PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah kanker pada jaringan payudara. Ini adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita. Pada wanita, kanker payudara merupakan penyebab kematian karena kanker yang terbanyak kedua. Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara, walaupun kemungkinannya lebih kecil dari 1 di antara 1000. Pengobatan yang paling lazim adalah dengan pembedahan dan jika perlu dilanjutkan dengan kemoterapi maupun radiasi.Delapan belas persen dari semua kematian yang disebabkan oleh kanker sekarang ini adalah karena kanker payudara. Di USA,180 000 kasus baru kanker payudara terdiagnosis pada tahun 1997 dan menyebabkan kira-kira 44 000 kematian dari penyakit ini. Risiko pada wanita untuk mengalami kanker payudara jauh lebih tinggi dibandingkan dengan pria. Di Eropa risiko kanker payudara pada wanita adalah 1 dari 14 wanita, sedangkan di USA 1 dari 10 wanita, dan di Indonesia 1000 kasus dalam 1 juta penduduk.

Gambar 1. Anatomi payudara dan jaringan si sekitarnya

AnatomiPayudara merupakan kumpulan dari kelenjar-kelenjar dan jaringan lemak yang terletak di antara kulit dan dinding dada. Kelenjar-kelenjar di dalam payudara memproduksi air susu setelah wanita melahirkan seorang anak. Setiap kelenjar disebut juga lobulus, dan lobulus-lobulus membentuk lobus. Terdapat sekitar 15-20 lobus. Susu keluar melalui ductus collecting dan keluar ke papilla mammae (putting susu). Kelenjar dan ductus membesar ketika payudara terisi air susu, tetapi jaringan yang paling bertanggung jawab dalam ukuran dan bentuk payudara adalah jaringan lemak. Juga terdapat aliran darah dan limfe dalam payudara. Limfe adalah produk sisa berupa cairan jernih yang dialirkan keluar melalui limfonodus. Limfonodus berperan dalam menyaring dan membersihkan limfe. Kebanyakan limfonodus atau kelenjar getah bening (KGB) dari payudara berlanjut ke aksila. 5

Anatomi payudara bagian dalam

Kelenjar Getah Bening Disekitar PayudaraPATOFISIOLOGI

Kanker payudara, seperti jenis kanker yang lain, terjadi karena interaksi antara lingkungan dengan host dan adanya gen yang rusak. Sel yang normal akan berhenti membelah setelah mencapai ukuran yang normal, tetapi akibat dari kerusakan gen dan interupsi dari lingkungan (radiasi, virus) sel tidak dapat berhenti membelah. Sel-sel yang abnormal tersebut melekat pada sel-sel lain dan tinggal di tempat di jaringan. Ketika sel membelah, pada umumnya memang mengalami kelainan dalam proses penyalinan DNA. Namun, kelainan atau kesalahan ini akan dikoreksi oleh suatu protein yang disebut error-correcting proteins.

Mutasi yang diketahui menyebabkan kanker, seperti p53, BRCA1 dan BRCA2 membuat error-correcting proteins tidak bekerja sebagaimana mestinya. Mutasi ini dapat berupa kelainan bawaan atau didapat setelah lahir. Akibat mutasi ini, sel terus menerus membelah tanpa berhenti. Terkadang, mutasi menyebabkan sel kehilangan kemampuan untuk mati setelah tidak dibutuhkan. Pada kanker payudara mutasi gen PTEN menyebabkan sel yang sudah tidak dibutuhkan terus menerus membelah.Akibat mutasi gen tersebut, maka sel kehilangan kemampuan untuk berfungsi secara normal dan mengganggu aktifitas dari suatu organ atau jaringan yang terkena.ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOPenyebab pasti dari kanker payudara sampai saat ini belum diketahui secara pasti, tetapi dapat dikatakan penyebab dari kanker payudara merupakan multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain. Multifaktorial penyebab kanker payudara :

1. Genetika

Ada kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Oleh sebab itu pada anamnesis perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit kanker payudara.

