bst dr.r

Bed Site Teaching

Oleh :

Andriyan Nuryadi, S.Ked 0318011003 Dwi Marinda Puspitasari, S.Ked 0318011009

Pembimbing :Dr. Suryakanto, Sp.S

SMF NEUROLOGIRSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNGSEPTEMBER 2008

SNH

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HMSUmur : 75 tahunAlamat : Lampung TengahAgama : IslamPekerjaan : Pensiunan PNS DepagStatus : MenikahSuku Bangsa : LampungTgl. Masuk RS : 4 September 2008Dirawat yang ke : Ketiga

RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis : Alloanamnesa : Tn. T (menantu pasien yang tinggal satu

runah)

Keluhan utama : Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan

Keluhan tambahan: Tidak bisa bicara, sulit menelan, mulutnya miring, Ngompol (+).

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD AM dua jam yang lalu dengankeluhan utama lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Selain itu, pasien tidak bisa bicara namun masih bisa memahami perintah orang lain, sulit menelan, mulutnya miring, dan ngompol (+). Keluhan ini sudah berlangsung sejak 9 jam yang lalu ketika pasien baru bangun tidur dan sedang berjalan menuju kamar mandi. Saat kejadian, pasien sadar (+), muntah (-), kejang (-). Keadaan pasien yang seperti ini adalah yang ketiga.


Pasien mengalami serangan yang pertama kali pada awal tahun 2005 (3,5 tahun yang lalu) dengan keadaan lengan kanan dan tungkai kanan lemah untuk digerakkan. Sebelum mengalami serangan, pasien mengalami demam tinggi yang disertai bicaranya ngelantur. Kemudian pasien mendapat perawatan di RSUD AM selama 11 hari dan mendapat terapi obat-obatan untuk keadaannya. Pasien pulang dalam keadaan bisa berjalan dengan sedikit diseret, makan dan minum normal (tidak ada masalah), bicara normal seperti biasa. Setelah pulang, pasien tidak pernah kontrol ke dokter dan tetap mengkonsumsi makanan berlemak (Gorengan, daging) dan tetap merokok.


Kemudian setengah tahun yang lalu (awal tahun 2008), pasien mengalami serangan yang ke dua dengan didahului demam tinggi. Akhirnya pasien dirawat di RSUD Demang Sepulau Raya selama 10 hari dengan keadaan MRS: lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan, bicara pelo, ngompol, pasien dalam keadaan sadar, tidak muntah dan tidak kejang. Pasien pulang dengan keadaan bisa jalan tetapi diseret, bicara tetap pelo, makan normal dan oleh dokter diberi pengarahan agar rajin kontrol. Tetapi karena keadaan keluarga (sibuk dengan urusannya masing-masing) pasien tidak pernah kontrol samapai serangan yang ketiga terjadi.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi, kebiasaan merokok satu bungkus sehari sejak masih muda, gemar mengkonsumsi makanan bersantan, gorengan, makanan berlemak, dan minum kopi. Pasien jarang berolahraga.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat darah tinggiSakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada info

Riwayat Sosio EkonomiPasien merupakan pensiunan PNS Depag. Pasien memilki seorang istri dan 3 orang anak (sudah menikah semua). Saat ini pasien tinggal bersama istri, anaknya yang ketiga, menantu dan 3 orang cucunya. Pasien hidup dari tunjangan pensiunannya dan kiriman dari anak-anaknya yang dikelola oleh anaknya.

PEMERIKSAAN FISIK

Status PresentKeadaan umum : Tampak sakit beratKesadaran : Somnolen GCS : 11 (E4M5V2) (afasia motorik)

E4 = membuka mata secara spontanM5 = aktif tidak sesuai perintahV2 = mengerang, afasia motorik

Vital signTekanan darah : 210/ 120 mmHgNadi : 115 x/menitRR : 33 x/menitSuhu : 37,6 oC

Gizi : Cukup

Status GeneralisKepala : NormocephalicRambut : Putih beruban, lurus, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik

palpebra udema (-/-)Telinga : Liang lapang, MT intak, serumen (-/-)Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-/-), pernafasan

cuping hidung (-)Mulut : Bibir asimetri (miring ke kiri), bibir kering, lidah

kotor, lidah deviasi kekanan

PEMERIKSAAN FISIK

Leher Pembesaran KGB : (-) Trakhea : CentralPembesaran tiroid : (-)JVP : Tidak meningkat

Toraks CorInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis terabaPerkusi : Batas atas: intercostal II garis parasternal kiri

Batas kanan: garis parasternal kanan Batas kiri: intercostal V garis midklavikula si

