I

I.1 GRAVIDOGRAM

Batasan : Suatu rekam grafik (normogram) untuk memantau pertumbuhan janin dan keadaan ibu dalam kehamilan.

Persiapan :

Kandung kencing dikosongkan

Formulir status antenatal ibu yang memuat pemeriksaan :

- karakteristik pasien (umur, paritas, tinggi badan, berat badan)

- tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,suhu)

- tinggi fundus uteri (cm)

- lingkaran perut

(cm)

- letak janin

- bunyi jantung janin (TBBJ,BJJ)

- pemeriksaan penunjang: . laboratorium

. USG

. kardiotokograf i

Penggunaan dan penilaian :

Pengisian dilakukan setiap pasien datang untuk PNC

Hari pertama haid terakhir harus jelas

Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan setelah kandung kencing dikosongkan

Ukuran tinggi fundus uteri dari puncak simfisis pubis ke puncak fundus (S-F)

Nilai ada tidaknya gangguan pertumbuhan janin secara klinis dengan melihat tinggi S-F yang sesuai usia kehamilannya pada grafik

Catatan : bila tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan tuanya kehamilan (baik > 2 SD maupun < 2 SD) harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut diantaranya :

1. Tanya ulang HPHT penentuan ulang umur kehamilan

2. USG

SUB-BAGIAN FETOMATERNAL

LAB/UPF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FKUP/RSHS

STATUS ANTENATAL IBU

NAMA:

HPHT

:

ALAMAT:

TAKSIRAN PERSALINAN:

NO. CM:

TGL PEMERIKSAAN

UMUR KEHAMILAN/MG

BERAT BADAN

TEKANAN DARAH

TINGGI P.U.

LINGKARAN PERUT

LETAK JANIN

BJJ

TBBJ

Hb

URINE

IMUNISASI

USG

CTG

Simpisis fundus (S/F), cm

Lange

Cm Visi

More grav mg

I.6 PARTOGRAM

Batasan : Suatu catatan medik atau rekam grafik kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin.

Macam partogram :

1. Partogram WHO

(untuk pemantauan persalinan risiko rendah)

2. Partogram konvensional RSHS (untuk pemantauan persalinan risiko rendah dan tinggi)

I.2 Versi luar

Batasan : Suatu tindakan untuk merubah letak anak didalam rahim yang dikerjakan dari luar dan dilakukan untuk :

Mengubah letak sungsang menjadi letak kepala

Mengubah letak lintang menjadi letak memanjang (letak kepala atau letak sungsang)

Indikasi :

Letak lintang pada kehamilan > 34 minggu

Letak sungsang pada kehamilan > 36 minggu

Kontra indikasi :

Bekas seksio sesarea

Pasca miomektomi

Panggul sempit absolut

Hidramnion

Insersi plasenta pada dinding anterior

Perdarahan antepartum

Hipertensi

Kelainan bentuk uterus

Hidrosefalus dan anensefalus

Kehamilan kembar

Dugaan DKP (CPD)

Pada letak sungsang kepala janin defleksiSyarat :

umur kehamilan : - letak lintang > 34 minggu

- letak sungsang > 36 minggu

pada letak sungsang bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi

bunyi jantung janin baik

ketuban belum pecah

pada inpartu O < 3 cm

Teknik :

Kandung kencing dikosongkan

Periksa bunyi jantung janin

Posisi berbaring dengan kaki fleksi

Bagian terendah anak dilakukan mobilisasi

Eksenterasi/Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan

Versi/Rotasi : pemutaran dilakukan kearah yang paling rendah tahanannya (kearah perut janin ) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat terkemuka.

Pantau selama 5 10 menit pasca rotasi, bunyi jantung janin diperiksa ulang. Bila menjadi tidak teratur dan meningkat, diputar kembali ke posisi semula.

Fiksasi

Bila BJJ baik ibu berbaring sebentar (15 menit) untuk kenyamanan dan ketenangan ibu, fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen.

Catatan : Prosedur lengkap lihat buku panduan keterampilan

Versi luar dianggap gagal bila :

Timbul gawat janin

Letak anak yang diharapkan tidak tercapai

Versi luar ulangan :

Dilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal 3 kali selama tidak ada kontra indikasi.

Dilakukan oleh residen kepala/konsulen

Jika masih gagal dicoba lagi saat pasien masuk dalam persalinan, apabila syarat terpenuhi.

Komplikasi :

Solusio plasenta

Lilitan tali pusat

Ruptura uteri

Gawat janin

Ketuban pecah

I.3 TES TANPA KONTRAKSI /NON STRESS TEST (NST)

Batasan : Cara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada umur kehamilan > 28 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu.

Fisiologi :

Frekuensi jantung janin secara normal dapat naik atau turun di bawah pengaruh sistem saraf autonom yaitu simpatis dan parasimpatis. Hal ini berhubungan dengan refleks neurologis, oleh karena itu tergantung pada usia kehamilan. Denyut jantung janin dasar dan variabilitas yang normal terjadi apabila oksigenasi jantung dalam keadaan baik. Pada keadaan neurologis tidak tertekan dan tidak ada asidos (oksigenasi plasenta baik), maka gerakan janin akan menghasilkan akselerasi denyut jantung janin. Pada usia kehamilan 28 minggu 65% janin yang sehat akan menunjukkan akselerasi, 85% pada usia kehamilan 32 minggu dan 95% pada usia 34 minggu. Karena janin dapat mempunyai siklus tidur sampai 40 menit, penting untuk membedakannya dengan keadaan janin yang buruk.

Persiapan tes tanpa kontraksi :

- Ibu hamil telah makan 1 2 jam sebelum prosedur dilakukan

- Ibu tidak sedang memakai obat-obatan sedativa.

- Kandung kencing dikosongkan

- Informed consent

Indikasi :

Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk yaitu antara lain:

Kondisi Ibu:

- Hipertensi kronis

- Diabetes

- Anemia berat (Hematokrit < 26%)

- Penyakit vaskuler kolagen

- Gangguan fungsi ginjal

- Penyakit jantung

- Pneumonia dan penyakit paru-paru berat

- Penyakit dengan kejang

Kondisi Anak:

- Pertumbuhan Janin terhambat

- Kelainan kongenital minor

- Aritmia jantung

- Isoimunisasi

- Infeksi janin seperti toksoplasmosis, parvovirus, sifilis, dll.

- Kematian Janin dalam rahim sebelumnya yang tidak diketahui penyebabnya.

Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan:

- Kehamilan mutipel

- Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan (PPROM)

- Polihidramnion

- Oligohidramnion

- Plasentasi abnormal

- Solusio plasenta

- Kehamilan lewat waktu

Prosedur pelaksanaan : Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler, 45 derajat miring ke kiri.

Tekanan darah diukur setiap 10 menit

Dipasang kardio dan tokodinamometer

Pada ibu diberikan tombol penanda yang harus dipijit apabila ibu merasakan gerak janin

Frekuensi denyut jantung janin dicatat, selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar denyut jantung jantung

Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit pertama didapatkan hasil nonreaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi. Pastikan bahwa tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan (misalnya pemakaian sedativa) apabila hasilnya tetap nonreaktif

Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan individual hasil NST secara individual.

Komplikasi :

Supine hypotension

Pembacaan hasil :

Reaktif, bila :

Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali per menit

Variabilitas denyut jantung janin 6 25 per menit

Gerakan janin terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih dalam

pemantauan, dengan kenaikan minimal 15 dpm selama minimal 15 detik.

Tidak reaktif, bila :

- Denyut jantung basal 120-160 kali per menit

- Variabilitas kurang dari 6 denyut/menit

- Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit

- Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar (akustik atau taktil)_

Selain hasil yang reaktif dan tidak reaktif ini ada bentuk antara yaitu kurang baik (non reassuring). Keadaan ini interpretasinya sukar; dapat disebabkan pemakaian obat seperti : barbiturat, demerol, fenotiasid dan metildopa.

Pada keadaan kurang reaktif dan pasien tidak menggunakan obat-obatan, dianjurkan NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik dilakukan pemeriksaan tes dengan kontraksi (OCT).

Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak berulang dan lamanya tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak menunjukkan keadaan janin yang buruk dan tidak memerlukan intervensi obstetri.

Deselerasi lambat yang berlangsung lebih dari 1 menit pada pemeriksan NST biasanya berhubungan dengan keadaan janin yang buruk.

Pedoman pemeriksaan kesehatan janin dalam kehamilan (Antenatal)

IndikasiPemantauan awalFrekuensi

Kehamilan lewat waktu41 minggu2 kali seminggu

Preterm Prelabor Rupture of Membrane (Ketuban Pecah pada Kehamilan kurang bulan)Pada saat terjadi/ diketahuiSetiap hari

Perdarahan antepartumDiatas 26 minggu atau pada saat diketahui2 kali seminggu

OligohidramnionDiatas 26 minggu atau saat diketahui2 kali seminggu

Polihidramnion32 mingguSeminggu sekali

Diabetes:

Kelas A1 (terkontrol, tidak ada komplikasi)36 mingguSeminggu sekali

Kelas A2 dan B(terkontrol, tanpa komplikasi) 32 minggu2 kali seminggu

Kelas A dan B tidak terkontrol atau K\Kelas C-R28 mingguSetiap hari

Hipertensi kronis atau Hipertensi dalam kehamilan28 mingguSeminggu sekali

Penyakit kolagen vaskuler termasuk Sindroma Anti Fosfolipid28 mingguSeminggu sekali

Asthma yang tidak terkontrol atau dengan ketergantungan steroid28 mingguSeminggu sekali

Penyakit Sickle Cell/Anemia berat32 mingguSeminggu sekali

Gangguan fungsi ginjal28 mingguSeminggu sekali

Penyakit tiroid yang tidak terkontrol32 mingguSeminggu sekali

Pernah lahir mati2 minggu sebelum usia kehamilan yang mengalami lahir mati terdahulu.Seminggu sekali

Kehamilan multipel32 mingguSeminggu sekali

Kelainan kongenital32 mingguSeminggu sekali

Pertumbuhan Janin Terhambat32 mingguSeminggu sekali

Pergerakan anak terasa berkurangPada saat keluhan-

I.4. TES DENGAN KONTRAKSI (Contraction Stree Test/CST ) atau

TES DENGAN OKSITOSIN (Oxytocin Challenge Test/OCT)

Batasan :

Cara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi yang menilai perubahan denyut jantung janin pada saat kontraksi rahim.