2. Pengaruh hormon

Semakin lama terpapar dengan hormon estrogen, maka kemungkinan untuk terjadinya ca mamae juga semakin besar. Hal ini disebabkan oleh karena beberapa dari jenis kanker payudara mempunyai reseptor terhadap hormon estrogen. Oleh sebab itu perlu ditanyakan kapan waktu menarche dan menopause (jika sudah menopause). Semakin dini menarche dan semakin lama waktu menopause, semakin lama pula paparan terhadap hormon estrogen, sehingga meningkatkan resiko kanker payudara.3. Umur

Umur diatas 35 tahun lebih beresiko tinggi

4. Tidak menikah

5. Tidak punya anak kandung

6. Saudara kembar setelur

7. Pernah menderita ca mama

8. Pernah mendapat pengobatan radiasi sebelumnya

GEJALA DAN TANDA KLINIS

Gejala utama yang sering dikeluhkan oleh wanita dengan kanker payudara adalah adanya benjolan pada payudaranya. Secara klasik benjolan pada kanker payudara dapat dideskripsikan sebagai :

1. Keras 2. Tidak nyeri3. Immobile 4. Terfiksir oleh jaringan yang mengelilingi, diselimuti kulit, atau di bawah musculus pectoralis. 5. Riwayat pembesaran benjolan sampai dua kali lipat dari sejak pertama kali diketahui adanya benjolan (doubling time) Benjolan mungkin dapat terlihat pada inspeksi dan mungkin menyebabkan distorsi payudara ketika lengan diangkat atau ketika tekanan dalam musculus pectoralis meningkat. Akan tetapi banyak tumor tidak menunjukkan gambaran karakteristik yang klasik. Tidak semua kanker payudara keras. Biasanya sering dideskripsikan solid terfiksir atau padat. Derajat mobilitas juga bervariasi. Kanker-kanker yang kecil di tubuler dapat mempunyai derajat mobilitas hampir sama dengan fibroadenoma (FAM). Tidak semua kanker payudara tanpa nyeri. Terkadang pasien mengeluh gejala rasa tidak enak pada benjolan beberapa hari sebelum haid. Maka oleh karena itu disarankan untuk pemeriksaan histopatologi pada semua benjolan pada wanita di atas 25 tahun. Diagnosis FAM tanpa konfirmasi ini dapat mengkhawatirkan.Gejala-gejala lainnya, seperti nyeri atau deformitas payudara, discharge pada papilla mammae, dan ulserasi atau eritema pada kulit, dapat timbul. Pasien dengan Paget disease tampak dengan rash ekzematoid pada kompleks areola-papilla mammae dalam jangka waktu yang lama, gatal, panas, dan kadang discharge darah dari papilla mammae. Dimpling kulit (Skin dimpling), akibat dari retraksi atau pemendekan ligamen Cooper oleh tumor, tidak mempunyai nilai prognostik, sedangkan tanda peau dorange atau kulit jeruk menandakan invasi ke pleksus limfatik subdermal dan cenderung memiliki angka bertahan hidup yang rendah. Gejala yang berhubungan dengan metastase jauh dapat dijumpai seperti nyeri pada tulang atau tulang mudah patah, dyspnea, hepatomegali, sindroma meningitis, penurunan nafsu makan dan berat badan yang nyata, dll.

Gambaran peau dorangePalpasi massa payudara

Gambaran palpasi yang membantu dalam penilaian massa payudara adalah :

Massa maligna :

1. Keras

2. Tidak nyeri (massa maligna nyeri hanya pada 10-15% pasien)

3. Irreguler / batas tidak tegas

4. Immobile (mungkin terfiksir dengan kulit atau dinding dada)5. Skin dimpling

6. Retraksi papilla mammae

7. Bloody discharge

Massa benigna :

1. Solid atau kenyal2. Sering dengan nyeri

3. Batas tegas

4. Mobile

5. Tidak ada skin dimpling, retraksi papilla mammae, dan bloody discharge

Kista : Tidak ada gambaran khas yang dapat membedakan kista dengan massa solid berdasarkan data klinis.

