(L/P)

TANGGAL LAHIR :

JAM

TANGGAL

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Skor

FORMULIR PENILAIAN DERAJAT NYERILANJUTAN

RSUD Dr. H. SlametMartodirdjo

NAMA :

No. RM :

Skor

Therapi

Tind Kep

Evaluasi

Nama Petugas

Keterangan :

WONG BAKER FACES PAIN SCALE ( ANAK) NUMERIC RATING SCALE (DEWASA)" Digunakan pada pasien yang tidak dapat "Digunakan pada pasien yang dapat

menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka" menggunakan angka untuk melambangkanNilai 0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anak. intensitas nyerinya"Nilai 1-2 : Nyeri dirasakan sedikit saja. Nilai 0 : Tidak NyeriNilai 3-4 : Nyeri dirasakan hilang timbul. Nilai 1-3 : Nyeri RinganNilai 5-6 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyak. Nilai 4-6 : Nyeri SedangNilai 7-8 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan.. Nilai 7-9 : Nyeri Berat TerkontrolNilai 9-10 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis. Nilai 10 : Nyeri Berat Tidak Terkontrol

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)"Digunakan pada pasien dengan usia < 1 tahun"

Nilai 0-2 : Nyeri RinganNilai 3-4 : Nyeri SedangNilai >4 : Nyeri Berat

Jika derajat nyeri > 4 Hubungi DPJP untuk tata laksana nyeriJika derajat nyeri > 4 Hubungi DPJP untuk tata laksana nyeri

catatan :