Tujuan :

- Untuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan.

- Untuk menilai apakah janin dapat mentolerir beban persalinan normal

- Untuk menilai fungsi plasenta

Patofisiologi :

Pada saat uterus berkontraksi aliran darah dan oksigenasi janin akan menurun. Pada kebanyakan janin yang normal, keadaan ini tidak merupakan masalah, namun pada keadaan oksigenasi janin tidak optimal/berkurang seperti pada insufisiensi plasenta, maka janin tidak dapat menahan beban kontraksi ini sehingga terjadi penurunan denyut jantung janin (deselerasi lambat). Kontraksi juga dapat menyebabkan deselerasi variabel yakni karena kompresi tali pusat yang pada beberapa kasus berhubungan dengan oligohidramnion.

Klasifikasi :

Tes dengan kontraksi (CST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan.

Tes dengan oksitosin (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan pemberian infus oksitosin

Indikasi :

Keadaan yang diduga terdapat insufisiensi plasenta, antara lain:

a. Tes tanpa kontraksi yang tidak reaktif

b. Diabetes melitus

c. Preeklamsia

d. Hipertensi khronis

e. Pertumbuhan Janin Terhambat

f. Kehamilan lewat waktu

g. Pernah mengalami lahir mati

h. Ketagihan narkotika

i. Hemoglobinopati akibat sel Sikcle

j. Penyakit paru khronis

k.Gangguan fungsi ginjal

Kontra indikasi :

a. Luka parut pada rahim (bekas seksio atau bekas miomektomi)

b. Kehamilan ganda sebelum 37 minggu kehamilan

c. Ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu (PPROM)

d. Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan.

e. Perdarahan antepartum

f. Serviks inkompeten atau pasca operasi serviks

g. Kelainan bawaan / cacat janin berat

h. Adanya indikasi untuk seksio sesarea (misalnya:panggul sempit absolut, disproporsi kepala panggul)

Komplikasi : partus prematurus

Prosedur pelaksanaan :

Persiapan:

- Ibu tidak makan/minum atau merokok 4 8 jam sebelumnya

- Ibu tidak memakai obat sedativa sebelumnya

- Inform consent

Cara:

- Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring ke kiri

- Tekanan darah diukur setiap 10-15 menit, dicatat di kertas monitor

- Dipasang kardio dan tokodinamometer

- Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar seperti, frekuensi, akselerasi, varia bilitas denyut jantung, gerakan janin dan kontraksi rahim yang spontan.

- Pemberian tetesan oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10 menit.

a. Bila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi < 3 x/10 menit, tetesan dimulai dengan 0,5 mU/menit (10 tetes/menit)

b. Bila belum ada kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan 1 mU/menit (20 tetes/ menit)

- Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai, setiap 15 menit tetesan dinaikan 5 tetes/menit, sampai maksimal 60 tetes/menit.

- Tetesan oksitosin dihentikan apabila terjadi :

a. lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit

b. dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-60 detik

c. kontraksi uteri hipertonus

d. prolonged deselerasi

e. terjadi deselerasi lambat yang berkurang selama 1 jam hasilnya tetap

mencurigakan (suspicious)

- Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak memuaskan maka pasien hendaknya tetap diawasi selama 30 menit setelah tetesan oksitosin dihentikan

Pembacaan hasil :

Negatif, bila :

- Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata (significant variable decelerations)

- Denyut jantung janin normal (120 160 dpm), variabilitas 6 25 dpm)

Bila hasil OCT negatif maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi, selanjutnya dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolerir beban persalinan normal.

Positif, bila :

Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontrasi rahim, meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada akselerasi pada gerakan janin

OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang.

Mencurigakan, bila :

-Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang terus

menerus.

- Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus

- Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan kearah positif atau negatif

- Adanya takikardia

Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1-2 hari kemudian.

Tidak memuaskan (unsatisfactory), bila :

- Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit

- Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi

Dalam hal demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya .

Hiperstimulasi, bila :

- Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit

- Lama kontraksi 90 detik atau lebih

- Tonus basal uterus meningkat (di atas 20 mmHg)

Dalam hal demikian maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan .

Pustaka acuan :

- American College of Obstetricians and Gynecologists, Medical Library. Antepartum fetal surveillance. ACOG Practice Bulletin no. 9, October 1999.

- Levitin MS, Petrikovsky B, Schneider EP. Practical Guidelines for antepatum etal surveillance./ American Family Physician Volume 56, No.8, Nov 15, 1997.

PEMANTAUAN DENYUT JANTUNG JANIN DALAM PERSALINAN

Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring

Pemantauan denyut jantung janin (DJJ) selama persalinan bertujuan untuk mengurangi hasil persalinan yang buruk akibat kemungkinan hipoksia atau asidosis yang dapat dialami janin selama persalinan. Saat ini pemantauan djj dapat dilakukan dengan cara pemantauan DJJ elektronik. Pada pemeriksaan kehamilan, setiap ibu hamil wajib diberi tahu mengenai kegunaan pemantauan DJJ selama persalinan.

Dengan bertambahnya pemakaian pemantauan DJJ secara elektronik pada institusi pelayanan/pendidikan, hal ini perlu dibatasi secara proporsional. Pemakaian alat pemantau DJJ elektronik yang tidak benar akan meningkatkan kejadian persalinan dengan seksio sesarea.

Untuk ibu hamil risiko rendah, pemantauan DJJ cukup dilakukan berkala / intermiten secara auskultasi dengan stetoskop monoaural Pinard atau doppler ultrasound (doptone), sedangkan pemantauan secara terus menerus/kontinyu hanya dilakukan pada ibu bersalin dengan risiko gawat janin hipoksia.

Pemantauan DJJ secara intermiten:

- Dilakukan pada ibu bersalin risiko rendah yang ditentukan saat persalinan (admission test)

- Pemantau/pemeriksa harus terlatih

- Pemantau harus dapat menginterpretasikan hasil pemantauannya sesuai panduan yang berlaku

Pada Kala I:

- Pada kala I fase latent, pemantauan DJJ secara intermiten setiap jam. Pemantauan dengan doppler ultrasound lebih dianjurkan daripada pemakaian stetoskop Pinard

- Auskultasi DJJ intermiten dilakukan minimal setiap 15 - 30 menit pada kala I fase aktif.

Pada Kala II:

- Auskultasi DJJ dilakukan setiap 5 menit setelah kontraksi/ setelah ibu selesai meneran.

Pemantauan DJJ secara kontinyu:

Dilakukan pada ibu hamil dengan risiko untuk mendapatkan bayi dengan hipoksia/gawat janin, antara lain pada keadaan sbb:

Masalah ibu:

Riwayat seksio sesarea sebelumnya

Preeklamsi

Kehamilan lewat waktu (>42 minggu)

Ketuban pecah lama (>24 jam)

Induksi persalinan

Diabetes

Perdarahan antepartum

Penyulit medis ibu lainnya

Masalah Janin:

Pertumbuhan janin terhambat Kehamilan multipel

Prematuritas Cairan ketuban terwarnai mekonium

Oligohidramnion Letak sungsang

Doppler velocimetry yang tdk normal

Pembacaan hasil pemantauan DJJ secara elektronik:

Pembacaan hasil pemantauan kardiotokografi didasarkan pada empat kriteria yakni

-Baseline (frekuensi dasar denyut jantung janin)

-Variabilitas (amplitudo DJJ)

-Ada tidaknya deselerasi (penurunan frekuensi DJJ yang dihubungkan dengan kontraksi

rahim)

-Akselerasi (meningkatnya frekuensi DJJ pada saat adanya gerakan janin atayu kontraksi)

NORMAL : Apabila keempat kriteria masuk dalam katagori reassuring

MENCURIGAKAN (SUSPICIOUS) : Apabila satu kriteria non-reassuring dan yang lainnya reassuring

PATOLOGIS : Apabila dua atau lebih kriteria non-reassuring atau satu atau

lebih kriteria masuk katagori abnormal

Klasifikasi pola denyut jantung janin

Baseline (bpm) Variabilitas (bpm) Deselerasi AkselerasiReassuring 110-160 (5 Tidak ada Ada

Non

Reassuring 100-109 < 5 utk ( 40 tapi Deselerasi

161-180 < 90 menit dini, varia-

bel, prolo-

nged dese-

lerasi 3 mnt

Abnormal 180 menit riabel atipik

Pola sinusoidal Deselerasi lam

Lebih dr (10 mnt bat, prolo-

nged dese-

lerasi > 3 mnt

Daftar Pustaka:

The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologist. Clinical Guidelines, Intrapartum Fetal Surveillance. July 2004.

I.5 PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLITIK

Batasan : Obat tokolitik adalah obat yang mempunyai pengaruh mengurangi, melemahkan atau menghilangkan kontraksi rahim.

Patofisiologi :

Kontraksi otot rahim bisa dihambat melalui perangsangan reseptor B-adrenergik, (Misalnya antara lain dengan : Ritodrin, Terbutalin, Isoksuprine).

