BRONKOPNEUMONIA

I. Definisi

Bronkopneumonia merupakan satu bentuk pneumonia, yaitu pneumonia

lobularis. Bronkopneumonia didefinisikan sebagai peradangan akut dari

parenkim paru pada bagian distal bronkiolus terminalis dan meliputi

bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris dan alveoli.

Pneumonia merupakan infeksi yang mengenai parenkim paru. Kebanyakan

kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada sejumlah

penyebab noninfeksi seperti aspirasi makanan atau asam lambung, benda

asing, hidrokarbon, bahan lipoid dan pnemonitis akibat obat. Pneumonia

seringkali dipercaya diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami

komplikasi infeksi bakteri.

II. Epidemiologi

Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama

pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun. Diperkirakan

hampir seperlima kematian anak di seluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak

balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di

afrika dan asia tenggara. Menurt survei kesehatan nasional (SKN) tahun

2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8 % kematian balita di indonesia

disebabkan oleh penyakit sistem respiratorius, terutama pneumonia.

Terdapat berbagai faktor resiko yang menyebabkan tingginya angka

mortalitas pneumonia pada anak balita di Negara berkembang. Faktor

resiko tersebut adalah : pneumonia yang terjadi pada masa bayi, berat

badan lahir rendah (BBLR), tidak mendapat imunisasi, tidak mendapat

ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi vitamin A, tingginya prevalens

kolonisasi bakteri pathogen di nasofaring, dan tingginya pajanan terhadap

polusi udara (polusi industry atau asap rokok).

Pola bakteri penyebab pneumonia biasanya berubah sesuai dengan

distribusi umur pasien. Di negara berkembang, pneumonia pada anak

terutama disebabkan oleh bakteri. Namun secara umum bakteri yang

berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae,

Haemophillus influenzae, Staphylococcus aureus, streptokokus grup B,

serta kuman atipik Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae.

III. Klasifikasi

Berdasarkan lokasi lesi di paru

- pneumonia lobaris

- pneumonia interstisial

- bronkopneumonia

Berdasarkan asal infeksi

- pneumonia masyarakat (community-acquired pneumonia)\

- pneumonia RS atau pneumonia nosokomial (hospital acquired

pneumonia)

Berdasarkan etiologi penyebab

- pneumonia bakteri

- pneumonia virus

- pneumonia mikoplasma

- pneumonia jamur

IV. Etiologi

Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada

perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum

etiologi, gambaran klinis dan strategi pengobatan. Etiologi pneumonia

pada neonatus dan bayi kecil meliputi streptococcus group B dan bakteri

gram negatif seperti E. Colli, pseudomonas atau klebsiella. Pada bayi yang

lebih besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi

streptococcus pneumonia, haemophillus influenzae tipe B dan

staphylococcus aureus. Sedangkan pada anak yang lenih besar dan remaja,

selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi mycoplasma

pneumoniae.

Di negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus,

disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Virus yang terbanyak

ditemukan adalah respiratory syncytial virus, rino virus dan virus para

influenza.

Bakteri yang terbanyak adalah Streptococcus pneumonia, Haemophillus

influenza tipe B, dan Micoplasma pneumonia. Kelompok anak berusia 2

tahun keatas mempunyai etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak

daripada anak berusia di bawah 2 tahun.

Patogen penyebab pneumonia pada anak bervariasi bergantung pada :

- usia

- status imunologis

- kondisi lingkungan

- status imunisasi

- faktor penjamu (penyakit penyerta, malnutrisi)

Beberapa bakteri tertentu sering menimbulkan gambaran patologis tertentu

bila dibandingkan dengan bakteri lain. Infeksi Streptococcus pneumoniae

biasanya bermanifestasi sebagai bercak-bercak konsolidasi merata di

seluruh lapangan paru (bronkopneumonia)

V. Patogenesis

Pneumonia dapat timbul akibat masuknya kuman penyebab ke dalam

saluran penafasan bagian bawah melalui 2 cara, yaitu : inhalasi dan

hematogen.