Auskultasi : HR : 115 x/menit Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoInspeksi : Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetrisPalpasi : Fremitus taktil kanan = kiri Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Inspeksi : Datar dan simetrisPalpasi : Hepar & lien tdk teraba, Nt (-), Nl (-)Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Extremitas Superior : Oedem (-/-),sianosis (-/-),turgor kulit

baik,tangan kanan lemah digerakan Inferior : Oedem (-/-),sianosis(-/-), turgor kulit

baik, kaki kanan kaku dan lemah

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf cranialis (Kanan/kiri)

N. Olfactorius (N.I)

Daya penciuman hidung : Tidak bisa dinilaiN. Opticus (N.II)

Tajam penglihatan : Tidak bisa dinilaiLapang penglihatan : Tidak bisa dinilaiTes warna : Tidak bisa dinilaiFundus oculi : Tidak dilakukan


N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen Kelopak mata

Ptosis : (-/-)Endophtalmus : (-/-)Exopthalmus : (-/-)

PupilUkuran : (2 mm / 2 mm)Bentuk : (Bulat / Bulat)Isokor/anisokor : (Isokor)Posisi : (Sentral / Sentral)Refleks cahaya lansung : (+/+)Refleks chy tdk langsung : (+/+)


Gerakan bola mata Medial : Tidak bisa dinilai lateral : Tidak bisa dinilai Superior : Tidak bisa dinilai inferior : Tidak bisa dinilai Obliqus, superior : Tidak bisa dinilai Obliqus, inferior : Tidak bisa dinilai Refleks pupil akomodasi : Tidak bisa dinilai Refleks pupil konvergensi: Tidak bisa dinilai


Gerakan bola mataMedial : Tidak bisa dinilaiLateral : Tidak bisa dinilaiSuperior : Tidak bisa dinilaiInferior : Tidak bisa dinilaiObliqus, superior : Tidak bisa dinilaiObliqus, inferior : Tidak bisa dinilaiRefleks pupil akomodasi : Tidak bisa dinilai Refleks pupil konvergensi: Tidak bisa dinilai


N. Trigeminus (N.V)Sensibilitas

Ramus oftalmikus : Tidak bisa dinilaiRamus maksilaris : Tidak bisa dinilaiRamus mandibularis : Tidak bisa dinilai

Motorik M.maseter : Tidak bisa dinilaiM.tempolaris : Tidak bisa dinilai M.pterigoideus lateralis : Tidak bisa dinilai

Refleks Refleks kornea (sensoris N.VI, motoris N.VII) : (+/+)Refleks bersin : Tidak dilakukan


N. Fascialis (N.VII) Inspeksi wajah sewaktu Diam : Asimetris, ke kiri Tertawa : Tidak bisa dinilai Meringis : Tidak bisa dinilai Bersiul : Tidak bisa dinilai Menutup mata : Tidak bisa dinilai Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : Tidak bisa dinilai Menutup mata kuat-kuat : Tidak bisa dinilai Mengembungkan pipi : Tidak bisa dinilai Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak bisa dinilai


N. Acusticus (N.VIII) N.cochlearis

Ketajaman pendengaran : Tidak bisa dinilai Tinitus : Tidak bisa dinilai

N.vestibularisTest vertigo : Tidak dilakukanNistagmus : (-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS N. Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

Suara bindeng/nasal : Tidak bisa dinilaiPosisi uvula : Sulit dilihat pasien tidak kooperatifPalatum mole : Istirahat : Sulit dilihat, tidak kooperatif

Bersuara : Tidak dilakukanArcus palatoglossus : Istirahat : Sulit dilihat, tidak kooperatif Bersuara : Tidak dilakukanArcus palatoparingeus : Istirahat : Sulit dilihat, tidak kooperatif Bersuara : Tidak dilakukanRefleks batuk : (+)Refleks muntah : Tidak dilakukanPeristaltik usus : Bising usus (+) normalBradikardi : Tidak bisa dinilaiTakikardi : Tidak bisa dinilai


N. Accesorius (N.XI) M.Sternocleidomastodeus : Tidak bisa dinilai M.Trapezius : Tidak bisa dinilaiN. Hipoglossus (N.XII) Atropi : (-) Fasikulasi : (-) Deviasi : Ke kanan Disartria : Tidak bisa dinilai


Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk : (-) Kernig test : (-) Lasseque test : (-) Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Sistem motorik Superior kanan/kiri Inferior

kanan/kiri Gerak : (hipoaktif/normoaktif) (hipoaktif/normoaktif) Kekuatan otot : (3/5) (1/5) Tonus : (Hipertonus/Normotonus) (Hipertonus/ Hipertonus) Klonus : (Normoklonus/normoklonus)

(Normoklonus,normoklonus) Atropi : (-/-) (-/-) Refleks fisiologis : Biceps (+/+) Pattela