Indikasi Pemberian

- Pencegahan partus prematurus

Kontra Indikasi Pemberian :

Umur kehamilan < 20 minggu

Solusio plasenta

Plasenta previa

Infeksi intrauterin

Febris yang tidak diketahui sebabnya

Pertumbuhan janin terhambat

Penyakit jantung

Hipertensi dalam kehamilan

Penyakit paru-paru

Hipertiroidea Diabetes mellitusKriteria pemberian obat tokolotik

1. Umur kehamilan 20-34 minggu

2. Minimal terdapat 2 kontraksi dalam 15 menit, dengan pemeriksaaan KTG.3. Adanya pengaruh kontraksi rahim yang jelas terhadap serviks4. Pembukaan serviks kurang dari 3 cm5. Tidak ada kontra indikasi pemberian obat-obat adrenergic agonisPemeriksaan khusus :

Untuk menyingkirkan kontra indikasi :

urin

gula darah sewaktu EKG hematokrit lekosit foto torak

USGMacam dosis dan cara pemberian

5.1. Salbutamol : Diberikan dengan dosis 10 mg dalam larutan NaCl atau Ringer Laktat. Dimulai dengan infus 10 tetes/menit bila kontraksi masih ada tingkatkan tetesan infus 10 tetes/menit setiap 30 menit sampai kontraksi berhenti atau nadi ibu melebihi 120x/menit, bila kontraksi berhenti tetesan tersebut dipertahankan sampai 12 jam setelah kontraksi berakhir. Sebagai dosis jaga, diberikan Ventolin peroral 3 x 4 mg perhari selama 7 hari.

5.2. Isoksuprin : Diberikan per infus dengan kecepatan 0,25-0,5mg/menit(1,5- 3cc/ menit) bisa di-naikkan sampai 1 mg/menit.

Dua jam setelah kontraksi menghilang, dilanjutkan dengan pemberian 10 mg/3-6 jam secara i.m, selama 12-24 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian 10-20 mg tablet setiap 6 jam selama 3 hari.

5.3. Nifedipin : Diberikan dengan dosis 3 x 20 mg perhari sampai kontraksi berhenti. Perhatikan tekanan darah untuk mencegah keadaan hipotensi.

5.4. MgSO4 : Diberikan dengan dosis awal sebanyak 4 gr i.v (MgSO4 20% 20cc), diikuti dengan pemberian 1-2 gr setiap jam perinfus dengan cara 10 gr MgSO4 dalam 50cc Ringer Laktat dengan tetesan 20-30 tetes/menit. Diperhatikan syarat-syarat pemberian MgSO4 dan tersedia antidotum berupa Calsium Glukonas 10% 10cc.

5.5. Terbulatin : 250 ug secara i.v dilanjutkan dengan pemberian per infus 10 ug/menit.

Pengobatan dipertahankan sampai 8 jam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian subkutan 250 ug setiap 4 jam selama 24 jam. Pengobatan dilanjutkan secara oral dengan dosis 2,5 ug/4-6 jam.

Pengawasan :

Selama pemberian pengobatan perlu diawasi ketat :

Keadaan Umum

Nadi

Pernafasan

Tekanan darah

Berat Jantung Janin

Kontraksi rahim dan

Timbulnya tanda-tanda kontra indikasi pemberian, antara lain dekompensasi kordis atau edema paru.

PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLISIS

INDIKASI

Kontra Indikasi

Evaluasi

kembali

Pemberian

Parenteral

Kontraksi

Kontraksi

menetap

menghilang

Lanjutkan

pemberian

per oral

PARTOGRAF

Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif). Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi.

Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut:

Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam.

Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina :

-U: selaput Utuh,

-J: selaput pecah, air ketuban Jernih,

-M: air ketuban bercampur Mekoneum,

-D: air ketuban bernoda Darah,

-K: tidak ada cairan ketuban/Kering.

Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase) :

-0: sutura terpisah

-1: sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/bersesuaian,

-2: sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki,

-3: sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki.

Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (x). Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen/luar) di atas simfisis pubis; catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, siniput (S) atau paruh atas kepala berada di simfisis pubis. Waktu : menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima. Jam : Catat jam sesungguhnya. Kontraksi. Catat setiap setengah jam; lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik :- kurang dari 20 detik;

- antara 20 dan 40 detik;

- lebih dari 40 detik.

Oksitosin. Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan infus dan dalam tetesan per menit.

Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan.

Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (().

Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah.

Suhu badan. Catatlah setiap dua jam.

Protein, aseton, dan volume urin. Catatlah setiap kali ibu berkemih.

Jika termuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat.

I.7 TES MASUK RUMAH SAKIT (ADMISSION TEST)

Batasan : Cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi. Pemeriksaan ini dibuat segera setelah pasien masuk dan dipantau secara singkat untuk menilai keadaan janin. Diutamakan pada kasus risiko tinggi dengan dugaan insufisien plasenta.

Prosedur pelaksanaan :

Segera setelah pasien masuk kamar bersalin dilakukan pemantauan dengan kardiotokografi

Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat miring ke kiri

Tekanan darah diukur setiap 10 menit

Dipasang kardio dan tokodinamometer

Dilakukan pemantauan selama 30 menit

Bila pada pemantauan terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut jantung janin ataupun kontraksi rahim maka pemantauan dilanjutkan. Tes ini diakhiri bila janin dalam keadaan normal.

Pembacaan hasil :

Reaktif, bila :

- Denyut jantung basal antara 120-160 kali per menit

- Variabilitas denyut jantung 6 atau lebih per menit

- Terdapat 2 aselerasi dengan tinggi > 15 denyut selama 15 detik

- Tidak ditemukan deselerasi

Bila didapatkan tes reaktif (normal), pemantauan cukup dilakukan 2-3 jam sekali selama 20 menit.

Mengcurigakan, bila :

- Denyut jantung basal > 160 atau < 120 kali per menit

- Variabilitas denyut jantung kurang dari 5 per menit

- Tampak adanya deselerasi yang abnormal

- Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar

Sangat mencurigakan, bila :

- Ditemukan lebih dari satu gambaran abnormal dari denyut jantung janin

- Terdapat deselerasi abnormal yang menetap.

Bila hasil mencurigakan atau sangat mencurigakan pemantauan dilanjutkan.

I.8 ASFIKSIA INTRAUTERIN

Batasan : Asfiksia intrauterin adalah keadaan kekurangan oksigen dan adanya penimbunan karbon-dioksida yang menyebabkan asidosis intrauterin akibat gangguan pertukaran gas melalui plasenta.

Klasifikasi :

Akut : Klinis : berupa episoda hipoksemia sementara yang tidak disertai asidosis

Kronis : Klinis : hipoksemia menetap disertai asidosis metabolik atau respiratorik

Etiologi :

Insufisiensi utero plasenta

Kompresi tali pusat

Komplikasi janin misalnya akibat sepsis atau perdarahan.

Kriteria diagnosis :

Asfiksia akut :

Profil biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus fleksor janin) berkurang atau menghilang

NST dan OCT memperlihatkan kelainan

Terdapat tanda-tanda gawat janin

Asfiksia kronis :

Oligohidramnion

PJT (pertumbuhan janin terhambat)

Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban maupun bagian luar janin

Sonografi Doppler: memperlihatkan adanya pertumbuhan janin terhambat.

Pemeriksaan penunjang :

a. Ultrasonografi dan Sonografi Doppler

b. Kardiotokografi (CTG), NST dan OCT

c. Amnioskopi

d. Pengambilan contoh darah janin (fetal blood sampling)

Penatalaksanaan :

Resusitasi intra uterin (lihat Bab resusitasi intrauterin)

Pengahiran kehamilan tergantung keadaan asfiksia dan keadaan janin

I.9 TERMINASI KEHAMILAN

Batasan

Pengakhiran kehamilan untuk mengeluarkan buah kehamilan baik janin dalam keadaan hidup ataupun mati

Indikasi :

Abortus tertunda (missed abortion)

Telur kosong (Blighted Ovum)

Mola hidatidosa

Abortus insipien

Abortus inkomplit

Ketuban Pecah Sebelum Waktunya

Kehamilan lewat waktu

Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) berat

Kematian janin dalam rahim

Indikasi Ibu : penyakit yang membahayakan ibu apabila kehamilan diteruskan

A. Pengakhiran kehamilan sampai umur kehamilan 12 minggu atau besar uterus sebesar umur kehamilan 12 minggu atau kurang :

Persiapan :

Keadaan umum memungkinkan yaitu Hb > 10gr%, tekanan darah baik

Pada abortus febrilis (infeksiosa), diberikan dahulu antibiotika parenteral sebelum dilakukan kuretase tajam atau tumpul (lihat bab abortus)

Pada abortus tertunda (missed abortion) dilakukan pemeriksaan laboratorium tambahan yaitu : = pemeriksaan trombosit

= fibrinogen

= waktu pembekuan

= waktu perdarahan

= waktu protrombin

Tindakan :

kuretase vakum

kuretase tajam

dilatasi dan kuretase tajam

Pada kasus mola hydatidosa, dilakukan kuretase vakum setelah keadaan umum memungkinkan (lihat pengelolaan penyakit trofoblas).

B. Pengakhiran kehamilan > 12 minggu sampai 20 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut (dipilih salah satu, disesuaikan dengan kondisi kehamilan ):

1. Pemberian oksitosin secara seri yaitu 5 IU intramuskuler setiap 30 menit, dengan maksimal pemberian 6 kali.

2. Misoprostol 200 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama.

3. Kombinasi pemasangan batang laminaria 12 jam sebelumnya dengan cara 1

4. Kombinasi pemasangan batang laminaria dengan pemberian tetes oksitosin 10 IU dalam 500 cc Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes permenit.

Catatan : Dilakukan kuretase bila masih terdapat sisa jaringan.

C. Pengakhiran kehamilan > 20 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut:

Usia kehamilan > 20 minggu sampai 28 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut (dipilih salah satu disesuaikan dengan kondisi kehamilan) :

1. Misoprostol 100 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama.

2. Pemasangan batang laminaria selama 12 jam (untuk kasus kematian janin dalam rahim).

3. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes permenit (Bisa diberikan > dari 2 labu sepengetahuan konsulen).

4. Kombinasi 1 dan 3 untuk janin hidup maupun janin mati.

5. Kombinasi 2 dan 3 untuk janin mati.

Catatan : Dilakukan histerotomi bila upaya melahirkan pervaginam dianggap tidak berhasil atau atas indikasi ibu, dengan sepengetahuan konsulen.

