PEMERIKSAAN PRA BEDAH DAN PASCA BEDAH

PEMERIKSAAN PRA BEDAHDiagnosis dibuat atas dasar pemeriksaan yang seksama terdiri dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang dianggap perlu.

Riwayat PenyakitPersiapan pra-bedah sudah dimulai di tempat praktek atau di instalasi rawat jalan dengan anamnesis yang lengkap dan teliti.Anamnesis yang baik, pemeriksaan prabedah yang teliti, persiapan fisik dan mental pasien, merupakan hal yang esensial untuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik.

Macam pembedahan : Operasi elektif, bila setelah persiapan selesai, dipilih waktu

operasi yang menguntungkan. Operasi darurat, bila tidak bisa menunggu lama, karena

membahayakan pasien. Operasi paliatif, bertujuan untuk mengurangi penderitaan

pasien, tetapi tidak menyembuhkan penyakitnya. Laparotomi eksplorasi (laparotomi percobaan), dilakukan

untuk mendapat kepastian tentang jenis penyakit di rongga perut.

Beberapa indikasi yang sering didapatkan pada pembedahan ginekologi :1. Keperluan diagnosis, umumnya ringan antara lain : biopsi,

kerokan laparoskopi dan lain-lain2. Tindakan untuk mengangkat tumor jinak atau ganas.3. Tindakan dilakukan sebagai akibat persalinan, trauma dan/atau

radang.Cek ulang ke Berek

1

Pemeriksaan prabedah Pada pembedahan elektif dilakukan pemeriksaan seteliti mungkin untuk membuat diagnosis dan untuk menilai kondisi pasien.Pemeriksaan-pemeriksaan yang umum dilakukan adalah :1. Pemeriksaan ginekologis. (termasuk anamnesis ginekologi)

Ada beberapa hal penting untuk mendapatkan anamnesis ginekologi :

Riwayat haid Hari pertama haid terakhir Riwayat obstetri serta komplikasinya Riwayat perkawinan

2. Pemeriksaan payudara3. Pemeriksaan abdomen4. Pemeriksaan pelvis dan rektum5. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain6. Pemeriksaan lain, termasuk :

- Evaluasi fisik keseluruhan, terutama mengenai organ vital- Risiko faktor usia- Evaluasi paru-paru

Persiapan pasien prabedah di ruang rawat inap. Contoh persiapan kistektomi :

Diberikan Povine-Iodine (Betadin) douche atau supositori vagina Nitrofurazine (Furacin), dimasukkan di puncak vagina setiap malam, selama 2 - 3 hari, prabedahUntuk wanita pasca-menopause diberikan supositori estrogen atau krem vaginal selama 4 - 6 minggu prabedah.Pada malam sebelum operasi pasien diberi makan yang mudah dicerna, dan sekurang-kurangnya 6 jam sebelum operasi pasien dipuasakan.Obat lain yang diberikan adalah obat tidur /penenang.Sebelum operasi dilakukan klisma.Pemberian pre-medikasi diatur oleh ahli anestesi

2

Persiapan prabedah di kamar OperasiDilakukan pembersihan/pencukuran daerah abdomen dan vulva, kemudian dipasang kateter.Bila perlu pasien dibius ringan untuk pemeriksaan pelvis bimanual ulang. Perineum dan vagina dibersihkan.Setelah vagina dibersihkan, abdomen dibersihkan juga selama lebih kurang 5 menit, dengan betadin atau larutan antiseptik yang lain.

PERAWATAN PASCA BEDAH

Masa kritis pasien pasca bedah berlangsung sampai 72 jam. Pada periode ini pasien harus dinilai cadangan fisiologisnya dengan teliti, pengawasan ketat pada sistem kardiovaskuler, ginjal, dan pernafasan.

Pasien ditempatkan di ruang khusus (recovery room) dengan menjaga jalan pernafasan tetap bebas, dan harus tetap dijaga sampai pasien sadar.Pada hari operasi dan esok harinya bila mengeluh kesakitan, dapat diberikan analgetik ringan.

Pasien pasca bedah, kecuali operasi kecil, keluar dari kamar operasi diberikan cairan intravena antara lain NaCl 0,9 %, atau Dekstrose 5 % yang diberikan bergantian menurut rencana tertentu. Infus cairan ini diberikan karena pada saat pembedahan pasien kehilangan sejumlah cairan dan darah, sehingga kadang-kadang memerlukan transfusi darah. Dalam 24 jam diperkirakan lebih kurang 3 liter cairan harus dimasukkan untuk menggantikan cairan yang keluar yaitu urin, cairan yang keluar dari muntah, dan evaporasi dari kulit dan pernafasan.

Dalam 24 sampai 48 jam pasca bedah pasien diberi makanan cair dan bila sudah flatus dapat diberi makanan lunak yang bergizi untuk lambat laun diganti makanan biasa.

3

?

Pemberian antibiotik tergantung jenis operasi yang dilakukan. Mobilisasi dini/cepat, pengangkatan kasa dan pengangkatan jahitan tergantung jenis pembedahan.

Komplikasi pasca bedah1. Syok2. Perdarahan3. Gangguan saluran kemih antara lain :

Retensi urin Infeksi saluran kemih

4. Distensi perut5. Terbukanya luka operasi dan eviserasi7. Tromboflebitis

4

?

PEMERIKSAAN SITOLOGI

Batasan : Pemeriksaan sitologi apusan serviks (Pap Smear) untuk deteksi dini kanker serviks. Pap Smear dianjurkan untuk dilakukan pada setiap wanita sejak secara seksual aktif sampai usia 65 tahun.

Cara pemeriksaan :Persiapan :Pemeriksaan dilakukan di luar masa haid (ada baiknya tidak dalam kehamilan), dengan tidak dilakukan irigasi vagina sebelumnya.

Teknik pemeriksaan :Pasien dalam posisi litotomi. Porsio ditampilkan dengan pertolongan spekulum. Tanpa tindakan antiseptik, dan tanpa menggunakan larutan pelumas atau pembilas, di vagina dan porsio diambil apusan/kerokan bahan untuk pemeriksaan. Sediaan hendaknya mengandung sel-sel dari daerah sambungan skuamokolumner. Sebaiknya menggunakan sikat serviks khusus seperti cervix brush atau cytobrush.Bahan apusan kemudian dihapuskan pada gelas obyek dan segera difiksasi dengan alkohol 95 % , atau cairan fiksatif khusus seperti cytofix.Evaluasi sitologi :1. Hasil pemeriksaan Pap smear biasanya dilaporkan

berdasarkan klasifikasi Papanicolaou sebagai berikut :Kelas I : Sel-sel normalKelas II : Sel-sel menunjukkan kelainan ringan,

biasanya disebabkan oleh infeksi.Kelas III : Mencurigakan ke arah keganasan.Kelas IV : Sangat mencurigakan adanya keganasanKelas V : Pasti ganas

5

2. Sekarang direkomendasikan laporan Pap smear menurut sistem Bethesda sebagai berikut :2.1. Adekuasi Sediaan :

Dapat dievaluasi dengan memuaskan Dapat dievaluasi dengan baik tetapi disertai

keterbatasan dengan alasan ………(jelaskan) Tidak dapat dievaluasi dengan alasan …….

(jelaskan)

2.2. Kategorisasi Umum : Dalam batas normal Perubahan sel jinak : lihat diagnosis pemerian

(descriptive diagnosis) Kelainan sel epitel : lihat diagnosis pemerian

(descriptive diagnosis)

Diagnosis Pemerian (Descriptive diagnosis) : Perubahan Jinak1. Infeksi

Trikomonas vaginalis Organisme jamur yang secara morfologi sesuai dengan

Kandida sp. Didominasi oleh basil kokus, sesuai pergeseran flora

vagina Bakteri yang secara morfologi sesuai dengan

Aktinomises Perubahan seluler yang berkaitan dengan virus Herpes

simpleks lain-lain

Lihat ke lembar ........pap smear (PA/dr Brigitha): bentuk form nya

6

2. Perubahan reaktifPerubahan seluler reaktif yang berkaitan dengan:

Inflamasi Atrofi dan inflamasi (vaginitis atrofikans) Radiasi AKDR Lain-lain

Kelainan sel epitel Sel skuamosa

Sel skuamosa atipik yang tidak dapat ditentukan kemaknaannya

Lesi intraepitel berderajat rendah, mencakup displasia ringan oleh

Infeksi HPV/NIS Lesi intraepitel berderajat tinggi, mencakup displasia

sedang dan berat, karsinoma in situ/NIS 2 dan 3 Karsinoma sel skuamosa

Sel kelenjaro Sel-sel endometrium, secara sitologi jinak, pada

wanita pasca menopauseo Sel-sel kelenjar atipik yang tidak dapat ditentukan

kemaknaannyao Adenokarsinoma endoservikso Adenokarsinoma endometriumo Adenokarsinoma dari luar uteruso Adenokarsinoma , tidak diketahui asalnya

Neoplasma ganas lain : (jelaskan) Evaluasi hormonal (hanya untuk apusan vagina)

- Pola hormonal yang berkaitan dengan umur dan riwayat pasien

- Pola hormonal yang tidak berkaitan dengan umur dan riwayat pasien

- Evaluasi hormonal tidak dapat dilakukan dengan alasan …(jelaskan)

7

Pembagian sistim klasifikasi menurut gambaran sitologi

Sistim Bethesda Sistim Displasia/NIS Sistim PapanicolaouNormal Normal IInfeksi Inflamasi II

sel skuamosa abnormalSel skuamosa atipik Atipia skuamosa II R

HPV atipiaLIS derajat rendah

Displasia ringan/NIS 1III

LIS derajat berat Displasia sedang/NIS 2

Displasia berat NIS 3 IV

Karsinoma in situ Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa V

Interpretasi dan tindak lanjut hasil pemeriksaan sitologi :o Vaginitis atau servisitis yang aktif dapat mengganggu

interpretasi sitologi. Jika reaksi peradangannya hebat, pasien harus diobati dulu. Setelah infeksi diatasi dilakukan pemeriksaan Pap Smear ulang 6 minggu kemudian.

o Jika hasil pemeriksan sitologi tidak memuaskan atau tidak dapat dievaluasi, harus dilakukan Pap smear ulang 6 minggu kemudian.

o Jika hasil pemeriksaan sitologi mencurigakan keganasan (Papa klas III-IV), selanjutnya dilakukan kolposkopi dan biopsi untuk menegakkan diagnosis definitif.

o Pasien dengan hasil evaluasi sitologi negatif dianjurkan untuk mengulang pemeriksaan Pap smear setahun sekali, sampai usia 40 tahun. Selanjutnya 2-3 tahun sekali sampai usia 65 tahun.

8

Vaginitis / servisitis Sediaanyang mengganggu tidak adekwat

Atasi infeksi

Pap smear ulangsetelah 6 minggu

Mencurigakan atau abnormal Keganasan negatif

Kolposkopi + biopsi Ulangi Pap smear setahun sekali

9

Pap smear

KOLPOSKOPIBatasan : Pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop,

yaitu suatu alat yang dapat disamakan dengan sebuah mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalam (pembesaran 10-15 kali).

Alat ini selain dilengkapi sumber cahaya juga dilengkapi filter hijau atau TV. Biasanya digunakan untuk memeriksa serviks dan kadang-kadang vagina serta vulva. Cara ini merupakan cara pemeriksaan klinik untuk melihat adanya perubahan permukaan epitel serviks/vagina/vulva dan ujung-ujung pembuluh darah di daerah tersebut.Dengan bantuan kolposkop banyak tindakan konisasi serviks dapat dihindarkan karena biopsi betul-betul dapat diarahkan.

Bahan dan alat-alat yang diperlukan : Larutan NaCl fisiologis Larutan asam cuka 3 % Larutan albotil pekat Larutan formalin 10% Tang tampon Pinset anatomi panjang Kain kasa dan tampon vagina Alat biopsi Spekulum cocor bebek daun lebar Spekulum endoserviks Kolposkopi

Prosedur pemeriksaan kolposkopi : Pasien ditidurkan dalam posisi litotomi Sesudah vulva dibersihkan, dipasang spekulum cocor bebek

(berwarna gelap / hitam) secara perlahan-lahan.

