ANAMNESISAutoanamnesis dan AlloanamnesisNama : Tn. Rahman FauzanUmur : 52 tahunRuang : -Kelas : -

Nama Lengkap:Tn. Rahman Fauzan Tempat dan Tanggal Lahir:28 Januari 1963Umur :42 tahunPekerjaan:Alamat: Jenis Kelamin:Laki-laki Pendidikan:S1

Dokter yang Merawat: dr. H. Ibrahim. Sp.MDokter Muda:Perda Angraini, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 11Mei 2015

Keluhan Utama :Pengelihatan mata kanan dan kiri kabur.

Keluhan Tambahan :Nyeri, silau, mata berair, terasa mengganjal, sakit kepala, penglihatan seperti melihat awan, penglihatan seperti melihat pelangi bila melihat lampu dan pandangan seperti melihat terowongan.

1. Riwayat Penyakit SekarangPenderita datang ke poliklinik mata RSMP dengan konsulan dokter penyakit dalam. Penderita datang dengan keluhan mata kabur yang semakin lama semakin kabur. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan memberat 1 bulan terakhir. Keluhan juga disertai Nyeri, silau, mata berair, terasa mengganjal, sakit kepala, penglihatan seperti melihat awan, penglihatan seperti melihat pelangi bila melihat lampu dan pandangan seperti melihat terowongan.

2. Riwayat Penyakit DahuluKeluhan yang sama sebelumnya disangkalRiwayat penyakit darah tinggi disangkalRiwayat penyakit kencing manis ada, pasien mengaku sudah menderita kencing manis sejak 11 tahun. Riwayat trauma pada mata disangkal.Riwayat kemasukan benda asing pada mata disangkalRiwayat mengkonsumsi obat steroid jangka panjang disangkal

3. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkalRiwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIKNama : Tn. Rahman Fauzan Umur : 52 tahunRuang : -Kelas : -

Status GeneralisKeadaan Umum :BaikKesadaran:Compos mentisTanda Vital: Tekanan Darah:140/90 mmHg Nadi:92x/menit Laju Napas:21 x/menit Suhu:36,90 C

Status Oftalmologis

OD

OS

No.PemeriksaanODOS

1.Visus 1/ proyeksi sinar buruk1/60

2.Tekanan Intra Okuler2/7,58/7,5

3.Kedudukan Bola Mata

PosisiOrtoforiaOrtoforia

Eksoftalmus(-)(-)

Enoftalmus(-)(-)

4.Pergerakan Bola Mata

Atas(+) Baik(+) Baik

Bawah(+) Baik(+) Baik

Temporal(+) Baik(+) Baik

Temporal atas(+) Baik(+) Baik

Temporal bawah(+) Baik(+) Baik

Nasal(+) Baik(+) Baik

Nasal atas(+) Baik(+) Baik

Nasal bawah(+) Baik(+) Baik

Nistagmus(-)(-)

5.Palpebrae

Hematom(-)(-)

Edema(-)(-)

Hiperemis(-)(-)

Benjolan(-)(-)

Ulkus(-)(-)

Fistel(-)(-)

Hordeolum(-)(-)

Kalazion(-)(-)

Ptosis(-)(-)

Ektropion(-)(-)

Entropion(-)(-)

Sekret(-)(-)

Trikiasis(-)(-)

Madarosis(-)(-)

6.Punctum Lakrimalis

Edema(-)(-)

Hiperemis(-)(-)

Benjolan (-)(-)

Fistel(-)(-)

7.Konjungtiva Tarsal Superior

Edema(-)(-)

Hiperemis(+)(-)

Sekret(-)(-)

Epikantus(-)(-)

8.Konjungtiva Tarsalis Inferior

Kemosis(-)(-)

Hiperemis(+)(-)

Anemis(-)(-)

Folikel(-)(-)

Papil(-)(-)

Lithiasis(-)(+)

Simblefaron(-)(-)

9.Konjungtiva Bulbi

Kemosis(-)(-)

Pterigium(-)(-)