Usia kehamilan > 28 minggu atau uterus sebesarumur kehamilan tersebut (dipilih salah satu disesuaikan dengan kondisi kehamilan) :

1. Misoprostol 50 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama (untuk kasus kematian janin dalam rahim).

2. Misoprostol 50 mg diberikan 1 kali intravaginal untuk pematangan serviks.

3. Tetes oksitosin 2 IU dalam dekstrose 5% 20-40 tetes permenit sebanyak 1 labu untuk pematangan serviks.

4. Pemasangan metrolisa 100 cc 12 jam sebelum induksi untuk pematangan serviks (tidak efektif bila dilakukan pada KPSW).

5. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes untuk primi dan multigravida, 40 tetes untuk grande multigravida untuk serviks yang sudah matang (untuk janin hidup maupun janin mati )

6. Kombinasi 1 dan 5 untuk kasus kematian janin dalam rahim.

7. Kombinasi 2 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati.

8. Kombinasi 3 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati.

9. Kombinasi 4 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati.

Catatan : 1. Dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam dianggap tidak berhasil, atau bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan persalinan.

2. Pemberian tetes oksitosin (5) bisa diberikan > dari 2 labu dengan sepengetahuan konsulen.

3.Bisa diberikan valethamate bromide (epidosinR) 1 ampul intramuskuler sebanyak 3 kali dengan selang pemberian 1 jam bila pembukaan sudah fase aktif dan his kuat pada serviks yang masih tebal atau kaku.

4. Upaya pematangan serviks bisa dilakukan sampai 2 kali dengan selang 24 jam.

5. Serviks dianggap matang bila skor pelvik 6.

6. Pemecahan ketuban dilakukan bila serviks sudah matang.

I.10 Pemberian tetes oksitosin

Batasan : Pemberian oksitosin secara tetes melalui infus dengan tujuan menimbulkan atau memperkuat his.

Indikasi :

1. Mengakhiri kehamilan

2. Memperkuat kontraksi rahim selama persalinan

Kontra indikasi : - Kehamilan dengan luka parut rahim

- Disproporsi kepala-panggul

- Letak lintang

Cara pemberian :

Lima unit oksitosin dalam 500 cc dextrose 5%, diberikan dengan kecepatan awal, 10 tetes per menit, dinaikkan 10 tetes per menit setiap 15 menit sampai didapatkan his yang memadai (3 sampai 4 kali per 10 menit atau sampai batas maksimum 20 mIU/menit). Maksimal tetesan 60 tetes per menit, kecuali untuk grande multipara kehamilan ganda dan bayi besar 40 tetes per menit.

Tetesan oksitosin diberikan maksimal 2 labu dengan istirahat diantaranya 2 jam, kecuali untuk letak sungsang dan serotinus tanpa fasilitas CTC hanya 1 labu.

Untuk kasus tertentu seperti perdarahan antepartum, infeksi intra uterin dan kemajuan persalinan yang nyata setelah pemberian tetes oksitosin labu pertama, tetes oksitosin labu II langsung diberikan.

Upaya untuk meningkatkan keberhasilan tetes oksitosin dapat dilakukan :

1. Amniotomi, dilakukan sebelum pemberian oksitosin (segera setelah pembukaan memungkinkan).

2. Pemberian Valethamate Bromide ( Epidosin R )

Syarat pemberian : - kontraksi uterus harus sudah memadai

- pembukaan serviks > 3cm

- Nadi ibu < 120/m.

Kontrak indikasi : - glaucoma

Efek samping : - takhikardi

- mual

- mulut kering

- pandangan kabur ( jarang )

Cara pemberian : 1 ampul ( 8 mg ) Valethamate bromide i.m dapat, diulang tiap jam sampai 3 kali

3. Metrolisa.

Cara pemakaian :

Dilakukan tindakan a dan anti septik pada vagina dan sekitarnya.

Metrolisa dimasukkan melalui kanalis serviks, se-hingga balon terletak di kavum uteri. Selanjutnya metrolisa diisi dengan 120-150 cc Na Cl atau aquadest steril.

Metrolisa akan terlepas bila pembukaan lebih besar dari diameter balon.

4. Vibrasi serviks dengan servilator.

Syarat pemakaian :

- O > 2 cm

- His kuat

- Bagian terendah telah turun menekan serviks

Cara pemakaian.

Setelah tindakan a dan antiseptik di daerah vagina dan sekitarnya spatula servilator ditempelkan pada serviks dengan bimbingan 2 jari tangan penolong. Kemudian jari tangan ditempatkan antara spatula dan kepala anak untuk melindungi kepala anak dan satu jari dipakai untuk sedikit meregang serviks pada arah yang berlawanan. Dilakukan vibrasi 2 - 10 menit. Bila perlu dapat diulangi kembali 1/2 jam kemudian

I.11 SKOR BISHOP (Skor Pelvik)

Batasan : Suatu klasifikasi objektif untuk memilih pasien yang "favorable" bagi induksi persalinan dengan janin letak kepala.

Faktor yang dinilai serta skornya

S K O R

Faktor

0

1

2

3

- Pembukaan serviks (Cm) 0 1-2

3-4

5-6

- Pendataran serviks (%) 0-30 40-50 60-70 80

- Station

-3 -2 -1 atau 0 + 1

atau 2

- Konsistensi serviks

kaku medium lunak -

- Posisi serviks

Posterior tengah- Anterior -

tengah

Bila skor total 6 atau lebih, maka keberhasilan induksi persalinan tinggi, sedangkan bila kurang dari 6, keberhasilannya rendah. Hal ini berhubungan dengan pertimbangan untuk memilih jenis persalinan, apakah pervaginam atau perabdominam.

I.12 SKOR ZATUCHNI ANDROS (sungsang)Batasan : Merupakan skor dari 6 variabel klinis yang dibuat pada saat pasien masuk rumah sakit untuk mengenal pasien yang diramalkan akan mempunyai masalah yang serius pada persalinan letak sungsang, sehingga dapat di-lakukan intervensi yang cepat dan tepat.

Faktor yang dinilai serta skornya

S K O R

Faktor

0

1

2

- Paritas

Gravida 1 Multipara

-

- Umur kehamilan (mg) 39

38 37

- Taksiran berat janin > 3600 3000-3600 4

- Station

> - 3 -2 < -1

Penggunaan skor Zatuchni-Andros

Skor ini dipergunakan untuk meramalkan keberhasilan persalinan letak sungsang per-vaginam.

Menurut beberapa peneliti, bila skornya kurang dari 4, maka hasil kehamilan buruk.

I.13 RESUSITASI INTRA UTERIN

Batasan : Suatu tindakan sementara pada keadaan gawat janin akut sebagai usaha untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan. Prosedur ini dilakukan pada pasien sambil menunggu tindakan yang sesuai.

Prosedur umum:

A. Memperbaiki sirkulasi darah didalam rahim.

a. Posisi ibu : Semua pasien dengan gawat janin harus diletakkan pada posisi miring ke kiri.

b. Pemberian cairan :

Pasien perlu diberi cairan infus. Bila infus sudah diberikan, cairan infus yang diberi-kan dekstrose 5% , atau NaCl 0,9% atau ringer laktat.

c. Relaksasi rahim.

Bila sedang dalam pemberian tetes oksitosin, tindakannya adalah hentikan tetes oksitosin.

B. Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat.

Perlu perhatian khusus pada masalah :

Bila ada kecurigaan penekanan pada tali pusat posisi ibu dirubah, sehingga gambaran kardiotokografi kembali normal.

C. Memperbaiki oksigenasi janin.

Dengan pemberian O2 sebanyak 5-7 liter/menit.

Meningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit tekanan O2 darah janin. Mungkin hal ini menguntungkan bagi janin karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin terhadap oksigen tinggi.

D. Bila usaha tersebut di atas setelah 20 menit tidak berhasil maka harus diputuskan untuk mengakhiri persalinan.

Prosedur khusus :

Deselerasi variabel

Pengelolaan kasus dengan deselerasi variabel

Tindakan

Efek

- Pemeriksaan dalam

- Mencari penyebab

- Merubah posisi ibu

- Dekompresi tali pusat

- Menurunkan kontraksi uterus

- Meningkatkan aliran darah

dengan mengurangi dosis oksitosin

uteroplasenter

- Pemberian oksigen

- Meningkatkan oksigenasi

ibu dan janin

- Persiapan tindakan

- Mempersingkat waktu antara

putusan dengan tindakan

- Meninggikan bagian terendah pasien

- Mengurangi efek tekanan

(Trendelenberg)

tali pusat

Deselerasi lambat :Pengelolaan kasus dengan deselerasi lambat

Tindakan

Efek

- Menurunkan frekuensi kontraksi

- Meningkatkan waktu pemulihan

dengan menghentikan tetesan oksitosin uterus

- Merubah posisi pasien menjadi

- Meningkatkan aliran darah

posisi miring kiri

uteroplasenter

- Pemberian oksigen 100% 5-7 liter- Meningkatkan kadar oksigen

per menit

darah ibu dan janin

- Meningkatkan volume darah

- Memperbaiki hipotensi, meningkatkan

dengan pemberian cairan infus aliran darah uteroplasenter

- Persiapan tindakan operatif

- Mempersingkat waktu antara

putusan dengan tindakan.

Aktivitas Rahim

Penerimaan janin terhadap stres yang terjadi karena kontraksi rahim berbeda satu dengan lainnya misalnya, untuk janin PJT kontraksi rahim prematur yang adekuat akan memberikan beban yang berat.

Umumnya kontraksi rahim yang berlebihan dapat dikoreksi.

Pengelolaan kasus dengan kontraksi rahim yang berlebih

Sebab *)

Tindakan

- Dosis oksitosin berlebih

- Hentikan tetesan oksitosin.

- Anestesi epidural

- Pemberian cairan sebelum tindakan

Hindarkan hipotensi karena posisi ibu

terlentang

- Blok paraservikal

- Pemberian dosis ringan dan tindakan

ini jangan diberikan pada janin

dengan asidosis.

- Kontraksi uterus dobel

- Merubah posisi ibu menjadi posisi

atau tripel

miring, dan pemberian cairan.

Bila berat dapat diberi obat tokolitik

*) Faktor-faktor tersebut tidak selalu menyebabkan kontraksi rahim berlebih.