10

Serviks dan vagina dilihat dengan kolposkopi tanpa dibersihkan lebih dulu. Kemudian mukus yang ada di serviks dibersihkan dengan asam cuka 3 %.

Secara sistimatis serviks diperiksa dengan kolposkopi mulai dari jam 12.00 berputar menurut arah jarum jam sampai kembali ke daerah semula. Serviks berulang kali dibasahi dengan larutan NaCl fisiologis agar tidak menjadi kering, jaringan lebih transparan, dan pembuluh darah terlihat jelas. Jika sambungan skuamokolumnar tidak terlihat sebagian atau seluruhnya gunakan spekulum endoserviks untuk membuka kanalis servikalis.

Bila diperlukan biopsi harus dilakukan secara baik dengan menggunakan alat biopsi Eppendoorf atau modifikasinya. Bahan harus segera difiksasi dengan larutan formalin 10 % atau alkohol 70 %.

Tingkatan hasil pemeriksaan kolposkopik1. Normal ; epitel skuamosa asli, ektopi, epitel kolumner,

daerah transformasi tipik.2. Abnormal (daerah transformasi atipik)

Pada daerah ini dapat ditemukan gambaran epitel putih, pungtasi, mosaik, pembuluh darah abnormal.Berdasarkan gambaran tersebut dikenal 3 tingkatan daerah transformasi atipik yaitu : Tingkat I : Epitel putih atau pungtasi atau mosaik

yang halus Tingkat II : Epitel putih dengan pungtasi dan

mosaik yang kasar, tidak teratur Tingkat III : Epitel putih kasar permukaan tidak

teratur, pembuluh darah abnormal.3. Gambaran kolposkopik tidak memuaskan, dalam hal ini

sambungan skuamokolumnar tidak terlihat seluruhnya karena masuk ke dalam kanalis serviks.

11

4. Distropi misalnya peradangan, epitel atrofik, polip serviks, papiloma, kondiloma akuminata.

Pada ketiga keadaan terakhir (2,3,4) harus dilakukan biopsi.

Indeks Kolposkopi (Modifikasi)

Penampakan 0 1Lesi Diluar daerah peralihan Dalam daerah peralihanTepi Tak tegas samar-samar Batas tegasWarna Putih kelabu,samar-samar Putih tegas dan kusamPembuluh darah Tak teratur, mikropapil Pungtasi.mosaikLugol Coklat utuh/bercak Kuning mostar

Penilaian 0-2 = LIS derajat ringan3-5 = LIS derajat berat

KONISASI

12

Batasan: Konisasi serviks adalah pengeluaran sebagian serviks sedemikian rupa sehingga bagian yang dikeluarkan berbentuk kerucut (konus), dan kanalis servikalis menjadi sumbu kerucut.

Biopsi kerucut dilakukan dengan menggunakan pisau bedah, diatermi berlubang atau sinar laser.

Indikasi konisasi :1. Pap smear abnormal dengan kolposkopi tidak memuaskan2. Sambungan skuamokolumner tidak dapat dilihat seluruhnya3. Lesi menjorok ke dalam kanalis servikalis dan tidak tampak

seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi.4. Hasil kuret endoserviks menunjukkan prakanker derajat

berat.5. Biopsi yang dipandu dengan kolposkopi menunjukkan

adanya mikroinvasi6. Prakanker derajat berat , tetapi ada keinginan untuk

mempertahankan fertilitas.7. Pengamatan lanjut menunjukkan progesivitas penyakit

secara nyata.

Prosedur tindakan : Tindakan sebaiknya setelah haid selesai Pasien dalam narkose umum dengan posisi litotomi. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah genitalia

eksterna dan sekitarnya Dipasang spekulum Sim dengan pemberat. Bibir depan portio dijepit dengan tenakulum Lakukan penjahitan paraservikal setinggi ostium uteri

internum dengan benang kromik nomor 0 atau 1, jahitan harus cukup dalam mencakup stroma serviks.

13

Bentuk hurufnya

Tentukan batas luar eksisi dengan bimbingan kolposkop atau dengan pewarnaan lugol yodium 5 %.

Infiltrasi bibir depan dan bibir belakang serviks dengan larutan garam fisiologis yang mengandung zat vasokontriktor pada jam 3,6,9 dan 12.

Lakukan sondase uterus untuk mengetahui dalamnya dan posisi uterus, dilanjutkan dengan dilatasi kanalis serviks dengan dilatator Hegar sampai nomor 8.

Lakukan eksisi konus dengan pisau Scott atau pisau tajam nomor 11, dimulai dari bibir belakang portio (jam 6) mengikuti arah jarum jam. Konisasi mencakup ekto dan endoserviks, dan terambil 50 % tanpa mengenai ostium uteri internum.

Beri tanda dengan benang pada jam 12 Konus ditarik ke luar dengan klem Allis. Lakukan tindakan kuretase kanalis servikalis dan kavum

uteri dengan menggunakan kuret tajam. Lakukan elektrokoagulasi pada tempat sayatan untuk menghentikan perdarahan. Bila eksisi cukup luas atau perdarahan setelah elektrokoagulasi masih ada, lakukan penjahitan Sturmdorf.

Dipasang tampon vagina selama 24 jam Pasca tindakan diberi antibiotika

Komplikasi yang dapat terjadi : Perdarahan Perforasi uterus Stenosis kanalis servikalis.

14

Untuk mencegah kemungkinan stenosis kanalis servikalis lakukan sondase kanalis servikalis pada haid pertama setelah konisasi dan 3 bulan kemudian

PENYAKIT TROFOBLASPENDAHULUAN

15

Konfirmasi ke Protokol Trofoblas

Penyakit trofoblas terdiri dari penyakit:1) trofoblas kehamilan (gestational trophoblastic disease)

ialah penyakit trofoblas yang berhubungan dengan kehamilan dan

2) penyakit trofoblas yang tidak berhubungan dengan kehamilan (non gestational trophoblastic disease) tetapi berasal dari sel indung telur dan kejadiannya sangat jarang.

Yang dibicarakan di sini adalah penyakit trofoblas yang berhubungan dengan kehamilan, sedangkan yang tidak berhubungan dengan kehamilan akan dibicarakan pada bab keganasan ovarium (bab teratoma)

Perkembangan hasil konsepsi ada kalanya mengalami kelainan antara lain hasil konsepsi tidak berupa janin, melainkan berkembang secara patologis berupa gelembung-gelembung yang disebut mola hidatidosa.

Penyakit trofoblas terdiri dari mola hidatidosa (jinak) dan koriokarsinoma (ganas).Umumnya penderita mola akan menjadi baik setelah diobati, tetapi sekitar 15% akan mengalami degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma.

Dalam perjalanannya penyakit trofoblas sering menunjukkan gejala-gejala di luar bidang obstetri-ginekologi, misalnya tirotoksikosis, sesak, batuk darah dan kelainan neurologis. Karena itu penanganan di rumah sakit perlu kerjasama Bag/SMF Obstetri-Ginekologi dengan Bagian Penyakit Dalam, Neurologi, laboratorium, serta pemeriksaan penunjang lainnya. Pasien trofoblas harus mendapat pengawasan selama waktu tertentu untuk mendeteksi adanya keganasan pada stadium dini.

MOLA HIDATIDOSA

Batasan : Suatu kegagalan kehamilan normal yang disertai dengan proliferasi sel trofoblas berlebihan dan

16

degenerasi hidrofik, yang secara klinis tampak sebagai gelembung-gelembung.

Klasifikasi : 1. Mola Hidatidosa Komplit 2. Mola Hidatidosa Parsialis

Faktor predisposisi : 1. Umur sangat muda dan tua 2. Gizi kurang 3. Etnis 4. Genetik 5. Paritas (?) 6. Infeksi virus (?)

Kriteria diagnosis : Gejala mola hidatidosa adalah :

1. Amenore2. Keluhan gestosis antara lain hiperemesis, gravidarum3. Perdarahan4. Uterus lebih besar dari usia kehamilan

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan :1. Kadar hCG lebih tinggi2. Ultrasonografi : didapatkan gambaran

gelembung vesikel (Vesicular ultrasonic pattern) .

Diagnosis pasti : 1. Klinis terlihat adanya gelembung mola yang

keluar dari uterus. 2. Pemeriksaan patologi anatomi.

17

Penyulit : 1. Perdarahan2. Gestosis3. Tirotoksikosis4. Emboli paru

5. KeganasanPengelolaan : 1. Perbaiki keadaan umum :

Transfusi darah Pengobatan gestosis (sesuai protokol) Tirotoksikosis (pengobatan bersama-sama dengan

Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam) Emboli paru (pengobatan bersama-sama Bag/SMF

Ilmu Penyakit Dalam)2. Evakuasi : (sesuaikan dengan cara terminasi kehamilan trimester I)

a. Vakum kuretase1. Bila gelembung sudah ke luar.

Setelah keadaan umum diperbaiki langsung dilakukan vakum kuretase dan untuk pemeriksaan PA dilakukan pengambilan jaringan dengan kuret tajam. Bila perdarahan banyak : bersamaan dengan perbaikan KU, evakuasi harus segera dilakukan.

2. Bila gelembung belum ke luar. Pasang laminaria stift, 12 jam kemudian dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan, kemudian dilakukan kuretase tajam, untuk mengambil jaringan (untuk pemeriksaan PA).(Pada laporan harus dituliskan : jumlah dan diameter jaringan mola, perdarahan, ada tidaknya janin atau bagian janin seperti kantung janin, cairan ketuban dan lain-lain). Khusus untuk pasien umur 35 tahun atau lebih dengan jumlah anak cukup, dilakukan histerektomi

18

totalis, baik dengan jaringan mola in-toto atau beberapa hari pasca kuret.

3. Terapi profilaksis : dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :a. Kemoterapib. Histerektomi

a) KemoterapiDiberikan pada pasien dengan resiko tinggi, yaitu : Hasil PA mencurigakan keganasan Umur pasien 35 tahun atau lebih yang

menolak dilakukan histerektomi.Obat yang diberikan adalah : Metotreksat (MTX) : 20 mg/hari IM selama

5 hari (ditambah dengan asam folat) atau Aktinomisin D (ACTD) : 1 vial (0,5 mg)/ hari

IV selama 5 harib) Histerektomi

Dilakukan terutama pada pasien yang berumur > 35 tahun dengan jumlah anak cukup

4. Pengawasan lanjut : Bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin adanya perubahan kearah keganasan.

Lama Pengawasan : Satu tahun. Pasien dianjurkan jangan hamil dulu, dengan menggunakan KB kondom/sistem kalender, atau pil KB bila haid teratur dan tidak dianjurkan menggunakan IUD atau suntikan

Akhir pengawasan

19

Bila setelah pengawasan satu tahun, kadar hCG dalam batas normal, atau bila telah hamil lagi

Jadwal pengawasan3 bulan ke-I : dua minggu sekali3 bulan ke II : 1 bulan sekali6 bulan terakhir : 2 bulan sekali

Pemeriksaan yang dilakukan selama pengawasan: Pemeriksaan klinis dan hCG setiap kali datang Foto toraks, pada bulan ke-6 dan ke-12 atau bila ada

keluhan.

20

TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL

Batasan : Keganasan yang berasal dari jaringan trofoblas yang berhubungan dengan kehamilan

Klasifikasi : 1. Mola invasif (Koriokarsinoma vilosum)

Mola hidatidosa yang mempunyai daya penetrasi ke dalam dinding rahim atau mengadakan metastasis atau kedua-duanya.Pada gambaran PA ditemukan vili korialis

2. Koriokarsinoma. Trofoblas gestational ganas yang pada gambaran PA tidak ditemukan vili korialis

3. Koriokarsinoma klinis. Tumor trofoblas gestasional yang dasar diagnosisnya secara klinis berdasarkan kenaikan kadar hCG dan atau adanya metastasis.

4. Placental Site Trophoblastic Tumor :Adalah tumor trofoblas gestational yang terdapat pada bekas tempat implantasi plasenta. Hanya terjadi setelah kehamilan cukup bulan saja.

