KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATUNIVERSTAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal. Telp (0281) 625739 Purwokerto 53122

FORMULIR PENDAFTARAN KKN UNSOEDPERIODE JANUARI-FEBRUARI TAHUN 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:NIM : G1A010104Nama Lengkap : IRFANI RYAN ARDIANSYAHTempat / Tgl Lahir : JEPARA/12-04-1993Alamat Asal : JL. WIJAYA KUSUMA NO 75 RT 2/7 BANGSRIProgram Studi : Pendidikan DokterLokasi KKN : SONGGOMSKS yang diperoleh : 129 SKS / IPK 3.00Nomor HP : 08179546998

Menyatakan :1. Biodata tersebut diatas adalah benar.2. Bersedia mengikuti kegiatan KKN Tahun Akademik 2013-2014 Genap3. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan/tata tertib yang telah ditetapkan oleh Tim KKNUnsoed.4. Bagi yang sedang hamil, dilengkapi dengan Surat Pernyataan Suami bermaterai Rp. 6000 yangmenyatakan tidak akan menuntut LPPM apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.5. Bagi yang membawa balita, harus membawa Babysitter.6. Bagi yang sudah berkerja, dilengkapi dengan Surat Keterangan dari instansi yang bersangkutan.7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan/tatatertib, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.lampiran syarat pendaftaran : a. Bukti pembayaran Biaya KKN. b. Surat Pernyataan Lainnya.

Kasubag Akademik danKemahasiswaan Fakultas

(..............................)

Purwokerto, 6 December 2013 Mahasiswa,

IRFANI RYAN ARDIANSYAH G1A010104

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)