Prosedur resusitasi intra uterin dilakukan pada keadaan-keadaan lain seperti :

1. Takikardi

2. Bradikardi

3. Bunyi jantung janin tidak teratur

4. Cairan ketuban bercampur mekonium

PEMANTAUAN JANIN MEMAKAI KARDIOTOKOGRAFI

PASIEN KLINIS RISIKO TINGGI

(dengan insufisiensi plasenta)

NST

Antenatal

Reaktif

Kurang

Tidak reaktif

reaktif

Ulangi

Ulangi

OCT

tiap minggu esok hari

NegatifMencurigakan Positif

tidak memuaskan

Intra Admission

partum Test

Ulangi

esok hari

Reaktif Mencurigakan

Gawat janin

Gawat janin

berat

ringan

Pantau

dengan KTG

tiap 2 jam

Seksio sesarea Induksi persalinan

Gawat janin

Gawat janin

berat

ringan

Seksio

Pemantauan

sesarea

dilanjutkan

I.14 EPISIOTOMI

Batasan : insisi perineum pada kala II persalinan untuk mencegah robekan perineum secara total dan memperlebar jalan lahir sehingga memudahkan kelahiran anak.

Episiotomi dilakukan secara selektif karena episiotomi yang dikerjakan tanpa dasar dan alasan yang jelas dapat meningkatkan kejadian dan beratnya kerusakan perineum yang terjadi dibandingkan laserasi spontan. Selain itu dapat meningkatkan jumlah perdarahan selama persalinan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah robekan perineum, antara lain:

Aplikasi handuk hangat pada perineum

Fasilitasi fleksi kepala bayi agar tidak menyebabkan regangan mendadak

Mengarahkan kepala agar perineum dilalui oleh diameter terkecil saat ekspulsi

Menahan perineum dengan regangan telunjuk dan ibu jari.

Episiotomi dilakukan atas indikasi janin atau adanya ancaman robekan perineum total. Saat melakukan episiotomi yaitu kepala atau bokong membuka vulva 3-4 cm.

Indikasi :(Buku Acuan Nasional)

1. Fasilitasi untuk persalinan dengan tindakan atau menggunakan instrument

2. Mencegah robekan perineum yang kaku ataudiperkirakan tidak mampu beradaptasi terhadap regangan yang berlebihan. (Misalnya bayi yang sangat besar atau makrosomia)

3. Mencegah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada kasus letak/presentasi abnormal (bokong, muka, ubun-ubun kecil di belakang) dengan menyediakan tempat lebih luas untuk persalinan yang aman.

Teknik :

Episiotomi Mediana :

Insisi perineum dari komisura posterior sepanjang garis tengah ke bawah menuju ke muskulus Spingter ani.

Dilakukan untuk persalinan prematur

Episiotomi Mediolateral :

Insisi perineum dimulai pada komisura posterior, kemudian diteruskan ke lateral

Sering timbul perdarahan karena pleksus bulbokavernosus ikut terluka

Untuk persalinan aterm

Terapi :

Antibiotika profilaksis

Kompres betadin

I.15 EKSTRAKSI FORSEP/EKSTRAKSI CUNAM

Batasan : (Buku Acuan Nasional)

Tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik kepala janin dengan alat cunam

Indikasi :

Indikasi ibu :

Penyakit jantung

Edema paru

Infeksi intrapartum

Kelelahan ibu

Keadaan lain yang menyebabkan ibu tidak bisa meneran secara efektif atau ibu tidak boleh meneran

Indikasi janin :

Tali pusat menumbung pada kala II

Gawat janin pada kala II

Indikasi waktu :

Kala II lama (> l jam) dengan presentasi kepala/verteks.

KONTRAINDIKASI

Malpresentasi (dahu, puncak kepala, muka dengan dagu di belakang)

Panggul sempit (disproporsi kepala panggul)

Syarat (sumber tambahan Acuan Nasional )

1. Kepala sudah "engaged"(Penurunan kepala H III+ atau HIII-IV atau Station >+2)

2. Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan

3. Pembukaan lengkap

4. Ketuban sudah pecah atau dipecahkan

5. Tidak ada disproporsi kepala panggul

6. Anak hidup

7. Kontraksi uterus baik

8. Ibu tidak gelisah/kooperatif

Kriteria ekstraksi forcep gagal :

1. Tidak bisa dipasang

2. Tarikan dirasakan berat

Bila ekstraksi forsep gagal, persalinan diakhiri dengan seksio sesarea.

1.16 EKSTRAKSI VAKUM

Batasan : Ialah usaha untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala, dengan membuat tekanan negatif melalui suatu kap pada kepala janin sehingga terbentuk kaput buatan.

Indikasi :

Pemanjangan kala II : indikasi profilaksis (waktu)

Kontra indikasi :

1. Presentasi muka

2. Disproporsi kepala panggul

3. Prematuritas

Syarat :

Sesuai dengan syarat ekstraksi forceps

Kriteria ekstraksi vakum gagal :

1. Tarikan dirasakan berat

2. Bila pemasangan benar, kap terlepas.

Bila ekstraksi vakum gagal, nilai kembali kondisi janin dan presentasi persalinan diakhiri dengan seksio sesarea.

I.17 EMBRIOTOMI

Batasan : Suatu tindakan pervaginam untuk melahirkan janin mati dengan tujuan mengecilkan bagian badan janin.

Terdiri dari :

Perforasi

Dekapitasi

Eviserasi

Syarat :

1. Pembukaan lengkap

2. Ketuban negatif

3. Konjugata vera > 8 cm

Indikasi :

Penyakit jantung dan paru-paru

Preeklamsi dan eklamsi

Suhu lebih dari 38 0 C

Edema jalan lahir

Kelelahan ibu

Letak lintang

Teknik :Teknik operasi lihat di buku Obstetri operatif.

I.18 PARTUS PERCOBAAN

Batasan

Percobaan persalinan pervaginam pada pasien dengan panggul sempit relatif dengan usia kehamilan cukup bulan atau perkiraan berat badan janin 2500 gram, dan janin presentasi belakang kepala.

Partus percobaan dimulai dari awal persalinan dan berakhir setelah bayi lahir, atau kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam.

Ketentuan umum :

1. Bila his belum ada, bisa dilakukan induksi persalinan (Bab terminasi kehamilan)

2. Bila didapatkan inersia uteri hipotonik bisa dilakukan pemberian tetes oksitosin.

3. Dilakukan pemantauan janin dan kontraksi rahim dengan kardiotokografi.

4. Bila ada indikasi melakukan partus buatan pervaginam dan syarat terpenuhi dipilih ekstraksi vakum.

5. Partus percobaan tidak dilakukan pada :

- Riwayat partus percobaan gagal.

- Persangkaan bayi besar.

- Anak mahal.

Hasil :

Dikatakan partus percobaan berhasil, apabila bayi berhasil lahir pervaginam dengan keadaan ibu dan bayi baik.

Partus percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan harus diakhiri (perabdominam) atas indikasi ibu atau anak.

Dikatakan partus percobaan gagal, apabila :

1. Anak lahir mati.

2. Pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran 1 jam.

3. Partus buatan pervaginam gagal.

II. BAB KHUSUS

II.1. KELAINAN LAMANYA KEHAMILAN

II.1.1. Abortus

Batasan : berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan < 20 mg (berat janin < 500 gram) atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengahiri proses kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus provokatus).

Klasifikasi :

a. Abortus Imminens :

Abortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan.

b. Abortus Insifiens :

Abortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit.

c. Abortus Inkomplit

Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis servikalis dan masih terdapat sisa konsepsi dalam rongga rahim.

d. Abortus komplit

Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis servikalis secara lengkap.

e. Abortus tertunda (missed abortus)

Tertahannya (retensi) hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama 8 mg atau lebih.

f. Abortus Habitualis

Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih.

Etiologi :a. Faktor Zigot :

Kelainan kromosom

Ovum patologis misalnya Blighted

Ovum (telur kosong)

Kelainan sperma

b. Faktor ibu :

Penyakit kronis

Infeksi

Kelainan hormonal

Kelainan alat reproduksi

Gangguan nutrisi

Obat-obatan

Inkonpatibilitas rhesus

Trauma fisik/mental.

Patofisiologi :Abortus biasanya dimulai dengan perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan sekitarnya. Zigot dapat terlepas sebagian atau seluruhnya dan menjadi benda asing bagi uterus sehingga merangsang terjadinya kontraksi rahim dan menyebabkan ekspulsi buah kehamilan.

Pada telur kosong, tidak terdapaty janin, hanya ditemukan kantong kehamilan.

KRITERIA DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PENGELOLAAN:

*Abortus imminens :

Klinis :

Anamnesis : - perdarahan sedikit dari jalan lahir

- nyeri perut tidak ada atau ringan

Pemeriksaan dalam : - Fluksus sedikit

- Ostium uteri tertutup

Pemeriksaan penunjang :

USG, hasilnya dapat ditemukan :

a. Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin.

b. Meragukan (kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin belum jelas).

c. Buah kehamilan tidak baik, janin mati.

Terapi :a. Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin :

- Rawat jalan

- Tidak diperlukan tirah baring total

- Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau hubungan seksual.

- Bila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan kehamilan selanjutnya.

- Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin (USG) 1 mg kemudian.

b. Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 mg kemudian.

c. Bila hasil USG tidak baik : evakuasi tergantung umur kehamilan (lihat bab terminasi kehamilan).

*Abortus insipiens :

Klinis :

Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim.

Pemeriksaan dalam :

- Ostium terbuka

- Buah kehamilan masih dalam rahim.

- Ketuban utuh, dapat menonjol.

Terapi :- Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum)

- Transfusi bila HB < 8 gr%.

- Evakuasi (lihat bab mengenai terminasi kehamilan)

- Uterotonika (metil ergometrin tablet 3 dd 0.125 mg)

- Bila tidak ada tanda infeksi beri antibiotika profilaksis selama 3 hari.

- Bila ada tanda infeksi beri antibiotika berspektrum luas (aerob dan anaerob).