STADIUM1. Stadium I : Terbatas di rahim2. Stadium II : Metastasis ke vagina dan parametrium3. Stadium III : Metastasis ke paru-paru4. Stadium IV : Metastasis ke organ lain

Dasar Diagnosis : 1. Klinis

Perdarahan tidak teratur Rahim subinvolusi Batuk darah Benjolan ke biru-biruan, sering terdapat di vagina.

2. Lab : pemeriksaan penunjang 21

Kadar hCG meninggi lagi dalam waktu 4 minggu atau lebih pasca evakuasi

Kadar hCG - 6 minggu pasca evakuasi mola >100mIU/ml. - atau 8 minggu pasca evakuasi > 30 mIU/ml.

3. Histopatologi : dapat dibedakan jenis keganasannya.Pengelolaan :Terapi diberikan berdasarkan skor prognosis (WHO)

Skor prognosis (WHO) :

FAKTOR PROGNOSIS Skor Skor Skor

0 1 2 4

Umur (tahun)

Kehamilan sebelumnya

Periode laten (bulan)

hCG (IU/L)

ABO Group (wanita X pria)

Besar tumor

Tempat metastasis

Jumlah metastasis

Th / Sitostatika sebelumnya

< 39

MH

4

< 103

OXAAXO

> 39

Abortus

4 - 6

103 - 104

BAB

3 - 5 cm

LimpaGinjal

1 - 4

Aterm

7 - 12

104 - 105

5 cm

Usushati

4 - 8

1 jenis

> 12

106

Otak

8

2 atau lebih

Risiko rendah (skor < 6)Risiko tinggi (skor > 6)

22

1. Terapi Utama : Sitostatika1.1. Risiko rendah (skor < 6) diberikan kemoterapi tunggal

antara lain:1. MTX 20 mg/hari selama 5 hari IM2. Act-D 12 mg/kg BB selama 5 hari IV3. Etoposid : 200 mg/m2 per oral atau 100 mg/m2 IV

dilarutkan dalam NaCl 0,9 %1.2. Risiko tinggi (skor > 6) : diberikan kemoterapi kombinasi

antara lain :1. MTX / Lekovorin + Act-D (MA)2. Act.D + Etoposid3. MTX/Lekovorin + Act.D + Klorambusil (MAC)4. MTX/Leukovorin + Act.D + Siklofosfamid (MAC III)5. Etoposid + MTX/lekovorin + Act.D (EMA)6. Sisplatinum + Etoposid7. EMA - CO (EMA + Onkovin + Siklofosfamid)8. Vinkristin, MTX/Lekovorin, Sisplatinum

Pengobatan kemoterapi masih dilanjutkan 2-4 seri (rata-rata 3 seri) setelah kadar hCG normal.

2. Terapi Tambahan2.1. Operasi : merupakan terapi ajuvan

1. Histerektomi totalis bila :1) Uterus lebih besar dari ukuran kehamilan 14-16

minggu, terutama pada wanita berusia diatas 35 tahun

2) Perdarahan per vaginam yang tidak teratasi3) Pengobatan sitostatika gagal

2. Ekstirpasi bila :Tumor berlokasi di : - vagina/vulva

- paru-paru - SSP - uterus

23

Tujuan : - Mengatasi pendarahan- Mengurangi tekanan- Mengurangi masa tumor - Mempertahankan fungsi reproduksi

2.2. Radiasi : merupakan terapi tambahan pada :1. Metastasis intravagina2. Metastasis otak3. Metastasis paru-paru

Pemeriksaan sebelum pasien dipulangkan dari rumah sakit 1. Status generalis2. Status ginekologis : - Besar uterus - Perdarahan3. Kadar hCG4. Foto toraks5. Pemeriksaan PA6. Efek samping sitostatika

Pengawasan Lanjut

Tujuan : untuk memantau hasil pengobatan dan untuk mengetahui sedini mungkin timbulnya keganasan kembali (relapse)

1. Lama Pengawasan : Satu tahun Pasien dianjurkan jangan hamil dulu.Pencegahan kehamilan dengan menggunakan KB kondom/sistem kalender, tidak boleh menggunakan IUD atau suntikan.

2. Akhir PengawasanBila setelah pengawasan satu tahun kadar hCG dalam batas normal atau bila pasien hamil lagi

24

3. Jadwal Pengawasan3 bulan I : dua minggu sekali3 bulan II : 1 bulan sekali6 bulan terakhir : 2 bulan sekali

Jenis PemeriksaanPemeriksaan klinik dan kadar hCG setiap kali datang, sedang foto toraks, pada bulan ke-6 dan ke-12 atau bila ada keluhan.

25

SUSPEK MOLA HIDATIDOSA

1. Amenore Hb,Leko,hCG2. Hiperemesis gravidarum berlebihan Foto toraks3. Perdarahan Sedia darah4. Uterus lebih besar dari umur kehamilan

Gelembung (+) Gelembung(-) sudah ke luar belum keluar

Perbaiki keadaan umum (bila perlu) USG 1. Transfusi darah2. Pengobatan gestosis (sesuai protokol)3. Pengobatan tirotoksikosis (bersama

Bag./SMF Penyakit Dalam)4. Pengobatan emboli paru (bersama

Bag./SMF Penyakit Dalam) MOLA HIDATIDOSA

Umur<35th Umur>35th Umur<35th Penanganananak belum cukup anak cukup tergantung

diagnosis

vakum kuretase Histerektomi Vakum kuretase ++ kuret tajam (PA) totalis kuret tajam (PA)

Bila kadar HCG Bila kadar HCGMeningkat normal setelah 1 tahun

KEMOTERAPI DINYATAKAN SEMBUH

26

BUKAN MOLA

PENGAWASAN

PENYAKIT TROFOBLAS GANAS GESTASIONAL

Pengobatan utama Terapi tambahan (Berdasarkan skor prognosis WHO)

Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi Operasi Radiasi(skor < 4) (skor 5-7) (skor > 8) 1. Histerektomi 1. Metastasis Kemoterapi Kemoterapi Kemoterapi totalis intravaginatunggal a.l kombinasi a.l kombinasi a.Uterus > 14-16 2. Metastasis

minggu, teru- otak tama umur 3. Metastasis

> 35 tahun paru-paru

1.MTX20mg/hr 1. MTX/Leko 1. Sisplatinum b.Perdarahan im - 5 hari + ACT D(MA) + etoposid pervaginam2.ACT.D 12 mg/ 2.ACT.D + 2.EMA-Co tidak teratasi kg BB Etoposide EMA+sik- iv - 5 hari lofosfamid + c.Pengobatan3.Etoposid 3.MTX+Leko 3.Vinkristin sitostika200 mg/ + ACT.D+ MTX/Leko gagal m p.os klorambusil Sisplatinum 100 mg/m2 iv (MAC) dalam NaCl 4.MTX/leko 2.Ekstirpasi tumor0,9 % ACT D+ lokasi : - vagina siklofosfamid - Uterus

(MAC III) - paru-paru

5. Etoposid+MTX - SSP 5.Etoposid + MTX/leko Act.D (EMA)

Pengawasan 1 tahun**

27

Bila hCG meningkat Bila hCG normal sampai 1 tahun

KEMOTERAPI DINYATAKAN SEMBUH

** lihat catatan di halaman berikut

**CATATAN : PENGAWASAN SELAMA 1 TAHUN3 bulan I : 2 minggu sekali3 bulan II : 1 bulan sekali6 bulan terakhir : 2 bulan sekali

Diperiksa : - Pemeriksaan klinik dan kadar beta HCG setiap datang- Foto toraks bulan ke-6 dan ke-12

28

KANKER VULVA

BatasanKeganasan primer dari epitel vulvaKlasifikasiStadium klinis kanker vulva ( FIGO - 1989 )Stadium 0Tis : Kanker intra epitel (in-situ); membran basal

utuh, belum ada invasi pada stroma.Stadium IT1 N0 M0 : Tumor terbatas pada vulva dan atau

perineum; diameter < 2 cm, KGB tak teraba.

Stadium IIT2 N0 M0 : Tumor terbatas pada vulva dan atau

perineum; diameter > 2 cm, KGB tak teraba.

Stadium III T3 N0 M0 : Tumor dengan semua ukuran, disertai :T3 N1 M0 1. Penyebaran setempat ke bagian distal

uretra dan atau vagina; atau anus, dan atau :

2. Metastasis ke KGB regional secara unilateral.

T1 N1 M0T1 N2 M0

Stadium IV A T1 N2 M0 : Terjadi invasi tumor ke organ-organ berikut :

29

Bagian proksimal uretra; mukosa kandung kencing, mukosa rektum, tulang panggul dan atau adanya penyebaran ke KGB regional secara bilateral.

T3 N2 M0T4 N0 M0

Stadium IV B Semua T : Terdapat penyebaran jauh termasuk ke kelenjar

getah bening pelvis/ panggul.Semua N M1

Kanker Mikro InvasifDiameter tumor < 2 cm dan invasi ke stroma < 5 mm

Klasifikasi TNM Kanker Vulva ( FIGO )

T TUMOR PRIMER Tis Kanker pra invasif ( in-situ ) T1 Tumor terbatas pada vulva dan atau perineum,

diameter < 2 cm. T2 Tumor terbatas pada vulva dan atau perineum,

diameter tumor > 2 cm. T3 Tumor dari semua ukuran dengan penyebaran

ke uretra dan atau vagina dan atau anus T4 Tumor dari semua ukuran dengan adanya

infiltrasi ke mukosa kandung kencing dan atau mukosa rektum, termasuk bagian proksimal dari mukosa uretra dan atau penyebaran ke tulang.

N KGB REGIONALN0 Tak ada penyebaran tumor ke KGBN1 Penyebaran tumor unilateral ke KGB regional

30

N2 Penyebaran tumor bilateral ke KGB regional.

M. Penyebaran JauhM0 Secara klinis tak ada penyebaran tumor

M1 Terdapat penyebaran jauh (termasuk KGB pelvis).

Etiologi : tidak diketahui

Faktor Predisposisi :- Distropia vulva kronis- Kondiloma akuminata- PHS ( Penyakit hubungan seksual ) dengan lesi granulomatosa.

Gejala-gejala :Keluhan : Pruritus vulva

Diagnosis :Inspeksi : Dilakukan untuk menentukan daerah yang akan dibiopsi.Bentuk pra invasif, gambarannya sebagai berikut :Bercak-bercak kemerahan atau keputihan yang menebal, kadang-kadang hiperpigmentasi.Bentuk yang invasif : lesi lebih keras, meninggi, noduler dan bentuknya tidak teratur. Sering kali lesi ini bersifat unifokal dan menunjukkan ulserasi.Palpasi : Palpasi dilakukan pada lesi dan pada kelenjar-kelenjar getah bening regional.

Pemeriksaan dalam :Disertai juga dengan pemeriksaan Pap smear, untuk mencari penyakit-penyakit lain yang mungkin bersamaan.Sebaiknya dilakukan juga :

31

Dilengkapi

1.Kolposkopi, walaupun nilainya terbatas terutama bermanfaat pada jenis adenokarsinoma.2.Pewarnaan dengan Toluidine blue.Biopsi dilakukan pada bagian yang berwarna biru tua.

Biopsi :Lesi yang mencurigakan perlu dibiopsi; diagnosis pasti diperoleh melalui pemeriksaan histopatologis.Gambarannya dapat berbentuk :1. Kanker epidermoid vulva2. Adenokarsinoma vulva ( Paget’s Disease )3. Melanoma malignum.

Pengelolaan :

Kanker vulva pra invasifJenis pengobatan tergantung letak dan luasnya penyakit.Tindakan dapat berupa :1. Krim 5 FU2. Kriosasi3. Eksisi lokal luas4. Vulvektomi parsial atau hemi vulvektomi, vulvektomi total

atau sub total,“Skinning” vulvektomi.Kanker vulva mikro invasifTerapi :1. Vulvektomi total2. Vulvektomi radikal dengan pengangkatan KGB inguinal bilateral .

