STATUS PASIEN

Identitas

Nama pasien : X

Usia : 8tahun 6 bulan

Nama ayah : Z

Usia ayah : 35 tahun

Alamat : lamping 3/6 ciparay

Anamnesa

Pasien bernama S usia 8 tahun 6 bulan dibawa orang tuanya dengan keluhan

panas badan 2 hari terus menerus sepanjang hari hingga 38 derajat Celcius. Keluhan

mereda saat pagi hari namun tidak mencapai suhu normal.

Keluhan batuk dirasakan dan berdahak terutama saat menangis, konsistensi

dahak encer dan warnanya tidak diketahui. Keluhan pilek (-) dan keluar darah dari

hidung (-). Keluhan nyeri telinga (-) dan sekret dr telinga (-). Keluhan gangguan

BAK seperti nyeri saat berkemih (-), perubahan warna urin (-). Keluhan susah BAB

(+) selama 3 hari lalu diberi dulkolak dan BAB (+) dngn konsistensi padat cukup

banyak berwarna kuning. Terdapat bintik-bintik merah di kulit bagian lengan

kanan dan kiri, keluhan ini muncul setelah diraway di RS. Pasien juga mengeluhkan

adanya nyeri sendi dan juga otot dilengannya dan dikakinya.

1

Lingkungan rumah pasien tinggal tidak kumuh, ventilasi ruangan kurang.

Genangan air disekitar rumah (-). Sumber air didapatkan dari air sumur. Orang tua

menyatakan tidak ada yg mengalami penyakit serupa di rumah. Sering

menggantungkan baju di rumah (+). Terdapat riwayat anak susah makan dan sering

jajan seperti ciki-cikian dan jajanan warung.

Riwayat penyakit yang diturunkan : tida ada

Riwayat kehamilan dan persalinan

prenatal : gizi saat kehamilan baik, jarang sakit

natal : cukup bulan , lahir spontan dan bayi langsung menangis.

postnatal : pasien jarang sakit berat.

Riwayat makanan : ASI eksklusif (+),

Perkembangan dan kepandaian :

motorik kasar, motorik halus, bicara, sosial (sesuai dengan anak sebayanya)

Riwayat vaksinasi

vaksinasi tidak lengkap karna orang tua khawatir akan efek samping

vaksinasi.

Riwayat penyakit terdahulu : (-), dan tidak sedang dalam masa pengobatan

apapun.

Sosial ekonomi : menengah kebawah.

2

Pemeriksaan fisik

KU : CM, sakit sedang

Nadi : 80x/menit, isi cukup teratur

Suhu : 38.5

RR : 24x/menit

PR : 76

BB : 20kg (0-2) Z score

Lingkar kepala : tidak diukur. TB : tidak diukur

Kesimpulan status gizi (underweight)

Kulit : agak pucat, ptechie (+) di kedua lengan

KGB : tidak ada pembesaran, tidak teraba.

Otot : hipertrofi (-), atrofi (-), terdapat nyeri otot

Tulang : tidak ada kelainan, deformitas(-)

Sendi : terdapat nyeri sendi, pembengkakan (-).

Pemeriksaan khusus

Kepala : bentuk simetris, macrocepal (-), microcepal (-).

Bentuk : tidak ada kelainan bentuk

Ubun-ubun : sudah menutup

3

Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isocor D= 3/3

mm

Hidung : deviasi septum (-), epistaxis (-), pch(-).

Telinga : sekret (-)

Mulut : bibir kering, PO cyanosis (-), lidah putih di bagian central, lidah sulit

dikeluarkan

Pharing : tidak hyperemic,

Tonsil: sulit dilihat

Gigi : normal

Leher : tidak ada keabnormalan

Thoraks : pernafasan simetris, retraksi (-)

Jantung : batas jantung : ka atas parasternal ka ICS4, ki atas parasternal kiri

ics 4, ki bawah midclave ics 6

Suara jantung : S1 ,S2 terdengan jelas tidak terdapat murmur.

Paru : ronchi (-)

depan : sonor

kanan : sonor

Kiri : sonor

belakang : sonor

kanan :sonor 4

kiri : sonor

Perut : kembung, percusi sonor

Hati : 2 cm dibawah arcus costarum kana

Limfe : tidak teraba

Anogenital : tidak diperiksa

Ekstremitas : tungkai ka/ki : akral hangat, edema (-)

lengan ka/ki : akral hangat, edema (-)

Gerakan : normal

Tonus : baik

Trofi : tidak ada

Clonus : (-)

Status neurologis

Reflek fisiologis : normal

Reflek patologi : (-)

Sensibilitas : (-)

Saraf otak : (-)

Rangsang meningens

kaku kuduk : (-)

Brudzinski sign : (-)5

Laseq : (-)

Kernig : (-)

Resume

Seorang anak bernama X usia 8th6bln dibawa oleh orang tuanya dengan

keluhan panas badan terus menerus 2 hari. Terdapat bintik-bintik merah dikulit

dilengan dan di kaki, adanya nyeri sendi dilengan dan kaki, dan adanya nyeri otot di

kaki dan ditangan. Terdapat batuk dengan dahak, pilek tidak ada , epistaxis (-). anak

susah makan dan sering jajan ciki-cikian, riwayat penyakit serupa di lingkungan

sekitar (-). Lingkungan rumah lembab, ventilasi kurang.

KU : CM, sakit sedang

BB : 20kg

T : 38.5

RR: 24x/menit

PR : 76x/menit

Terdapat nyeri sendi dilengan dan kaki

Terdapat nyeri otot di lengan dan kaki

Differential diagnosis

DF

6

DHF

Scarlet fever

Bronchopneumonia

Tonsilofaringitis

Pemeriksaan penunjang

HB

Leukosit

HT

Thrombosit

Hasil lab

Hb : 10.8g/dl (11.5-15.5)

Leuko : 6200 sel/uL (4500-13500)

Ht : 31.1 % (35-45)

Thrombosit : 75.000 sel/uL(150.000-450.000)

Diagnosis kerja

Dengue fever

Treatment

Paracetamol : syr 3dd1.5 cth

Beri minum : 1-2L perhari atau 1 sdm tiap 5 menit.7

Monitor : tanda vital untuk mengevaluasi jika ada plasma leakage dan perdarahan.

Jika tidak mau minum berikan RL maintenance 1500cc per 24 jam.

Pencegahan

Jaga sanitasi lingkungan

Menggunakan antinyamuk baik lotion ataupun bakar dan spray

Menghilangkan kebiasaan menggantungkan baju

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functional : ad bonam

8