Tabel 13.2: Kombinasi antibiotika untuk abortus infeksiosa

Kombinasi antibiotikaDosis oralCatatan

Ampisilin dan

Metronidazol3 x 1 g oral

dan

3 x 500 mgBerspektrum luas dan me-ncakup untuk gonorrhoea dan bakteri anaerob.

Tetrasiklin

dan

Klindamisin4 x 500 mg

dan

2 x 300 mgBaik untuk klamidia, gonor-rhoea dan bakteroides fragilis

Trimethoprim

dan

Sulfamethoksazol160 mg

dan

800 mgSpektrum cukup luas dan harganya relatif murah.

Tabel 13.3: Antibiotika parenteral untuk abortus septik

AntibiotikaCara pemberianDosis

Sulbenisilin

Gentamisin

MetronidazolIV3 x 1 g

2 x 80 mg

2 x 1 g

SeftriaksoneIV1 x 1 g

Amoksisiklin + Klavulanik Acid

KlidamisinIV3 x 500 mg

3 x 600 mg

Abortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi/abortus tidak aman, oleh karena itu periksa tanda-tanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi, tanda-tanda infeksi atau sepsis.

*Abortus komplit

Seluruh buah kehamilan telah keluar.

Klinis :

Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir sedikit, pernah keluar buah kehamilan.

Pemeriksaan Ostium biasanya tertutup, bila ostium terbuka teraba rongga uterus kosong.

Terapi :-Antibiotika selama 3 hari

-Uterotonika

*Abortus tertunda

Kematian janin dan belum dikeluarkan dari dalam rahim selama 8 mg atau lebih.

Klinis :

Anamnesis : Perdarahan bisa ada atau tidak.

Pemeriksaan :

- Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan

- Bunyi jantung janin tidak ada

Pemeriksaan penunjang :

- USG : terdapat tanda janin mati

- Laboratorium :

HB, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protombin.

Terapi :- Evakuasi pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup, sehingga perlu tindakan dilatasi (lihat bab terminasi kehamilan); hati-hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa melekat sangat erat sehingga prosedur kuretase lebih sulit dan dapat berisiko tidak bersih/perdarahan pasca kuretase.

- Uterotonika pasca evakuasi

- Antibiotika selama 3 hari.

*Abortus febrilis/abortus infeksiosa :

Abortus yang disertai infeksi, biasanya ditandai rasa nyeri dan febris.

Klinis :

Anamnesis : Waktu masuk Rumah Sakit mungkin disertai syok septik.

Tanyakan kemungkinan abortus provokatus dan cari tanda-tanda komplikasi yang dapat menyertainya (perforasi, peritonitis).

Pemeriksaan dalam :

Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan, baik rahim maupun adveksa nyeri pada perabaan, fluktus berbau.

Terapi :- Perbaiki keadaan umum (nifas, transfusi), atasi sejak septik bila ada.

- Posisi Fowler.

- Antibiotika yang adekuat (berspektrum luas (aerob dan anaerob)).

- Uterotonika.

II.1.2 PERSALINAN PRETERM (KURANG BULAN)

Batasan : Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung antara umur kehamilan 20 - 37 minggu dari hari pertama haid terakhir (HPHT) atau antara hari ke 140 dan 259 .

Preterm :33-37 mingguModerately Preterm : 28 32 minggu

Severe preterm: 20 27 minggu

Perawatan bayi prematur mempunyai masalah tertentu, makin muda usia kehamilan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Selain harapan hidup, perlu juga dipikirkan kualitas hidup bayi tsb.

Faktor Risiko:

Penyebab yang pasti tidak diketahui.

Faktor risiko terjadinya persalinan preterm yaitu :

1. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW), Korioamnionitis, bakteriuri, kolonisasi mikroorganisme pada genital (Grup.B. Streptokokus; dll).

2. Riwayat persalinan preterm atau kontraksi persalinan preterm sebelumnya.

3. Riwayat abortus sebelumnya (Abortus 2 x pada trimester kedua).

4. Riwayat abortus imminens pada kehamilan ini.

5. Perdarahan antepartum; plasenta previa/solusio plasenta

6. Hipertensi dalam kehamilan

7. Serviks inkompeten atau riwayat tindakan konisasi

8. Serviks memendek < 3Cm, dan atau membuka lebih dari 1 cm, pada kehamilan 32 minggu

9. Kelainan uterus (jarang)

10. Operasi abdomen waktu kehamilan

11. Janin mati, kelainan kongenital.

12. Kerentanan uterus yang bertambah

13. Penyakit ibu terutama penyakit infeksi sistemik yang berat.

14. Kehamilan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) insitu.

15. Pielonefritis

16. Kehamilan ganda; polihidramnion, oligohidramnion.17. Kelainan letak.

18. Diabetes mellitus

19. Penyalahgunaan/Kecanduan NAZA (narkotik dan zat aditif lainnya)

20. Trauma fisik/psikis.

Diagnosis :

Gejala awal yang dapat timbul adalah:

1. Rasa nyeri/tegang pada perut bawah (low abdominal pain/cramps)

2. Nyeri pinggang (low backache)

3. Rasa penekanan pada jalan lahir

4. Bertambahnya cairan vagina

5. Perdarahan/perdarahan bercak/lendir bercampur darah

Gejala definitif:

Memenuhi kriteria persalinan preterm seperti :

Kontraksi uterus yang teratur (1 kali atau lebih dalam 10 menit).

Perubahan serviks seperti : - Pembukaan serviks > 2 cm

- Pendataran

Untuk pengelolaan, penilaian terhadap ada tidaknya faktor etiologi dan kemungkinan komplikasi harus dilakukan seperti:

1. Ada tidaknya plasenta previa

2. Keadaan ketuban (intak atau sudah pecah)

3. Ada tidaknya korioamnionitis

4. Ada tidaknya infeksi sistemik

5. Ada tidaknya polihidramnion

6. Riwayat obstetri sebelumnya.

Pengelolaan:

1. Konfirmasi umur kehamilan dengan berbagai cara harus dilakukan.

2. Penilaian kontraksi uterus (lamanya, intensitasnya, frekuensinya dan pengaruhnya terhadap pembukaan serviks)

3. Pemantauan tanda-tanda vital Ibu

4. Pemantauan bunyi jantung janin

5. Pemeriksaan tambahan: Ultrasonografi untuk menilai presentasi, Biometri janin, Anomali, Velositas arteri umbilikalis (Doppler), Indeks Cairan Ketuban, Pemeriksaan plasenta, Morfologi serviks (panjang, diameter kanalis servikalis dan ada tidaknya funelling.

6. Tirah baring (lateral ke kiri atau semi Fowler)

7. Bila diduga ada korioamnionitis, lakukan kultur dan berikan antibiotika.

8. Pemberian obat-obatan tokolitik (lihat Bab pemberian obat tokolitik)

9. Pemberian obat-obatan pematangan paru-paru janin :

Diberikan pada semua wanita hamil antara 24 34 minggu

Deksametason, 5 mg tiap 12 jam (i.m) sampai 4 dosis

Betametason, 12 mg (i.m) sampai 2 dosis dengan interval 24 jam

Diagnosis diferensial :

Dibedakan dengan kontraksi Braxton Hicks

Kontraksi Braxton Hicks sifatnya tidak teratur, tidak ritmis, tidak begitu sakit dan tidak menimbulkan perubahan serviks.

PENGELOLAAN

KONTRAKSI PREMATUR

- Konfirmasi Umur Kehamilan - USG

- Kontraksi uterus

- KTG

- Perubahan serviks

Terapi :- Tirah baring

- Pemberian obat tokolitik

(lihat bab pemberian obat tokolitik)

- Pemberian obat pematangan paru

observasi

Terapi berhasil

Terapi gagal

Pemberian tokolisis

Persalinan

diteruskan sesuai

dengan pedoman

II.1.3 KEHAMILAN LEWAT WAKTU

Batasan : Kehamilan 294 hari (42 minggu) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid yang terakhir pada siklus 28 hari atau 280 hari (40 minggu) dari hari terjadinya konsepsi.

Saat ini dipercaya bahwa hasil persalinan yang buruk sudah meningkat pada usia kehamilan 41 minggu.

Penentuan usia kehamilan yang akurat sangat penting. Keadaan ini akan menghindarkan intervensi yang tidak diperlukan atau bahkan berbahaya apabila kehamilan ini tidak lewat waktu; dan memberikan pelayanan yang efektif pada kehamilan yang benar lewat waktu.

Anamnesis ulang, evaluasi status dan pemeriksaan USG pada 16 -20 minggu dapat membantu akurasi diagnosis.

Patofisiologi/Etiologi :

Perubahan fisiologi ibu mungkin hanya mempunyai peran kecil dalam pato-fisiologi kehamilan lewat waktu.

Kemungkinan kelainan anatomi dan biokimia janin merupakan faktor predisposisi terjadinya kehamilan lewat waktu.

Etiologi kehamilan lewat waktu masih belum jelas.

Komplikasi :

Kehamilan lewat waktu berhubungan dengan meningkatnya komplikasi ibu maupun anak.

A. Masalah ibu

1. Serviks yang belum matang (70% kasus)

2. Kecemasan ibu

3. Persalinan traumatis akibat janin besar (20%)

4. Angka kejadian seksio sesarea meningkat karena gawat janin, distosia, disproporsi sefalopelvik.

5. Meningkatnya perdarahan pascasalin, karena seringnya penggunaan oksitosin untuk augmentasi atau induksi.

B. Masalah janin

1. Kelainan pertumbuhan janin

a. Janin besar

Dapat menyebabkan :

distosia bahu

fraktur klavikula

paralisis Erb-Duchene

b. Pertumbuhan janin terhambat

2. Oligohidramnion

Kelainan cairan amnion ini mengakibatkan :

gawat janin

keluarnya mekonium

tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian janin mendadak

Pemeriksaan dan diagnosis

Sebelum kita melakukan intervensi, kita harus menilai kembali umur kehamilan (anamnesis ulang, data pemeriksaan kehamilan, dll). Pemeriksaan USG sangat bermanfaat untuk memeriksa kemungkinan adanya kelainan kongenital, taksiran berat janin, kondisi plasenta, presentasi janin dan volume cairan amnion. Akan tetapi USG tidak dapat menentukan umur janin secara akurat apabila kehamilannya telah lanjut.