Dalam keadaan normal saluran nafas mulai dari trakea ke bawah berada

dalam keadaan steril dengan adanya mekanisme pertahanan paru-paru

seperti refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang

terinfeksi, refleks batuk, pergerakan sel silia, sekret mukus, sel fagositik

dan sistem limfatik. Infeksi paru terjadi apabila mekanisme ini terganggu

atau mikroorganisme yang masuk sangat banyak dan virulensi.

Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer

melalui saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan

yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan

sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi

serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya

kuman di alveoli. Stadium ini disebut hepatisasi merah.

Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan

leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat. Stadium

ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag

meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis,

kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi.

System bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap

normal

VI. Manifestasi klinis

Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara

ringan hingga sedang. Hanya sebagian kecil yang berat, mengancam jiwa

dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan perawatan di

rumah sakit.

Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada

anak adalah inmaturitas anatomik dan imunologik, mikroorganisme

penyebab yang luas, gejala klinis yang tidak khas terutama pada bayi,

terbatasnya penggunaan prosedur diagnostik invasif, etiologi noninfeksi

yang relatif lebih sering, dan faktor patogenesis. Disamping itu, kelompok

usia pada anak merupakan faktor penting yang menyebabkan karakteristik

penyakit berbeda-beda, sehingga perlu dipertimbangkan dalam tatalaksana

pneumonia.

Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat

ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:

Gambaran infeksi umum :

Demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan,

keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare.

Gambaran gangguan respiratorius:

Batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipneu, nafas cuping hidung, air

hunger, merintih, sianosis.

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian

atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai

39-400 C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak

sangat gelisah, dispnoe, pernafasan yang dangkal disertai pernafasan

cuping hidung dan mulut. Kadang-kadang disertai muntah dan diare.

Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit, mungkin

terdapat batuk setelah beberapa hari, mula-mula kering kemudian

menjadi produktif. Pada stadium permulaan mungkin sulit untuk dibuat

diagnosis dengan pemeriksaan fisis, tetapi dengan adanya nafas cepat

dan dangkal, pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar mulut dan

hidung, harus dipikirkan kemungkinan pneumonia.

VII. Pemeriksaan Fisik

Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisis tergantung daripada luas

daerah yang terkena. Pada perkusis thoraks sering tidak ditemukan

kelainan. Pada auskultasi mungkin hanya terdengan ronki basah nyaring

halus atau sedang. Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluen)

mungkin pada perkusi ditemukan keredupan dan suara pernafasan pada

auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi, ronki terdengar lagi.

VIII. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi

Kelainan foto rontgen toraks tidak selalu berhubungan dengan

gambaran klinis. Biasanya dilakukan pemeriksaan rontgen toraks posisi

AP. Foto rontgen toraks AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien

dengan tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipnea,

batuk dan ronki, dengan atau tanpa suara napas yang melemah.

Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari :

Infiltrat interstitial, ditandai dengan peningkatan corakan

bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi.

Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air

bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut

dengan pneumonia lobaris, atau terlibat sebagai lesi tunggal yang

biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu

tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round

pneumonia.

Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada

kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga

daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan

peribronkial.

2. Pemeriksaan laboratorium

a. Darah perifer lengkap

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah

leukosit. Hitung leukosit dapat membantu membedakan

pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau

meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3dengan limfosit

predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000

/mm3dengan neutrofil yang predominan. Pada hitung jenis leukosit

terdapat pergeseranke kiri serta peningkatan LED. Analisa gas

darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium

lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. Isolasi mikroorganisme

dari paru, cairan pleura atau darah bersifat invasif sehingga tidak

rutin dilakukan.

b. C-Reactive Protein

C-reactive protein adalah suatu protein fase akut yang disintesis

oleh hepatosit. Sebagai respon infeksi atau inflamasi jaringan,

produksi CRP secara cepat distimulasi oleh sitokin, terutama

interleukin dan tumoe necrosis factor. Meskipun fungsi pastinya

belum diketahui, CRP sangat berperan dalam opsonisasi

mikroorganisme atau sel yang rusak. Secara klinis CRP digunakan

sebagai lata diagnostik untuk membedakan antara faktor infeksi

dan noninfeksi, infeksi bakteri atau virus, atau infeksi superfisialis

dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus

dan infeksi bakteri superfisialis daripada kadar infeksi bakteri

profunda.