Nipple discharge (discharge papilla mammae) 2

Dapat terjadi secara spontan atau diinduksi, unilateral atau bilateral, dan mempunyai warna dan tekstur yang berbeda. Karakteristik klinis dari nipple discharge adalah :

Discharge maligna :

1. Unilateral

2. Spontan

3. Satu orificium ductus

4. Bloody, serosanguineous, atau serous

Discharge benigna :

1. Bilateral

2. Spontan atau diinduksi

3. Multipel orificium ductus

4. Hijau atau kuning tebal, diinduksi dan bilateral

Tanda-tanda pada tumor payudaraSTAGING

Sistem staging menurut American Cancer Society (ACS), yaitu berdasarkan ukuran tumor (T), metastase ke limfonodi / KGB (N), dan metastase jauh (M) ke dalam 4 stadium, ini membuat para klinisi dapat memperoleh informasi progonostik dan keperluan dalam mengambil keputusan untuk terapi yang tepat.TNM definitions

Tumor primer :a. Tx : Tidak dapat dinilai

b. To : Tidak ada bukti tumor primer

c. Tis : Karsinoma in situ, karsinoma intraductal

d. T1: Tumor < 2 cm

e. T2: Tumor 2-5 cm

f. T3 : Tumor > 5 cm

g. T4: Tumor dalam ukuran berapapun dengan penyebaran langsung ke (a) dinding dada, meliputi costa, otot intercosta, dan otot serratus anterior, tetapi tidak otot pectoralis (b) kulit, berupa oedem, peau dorange, ulserasi, atau nodul satelit (c) dinding dada dan kulit (d) tipe inflamasi, disertai tanda-tanda inflamasi yaitu calor, rubor, dolor, kadang dengan pus.

Metastase KGB regional :

a. Nx : Tidak dapat dinilai

b. No : Tidak ada metastase ke KGB regional

c. N1 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral yang mobile

d. N2: Metastase ke KGB aksila ipsilateral yang immobile, atau ke KGB mammary interna ipsilaterale. N3 : Metastase ke KGB mamaria interna ipsilateralMetastase Jauh :

a. Mx : Tidak dapat dinilai

b. Mo : Tidak ada metastase jauh

c. M1 : Ada metastase jauh

Stadium menurut American Cancer Society (ACS):Table 16-12 TNM Stage Groupings

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage I

T1a

N0

M0

Stage IIA

T0

N1

M0

T1a

N1

M0

T2

N0

M0

Stage IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stage IIIA

T0

N2

M0

T1a

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

Stage IIIB

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stage IIIC

Any T

N3

M0

Stage IV

Any T

Any N

M1

a T1 includes T1 mic.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

Berdasarkan American Cancer Society (ACS), angka bertahan hidup 5 tahun pasien kanker payudara adalah : 4 100% untuk stadium 0

100% untuk stadium I

92% untuk stadium IIA

81% untuk stadium IIB

67% untuk stadium IIIA

54% untuk stadium IIIB

20% untuk stadium IV

PENATALAKSANAAN

Ada beberapa modalitas utama untuk menangani kasus kanker payudara, antara lain :Mastektomi (Pembedahan)Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992), yaitu :

Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan payudara, tetapi m. Pectoralis tidak ikut diangkat jika tumor jelas tidak menempel pada otot. Mastectomi radikal klasik, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara dengan sebagian besar kulitnya, m. Pectoralis mayor, m. Pectoralis minor, semua kelenjar ketiak sekaligus.

Breast conservation therapy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara, pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi dan kemoterapi atau hormone terapi. Biasanya breast conservation therapy ini direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

Penyinaran/radiasi

Yang dimaksud radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.Hormonal Therapy

Terapi hormon pada kanker payudara pada prinsipnya adalah mengurangi estrogen dalam tubuh. Oleh karena itu terapinya adalah dengan membuang ovarium ataupun membuat ovarium tidak menghasilkan estrogen lagi. Bisa juga dengan obat-obatan yang bersifat anti estrogen.