Kanker vulva invasifDikelola dengan vulvektomi radikal disertai pengangkatan KGB inguinal bilateral

32

TUMOR VAGINA

Tumor Jinak Vagina

Batasan : Tumor jinak di VaginaKlasifikasi :1. Kista inklusi2. Kista Gartner3. Kondiloma akuminata4. Hematokolpos5. Endometriosis6. dll

Etiologi/patofisiologi :1. Kista inklusi .

Terjadi bila dalam tindakan bedah (episiotomi atau kolporafi) jaringan epitel bergeser ke bawah permukaan mukosa. Kista dapat terisi sel debris dan harus dieksisi jika menyebabkan dispareuni. Sering kista ini asimtomatis.

2. Kista Gartner. Berasal dari sisa saluran Wolf yang berjalan di bagian lateral depan dinding vagina. Ukurannya bermacam-macam mulai dari kista yang kecil sampai sedemikian besar sehingga menonjol dari introitus vagina. Umumnya terletak pada bagian anterolateral.

3. Lesi endometriosis.

33

Sering terjadi pada forniks posterior sebagai perluasan lesi rekto-uterina atau utero-sakral. Tumor vagina tersering adalah kondiloma akuminata. Penyebab kondiloma akuminata adalah virus papiloma (Virus DNA).

Kriteria diagnosis :Kista inklusi : Adanya benjolan kistik vagina dengan

riwayat sebelumnya episiotomi atau kolporafi.

Kista Gartner : Benjolan di bagian anterolateralvagina.Lesi endometriosis : Lesi tersering ditemukan di forniks

posterior.Kondiloma akuminata: Kutil ini umumnya akibat

penyebaran dari vulva.

Penyulit : Akan timbul bila lesinya sangat luas sampai ke serviks uteri.

Pengelolaan : - Kista inklusi dieksisi - Kista Gartner, lesi endometriosis, perlu diangkat

bila menyebabkan ketidak nyamanan.- Kondiloma akuminata dapat diberikan terapi

podofilin bila lesi vagina sedikit dan kecil atau eksisi lokal, krioterapi, kauterisasi, laser-CO2

34

Kanker Vagina

Batasan : Tumor ganas primer pada vagina.

Klasifikasi : Kanker pra-invasif : Stadium 0 : Kanker in-situ, kanker intraepitel.Kanker invasif : Stadium I : Kanker terbatas pada dinding vagina.

Stadium II : Kanker sudah mengenai jaringan Sub vagina, tetapi belum mengenai dinding pelvis

Stadium III : Kanker sudah menyebar ke dinding pelvis.

Stadium IV : Kanker sudah menyebar keluar rongga pelvis atau sudah mengenai mukosa kandung kencing atau rektum, (edema bulosa saja belum masuk stadium IV)

Etiologi / Patogenesis : Kanker vagina primer adalah salah satu

keganasan yang jarang, hanya 1-2 % dari kanker ginekologi. Kanker vagina yang paling sering adalah tipe sel skuamosa (80-90%). Kanker vagina sering terjadi pada wanita berumur 55 -75 tahun.

Penyebab kanker ini belum jelas, meskipun terdapat beberapa bukti yang dapat melibatkan iritasi mukosa vagina menahun seperti pemakaian pesarium dan prosidentia.

Virus mungkin merupakan salah satu faktor penyebab kanker vagina.

35

Diagnosis Kanker vagina in-situ sering asimtomatis, tetapi

perlu diwaspadai bila terdapat hasil Pap smear abnormal pada wanita yang sebelumnya mengalami histerektomi akibat kanker, baik in-situ maupun invasif.

Kebanyakan pasien kanker vagina invasif mengeluh perdarahan pervagina tanpa nyeri atau adanya pengeluaran sekret vagina.

Kebanyakan lesi ditemukan pada bagian atas dinding posterior yang berdekatan dengan serviks posterior. Walaupun Pap smear berguna dalam menemukan karsinoma in-situ, namun sering tidak tepat bila terdapat lesi eksofitik. Pada daerah yang mencurigakan perlu dilakukan biopsi.

Diagnosis kanker vagina dibuat atas dasar pemeriksaan fisik, sitologi, kolposkopi, dan biopsi.

Untuk menentukan stadium kanker vagina invasif perlu pemeriksaan dalam pembiusan, pielografi intravena, sistoskopi dan proktoskopi.

Pemeriksaan Penunjang :1. Tes Pap 2. Biopsi3. Kolposkopi

Penyulit :1. Rekurensi2. Proktitis3. Sistitis4. Fistel

36

Pengelolaan :

Pengelolaan kanker vagina tergantung pada stadium penyakit, besarnya tumor dan kondisi pasien. Beberapa cara pengobatan pada stadium insitu adalah krim 5-FU, bedah eksisi, radiasi.Beberapa cara pengobatan pada stadium invasif adalah 1. Operasi2. Radiasi

37

SUSPEK KANKER VAGINA

Perdarahan pervagina Faktor risiko Sitologi

Pemeriksaan dalamKolposkopi + Biopsi

Singkirkan DiagnosisDisplasia serviksKanker serviksKanker vulvaKanker Endometrium Karsinoma insitu Kanker

invasifLesi vagina jinakKondiloma akuminataHerpes Genitalis

Krim 5 Fu, Eksisi, radiasi Terbatas Mengenai Penyberan

luas

1/3 proksimal pertengahan & 1/3 bawah

Terbatas dan 1/3

bawah

Radiasi atau Histerektomi radikal + Radiasi

Paliatif Limfadenektomi Pelvik

38

Vaginektomimi

Penilaian focus multiple penentuan penyebaran

Penilaian stadium klinik besar lesi dan lokasi di vagina

KANKER SERVIKS

Batasan : Keganasan primer dari serviks uteriKlasifikasi :

Stadium klinis kanker serviks (FIGO, 1987)Stadium 0 Kanker in-situ, kanker intraepitelStadium I Kanker terbatas pada serviks.

IA Kanker praklinis yang hanya didiagnosis secara mikroskopis.

IA 1 Lesi tampak secara mikroskopis dengan invasi stroma minimal.IA 2 Lesi tampak secara mikroskopis dapat diukur,

kedalaman invasi tidak lebih dari 5 mm dari dasar epitel baik permukaan maupun kelenjar, dengan penyebaran horizontal tidak lebih dari 7 mm

IB Lesi yang lebih besar dari stadium IA2 baik yang tampak secara klinis maupun tidak.

Stadium

Stadium

Stadium

Lanjutan Stadium

II

II AII B

III

III AIII B

IV

Kanker meluas keluar serviks tetapi belum mencapai dinding panggul. Kanker sudah mencapai vagina tetapi tidak sampai 1/3 distal

Parametrium masih bebasParametrium sudah terkena

Kanker sudah mengenai dinding panggul, tumor mengenai 1/3 distal vagina. Semua kasus dengan hidronefrosis atau afungsi ginjal yang bukan oleh sebab lain.Penyebaran belum sampai dinding panggul.Penyebaran sudah ke dinding panggul dan ada hidronefrosis atau afungsi ginjal.

Kanker sudah meluas ke luar panggul atau sudah mengenai mukosa kandung kencing atau rektum.

39

IV A

IV B

Menyebar ke mukosa kandung kencing dan atau rektum.Menyebar ke organ yang lebih jauh.

Etiologi

Tidak diketahui secara pastiDiduga penyebabnya adalah :

sperma yang mengandung komplemen histon semen yang bersifat alkalis virus herpes simpleks virus papiloma

Faktor risiko yang diduga berpengaruh : kawin muda ganti-ganti pasangan merokok.

PatogenesisKanker serviks jenis skuamosa bermula dari keadaan lesi

prakanker yang disebut neoplasma intraepitel serviks di daerah sambungan skuamokolumnar.

Kriteria DiagnosisGejala klinik

Lekore Perdarahan pervaginam spontan atau pasca sanggama. Gejala metastasis tergantung organ yang terkena

seperti kandung kencing, rektum, tulang, paru-paru, dll.

40

Pemeriksaan Klinik Serviks mudah berdarah, ulseratif, ada pertumbuhan

eksofitik atau endofitik Pemeriksaan luasnya penyebaran penyakit Proses penyebaran di vagina Proses penyebaran di parametrium Penyebaran di mukosa kandung kencing dan rektum Pemeriksaan fisik, terutama abdomen ,paru-paru Pembesaran kelenjar getah bening femoral, aksila,

supraklavikula. Kolposkopi Biopsi, bila perlu dilakukan dilatasi kuretase Laboratorium : darah, urin rutin, kimia darah , gula

darah Foto rontgen : paru-paru, foto polos abdomen/

pielografi intravena Histopatologi Rektoskopi, sistoskopi.

Pengelolaan :a. Pembedahan

Pembedahan histerektomi ekstrafasial bila kanker mikroinvasif < 5 mm dan tidak terdapat sel tumor pada pembuluh darah/limfe.

Pembedahan radikal : histerektomi radikal + limfadenektomi pelvis dilakukan pada stadium I - IIA, bila tidak ada kontraindikasi.

b. Radiasi Radiasi interna + radiasi eksterna. Sebaiknya dilakukan

pemberian kemoradiasi (sebelum radiasi diberikan kemoterapi).

c. Kombinasi antara : Pembedahan , kemoterapi, radiasi

41

Pengawasan LanjutTerjadinya residif kebanyakan dalam 2 tahun pertama setelah pengobatan dan jarang sesudah 5 tahun.Pemeriksaan berkala dilakukan setiap 2 bulan untuk selama 2 tahun, dan setiap 4 bulan pada tahun ketiga dan seterusnya 6 bulan sekali.

Pada setiap kunjungan dilakukan :a. Anamnesis mengenai :

perdarahan pervaginam benjolan. nyeri keadaan berat badan, ada/tidaknya penimbunan cairan. fungsi saluran pencernaan , saluran kemih dan saluran

pernafasanb. Pemeriksaan fisik, meliputi :

perabaan kelenjar getah bening (supraklavikula, inguinal, aksila)

perabaan abdomen : hati, ginjal, masa tumor, asites, dll

c. Pemeriksaan ginekologi : secara inspeksi, bimanual, pemeriksaan rektovagina

d. Pemeriksaan penunjang : Tes Pap, dilakukan setiap kunjungan Petanda ganas : CEA, SCC. Foto toraks, setiap 12 bulan. Foto polos abdomen-Pielografi Intra Vena, 6 bulan dan

2 tahun setelah pengobatan.

Pengelolaan Kanker Serviks :PASIEN DENGAN KECURIGAAN KANKER SERVIKS

Gejala klinis mencurigakan Tes Pap abnormal

42

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan ginekologis, rektovagina Kolposkopi Konisasi

Biopsi Dilatasi kuretase

PA

Kanker mikroinvasif Kanker invasif

Invasi < 5 mm Invasi > 5 mm C.Penentuan stadium Klinik

Pembuluh darah/limfe

Tumor (-) Tumor (+) Histerektomi radikal +Limfadenektomi

Histerektomiekstrafasial

Stad IB - IIA Stad IIB - IV A Stad IVB

Tumor < 3 cm Tumor > 3 cm Tumor Bentuk Kemoradiasi Paliatif

(Barrel)

Kemoterapi/ Operasi Histerektomiradikal radiasi eksenterasiLimfadenektomi

Bila KGB, (+)/batas sayatan tumor (+)

Kemoradiasi

Pengawasan Lanjut

Pengelolaan Kanker Serviks dengan Kehamilan

KANKER SERVIKS DENGAN KEHAMILAN

43

Kanker in-situ Stad I - IIA Stad IIB - IV

Kehamilan Trim I- Trim II Trim III Trim I- Trim II akhir Trim IIIditunggu awal II akhir awal IIaterm, Persalinan pervaginam Radiasi

Radiasi / Tunggu Histerotomi matangnya

Histerektomi Tunggu paru janin matangnya

paru janin

Seksio Saesarea klasik Seksio Saesarea klasik

Histerektomi radikal + limfadenektomi radiasi (kemoradiasi)

Pengawasan Lanjut

KANKER ENDOMETRIUM

A. Kanker endometrium

Batasan : tumor ganas primer dari lapisan endometrium

44

Klasifikasi : (FIGO, 1988)