IX. Diagnosis

Pneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinis

yang menunjukan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran

radiologis. Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam,

sianosis, dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut : takipnea,

batuk, nafas cuping hidung, retraksi, ronki, dan suara nafas melemah.

Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut :

1. Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan

dinding dada

Kriteria takipneu menurut WHO :

Anak umur < 2bulan : ≥ 60 x/menit

Anak umur 2-11 bulan : ≥ 50 x/menit

Anak umur 1-5 tahun : ≥ 40 x/menit

Anak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 x/menit

2. Suara merintih (grunting) pada bayi muda

3. Pada auskultasi didapatkan:

- Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)

- Suara pernafasan menurun

- Suara pernafasan bronkial

4. Foto thorax

Menunjukkan gambaran infiltrat difus, konsolidasi.

5. Leukositosis :

Pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit

predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang

predominan.

Kadar leukosit berdasarkan umur:

Anak umur 1 bulan : 5000 - 19500

Anak umur 1-3 tahun : 6000 - 17500

Anak umur 4-7 tahun : 5500 - 15500

Anak umur 8-13 tahun : 4500 – 13500

Pedoman diagnosis dan tatalaksana sederhana berdasarkan WHO :

Bayi berusia di bawah 2 bulan

Pneumonia

Bila ada napas cepat (> 60 x/menit) atau sesak napas

Harus dirawat dan diberikan antibiotik

Bukan pneumonia

Tidak ada napas cepat atau sesak napas

Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis

Bayi dan anak usia 2 bulan – 5 tahun

Pneumonia berat

Bila ada sesak napas, sianosis sentral dan tidak sanggup minum

Harus dirawat dan diberikan antibiotik

Pneumonia

Bila tidak ada sesak nafas

Ada nafas cepat dengan laju nafas :

>50x/menit untuk anak usia 2 bulan-1 tahun

>40x/menit untuk anak >1-5 tahun

Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral.

Bukan pneumonia

Bila tidak ada nafas cepat dan sesak nafas

Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotic, hanya diberikan

pengobatan simtomatis seperti penurun panas.

Tanda bahaya pada anak usia 2 bulan – 5 tahun adalah tidak mau minum,

kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk.

Tanda bahaya untuk bayi usia < 2 bulan adalah malas minum, kejang,

kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam/badan terasa dingin.

X. Diagnosis banding

Bronkiolitis

Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun

Hiperinflasi dinding dada

Ekspirasi memanjang

Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai

Tidak ada respon dengan bronkodilator

Aspirasi pneumonia

Riwayat tiba-tiba tersedak

Stridor atau distres pernafasan tiba-tiba

Wheeze atau suara pernafasan menurun yang bersifat fokal

Tb paru primer

Riwayat kontak dengan pasien TB dewasa positif

Uji tuberkulin positif (>10mm, pada keadaan imunosupresi > 5mm)

Penurunan berat badan

Demam (>2minggu) tanpa sebab yang jelas

Batuk kronis > 3 minggu

Pembesaran KGB

XI. Penatalaksanaan

Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi

perawatan terutama berdasarkan berat ringannya penyakit, misalnya toksis,

distress pernafasan, tidak mau makan/minum, atau ada penyakit dasar lain,

komplikasi, dan terutama mempertimbangkan usia pasien. Neonatus dan

bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap.

Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan

antibiotic yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif

meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap

keseimbangan asam-basa, elektrolit dan gula darah. Untuk demam dan

nyeri dapat diberikan analgetik dan antipiretik.

Penggunaan antibiotic yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan

pengobatan. Terapi antibiotic harus segera diberikan pada anak dengan

pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri. Identifikasi dini

mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak tersedianya

uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itum antibiotic dipilih berdasarkan

pengalaman empiris. Umumnya pemilihan antibiotic empiris berdasarkan

pada kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan

keadaan klinis pasien serta faktor epidemiologis.

Untuk anak yang dirawat jalan

Beri antibiotik kotrimoksazol (4mg TMP/kgBB/kali) 2 kali sehari selama

3 hari atau Amoksisilin (25mg/kgBB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari.

Untuk pasien HIV diberikan selama 5 hari.