Tindakan operatif : Oophorektomi

Radiasi : Radiasi pada ovarium

Obat Anti Estrogen : Tamoxifen

Obat golongan progesteron : MPA, Megace

Monoclonal Antibody Therapy

Pada sel kanker payudara terdapat reseptor khusus terhadap estrogen yang disebut HER2. Untuk Ca mamma yang HER2 positif, dapat diberikan monoclonal antibody therapy, yaitu Trastuzumab (Herceptin).Komplikasi Pasca Pembedahan Kanker Payudara

Dini : Pendarahan Lesi n. interkostobrakialis (mempersarafi kulit di sekitar ketiak dan medial lengan atas) ( mati rasa di sekitar ketiak dan medial lengan atas) Lesi n. Thoracalis longus (mempersarafi m. serratus anterior) wing scapula Lesi n. Thoracalis dorsalis (mempersarafi m. latisimus dorsi) Lesi n. Pektoralis (mempersarafi m. pectoral)

Lambat :

Infeksi Nekrosis flap Wound dehiscence Seroma Edema lengan ( Terjadi akibat pengangkatan kelenjar getah bening selama operasi. Edema ini juga dapat terjadi akibat sel tumor yang menghambat kelenjar getah bening. Aliran limfe dari lengan terhambat dan lengan menjadi bengkak. Kekakuan sendi bahu kontrakturPENCEGAHANBanyak faktor, seperti kelainan genetik dan riwayat keluarga tidak dapat dikontrol. Tetapi, pola diet sehat dan sedikit perubahan pola hidup dapat mengurangi risiko kanker secara keseluruhan. Kanker payudara lebih mudah ditangani dan sering dapat sembuh jika ditemukan lebih awal.Deteksi dini, meliputi :

Breast self-exams (BSE) atau Pemeriksaan payudara sendiri (Sadari) Pemeriksaan klinis payudara oleh dokter Skrining mammografi

Umumnya para ahli merekomendasikan pemeriksaan payudara dilakukan tiap 1 bulan selama satu minggu setelah haid untuk usia 20 tahun atau lebih. Pada wanita normal, American Cancer Society menganjurkan wanita yang berusia diatas umur 20 tahun untuk melakukan SADARI setiap tiga bulan. Usia 35-40 tahun melakukan mammografi, di atas 40 tahun melakukan check-up pada dokter ahli, lebih dari 50 tahun check-up rutin dan mammografi setiap tahun. Saat terbaik melakukan mammografi adalah seminggu setelah menstruasi. Mammografi

Mammografi merupakan cara paling efektif dalam mendeteksi kanker payudara secara dini. Anjuran skrining oleh American Cancer Society merekomendasikan skrining mammogram setiap tahun pada semua wanita usia 40 tahun atau lebih. Sementara National Cancer Institute (NCI) merekomendasikan skrining mammogram setiap 1-2 tahun untuk wanita 40 tahun atau lebih.

Jika anda berisiko tinggi, para ahli menganjurkan untuk pemeriksaan mammogram pada usia 30 tahun. Beberapa wanita dengan risiko tinggi kanker payudara memerlukan pemeriksaan MRI payudara bersama mammogram setiap tahun atas pertimbangan dokter. Bagi mereka yang risiko tinggi, termasuk yang anggota keluarga dekatnya menderita penyakit ini, mammogram tiap tahun sebaiknya dimulai 10 tahun sebelum usia saudaranya didiagnosis kanker payudara.

Mammogram tiap tahun pada wanita usia antara 50-69 tahun telah menunjukkan dapat menyelamatkan nyawa. Tetapi meskipun skrining juga dapat mendeteksi kanker payudara sedini mungkin pada wanita yang usianya lebih muda atau tua, tidak menunjukkan mampu menyelamatkan nyawa.January 31, 2002, the NCI made the following recommendations23:

Women in their 40s should be screened every 1 to 2 years with mammography.