Pinguekula(-)(-)

Flikten(-)(-)

Simblefaron(-)(-)

Injeksi konjungtiva(-)(-)

Injeksi siliar(-)(+)

Injeksi episklera(-)(-)

Perdarahan subkonjungtiva(-)(-)

10.Kornea

KejernihanJernihKeruh

Edema(-)(-)

Ulkus(-)(-)

Erosi(-)(-)

Infiltrat(-)(-)

Flikten(-)(-)

Keratik presipitat(-)(-)

Macula(-)(-)

Nebula(-)(-)

Leukoma(-)(-)

Leukoma adherens(-)(-)

Stafiloma(-)(-)

Neovaskularisasi(-)(-)

Imbibisi(-)(-)

Pigmen iris(-)(-)

Bekas jahitan(-)(-)

Tes sensibilitasTidak dilakukanTidak dilakukan

11.Limbus kornea

Arkus senilis(+)(+)

Bekas jahitan(-)(-)

12.Sklera

Sklera biru(-)(-)

Episkleritis(-)(-)

Skleritis(-)(-)

13.Kamera Okuli Anterior

Kedalaman

Kejernihanjernih

Flare(-)(-)

Sel(-)(-)

Hipopion(-)(-)

Hifema(-)(-)

14.Iris

WarnaCoklatCoklat

Gambaran radier Jelas/tidak jelasJelas/tidak jelas

Eksudat(-)(-)

Atrofi(-)(-)

Sinekia posterior(-)(-)

Sinekia anterior(-)(-)

Iris bombe(-)(-)

Iris tremulans(-)(-)

15.Pupil

BentukBulatBulat

Besar 5 mm 3 mm

RegularitasRegulerReguler

Isokoria(-)(+)

LetakSentralSentral

Refleks cahaya langsung(-)(-)

Seklusio pupil(-)(-)

Oklusi pupil(-)(-)

Leukokoria(-)(-)

16.Lensa

KejernihanKeruh Keruh

Shadow test(-)(+)

Refleks kaca(-)(-)

Luksasi(-)(-)

Subluksasi(-)(-)

Pseudofakia(-)(-)

Afakia(-)(-)

17.Funduskopi (Tidak diperiksa)

Refleks fundus

Papil

warna papil

bentuk

batas

Retina

warna

perdarahan

eksudat

Makula lutea

RESUME HASIL ANAMENESIS & PEMERIKSAAN

AnamenesisPenderita datang ke poliklinik mata RSMP dengan konsulan dokter penyakit dalam. Penderita datang dengan keluhan mata kabur yang semakin lama semakin kabur. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan memberat 1 bulan terakhir. Keluhan juga disertai Nyeri, silau, mata berair, terasa mengganjal, sakit kepala, penglihatan seperti melihat awan, penglihatan seperti melihat pelangi bila melihat lampu dan pandangan seperti melihat terowongan.

Status OftalmologisOculi sinistra VOS 1/300 Konjungtiva tarsal superior : hiperemis (+) Konjungtiva tarsal inferior : hiperemis (+), Lithiasis (+) Konjungtiva bulbi : injeksi siliar Kornea : keruh COA : sulit dinilai, Hipopion (+) Lensa sulit dinilai

Daftar Masalah 1. Mata kabur2. Keluhan tambahan : nyeri, mata merah, silau dan kepala pusing.3. OS VOS 1/300 Konjungtiva tarsal superior : hiperemis (+) Konjungtiva tarsal inferior : hiperemis (+), Lithiasis (+) Konjungtiva bulbi : injeksi siliar Kornea : keruh COA : sulit dinilai, Hipopion (+) Lensa sulit dinilai

Differential Diagnostik (DD)1. Ulkus Kornea OS2. Erosi Kornea OS3. Endoftalmitis OS

Anjuran PemeriksaanTes fluoresinUSG mata ( untuk menilai Segmen Posterior mata)

Komplikasi Panoftalmitis Kebutaan total

Prognosis Qua ad vitam : bonam Qua ad fungsional : malam