Untuk anak yang dirawat di rumah sakit

1. Terapi antibiotik

Beri ampisilin/amoksisilin (25-50mg/kgBB/kali IV atau IM

setiap 6 jam) yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72

jam pertama. Bila anak memberikan respon yang baik maka

diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di

rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral

(15mg/kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.

Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat

keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum atau

makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis,

sianosis, distres pernafasan berat) maka ditambahkan

kloramfenikol (25mg/kgBB/kali iv sekali setiap 8 jam).

Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan

oksigen dan pengobatan kombinasi ampisilin-kloramfenikol

atau ampisilin-gentamisin.

Sebagai alternatif, beri ceftriakson (80-100mg/kgBB iv sekali

sehari.

Bila anak tidak membaik, maka memungkinkan untuk dibuat

foto dada.

Apabila diduga pneumonia stafilokokal, ganti antibiotik

dengan gentamisin (7,5mg/kgBB sekali sehari) dan

kloksasilin (50mg/kgBB setiap 6 jam) atau klindamisin

(15mg/kgBB 3 kali pemberian).

Terapi oksigen

Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat

Bila tersedia pulse oxymetry, gunakan untu panduan sebagai

panduan untuk terapi oksigen.

Gunakan nasal prongs, kateter nasal atau kateter nasofaringeal

Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia tidak

ditemukan lagi (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke

dalam yang berat atau nafas ≥ 70/menit).

Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat

menerima obat peroral atau termasuk dalam derajat pneumonia berat.

Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah : ampisilin dan

kloramfenikol, ceftriaxone, dan cefotaxim. Pemberian antibiotik oral harus

dipertimbangkan jika terdapat perbaikan setelah mendapat antibiotik intra

vena.

Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi :

1. Kuman yang dicurigai atas dasar data klinis, etiologis dan

epidemiologis

2. Berat ringan penyakit

3. Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis

4. Ada tidaknya penyakit yang mendasari

Nutrisi

Pada anak dengan distres pernafasan berat, pemberian makanan peroral

harus dihindari. Makanan dapat dberikan lewat NGT atau intravena. Jika

memang dibutuhkan sebaiknya menggunakan ukuran yang terkecil. Perlu

dilakukan pemantauan cairan agar anak tidak mengalami overhidrasi

karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormon

antidiuretik.

Kriteria rawat inap:

bayi

1.saturasi oksigen ≤ 92%, sianosis

2.frekuensi nafas > 60 x/ menit

3.distres pernafasan, apneu intermiten

4.tidak mau minum atau menetek

5.keluarga tidak bisa merawat dirumah

anak

1.saturasi oksigen ≤ 92%, sianosis

2.frekuensi nafas > 50 x/ menit

3.distres pernafasan

4.terdapat tanda dehidrasi

5.keluarga tidak bisa merawat dirumah

Kriteria pulang:

- gejala dan tanda pneumonia menghilang

- asupan peroral adekuat

- pemberian antibiotik dapat diteruskan dirumah

- keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana

kontrol

- kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan dirumah.

XII. Komplikasi

Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam

rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau

penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan

osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi

hematologi.

XIII. Prognosis

Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi

didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan

datang terlambat untuk pengobatan.

Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui.

Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan

peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi

ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap

infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama

dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan

dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri.

XIV. Pencegahan

Bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan

penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat

menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini. Selain itu hal-hal yang

dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita

terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti : cara hidup sehat, makan

makanan bergizi dan teratur ,menjaga kebersihan ,beristirahat yang cukup,

rajin berolahraga, dll.

Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan

terinfeksi antara lain:

Vaksinasi Pneumokokus

Vaksinasi H. Influenza

Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh

rendah

Vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.

Daftar Pustaka

1. Behrman Richard E, Kliegman Robert, Nelson Waldo E, Arvin Ann. nelson

textbook of pediatrics. 15th edition. EGC. Jakarta : 2000

2. Mirzanie, Hanifah. 2006. Pediatricia. Jogjakarta

3. Pedoman pelayanan kesehatan anak dirumah sakit. 2009. Jakarta : WHO

indonesia

4. Rahajoe. NN, dkk. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi 1 cetakan

Pertama IDAI Jakarta h.350-365

5. Ilmu kesehatan anak.1985. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

6. http://jelajahfisio.blogspot.com/2010/04/chest-physical-therapy-cpt.html