Women 50 years of age and older should be screened every 1 to 2 years.

Women who are at higher than average risk of breast cancer should seek expert medical advice about whether they should begin screening before 40 years of age and about the frequency of screening.

TABLE 76.2 CLASSIFICATION: BI-RADS CLASSIFICATION OF MAMMOGRAPHIC ABNORMALITIES

Category

Assessment

Recommendation

1

Negative

Routine screening.

2

Benign finding

Routine screening

3

Probably benign finding

Short-interval follow-up

4

Suspicious abnormality

Definite probability of malignancy; consider biopsy

5

Highly suggestive of malignancy

High probability of cancer; appropriate action should be taken.

BI-RADS, breast imaging reporting and data system.

ALGORITHM 76.1 Diagnosis and management of mammographically detected breast lesions. A careful physical examination and a diagnostic imaging workup must be performed before a decision is made about the need for biopsy. BI-RADS, breast imaging, reporting, and data system.

Periksa Payudara Sendiri (SADARI) atau Breast Self Examination (BSE)

Pemeriksaan SadariAda lima langkah dalam melakukan SADARI, yaitu :

1.Mulailah dengan mengamati payudara di cermin dengan bahu lurus dan lengan di pinggang. Disini, yang harus diamati adalah bentuk payudara, ukuran dan warna. Karena rata-rata payudara berubah tanpa kita sadari. Perubahan-perubahan yang perlu diwaspadai adalah : berkerut, cekung kedalam, atau menonjol kedepan karena ada benjolan. Puting yang berubah posisi dimana seharusnya menonjol keluar, malahan tertarik kedalam. Warna memerah, kasar dan sakit

2.Kemudian angkat kedua lengan untuk melihat apakah ada kelainan pada kedua payudara

3.Sementara masih didepan cermin, tekan puting apakah ada cairan yang keluar. ( bisa berupa cairan putih seperti susu, kuning atau malahan darah ).

4.Kemudian berbaringlah, raba payudara kanan dengan tangan kiri untuk merasakan perubahan yang ada di payudara sebelah kanan dan sebaliknya. Tekan secara halus dengan jari-jari secara datar & serentak. Selubungi dengan jari payudara kita dari arah atas sampai bawah, dari tulang selangka ke bagian atas perut,dari ketiak ke leher bagian bawah. Ulangi pola ini sehingga yakin bahwa seluruh payudara telah tercover. Kini mulai pada puting. Buat lingkaran yang makin lama makin besar hingga mencapai seluruh tepi payudara. Menggunakan jari, buatlah gerakan keatas dan kebawah berpindah secara mendatar/menyamping seperti sedang memotong rumput. Sambil rasakan seluruh jaringan payudara, dibawah kulit dengan rabaan halus hingga rabaan yang sedikit lebih menekan.

5.Terakhir, rasakan payudara anda ketika sedang berdiri atau duduk. Bagi kebanyakan wanita, paling mudah untuk merasakan payudaranya adalah ketika payudaranya sedang basah dan licin, sehingga paling cocok adalah ketika sedang mandi dibawah shower. Lakukan seperti pada langkah ke-4, dan yakinkan bahwa seluruh payudara sudah tercover oleh rabaan tangan.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://id.wikipedia.org. Kanker Payudara.2. http://emedicine.com. Breast Cancer.

3. Morris. Oxford Textbook of Surgery. Edisi 2. Oxford Press. London. 2000

4. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/breast-cancer/overview.html. Breast Cancer.5. http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/. Breast Screen.6. Schwartz's Principles of Surgery , 8th ed7. Sjamsu Hidayat R. dan De Yong Wim; Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Jakarta, EGC.8. http://cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=58&Itemid=29. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition10. http://kankerpayudara.wordpress.com/2008/05/20/ayo-mulai-melakukan-sadari-periksa-payudara-sendiri/

PAGE 17