Menilai pasien

a. Menentukan taksiran persalinan

Menentukan taksiran persalinan merupakan bagian terpenting dari perawatan antenatal, karena akan berpengaruh pada tindakan kita selanjutnya. Menentukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya bila dilakukan pada kehamilan dini.

b. Penilaian janinBila kehamilan lewat waktu direncanakan untuk tidak segera dilahirkan, kita harus mempunyai keyakinan bahwa janin dapat hidup terus di dalam lingkungan intra-uterin.

1. Pemeriksaan USG

Pemeriksaan biometri untuk menaksir berat janin

Pemeriksaan derajat kematangan plasenta

Keadaan cairan amnion.

Kantung amnion terbesar < 2 cm atau indeks cairan amnion < 5 cm, merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Perlu dilakukan penilaian adanya gangguan pertumbuhan janin intrauterin.

2. Pemeriksaan penampilan jantung janin harus dilakukan secara teratur, dimulai

dari umur kehamilan 41 minggu.

a. Tes tanpa kontraksi (NST)

Hasil NST tidak reaktif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, seperti tes dengan kontraksi (OCT) atau profil biofisik. NST dilakukan seminggu 2 kali.

b. Tes dengan kontraksi (CST)

Dilakukan apabila hasil NST non-reaktif.

Hasil tes positif merupakan indikasi untuk melahirkan janin.

Apabila hasil tidak memuaskan atau mencurigakan, tes diulangi 24 jam kemudian.

c. Menilai kematangan serviks.

Menilai derajat kematangan serviks dengan mempergunakan skor Bishop. Seviks belum matang apabila skor Bishop > 4.

Penatalaksanaan :

Pengelolaan kehamilan lewat waktu dimulai dari umur kehamilan 41 minggu. Hal ini disebabkan meningkatnya komplikasi perinatal setelah umur kehamilan 40 minggu dan meningkatnya insidensi janin besar.

A. Pengelolaan persalinan

1. Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan tergantung dari derajat kematangan serviks.

a. Bila serviks matang (Bishop skor > 6) :

1. Dilakukan induksi persalinan asal tidak ada janin besar.

2. Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila berat janin ditaksir > 4500 gram pada pasien non diabetes, dan > 4000 gram pada pasien diabetes.

3. Pemantauan intrapartum dengan mempergunakan CTG mutlak diperlukan. Demikian pula kehadiran seorang spesialis anak.

b. Pada serviks dengan Bishop skor < 5) kita perlu menilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri.

1. Profil biofisik atau NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali.

2. Bila profil biofisik 0-2 atau ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong terbesar atau indeks cairan amnion < 5) atau dijumpai deselerasi variabel pada (NST), maka dilakukan induksi persalinan dengan pemantauan CTG kontinyu.

3. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Hasil CST positif, janin perlu dilahirkan, sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian.

4. Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien, dan kehamilan harus diakhiri bila serviks matang.

5. Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai 308 hari (44 minggu) tanpa melihat keadaan serviks.

2. Pasien kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti diabetes melitus, preeklampsi, PJT, kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan serviks.

B. Pengelolaan intrapartum

1. Pasien tidur miring ke sebelah kiri.

2. Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin (CTG) kontinyu

3. Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal.

4. Perhatikan jalannya persalinan.

5. Segera setelah lahir, anak harus segera diperiksa akan kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi dan polisitemi.

Mencegah aspirasi mekonium

Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekonium harus segera dilakukan resusitasi.

KEHAMILAN LEWAT WAKTU

-Penilaian umur kehamilan -Riwayat obstetri

-Tinggi fundus yang lalu

-Faktor risiko -HPHT

Kehamilan

>41 minggu

Serviks matang Serviks belum matang

(Skor Bishop >7) (Skor Bishop 4500 gram) -USG

-4000 4200 (DM)

Oligohidramnion Delerasi -Volume cairan

Variable amnion normal

-NST tidak reaktif

Induksi Induksi

Persalinan persalinan

CST

(Tes dengan kontraksi)

(+) (-)

Induksi Pemantauan

Persalinan janin diulangi

(2x/minggu)

Serviks matang 44 minggu

Induksi Induksi

Persalinan persalinan

PERSALINAN PERVAGINAM DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA

Persalinan pada ibu hamil dengan riwayat seksio sesarea (SS) tidak selalu harus dilakukan SS lagi. Apabila indikasi seksio sebelumnya bukan merupakan indikasi yang menetap, maka dapat dicoba persalinan pervaginam. Keberhasilan persalinan pervaginam pada ibu dengan riwayat SS sangat tergantung pada motivasi ibu dan penolong persalinannya. Angka kejadian komplikasi seperti dehisensi atau uterus ruptur pada kelompok seksio elektif dan partus per vaginam ternyata tidak menunjukkan perbedaan yang nyata.

Diagnosis :

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis bahwa pada persalinan yang lalu dilakukan seksio sesarea. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bekas luka seksio sesarea di dinding perut. Anamnesis tentang jenis Seksio Sesarea harus dicari (SSTP atau klasik).

Pengelolaan :

Pada kehamilan:

Bila indikasi SS yang lalu adalah penyebab yang tetap seperti panggul sempit absolut, maka rencanakan SS primer mulai umur kehamilan 37 mg.

Bila diketahui SS yang lalu korporal (klasik) dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 mg (sebelum timbul his).

Bila SS sudah dilakukan sebanyak 2 kali atau lebih dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 38 mg. Anjurkan sterilisasi pada ibu/suaminya.

Bila penyebab seksio sesarea bukan penyebab tetap dan tidak ada kontraindikasi, ibu dicoba untuk melahirkan per vaginam.

Ibu harus dianjurkan untuk mau mencoba persalinan per vaginam, dan dijelaskan keuntungan persalinan per vaginam antara lain lebih rendahnya morbiditas ibu dan anak pada persalinan per vaginam, lebih singkat lama perawatan, lebih murah biayanya.

Ibu juga harus diberi tahu tentang kontra indikasi, kemungkinan gagal dan kemungkinan adanya komplikasi (untuk mendapat informed consent).

Kontra Indikasi:

- Bekas seksio sesarea klasik

- Pernah histerostomi / histerorafi

- Pernah miomektomi (yang mencapai cavum uteri)

- Terdapat indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini (plasenta previa, gawat janin, dsb.)

Pada persalinan :

Ibu harus diberi tahu bahwa ia akan dicoba untuk partus per vaginam dan mempunyai risiko kegagalan sehingga mungkin akan mengalami SS kembali, atau berhasil dengan partus spontan/buatan. Terangkan juga risiko terjadinya uterus ruptur pada persalinan (informed consent).

Ibu harus diberi penjelasan bahwa banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan seperti presentasi janin, keadaan panggul, kekuatan kontraksi rahim dan keterbatasan untuk melakukan percepatan persalinan.

Kala I.

- Selama persalinan infus terpasang

- Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan persediaan darah.

- Dokter anestesi dan dokter anak harus diberitahu bahwa mungkin sewaktu-waktu mereka akan dipanggil/diperlukan.

- Apabila diperlukan, fasilitas OK harus dapat disiapkan dalam waktu 30 menit

- Selama fase aktif dilakukan pemantauan denyut jantung janin secara kontinyu Bila terjadi inersia uteri hipotonik, dilakukan amniotomi, observasi his selama 1 jam, bila tidak ada per-baikan, lakukan Seksio Sesarea.

Kala II.

Bila kepala diatas station 0:

Pimpin meneran selama 15 menit

Bila tidak ada kemajuan lakukan SS

Bila ada kemajuan, bisa dipimpin sampai 15 menit lagi

Bila belum lahir, lakukan partus buatan.

Induksi/ augmentasi persalinan:

Meskipun komplikasi untuk uterus ruptur pada persalinan dengan riwayat SS lebih tinggi, pemakaian oksitosin untuk induksi/augmentasi persalinan dapat dilakukan dengan pengawasan yang ketat dengan kardiotokografi (pemantauan DJJ kontinyu dan kontraksi rahim).

Daftar Pustaka :

The American College of Obstetricians and Gynecologist, ACOG Vaginal Birth After Cesarean Section, Clinical Guidelines 1996.

Society of Obstetricians and Gynaegologist of Canada (SOGC) 1997. Vaginal Birth After Previous Cesarean Birth. Clinical Practice Guidelines Policy Statement nNo. 68.

The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologist.

II.2 KEHAMILAN EKTOPIK

Definisi :

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi di luar kavum uteri ( 95% terjadi di tuba, 2,5% di kornu, 1,5% di abdomen, 0,5% di ovarium dan 0,03% di serviks).

Kehamilan ektopik terganggu adalah bila kehamilan ektopik tersebut berakhir dengan abortus atau ruptur tuba.

Patofisiologi :

Kehamilan ektopik terutama terjadi akibat gangguan transportasi ovum yang telah dibuahi dari tuba ke kavum uteri.

Faktor risiko :

Adanya hubungan yang kuat berdasar bukti:

Radang panggul (P.I.D)

Sebelumnya pernah mengalami kehamilan ektopik

Endometriosis

Pernah operasi tuba

Pernah operasi didaerah panggul

Infertilitas dan pengobatan infertilitas

Kelainan uterus dan atau tuba

Riwayat terpapar D.E.S

Merokok

Hubungan yang lemah berdasar bukti:

Multiple sexual partners

Hubungan seks pertama kali pada usia muda

Diagnosis :

Anamnesis :

terlambat haid, biasanya terjadi 6 8 minggu setelah haid terakhir

gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dsb).