Stadium Ia : tumor terbatas pada endometrium Ib : invasi < ½ ketebalan dinding miometrium Ic : invasi > ½ ketebalan dinding miometrium IIa : tumor mengenai kelenjar endoserviks IIb : tumor mengenai stroma serviksIIIa : tumor mengenai serosa dan atau adneksa dan

atau hasil sitologi dari rongga peritoneum positif

IIIb : metastasis ke vaginaIIIc : metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan

atau paraaortaIVa : metastasis ke mukosa kandung kemih dan

atau ususIVb : metastasis jauh, termasuk ke rongga perut dan

kelenjar getah bening inguinal. Klasifikasi histopatologi :

G1 : diferensiasi baikG2 : diferensiasi sedangG3 : tidak berdiferensiasi

Etiologi :Faktor risiko :

Menopause terlambat Obesitas Diabetes melitus Hipertensi Nulipara Polikistik ovarium Pemakaian estrogen

Diagnosis : Metroragi Perdarahan pasca menopause

45

Pembesaran uterus dan atau massa tumor di rongga panggul

Histopatologi

Pemeriksaan penunjang : Kuretase bertahap USG Histeroskopi

Terapi : Stadium I

Pembedahan:1. Histerektomi totalis dan Salpingo-ooforektomi

bilateral yang diperluasa. Dengan penjahitan serviks atau eksisi sedikit

puncak vaginab. Secara ekstrafasial atau teknik Te Linde yang

diperluasc. Dilakukan pencucian peritoneum

2. Limfadenektomi pelvis. Dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi (stad IB, G3, tumor adenoskuamosa dan sel jernih /clear cell)

3. Histerektomi vaginalis. Lebih cocok dikerjakan pada pasien dengan : Obesitas Prolapsus uteri Komplikasi medis yang serius

Terapi tambahan pasca bedah:Tergantung dari hasil pembedahan/pemeriksaan patologi, terbagi dalam kelompok :

46

Dilihat Kembali

Kelompok 1 : Prognosis baik sekaliTidak ada sisa tumor dan tidak ada penetrasi miometrium (Stad Ia)Tidak diberikan terapi ajuvan

Kelompok 2 : Prognosis baikTumor berdiferensiasi baik atau sedang (G1, G2) dengan penetrasi miometrium kurang dari ½ (Stad Ib).Diberikan radiasi intravagina

Kelompok 3 : Prognosis buruk Tumor tidak berdiferensiasi (G3) Penetrasi miometrium lebih dari ½ (Stad Ic) Metastasis serviks dan atau adneksa yang

tersembunyi Hasil sitologi pencucian peritoneum yang

positif Jenis : adenoskuamosa dan sel jernih (clear

cell) atau serosa berpapil (papillary serous)

Kelompok ke-3 ini terbagi dalam 2 sub kelompoka. Kelenjar getah bening pelvis negatif : diberikan radiasi

intrakaviter vagina ditambah Provera.b. Kelenjar getah bening masih positif : diberikan radiasi

eksterna + radiasi intrakaviter vagina + Provera.

Radiasia. Eksterna a. Intravagina

diberikan setelah pemberian radiasi eksterna; Terapi radiasi sebagai terapi primer pada Stadium I jarang dilakukan, kecuali kalau tidak dapat dilakukan pembedahan diberikan radiasi eksterna dan radiasi interna

47

?

Terapi progesteron Mulai diberikan sebelum radiasi, dengan dosis 400

mg sehari (2 x 200 mg) per oral Terapi diberikan selama 3 tahun atau sampai timbul

residif Dosis harus diturunkan bila terjadi :

tromboflebitis superfisial adanya efek samping : berat badan

bertambah, hot flushes, kejang otot dan tremor halus

Obat dihentikan bila terjadi tromboflebitis dan tromboemboli .

Stadium II :Terapi : (sama seperti stadium Ic)

Pembedahan : modifikasi Wertheim Radiasi : radiasi eksterna + radiasi intra vagina

Stadium III DAN IVTerapi :

1. Pembedahan :Staging laparotomy, seperti pada kanker ovarium. Stadium III : bila memungkinkan dilakukan HTSOB,

dengan atau tanpa sitoreduksi Stadium IV : bisa dilakukan sitoreduksi atau

eksenterasi.1. Radiasi eksterna dan radiasi interna2. Progesteron 3. Sitostatika bisa diberikan a.l Sisplatin, Adriamisin,

Fluorourasil)

Pengawasan lanjut kanker endometrium

48

?

?

?

?

?

?

Selama terapi kanker endometrium, pengawasan lanjut harus dilakukan :

Tiap 3 bulan selama 3 tahun pertama Tiap 6 bulan sampai tahun ke-5 Selanjutnya tiap tahun

Pemeriksaan yang dilakukan : Pemeriksaan klinis/ginekologis Apus vagina Foto toraks (tiap 6 bulan) USG, Scanning, Biopsi; bila diperlukan.

KANKER ENDOMETRIUM RESIDIF

Terapi :

Individual, tergantung lokasi residif dan terapi sebelumnya.

49

KANKER ENDOMETRIUM

Stad I Stad II Stad III Stad IV

Prognosis prognosis prognosis buruk sangat baik baik (G2, G3, Ic, (Ia, G1) Ib, G1 Cuci peitoneum ,

(+) clear cell,Adenoskuamosa,sel serosa berpapil

HTSOB HTSOB + Radiasi intravagina HTSOB +

Limfadenektomi

HTSOB +/- Debulking(?)

Kelenjar getah bening Eksentrasi (?)

(+) atau (-)limfadenentomi tidak komplit

Radiasi intravagina Radiasi & eksterna + MPA Intravagina + MPA

Pengawasan lanjut

50

Jadwal pemeriksaan3 tahun I : tiap 3 blTh ke-4 s/d 5 : tiap 6 bulanSelanjutnya tiap tahun

Pemeriksaan yang dilakukanPemeriksaan klinis/ginekologisPemeriksaan laboratoriumApus vaginaFoto toraks (tiap 6 bulan)USG/Scanning/Biopsi; bila diperlukan

SARKOMA UTERI

Batasan :Tumor ganas primer yang berasal dari unsur mesoderm uterus.

Klasifikasi :

Stadium I : tumor terbatas pada uterusStadium II : tumor keluar dari uterus, tapi masih terbatas

pada panggulStadium III : tumor sudah keluar panggul, tapi masih di

dalam rongga - rongga perut atau mengenai parenkim hati.

Stadium IV : tumor telah ke luar dari rongga perut atau telah mengenai parenkim hati.

Klasifikasi histopatologis :

Pure sarcoma Homolog murni

Leiomiosarkoma (LMS)Endometrial stromal sarcoma (ESS)Endolymphatic stroma meiosis (ESM)AngiosarkomaFibrosarkoma

Heterolog murniRhabdomiosarkoma (termasuk sarkoma botyroides)ChondrosarcomaLiposarkoma

Sarkoma campuranHomolog campuran

51

Heterolog campuran +/- unsur homolog

Malignant Mixed MullerianTumors (Mixed Mesodermal Tumors)

tipe homolog : karsinoma + leiomiosarkoma, stromal sarcoma, fibrosarkoma atau gabungan

tipe heterolog : karsinoma + heterolog sarkoma +/- homolog sarkoma

Faktor risiko : Riwayat radiasi daerah panggul

Kriteria diagnosis Nyeri daerah panggul Metroragia Uterus yang membesar dengan cepat atau membesar

setelah menopause

Diagnosis banding : - Mioma uterus - Karsinoma endometrium

Pemeriksaan penunjang Kuretase bertahap USG

Penyulit : Perdarahan Metastasis

Terapi :Pembedahan :1. Staging laparotomi (seperti pada kanker ovarium)2. Histerektomi totalis + salfingovorektomi bilateral :

Bila tumor sudah menyebar ke luar uterus, dicoba sitoreduksi

52

Terapi ajuvan pasca pembedahan:1. Kemoterapi :

Adriamisin untuk LMS Sisplatin, untuk MMT Ifosfamid, untuk LMS, MMT

Kombinasi : Adriamisin Adriamisin + Siklofosfamide + Vinkristin + Aktinomisin D

2. Radiasi pelvis sebelum kemoterapiBila kelenjar getah bening panggul positif atau bila sudah ada penyebaran ke jaringan panggul lainnya, diberikan untuk mengontrol metastasis pelvis / .......

Pengawasan lanjutPengawasan lanjut harus dilakukan :

Tiap 3 bulan selama 3 tahun pertama Tiap 6 bulan sampai tahun ke-5 Selanjutnya tiap tahun

Pemeriksaan yang dilakukan : Pemeriksaan klinis/ginekologis Foto torak (tiap 6 bulan) USG, Scanning, Biopsi; bila diperlukan

Tumor Ovarium 53

Tumor Jinak Ovarium

Batasan : Tumor jinak yang berasal dari ovarium.

Berdasarkan konsistensinya dibagi atas :

a. Kistik : 1. Kistoma ovarium simplek2. Kistadenoma ovarium serosum3. Kistadenoma oavrium musinosum4. Kista endometrioid5. Kista dermoid

b. Solid : 1. Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma limfangioma

2. Tumor Brenner3. Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)

Kriteria Diagnosis :Anamnesis :

Timbul benjolan di perut dalam waktu yang relatif lama.

Kadang-kadang disertai gangguan haid, gangguan buang air kecil /buang air besar.

Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.Pemeriksan fisik :

Ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah, di samping uterus dengan ukuran > 5 cm.

Pada pemeriksaan dalam letak tumor di sebelah kiri/kanan uterus atau mengisi kavum Douglasi

Konsistensi (seringnya kistik), mobilitas, permukaan tumor (umumnya rata).

54

Pemeriksaan penunjang : Lekosit dan laju endap darah Tes kehamilan Ultrasonografi Laparoskopi

Pengelolaan : Pembedahan : kistektomi bila masih ada jaringan ovarium

yang sehat Ovarektomi atau salfingovorektomi unilateral, bila sudah

tidak ada jaringan ovarium yang sehat Histerektomi totalis dan salfingovorektomi bilateral bila

ditemukan tumor pada usia ≥ 50 tahun atau sudah menopause. Pada usia muda uterus dapat ditinggalkan dengan rencana subtitusi hormon.

Pada ovarium tersangka ganas, dalam informed consent harus dijelaskan kemungkinan perlu dilakukan histerektomi pada pasien yang muda.

Penyulit :1. Akibat penyakit : kista pecah, kista terpuntir, terinfeksi2. Akibat tindakan selama/setelah pembedahan : perdarahan,

cedera usus, vesika, komplikasi cedera ureter bila tumor intra ligamenter atau dengan perlekatan.

55

KANKER OVARIUM

Batasan : Tumor ganas berasal dari ovarium. Sering juga disebut kanker ovarium.

Karena sebagian besar kanker ovarium bersifat karsinoma, maka kanker ovarium sering dianggap identik dengan karsinoma ovarium.

Klasifikasi :Secara singkat berdasarkan pemeriksaan histopatologi tiga jenis kanker ovarium yang terbanyak adalah :

I. Tumor ganas epitel (malignant epithelial tumor)II. Tumor ganas sel benih (malignant germ cell tumor)III. Tumor ganas stroma (malignant stromal/sex cord tumor)

Secara umum dapat dikatakan bahwa makin tua umur pasien, makin besar kemungkinan tumor berasal dari unsur epitel. Sebaliknya, tumor sel benih lebih sering dijumpai pada gadis dan wanita muda.

A. TUMOR GANAS EPITEL :

Batasan : Tumor ganas ovarium yang berasal dari epitel germinal atau mesotel.

Klasifikasi :Klasifikasi histologi neoplasma ovarium (WHO, 1973):

I. Neoplasma Epitel :1. Jenis serosum2. Jenis musinosum

56

3. Endometrioid4. Mesonefroid5. Tumor Brenner (transisional)6. Kombinasi jenis-jenis epitel7. Kombinasi epitel dengan unsur lain8. Kanker yang tak berdiferensiasi

II. Neoplasma stroma gonad1. Tumor sel granulosa2. Tumor sel Sertolli - Leydig3. Ginandroblastoma

III. Tumor sel lipoid

IV. Neoplasma sel germinal1. Disgerminoma2. Tumor sinus endodermal3. Kanker embrional4. Koriokarsinoma5. Teratoma

V. GonadoblastomaV. Tumor jaringan ikat lain yang tidak khas ovariumVI. Limfoma malignaVII. Tumor primer yang tidak dapat diklasifikasiIX. Tumor metastasis

Stadium kanker ovarium (FIGO 1985):Stadium I. Tumor terbatas pada ovarium

Ia. Tumor terdapat pada satu ovarium, tidak ada tumor pada permukaan luar, kapsul utuh.

