel kanker (De jong, 2005)..

Surgical Biopsy (biopsi dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar jaringan.Biopsy ini biasa incisional (mengambil sebagain dari benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan) (De jong, 2005)..

Apabila didiagnosa kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear margin area (area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening. Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan dites oleh dokter untuk menentukan pengobatan. Tes itu untuk melihat (De jong, 2005):a. Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu invasif (biasanya menyebar) atau in situ (biasanya tidak menyebar). Ductal (dalam saluran susu) atau lobular (dalam kelenjar susu) Grade (seberapa besar perbedaan kanker itu dari sel sehat) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembulu getah bening. Margin dari tumor juga diamati. b. Receptor Estrogen (ER) dan Receptor Progestron (PR) tes. Apabila diketahui positif mengandung receptor ini [ER (+) dan PR (+)], kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapi hormon. c. Tes HER2 neu. (C-erb2). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata pada 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 (positif atau negatif), maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab (HERCEPTIN) atau tidak. d. Genetic Desription of the Tumor. Tes dengan melihat unsur biologi dari tumor, untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah tes untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya.

TES DARAH Tes darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Tes-tes itu antara lain (Swart R, 2010) :a. Level Hemoglobin (HB) : untuk mengtahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah merah b. Level Hematokrit : untuk mengetahui persentase dari darah merah didalam seluruh badan c. Jumlah dari sel dari putih : untuk membantu melawan infeksi d. Jumlah trombosit : untuk membantu pembekuan darah e. Differential : persentase dari beberapa sel darah putih.

JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE Jumlah enzim yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke hati, saluran empedu dan tulang (De jong, 2005).

SGOT DAN SGPT Tes ini untuk mengevaluasi fungsi hati.Angka yang tinggi dari salah satu tes ini mengindikasikan adanya kerusakan pada hati, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke hati (De jong, 2005).

TUMOR MARKER TEST Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, urin atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses yang tidak normal di dalam tubuh akibat kanker. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sampel darah.Pada standar PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka 30 (De jong, 2005)..

TES-TES LAIN Tes-tes lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah (De jong, 2005): a. Photo Thorax untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran ke paru-paru b. Bonescan untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pasien disuntikan radioactive tracer pada pembuluh vena yang akan berkumpul di tulang yang menujukkan kelainan karena kanker. Jarang antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyak. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan melihat warnya lebih gelap dari tulang normal. c. Computed Tomography (CT atau CAT) Scan. Untuk melihat secara detail letak tumor. Pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tetapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama benar dengan infus. Setelah disuntik CT-Scan dapat segera dilakukan.CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang di scan 3 dimensi. d. Positron Emission Tomograpy (PET) Scan.Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar. Dalam PET scan, cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut dibandingkan sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CT scan, MRI, dan pemeriksaan secara fisik.

2.9Penatalaksanaan Kanker PayudaraBiasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat penghambat hormon.Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening.Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh (De jong, 2005).

Tabel 2.6 Kelainan Payudara: Terapi berdasarkan jenis kanker

Terapi berdasarkan Jenis Kanker

Jenis Terapi yang mungkin

DCISMastektomiWide excision dengan atau tanpa* terapi radiasi

LCISObservasi dengan pemeriksaan regular dan mamogramTamoxifenatau, untuk wanita postmenopause,raloxifeneuntuk mengurangi risiko kanker invasifMastektomi Bilateral Profilaksis (jarang)

Stadium I and II (stadium awal) Breast-conserving surgery untuk membuang tumor dan jaringan sekitarnya diikuti terapi radiasi Kadang mastektomi dengan rekonstruksi payudara. Kemoterapi postoperatif, terapi hormonal,trastuzumab, atau kombinasi, kecuali pada wanita postmenopause dengan tumor5 cm

Stage III (locally advanced) Preoperative systemic therapy, usually chemotherapyBreast-conserving surgery or mastectomy if tumor is resectable after preoperative therapyMastectomy for inflammatory breast cancerUsually, postoperative radiation therapySometimes postoperative chemotherapy, hormonal therapy, or both

Stage IV (metastatic) cancerIf cancer is symptomatic and multifocal, hormone therapy, ovarian ablation therapy, or chemotherapyIf HER2 is overexpressed,trastuzumabFor brain metastases, local skin recurrences, or isolated, symptomatic bone metastases, radiation therapyFor bone metastases, IV bisphosphonates to reduce bone loss and bone pain

Paget's disease of the nippleUsually, the same as for other typesOccasionally, local excision only

Locally recurrent breast cancerMastectomy, sometimes preceded by chemotherapy or hormone therapy

Phyllodes tumors if cancerousWide excisionMastectomy if the mass is large or histology suggests cancer

*Wide excision may be used alone, especially if the lesion is