Pada KET, dapat disertai :

nyeri perut yang disertai spotting

Gejala yang lebih jarang: nyeri yang menjalar ke bahu, perdarahan pervaginam, pingsan

Pemeriksaan fisik :

Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan :

Tanda-tanda syok hipopolemik :

hipotensi

takikardi

pucat, anemis, ekstremitas dingin

Nyeri abdomen :

perut tegang

nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen

Bisa ditemukan pekak samping, pekak pindah pada perkusi abdomen

Pemeriksaan ginekologis pada KET :

pemeriksaan dengan spekulum :: fluksus sedikit

pemeriksaan dalam

: - Uterus yang membesar

- nyeri goyang sekvis (+)

- kanan/kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor didaerah adneksa

- kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah, NT (+)

Diagnosis Banding KET :

Kista ovarium pecah dan mengalami perdarahan

Torsi kista ovarium

Kista terinfeksi

Abortus iminen

Appendisitis

Pemeriksaan Penunjang:

a. Laboratorium : - Hb, Lekosit

Kadar hCG dalam serum

Tes urine

b. USG : - Uterus yang membesar

-Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri

Adanya kantung kehamilan di luar cavum uteri.

Pada KET terdapat gambaran massa kompleks dan atau darah / cairan bebas didaerah adneksa dan atau di cavum douglassi

c. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam kavum Douglas

d. Diagnosis laparaskopi

Konsultasi : Bila mencurigai kemungkinan appendisitis, konsul ke bagian Bedah

Terapi :

1. Konservatif : Pada K.E bila fertilitas masih diperlukan, dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotrexate (MTX) dengan syarat :

Hemodinamisasi stabil

kehamilan kurang dari 8 minggu

Tidak ada cairan bebas pada pemeriksaan USG

Kantung kehamilan ektopik < 3 cm

Tidak tampak pulsasi jantung janin,

Kadar HCG < 10.000 iU/ml,

Tidak ada kontra indikasi pemberian MTX,

Pasien bisa di follow up (diberikan 50 mg MTX, dosis tunggal, intra muskular. Bila berat badan < 50 kg, dosisnya 1 mg/Kg BB)

2. Operatif :

Laparotomi

Salpingektomi Salpingektomi (terapi standar) bila tidak tidak ada masalah fertilitas, bila ruptur tuba, bila perdarahan banyak, bila kelainan anatomi tuba.

Salpingostomi (bila fertilitas masih diperlukan).

Reseksi segmen

Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila terdapat kontra indikasi operasi atau kemungkinan operasi sulit (kehamilan servikal, kornu, perlengketan hebat di rongga panggul, keadaan umum tidak memungkinkan) diberikan MTX.

3. Transfusi darah bila HB < 6 gram%.(kalau keadaan persediaan darah susah, dan perlu sekali transfusi,bisa dilakukan auto transfusi dengan syarat darah intra abdomen masih segar, tidak terinfeksi atau terkontaminasi).

KEHAMILAN EKTOPIK

- Anamnesis

- Laboratorium

- Pemeriksaan klinis - USG / kuldosentesis

jelas KET

tersangka KET

Laparotomi

Diagnosis laparoskopi

(+)

(-)

Bukan KET

II.3 PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Batasan : Terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, sehingga beberapa parameter janin berada di bawah 10 persentil (< 2 SD) dari umur kehamilan yang seharusnya.

Etiologi :

Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian PJT dapat dibedakan atas :

Faktor plasenta : - Infark plasenta

Solusio plasenta

Plasenta previa

Kelainan Pembuluh darah plasenta

Insersi velamentosa

Korioangioma

Plasenta sirkumvalata

Faktor ibu : - Faktor konstitusi

- Faktor nutrisi

- Kondisi hipoksia

- Problem vaskular: - hipertensi kronis

- preeklamsi

- APS

- IDDM

- Penyakit kolagen

Penyakit ginjal

Faktor lingkungan:

- Merokok

- Penggunaan Obat-obatan

- Dataran tinggi

Riwayat Obstetri Buruk:

- Riwayat PJT

- Riwayat lahir mati

- Riwayat prematur

Faktor Janin: - Kelainan kromosom:

- Trisomi 13, 18 dan 21

- Sindrom TURNER

- Malformasi janin:

- Anensefal

- Kelainan jantung

- Hernia Diafragma

- Kelainan ginjal

- Kehamilan Multifetus

- Infeksi janin:

- Rubella

- CMV

- Varicella-zoster

Pembagian klinik

1. Tipe I (PJT-simetris), pada umumnya disebabkan oleh :

Kelainan genetik

Infeksi intra-uterin

Zat-zat teratogen

Cacat bawaan

2. Tipe II (PJT asimetris), pada umumnya disebabkan oleh :

Penyakit ibu dan insufisiensi plasenta, antara lain :

Hipertensi

Penyakit ginjal

Penyakit jantung

Anemia berat

Kehamilan multifetus

3. Tipe kombinasi, yang disebabkan oleh kombinasi faktor ibu dan faktor janin, seperti :

Malnutrisi

Obat-obatan

Rokok

Alkohol

Diagnosis :

Usia kehamilan harus diketahui dengan pasti.

1. Anamnesis : ada riwayat/faktor risiko :

Hipertensi

Penyakit paru kronis

Penyakit jantung sianotik

Pemakaian obat-obatan

Merokok

Infeksi janin

Riwayat PJT sebelumnya

2. Pemeriksaan untuk mencari faktor risiko

3. Pemeriksaan Klinis :

Pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) dan lingkaran perut (LP). Kecurigaan PJT ditegakkan apabila TFU ditemukan menetap pada 2 kali pemeriksaan dengan selang 1-2 minggu atau menurun di bawah garis 10 persentil

4. USG : untuk menentukan biometri dan keadaan fungsi organ janin :

Diameter biparietal

Panjang femur

Lingkaran kepala

Lingkaran perut

TBBJ (taksiran berat badan janin)

DOPPLER

Evaluasi :

USG Tiap 3 minggu

NST (Tes Tanpa Kontraksi) 2x seminggu

BPP (Profil Biofisik) Tiap minggu bila NST abnormal

OCT (Tes Dengan Kontraksi) Bila NST abnormal atau BPP < 8

Pengelolaan :

1. Terapi kausal terhadap penyebab atau penyulit yang mendasari.

2. Konservatif

Tirah baring (tidur miring)

Pemberian kalori > 2100 kal/hari per oral atau parenteral,

Pemberian kortikosteroid (lihat bab prematuritas)

Pertimbangkan pemberian aspirin bila tidak ada kontra indikasi

3. Terminasi kehamilan :

Bergantung pada perkembangan janin hasil terapi

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Simetris

Asimetris

Amniosentesis

Analisa kromosom (bila memungkinkan)

Identifikasi infeksi

Pemeriksaan Antenatal :

USG setiap 3 minggu

Observasi gerakan janin tiap hari (Fetal kick count)

NST 2 x seminggu

BPP setiap minggu bila NST abnormal

Doppler USG

OCT bila NST abnormal atau BPP < 8

Pertimbangan terminasi

Kortikosteroid untuk pematangan paru janin (lihat bab prematuritas)

Terminasi > 32 minggu atau TBBJ > 1500 gr bila hasil antenatal tes abnormal

Bila hasil antenatal tes Reassuring Dilanjutkan sampai aterm

Bila tidak ada perkembangan atau terdapat oligohidramnion Terminasi

bila paru "matang"

Usia kehamilan < 32 mg atau TBBJ < 1500 gr, dengan hasil antenatal tes abnormal evaluasi individual (kasus per kasus)

II.4 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Batasan : EPH Gestosis, Hipertensi dalam kehamilan, Preeklamsi, Eklamsi.

Preeklamsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat)..Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan.

Preeklamsi/eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik.

Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin.

Kriteria diagnosis

Preeklamsi ringan

Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik antara 140 - 1 + dipstick).

Preeklamsi berat

Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat.

1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg.

2. Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)

3. Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam)

4. Trombosit < 100.000/mm3

5. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)

6. Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT)

7. Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral

8. Nyeri epigastrium yang menetap

9. Pertumbuhan janin terhambat

10. Edema paru disertai sianosis

11. Adanya the HELLP Syndrome (H : Hemolysis; EL : Elevated liver enzymes; LP : low platelet count)

Diagnosis Banding

Hipertensi menahun, kelainan ginjal dan epilepsi

Pemeriksaan penunjang

a. Preeklamsi ringan : urin lengkap

b. Preeklamsi berat/eklamsi

Pemeriksaan laboratorium :

- Hb, hematokrit

- Urin lengkap

- Asam urat darah

- Trombosit

- Fungsi hati

- Fungsi ginjal.

Pemeriksaan USG

Pemeriksaan KTG

Konsultasi

Bagian saraf, mata, penyakit dalam (sub-bagian ginjal dan hipertensi), bila diperlukan.

Terapi

Preeklamsi ringan

1. Rawat inap. Istirahat (tirah baring/ tidur miring kekiri).

2. Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan proteinuri setiap hari.

3. Dapat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau anti agregasi trombosit

4. Roboransia

5. Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat. Kontrol 2 kali seminggu. Bila tekanan diastolik naik lagi, dirawat kembali.

6. Jika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat, dikelola sebagai preeklamsi berat.

7. Bila umur kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan.

8. Persalinan dapat dilakukan secara spontan.

Preeklamsi Berat

Rawat bersama dengan Bagian yang terkait (Penyakit Dalam, Penyakit Saraf, Mata, Anestesi,dll).

A. Perawatan aktif

a. Indikasi

Bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini :

i. Ibu :

1. kehamilan > 37 minggu

2. adanya gejala impending eklamsi

ii. Janin :

1. adanya tanda-tanda gawat janin

2. adanya tanda-tanda IUGR

iii. Laboratorik :

adanya HELLP syndrome

b. Pengobatan medisinal

1. Infus larutan ringer laktat

2. Pemberian obat : MgSO4

Cara pemberian MgSO4 :

1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump):

a. Dosis awal :

4 gram (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit.

b. Dosis pemeliharaan:

10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam ( 20-30 tetes per menit)

2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala :

a. Dosis awal

4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara i.v. dengan kecepatan 1 gram/menit.

b. Dosis pemeliharaan

Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10 cc MgSO4 40%) i.m setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi perasa