57

Ib. Tumor terdapat pada kedua ovarium, tidak ada asites,

tidak ada tumor pada permukaan luar, kapsul utuh.

Ic. Tumor stadium Ia dan Ib, disertai pertumbuhan tumor pada permukaan satu atau dua ovarium, atau kapsul pecah, atau terdapat asites yang mengandung sel-sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif.

Stadium II. Tumor terdapat pada salah satu atau kedua ovarium dengan penyebaran ke panggul

IIa. Penyebaran dan /atau metastasis ke uterus dan /atau tuba

IIb. Penyebaran ke jaringan panggul lainIIc. Tumor stadium IIa atau IIB, disertai

pertumbuhan tumor pada permukaan satu atau dua ovarium, atau kapsul pecah, atau disertai asites yang mengandung sel-sel ganas atau bilasan peritoneum positif.

Stadium III. Tumor terdapat pada salah satu atau kedua ovarium dengan implantasi anak sebar di luar pelvis dan/atau kelenjar getah bening retroperitoneal atau inguinal positif. Adanya metastasis ke permukaan hepar setara dengan stadium III.

IIIa. Tumor terbatas pada rongga pelvis minor, KGB negatif tetapi dengan penyebaran mikroskopis di permukaan peritoneum abdomen.

58

IIIb. Tumor pada salah satu atau kedua ovarium dengan penyebaran pada permukaan peritoneum abdomen, dengan garis tengah yang tidak melebihi 2 cm; KGB negatif.

IIIc. Terdapat implantasi tumor di abdomen dengan diameter lebih besar dari 2 cm dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif.

Stadium IV. Tumor meliputi salah satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh, efusi pleura bila ada, sitologi harus positif, metastasis jauh ke parenkim hepar.

Kriteria diagnosis :Anamnesis :

Perut membuncit dan timbul benjolan dalam waktu yang relatif cepat

Gangguan buang air kecil/buang air besar , nyeri perut Mungkin ada gangguan haid

Pemeriksaan fisik : Ditemukan tumor di rongga pelvis dan dapat meluas

hingga rongga perut di kiri/kanan uterus, di kavum Douglasi, permukaan tidak rata

Konsistensi padat, kistik dan kistik dengan bagian padat Mobilitas terbatas, karena perlekatan, nyeri perut Sering disertai asites Dengan laparotomi untuk mengetahui jenis

histopatologi dan penentuan stadium

59

Pemeriksaan penunjang : Ultrasonografi Pemeriksaan foto meliputi foto toraks, foto polos

abdomen, barium enema (bila pada anamnesis ada kecurigaan invasi ke rektum atau sigmoid), pielografi intra vena

CT scan Sitologi cairan asites

Pengelolaan :A. Pembedahan laparotomi (staging laparotomy).

1. Aspirasi cairan rongga peritonium untuk pemeriksaan sitologi, bila tidak ada cairan peritonium dilakukan bilasan peritoneal.

2. Biopsi pada :a. daerah bagian bawah diafragmab. lateral dari kolon asenden dan kolon desendenc. Kavum Douglasid. peritonium kandung kemih

3. Eksplorasi daerah/organ seperti hati, ginjal, mesenterium, usus halus dan usus besar.

4. Hanya ovarektomi unilateral saja bila stadium Ia atau tidak ada perlengketan jenis tumor borderline, usia muda, dan belum punya anak; atau histerektomi totalis dengan salfingoovarektomi bilateralis pada stadium I dan II dan pembedahan sitoreduksi pada stadium III dan IV.

5. Omentektomi :Omentektomi parsial bila secara makroskopis tidak ditemukan lesi metastasisOmentektomi total bila secara makroskopis ditemukan lesi metastasis.

60

6. Biopsi pada setiap perlekatan7. Limfadenektomi/biopsi kelenjar getah bening yang

membesar di daerah pelvik dan paraaorta.B. Kemoterapi

Pada umumnya diberikan setelah terapi pembedahan, kadang-kadang sebelum pembedahan (neoajuvan). 1. Untuk kanker ovarium jenis epitel sebaiknya kombinasi

CAP (siklofosfamid, adriamisin, sisplatin), atau AP (adriamisin, sisplatin), atau EP (epirubisin, sisplatin), Taksol atau Taksol + Karboplatin

2. Untuk jenis sel germinal diberikan : VAC (vinkristin, adriamisin, siklofosfamid) atau PVB (sisplatin, vinblastin, bleomisin).

C. Radiasi Diberikan setelah terapi pembedahan (pengangkatan masa tumor secara optimal, atau dengan tumor terangkat seluruhnya atau bila dengan residu tumor minimal 1,5 - 2 cm)

Penyulit :- Penyulit sebelum pembedahan : hipoalbuminemia, efusi

pleura- Penyulit selama pembedahan : perdarahan, cedera usus,

kandung kemih,ureter- Penyulit kemoterapi. (Lihat Bab Pemberian Kemoterapi)

61

Dilengkapi

PEMBERIAN RADIOTERAPI

Batasan : Cara pengobatan kanker dengan menggunakan bahan radioaktif.

Radioterapi adalah terapi lokal, berpengaruh pada lapangan terbatas saja. Oleh karena itu misalnya dalam terapi radiasi karsinoma serviks digunakan radiasi eksterna dan brakiterapi intra kaviter.

Pembagian golongan tumor berdasarkan sensitivitasnya terhadap radiasi :

a. Tumor ganas yang radiosensitifMudah dihancurkan dengan dosis penyinaran kira-kira 3000-4000 rad dalam 3 - 4 minggu.Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain : Disgerminoma

b. Tumor ganas yang radioresponsif

Tumor jenis ini dapat dihancurkan dengan dosis lebih tinggi yaitu 4000-5000 rad dalam 4-5 minggu.Jenis tumor ini antara lain : Karsinoma sel skuamosa

c. Tumor ganas yang radioresisten

Tumor jenis ini sukar untuk dihancurkan karena dosis yang harus diberikan sangat tinggi melebihi 6000 rad, dan dosis demikian telah melebihi batas toleransi jaringan sehat sekitarnya sehingga menimbulkan kerusakan sel jaringan sehat.

62

Ditambah dengan catatan radiologi

Kelompok tumor ini antara lain : Fibrosarkoma Osteosarkoma Miosarkoma Adenokarsinoma Melanosarkoma

Persiapan radioterapi

1. Pemeriksaan penunjang meliputi :Darah : hemoglobin, lekosit, hitung jenis, laju

endap darah, trombosit, dan gula darah.Kimia darah : bilirubin, protein, fostatase, SGOT, SGPT,

ureum, kreatinin dan elektrolit.Urin rutinRadiologi : foto torak, foto polos abdomen, pielografi intra vena , bila perlu foto tulang pelvis dan lumbal EKG

2. Bila ada anemia harus diperbaiki terlebih dahulu dengan transfusi darah, karena keadaan hipoksia akan mengurangi kepekaan sel terhadap radiasi.

3. Mempersiapkan mental pasien tentang penyakitnya, cara radiasi, efek samping dan lamanya perawatan.

Persiapan pada hari radiasi :Radiasi eksternaPasien disuruh datang pada jam yang telah ditentukan tanpa persiapan khusus. Sebelum dilakukan radiasi, lapangan/daerah radiasi digambar terlebih dahulu.

Radiasi intrakaviter 1. Pasien dipuasakan sejak malam hari, dan diberikan

laksans (Dulcolax 2 tablet) dan disuruh buang air besar pada pagi hari sebelum dibawa ke unit radioterapi.

2. Dilakukan lavemen dan pemasangan kateter63

3. Jika ostium uteri tertutup dilakukan dilatasi. Teknik Radioterapi :Contoh : radioterapi pada kanker serviks.

Dasar dari teknik radioterapi adalah kombinasi radiasi intra kaviter dan radiasi eksterna di daerah pelvis.

Radiasi intrakaviter :Radiasi ditujukan pada tumor primer serviks.a. Metode konvensional

Digunakan radioaktif radium atau cesium yang dipasang pada pasien secara langsung.

b. Metoda after loadingAplikator kosong dipasang terlebih dahulu pada pasien, kemudian diperiksa posisinya dengan sinar tembus. Bahan radioaktif dimasukkan dengan alat pengendali jarak jauh. Cara ini menguntungkan karena petugas terhindar dari radiasi, dapat memberikan radiasi dengan intensitas tinggi sehingga lama pemberian radiasi dapat dipersingkat.

Radiasi eksterna :

Tujuan radiasi eksterna adalah memberi penyinaran pada daerah kelenjar getah bening pelvis dan parametrium yang terkena penjalaran tumor.Radiasi diberikan bertahap 200 rad setiap hari , 5 x seminggu sebanyak 25 kali untuk stadium II B ke atas.

Radiasi prabedah :Biasanya diberikan 6000-7000 mg jam sebelum 6 minggu dilakukan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis Kanker serviks yang berukuran besar (> 4 cm) (bulky), atau berbentuk gentong (barrel shaped) memberikan hasil memuaskan hanya dengan radiasi saja dari pada radiasi dan

64

?

pembedahan . Bila tidak mengalami regresi dengan radiasi, baru dilakukan histerektomi. Radiasi pasca bedahUmumnya radiasi pascabedah dilakukan pada pasien yang mengalami histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis dengan adanya metastasis tumor di kelenjar getah bening dan yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya tumor residif, yaitu bila:

ditemukan adanya sel ganas pada batas sayatan, ukuran serviks yang besar (> 4 cm), dan adanya sel

ganas di rongga limfovaskuler. Pasien seperti ini mempunyai risiko residif sebesar 20-50%.

Komplikasi dapat timbul secara :

Segera Lambat

Reaksi segera :Reaksi ini timbul sementara dalam pengobatan, dapat terjadi :1. Kelainan kulit2. Sistitis3. Proktosigmoiditis4. Enteritis5. Kelainan sistem hemopoesis, Hb, jumlah lekosit dan

trombosit menurun.

Reaksi lambat :1. Proktitis2. Fistel3. Striktur rektum4. Sigmoiditis5. Kelainan pada usus halus

6. Nekrosis puncak vagina65

?

7. Displasi vagina8. Sistitis hemoragis

PROTEKSI TERHADAP RADIASI

Radiasi dapat menimbulkan kerusakan pada jaringan tubuh. Poteksi terhadap radiasi pada awalnya kurang mendapat perhatian karena jangka waktu yang lama antara paparan radiasi dan efek yang timbul. Efek kronis bisa menimbulkan leukemia dan kanker kulit.

Proteksi terhadap pasienProteksi dalam radioterapi sangat berlainan dibandingkan dengan radiodiagnosis. Pada radioterapi, suatu dosis tertentu harus diberikan pada pasien, akan terapi jaringan sehat sekitarnya perlu mendapat perlindungan sebaiknya-baiknya.

Proteksi terhadap petugasProteksi terhadap petugas umumnya relatif mudah karena pada waktu penyinaran berada di luar ruangan terapi. Pada penyinaran dengan voltage rendah petugas yang berada di dalam ruangan harus memakai pelindung “lead apron”, dan berdiri di belakang arah sinar. Semua pegawai harus memakai film badge sehingga jumlah dosis yang diterima dapat diketahui. Tabung radium tidak boleh langsung dipegang tangan, tetapi harus menggunakan alat pemegang khusus (long handled forceps) .

PEMBERIAN KEMOTERAPI66

Batasan : Cara pengobatan terhadap kanker dengan menggunakan obat-obat anti kanker yang lazim disebut sitostatika.