(+/+) Triceps (+/+) Achiles

(+/+)


Refleks patologis : Hoffman trommer (+/-)

Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Gonda (-/-)


Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan

(Superior/Inferior) Rasa raba : Tidak bisa dinilai Rasa nyeri : Tidak bisa dinilai Rasa suhu panas : Tidak bisa dinilai Rasa suhu dingin : Tidak bisa dinilai


Proprioseptif / rasa dalam Rasa sikap : Tidak bisa dinilai Rasa getar : Tidak bisa dinilai Rasa nyeri dalam : (+/+) Fungsi kortikal untuk sensibilitas Asteriognosis/taktil : Tidak bisa dinilai Grafognosis : Tidak bisa dinilai Two point discrimination : Tidak bisa dinilai


Koordinasi Tes telunjuk hidung : Tidak bisa dinilai Tes pronasi supinasi : Tidak bisa dinilai Susunan saraf otonom Miksi : Inkontinensia uri Defekasi : Tidak ada keluhan Salivasi : Tidak ada keluhan


Fungsi luhur Fungsi bahasa : Baik Fungsi orientasi : Tidak bisa dinilai Fungsi memori : Tidak bisa

dinilai Fungsi emosi : Tidak bisa

dinilai


Score Djoenaidi TIA sebelun serangan : Ada

= 1 Permulaan serangan : Mendadak

= 6,5 Waktu serangan : Bangun tidur

= 1 Sakit kepala : Ringan

= 1 Muntah : Tidak ada

= 0


Kesadaran : Menurun pelan-pelan = 1

TD sistole : Waktu MRS ( 210/120) = 7,5

Tanda rangsangan : Kaku kuduk tidak ada = 0

Pupil : Isochor = 0 Fundus Oculi : Tidak dilakukan =

Jumlah Total Score : 18 > 20 : Stroke Hemoragic < 20 : Stroke Non Hemoragic

RESUME Pasien laki-laki umur 75 tahun, MRS RSUD AM 4

September 2008 datang dengan lengan dan tungkai kanan lemah untuk digerakkan. Pingsan (-), Vomittus (-), Afasia motorik (+), Disfagi (+), inkontinensia uri (+). Faktor resiko HT (+), Usia tua, DM (-). Ini merupakan serangan ketiga. Serangan pertama 3,5 tahun yang lalu dengan lumpuh lengan dan tungkai kanan dirawat 11 hari di RSUD AM, pulang dengan bisa jalan tap diseret, makan biasa, bicara biasa. Serangan ke dua setengah tahun yang lalu dengan lumpuh lengan dan tungkai kanan, disartria (+), dirawat 10 hari di RSUD DSR dan pulang dengan kondisi bisa jalan tapi diseret serta disartria (+), makan biasa.

Pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran somnolen, GCS E4M5V2 , TD = 210/120 mmHg, Nadi 115 x/menit, respirasi 33 x/menit, suhu 37,6o C. Pemeriksaan neurologis ditemukan : Hemiparese dextra, parese

N.VII dextra tipe central, parese N.IX dan X dextra, parese N.XII dextra tipe central.

Refleks patologis : Hoffman trommer (+/-) Algoritma stroke gajah mada : penurunan kesadaran (+

pelan;pelan), nyeri kepala (+ ringan), Refleks babinsky (-). Djunaidi skor : 18 (< 20 = Stroke Non Hemoragic)

DIAGNOSIS Klinis = Hemiparese dextra, parese N.VII dextra

tipe central, parese N.IX dan X dextra, parese N.XII dextra tipe central.

Topis = Sub Korteks Serebri Sinistra Etiologi = Stroke non haemoragik e.c.

trombosis cerebri Faktor resiko : Hipertensi Usia tua

PENATALAKSANAAN Umum Tirah baring posisi 30o Observasi Vital Sign dan Status Neurologi Dower cateter NGT Dietetik : Diet 1700 kalori makanan cair per sonde Therapi medikamentosa Infus ringer laktat 20 tts /mnt Neurodek inj 1 amp / 12 jam Aspilet 80 mg / 8 jam. - Piracetam inj 3 g / 8 jam

Rehabilitasi Nursing rehabilitasi : pindah posisi (alih

baring) tiap 2 jam Speech therapy Mobilisasi pasif

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( belum ada ) PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Cek Lab (DL, UL, CT, BT, trombosit, u/c,

As.urat, SGOT, SGPT, Total protein, GDN, GDPP, Total kolesterol, HDL, LDL)

2. CT – Scan 3. Thoraks foto AP 4. EKG

PROGNOSA Quo ad vitam = Dubia ad

bonam Quo ad Sanationam = Dubia ad

malam Quo ad Fungsionam = Dubia ad

malam

bst dr.r

Documents