Faktor-faktor yang mempengaruhi respon terhadap kemoterapi :1. Keadaan umum ; status penampilan pasien antara lain

menurut skor kemoterapi2. Tingkat (stadium) penyakit3. Lokasi penyakit4. Sensitivitas terhadap obat5. Timbulnya resistensi terhadap obat6. Pengobatan sebelumnya7. Gangguan fungsi organ-organ

Penentuan skala keadaan umumA. Skala Karnofsky

Derajat Tingkat Aktivitas100 % aktivitas normal; tanpa keluhan , tidak ada kelainan90 % aktivitas normal; keluhan/ gejala minimal 80 % aktivitas normal dengan beberapa keluhan gejala70 % mampu merawat diri;

tak mampu melakukan aktivitas normal atau bekerja60 % kadang-kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan

aktivitas untuk keperluan sendiri50 % perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan40 % perlu bantuan dan perawatan khusus30 % perlu pertimbangan masuk rumah sakit20 % sakit berat, perlu perawatan rumah sakit, pengobatan aktif-

suportif 10 % mendekati ajal0 % meninggal

67

Penentuan skala keadaan umum menurut Karnofsky terlampau rumit sehingga sulit dihapal, lagipula kurang mempunyai arti klinis yang berarti.

B. Skala ECOG (Eastern Cooperation Oncology Group)

Skala ini lebih mudah diingat dan masing-masing skala lebih mempunyai arti klinis, sehingga para dokter lebih condong untuk menggunakan skala keadaan umum menurut ECOG.

SKALA ECOG

Derajat Tingkat Aktivitas0 Aktif, mampu melakukan semua aktivitas seperti pada saat sebelum

sakit (Karnofsky 90-100)1 Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan

rumah, pekerjaan kantor dan sebagainya (Karnofsky 70-80)2 Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan

sehari-hari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 50-60)

3 Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar berada di atas tempat tidur atau kursi (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)

4 Tidak mampu berbuat apa-apa hanya tidur atau duduk di tempat tidur, atau di kursi (Karnofsky 10-20).

Dengan menggunakan skala keadaan umum tersebut di atas, kita dapat menentukan apakah seorang pasien masih mungkin untuk diobati atau tidak. Pasien dengan skala keadaan umum ECOG makin rendah, makin memungkinkan untuk mendapatkan pengobatan, khususnya kemoterapi. Pada pasien dengan ECOG derajat 4 sebaiknya tidak diberikan pengobatan sebab hasil pengobatan umumnya minimal, sedangkan efek samping yang timbul akan lebih besar.

68

Tujuan Kemoterapi :A. Kemoterapi penyembuhan (curative chemotherapy) atau

remisi yang berlangsung lama. Misal : kemoterapi pada penyakit trofoblas ganas (PTG)

B. Kemoterapi tambahan (adjuvant chemotherapy) ialah kemoterapi yang diberikan pasca bedah untuk mencapai penyembuhan yang sempurna atau mencegah timbulnya residif. Misal : kemoterapi pada kanker ovarium stadium awal.

C. Kemoterapi paliatif (paliative chemotherapy) ialah kemoterapi yang biasanya diberikan pada pasien yang sudah diobati secara bedah atau radioterapi tetapi tidak berhasil atau malah timbul residif. Misal : kemoterapi pada karsinoma ovarium stadium lanjut.

Syarat kemoterapi :1. Keadaan umum pasien cukup baik2. Pasien telah siap secara psikologis bila terjadi efek samping

yang menyangkut kosmetik, misalnya : alopesia3. Faal ginjal dan hati baik4. Diagnosis histopatologi (tidak mutlak)5. Kanker cukup sensitif terhadap sitostatika6. Riwayat pengobatan sebelumnya termasuk pemberian

kemoterapi7. Laboratorium : a. Hb > 10gr% b. Lekosit > 5.000/mm3 c. Trombosit > 150.000/mm3

Kontra indikasi pemberian kemoterapiA. Kontra indikasi mutlak

1. Kehamilan2. Keadaan umum buruk3. Infeksi akut

69

4. Gangguan sistim hemopoesis beratB. Kontra indikasi relatif :

1. Usia lanjut2. Gangguan fungsi organ yang ringan : ginjal, hati, jantung3. Pasien yang tidak kooperatif

Dosis kemoterapi :Pada umumnya semua obat sitostatika harus diberikan dalam dosis penuh. Untuk pasien dengan kelainan faal hati dosis dikurangi sampai 50%. Selanjutnya dosis disesuaikan dengan gambaran darah tepi.

Bila terjadi efek samping yang sedang ; pada pemberian seri berikutnya dosis dikurangi 25 %. Bila efek samping berat, dosis berikutnya dikurangi 50 % (lihat tabel berikut)

Semua obat dihentikan bila timbul gejala toksisitas. Umumnya terjadi 1-3 minggu sesudah pemberian kemoterapi.

Pasien harus diberi sekurang-kurangnya 3 seri pengobatan sebelum rejimen tersebut dianggap tidak efektif.

Tabel penyesuaian dosis kemoterapi berdasarkan gambaran darah tepi

Lekosit Trombosit D o s i s> 5.0004.000 - 5.0003.000 - 4.0002.000 - 3.000

< 2.000

> 150.000100.000 - 150.000 75.000 - 100.000 50.000 - 75.000

100 % 75 % 50 %Selang waktu pemberian berikut diperpanjang 1 minggu.Jangan diberikan sitostatika dulu, berikan kortikosteroid, misal urbason atau prednison per oral sampai gambaran darah tepi membaik, baru berikan kemoterapi.

70

TEKNIK PEMBERIAN KEMOTERAPI

Petunjuk umum pemberian obat-obat sitostatika1. Obat sitostatika yang diberikan dengan suntikan diencerkan

untuk menghindari konsentrasi yang tinggi.2. Pilihan tempat suntikan I.V. atau infus adalah :

a. lengan bawah depan b. punggung tangan c. pergelangan tangand. fosa kubiti depan.

3. Pasang jarum “butterfly” (jarum bersayap) ke dalam vena.4. Sayap jarum “butterfly” diplester5. Masukkan 5 ml larutan gram faal, hisap sedikit darah untuk

melihat lancarnya aliran. 6. Perhatikan apakah ada ekstravasasi.Bila terjadi ekstravasasi, ganti dengan vena yang lain. Jangan

menusuk bagian distal vena yang gagal tadi.7. Obat diberikan sekurang-kurangnya dalam waktu 3 menit

(kecuali ada petunjuk khusus) atau kira-kira 5 ml/menit. Setiap memasukan 1-2 ml obat, dilakukan pengisapan kembali untuk memastikan apakah jarum masih ditempat yang benar. Tanyakan apakah pasien merasa sakit atau rasa terbakar.

8. Tambahkan 5-10 ml larutan garam faal, untuk memasukkan sisa obat di dalam kateter dan jarum “butterfly”.

9. Bila memberikan lebih dari 1 macam obat suntikan, terlebih dulu berikan obat-obat yang tidak melepuhkan kulit. Bila semua obat bersifat melepuhkan kulit, suntikan cairan pengencer terlebih dulu.

Di antara masing-masing pemberian obat berikan 3-5 ml larutan garam faal.

71

EFEK SAMPING KEMOTERAPI

Efek samping menurut waktu terjadinya- Langsung : syok anafilaksis, aritmia jantung,

sakit pada tempat suntikan (akibat ekstra vasasi)

- Dini (1-7 hari) : mual, muntah, sistitis, perasaan seperti flu

- 7 - 21 hari : upresi sumsum tulang, stomatitis, diare, alopesia, neuropati perifer, ileus paralitik, kerusakan ginjal .

- Lambat (> 21 hari) : hiperpigmentasi, kerusakan organ vital, amenore, feminisasi, virilisasi.

Penanganan ekstravasasi1. Suntikan segera dihentikan, jarum ditinggalkan di

tempat2. Hisap 3-4 ml darah atau cairan (bila mungkin)3. Tambahkan 25 mg hidrokortison ke dalam jarum dan

jarum dilepaskan4. Suntikan obat penawar secara subkutan di sekitar

daerah ekstravasas (4 -5 suntikan)5. Kompres dingin selama 1 jam supaya penawar bereaksi

dengan obat yang melepuhkan kulit 6. Kompres hangat selama 1 jam7. Lakukan pengamatan lanjut tiap jam untuk melihat

tanda radang dan nekrosis.8. Segera lakukan eksisi bila terdapat tanda-tanda

kerusakan jaringan atau ulkus.

72

PENGELOLAAN NYERI KANKER GINEKOLOGIS Nyeri merupakan keluhan yang umum dijumpai pada pasien kanker. Keluhan ini biasanya dijumpai pada pasien dengan stadium klinis yang sudah lanjut.

Pemilihan pengobatan yang tepat untuk menghilangkan rasa nyeri harus memenuhi beberapa parameter yakni :1. Lokasi rasa nyeri2. Mekanisme rasa nyeri3. Keadaan penyakit 4. Kondisi mental dan fisik pasien5. Penatalaksanaan penanggulangan rasa nyeri.

A. Mekanisme rasa nyeri akibat kanker

Rasa nyeri ini disebabkan oleh akibat langsung atau tidak langsung dari satu atau lebih penyebab :1. Penekanan pada saraf/pleksus oleh tumor, atau metastasis

pada tulang yang berdekatan dengan saraf. 2. Infiltrasi tumor ke saraf dan pembuluh darah yang

menimbulkan limfangitis perivaskuler dan perineural. 3. Obstruksi tumor pada saluran pencernaan makanan dan

saluran kemih.4. Hambatan pada pembuluh darah oleh tumor yang

menyebabkan bendungan pembuluh darah.5. Infiltrasi ke jaringan fasia, periostium atau organ lain yang

sensitif terhadap rasa nyeri.6. Nekrosis, atau radang pada organ akibat infiltrasi tumor.

Penyebab nyeri kanker :1. Faktor jasmani, dapat terjadi :

akibat tumor

73

WHO step ladder

berhubungan dengan tumor akibat pengobatan tumor akibat tidak langsung dari tumor maupun pengobatan

2. Faktor kejiwaan, dapat terjadi akibat marah, cemas, depresi.

Jenis nyeri kanker :Berdasarkan patofisiologinya, nyeri digolongkan dalam :1. Nonseptif, yaitu nyeri yang timbul akibat rangsangan pada

aferen serta saraf perifer.2. Nyeri neurogen, yaitu nyeri yang terjadi akibat kerusakan

saraf perifer3. Nyeri psikogen akibat faktor kejiwaan.

B. Penatalaksanaan dan pengobatan nyeri akibat kanker

Penatalaksanaan rasa nyeri yang diakibatkan oleh kanker dibagi 2 (dua) bagian, yakni penanggulangan primer yang ditujukan kepada patologi yang menimbulkan rasa nyeri, dan penanggulangan simptomatis dengan menghilangkan atau mengalihkan perasaan nyeri pada susunan saraf pusat.

Penanggulangan primerPenanggulangan primer yang pada umumnya bersifat paliatif dapat berupa: 1. Pembedahan misalnya operasi by-pass pada obstruksi

saluran pencernaan makanan, saluran air kemih2. Radiasi : dilakukan pada metastasis kelenjar getah bening

para aorta, metastasis tulang yang menimbulkan nyeri.3. Kemoterapi : dengan tujuan untuk memperkecil proses

tumor atau metastasisnya, yang mengakibatkan rasa nyeri. Cara ini sangat bergantung kepada respon tumor terhadap kemoterapi tersebut.

74

Penanggulangan simptomatisBila pengobatan spesifik terhadap tumor yang menimbulkan nyeri tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan simptomatis.

Pengobatan simptomatis dapat berupa obat-obat analgetik, pembedahan neurologis, blokade saraf, pendekatan psikologis. Pada umumnya, mula-mula diberi analgetik berpotensi rendah yang dapat menghilangkan rasa nyeri dan diberikan secara tunggal atau kombinasi. Pemberian analgetik narkotik hanya diberikan pada rasa nyeri yang hebat dan pada tingkat terminal.

1. Blokade sarafBertujuan untuk menghilangkan/menghambat rangsangan rasa sakit dengan cara :1.a. Blokade subarahnoid dengan alkohol. Cara blokade ini

dilakukan dengan cara menyuntikan alkohol 0,1 ml dengan jarum lumbal ke ruangan subarahnoid, ke arah pusat sisi yang sakit, sehingga timbul parestesia pada daerah yang dimaksud. Bila sudah tepat ditambahkan 0,2 ml alkohol lagi dan 3 menit kemudian ditambahkan lagi 0,2 ml. Bila lebih dari 2 akar saraf yang akan dirusak, lebih baik diberikan suntikan lain yang terpisah pada 2 ruang subarahnoid.Blokade subarahnoid ini diberikan pada pasien dengan rasa nyeri akibat kompresi saraf oleh masa tumor. Kontra indikasi pengobatan ini bila tumor menginvasi saraf atau bermetastasis ke tulang.

b. Blokade subarahnoid dengan fenol 6%Cara ini hampir sama dengan cara blokade dengan alkohol, tetapi efektivitasnya kurang.

c. Kordotomi serviks perkutaneus. Cara ini adalah suatu teknik pembedahan saraf dengan merusak jaringan medula spinalis antero lateral setinggi C1-C2 dengan

75

elektro koagulasi sampai sebatas persarafan daerah rasa nyeri yang diderita.

2. Obat-obatanPengobatan harus diberikan secara tepat, dengan memperhatikan beberapa hal : Pengobatan diberikan secara kontinyu, tepat waktu,

yang berarti dosis obat berikutnya diberikan sebelum rasa nyeri timbul.

Obat yang diberikan harus mengikuti cara WHO. Obat analgetik anti radang diberikan pada rasa nyeri perifer, opium atau sejenisnya untuk rasa nyeri akibat kerusakan saraf, dan obat anti kejang untuk rasa nyeri sentral.

Perlu diperhatikan efek samping dari obat-obat analgetik, seperti konstipasi, mual, anoreksi.

a. Obat analgetik non opioid (ANO)Beberapa jenis obat analgetik non opioid yang banyak dipakai untuk menghilangkan rasa nyeri adalah aspirin, asetaminofen, fenasetin, asam mefenamat.

b. Obat analgetik opioidYang termasuk golongan analgetik opioid adalah obat yang efektif menghilangkan rasa nyeri tanpa mengurangi kesadaran.

Beberapa efek samping obat analgetik opioid berupa : dapat menekan secara langsung pusat pernafasan di

batang otak. dapat menghambat sekresi cairan lambung, empedu,

pankreas, menimbulkan konstipasi, enek dan muntah. dapat meningkatkan tonus otot polos saluran kemih

dan menimbulkan spasmus dan meningkatkan hormon anti diuretik.

76

dapat menimbulkan vasodilatasi perifer dan hipotensi ortostatik, serta menurunkan denyut jantung, dan kadang-kadang sampai timbul sinus bradikardi.

dapat menghambat sekresi hormon gonadotropin, adrenokortikotropin, TSH (thyroid stimulating hormone), dan merangsang pelepasan adrenalin.

Secara kimiawi obat-obat analgetik opioid dibagi atas derivat :1. Fenatren : kodein, hidromorfon, levorfanol tartros,

morfin sulfas, alkaloid opium, oksikodon, oksimorfon.2. Fenil piperidin : alfaprodin, anileridin, fentanil,

meperidin.3. Difenilhepton : metadon

Dalam hal penggunaan obat-obat analgetik, perlu diperhatikan penyebab dari rasa nyeri. Bila rasa nyeri ini disebabkan oleh kerusakan jaringan perifer dan kompresi saraf, yang sering dijumpai pada kanker stadium lanjut, maka digunakan obat gabungan yang terdiri dari anti radang dan derivat opium.Obat anti radang sebaiknya dipilih yang mempunyai efek menghambat prostaglandin dalam waktu lama (12 jam atau lebih)

Perasaan nyeri dan tidak enak, dapat pula disebabkan oleh karena infeksi, dehidrasi, konstipasi, retensi urin, kelaparan.Dukungan moral perlu diperhatikan oleh staf medis dan paramedis, keluarga, teman dan tokoh agama sehingga pasien menjadi lebih tenang pada saat-saat terakhir kehidupannya. Dukungan moral harus ditunjang dengan obat-obat penghilang rasa nyeri, sehingga pasien tidak ketakutan dalam menghadapi kematian.

77

- Tambahkan dari synopsis rehabilitasi- Nutrisi dari TNT ?- Penanganan mual

REHABILITASI PASIEN KANKER GINEKOLOGIS

Tujuan rehabilitasi pada pasien kanker adalah membantu sedapat mungkin memulihkan fungsi normal; termasuk di dalamnya mengatasi masalah fisik, sosial, psikologis dan ekonomi.

Tujuan utama rehabilitasia. Pemulihan

Usaha langsung sedapat mungkin mengembalikan kepada fungsi yang normal. Pasien di-anjurkan merawat edema kaki, mengontrol kolostomi dan mengembalikan aktivitas seksual

b. PenyokongPasien yang diangkat sebagian organ tubuhnya, sebaiknya dibantu fisik, psikologi dan sosial.

c. PaliatifProgram rehabilitasi tidak hanya membantu memulihkan fungsi tetapi juga menunjang emosional pasien.

Masalah psikologis dan sosialPada setiap pasien kanker umumnya akan timbul masalah emosional dan sosial.1. Mengusahakan mengembangkan motivasi pasien dan

menolong untuk menguasai emosi menghadapi masalah hidup.

2. Kanker dapat dianggap sebagai penyakit kronis, sehingga pasien harus mendapat program rehabilitasi yang baik.

Nyeri78

Salah satu faktor yang paling penting dalam rehabilitasi adalah menghilangkan rasa nyeri.(Lihat bab pengelolaan nyeri kanker ginekologis)

Pasien diizinkan pulang kalau : Merasa sehat fisik dan mental Sudah toleran terhadap diit normal Berkeinginan untuk pulang Sudah dapat memelihara diri sendiri.

LimfedemaLimfedema dapat terjadi pada ekstremitas bawah, sebagai akibat sekunder pembedahan radikal pelvis atau terapi radiasi agresif, terutama bila kelenjar limfe superfisial diangkat.

Program untuk pasien 1. Latihan menggerakkan tungkai yang bersangkutan secara

maksimal 2. Bila pasien duduk kaki diluruskan3. Dua kali sehari selama 10-15 menit berbaring dilantai atau

tempat tidur dengan kaki diluruskan pada dinding4. Menyangga kaki dalam sikap lurus di tempat tidur5. Menggunakan ‘stocking’ khusus begitu bangun dari tempat

tidur 6. Diuretik diberikan sesuai anjuran.

Stoma IntestinalBiasanya dilakukan pada pasien dengan tindakan pembedahan eksenterasi.Keadaan ini menimbulkan banyak masalah psikologis. Rehabilitasi pasien stoma dimulai segera sebelum operasi.

Tim rehabilitasi stoma terdiri dari :79

Ahli bedah, psikiater, perawat, enterostomal terapis, dan pekerja sosial.

Rehabilitasi seksualBila diperlukan rekonstruksi vagina dapat dilakukan skin graft yang diambil dari kulit perut atau kulit paha. Usus besarpun dapat digunakan karena relatif lebih tebal dan lebih baik sebagai vagina.

NUTRISIPasien ostomi yang mengalami problem diit harus memilih diit yang tepat. Diitnya harus mengandung tinggi kalori, cukup protein , lemak, karbohidrat dan tambahan vitamin setiap hari. Perhatikan jumlah cairan yang masuk setiap hari.

80

PERAWATAN PASIEN KANKER GINEKOLOGIS STADIUM TERMINAL

Dalam perawatan pasien kanker terminal hindarkanlah prosedur diagnostik. Pasien kanker terminal yaitu yang diperkirakan hidup tidak lebih dari beberapa minggu. Perawatan ditujukan untuk meringankan bukan untuk mengontrol pertumbuhan tumor, dan tidak diperlukan lagi pengobatan medik.

Berbeda dengan pasien kanker stadium terminal, maka pasien kanker lanjut meskipun tidak mempunyai harapan hidup lama, tetapi masih mempunyai respons terhadap pengobatan misalnya pembedahan by pass untuk paliatif, radioterapi untuk nyeri, reseksi paliatif masa tumor atau kemoterapi.

A. Tempat perawatan

Perawatan terminal ini sebenarnya lebih baik dilakukan di rumah, di tengah-tengah keluarga. Suasana rumah dapat mengurangi penderitaanya.Kalau tidak memungkinkan dirawat di rumah, maka pasien dirawat di rumah sakit yang mempunyai kamar tersendiri dengan perawat-perawat yang dapat berkomunikasi; dapat memberikan perhatian dan suportif kepada pasien serta keluarganya.

B. Indikasi perawatan terminal

Indikasi ini dapat dilihat dari : 1) gejala2) penyakitnya lanjut dan tumbuh progresif

81

3) tidak dapat diobati lagi dengan kemoterapi konvensional atau tidak memberikan respons terhadap obat anti kanker baru

4) sikap psikologis pasien.

C. Sikap medik dan psikososial perawatan terminal

Dalam perawatan pasien, hindarkan prosedur diagnostik dan terapi yang tidak perlu. Obat-obatan diberikan hanya untuk meringankan keluhan yang mengganggu. Berikanlah obat analgetik yang dapat meringankan sakit secara terus menerus (24 jam). Kepercayaan agama sangat membantu pasien. Penjelasan perlu diberikan juga kepada keluarga dengan kerjasama dengan perawat yang terlatih dan petugas sosial.

D. Keluhan dan perawatannya

Simptom tergantung pada letak tumor

Nyeri(Lihat bab penanggulangan nyeri kanker)

Vesika urinariaKateter tetap dipasang pada pasien yang mengalami inkontinensia atau retensi urin. Kalau pasien diperkirakan masih hidup beberapa bulan, dan pemasangan kateter dianggap tidak praktis maka bila perlu dilakukan ureterostomi.

UsusBila ada obstruksi diberikan cairan infus, bila perlu dilakukan kolostomi.

82

AsitesTerutama terdapat pada pasien kanker ovarium. Asites dapat dikontrol dengan menyuntikkan obat-obat sitostatika atau tetrasiklin ke dalam rongga perut.

Edema kakiDapat disebabkan oleh masa di pelvis atau residif di lipat paha. Edema ini dapat dikurangi dengan istirahat dan meletakkan kaki lebih tinggi.

FistelDapat disebabkan oleh proses atau komplikasi pengobatan; kemungkinan pasien memerlukan ureterostomi atau kolostomi.

KaheksiMerupakan masalah metabolisme, koreksi lebih mudah melalui pemberian nutrisi intravena

Infeksi dan sepsisKebanyakan pasien pada stadium terminal sering mengalami infeksi dan sepsis. Immuno-kompetensi yang rendah mempengaruhi respons terhadap infeksi. Meskipun demikian kultur, tes resistensi sputum, darah, urin dan lain-lain perlu juga dilakukan agar dapat diberikan antibiotik yang sesuai.

AnemiaKadang-kadang perlu diberikan transfusi darah.

E. Aspek lain1. Aspek lain menyangkut masalah kepribadian pasien dan

keluarga serta komunikasi antara pasien dengan dokter dan perawat.Diskusi perlu dilakukan dengan pasien atau keluarga terdekatnya, berikan perhatian yang cukup.

2. Apakah pasien perlu diberitahu keadaan sebenarnya ?83

Sebaiknya keluarga diberitahukan terlebih dahulu, baru kepada pasien, bila pasien ingin mengetahui dan keluarga mengizinkan.

84

REVISI I

Pemeriksaaan pra & pasca bedah → Cek ke Berek

Lampir →Inform consent

Trofoblas → Protokol trofoblas

Vulva → Gejala ? → Dilengkapi

Ca tuba fallopi

.....Ca endometrium, terutama hormonal ....?

Ca ovarium → Lengkapi ....radiasi

Keganasan pada kehamilan → Ca ovarium

Kemoterapi pada kehamilan

Pengelolaan nyeri →Tambahan area step ladder

Rehabilitasi → - Sinopsis

Nutrisi → TNT

......?

Perawatan stadium terminal →Digabung ke rehabilitasi?

Tumor ovarium borderline →Bila ada

85