Bronkiolitis

Bronkiolitis secara klinis didiagnosis sebagai kondisi yang ditandai oleh adanya wheezing yang

berhubungan dengan infeksi virus pada infeksi saluran pernafasan atas. Bronkiolitis biasanya

ditandai dengan flu dan demam ringan yang diikuti oleh: batuk, takipnea, hiperventilasi, retraksi,

grunting, pernafasan cuping hidung dan difusse crackles, wheezing atau keduanya.

Prevalensi bronkiolitis mengenai anak dibawah 2 tahun namun ada beberapa literatur

membatasi hanya sampai usia 12 bulan. Karakteristik bronkiolitis ditandai dengan inflamasi akut,

edema, necrosis pada epitel saluran napas, meningkatnya produksi mukus dan bronkospasme.

Insidensi tersering bronkiolitis adalah Respiratory syncytial virus (RSV).

Manifestasi Klinis

Definisi menurut The American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines menyebutkan

bahwa bronkiolitis adalah kumpulan tanda dan gejala klinis dari infeksi virus pada saluran

pernapasan atas yang diikuti oleh meningkatnya upaya napas dan wheezing pada anak dibawah 2

tahun. Pada infant ditandai dengan adanya tanda vital yang abnormal sedangkan pada anak

biasanya pernapasannya melebihi 50–60 kali per menit. Meningkatnya suhu tubuh dapat terjadi

dan apabila terjadi dapat mencapai 41°C.

Saturasi oksigen diperlukan untuk menilai klinis dari bronkiolitis namun secara klinis:

sianosis, grunting, kesulitan makan, dan kesadaran dapat menjadi prediktor hipoksia.

Sekret nasal yang eksesif menunjukan obstruksi saluran napas atas yang ditandai dengan

adanya bising baik saat inspirasi dan ekspirasi. Meningkatnya upaya napas ditandai dengan

adanya pernapasan cuping hidung, retraksi intercostal, subcostal dan bantuan otot-otot

pernapasan.

Pada gambaran radiografi dapat ditemukan tanda nonspesifik seperti hiperinflasi dan

patchy atelectasis namun terkadang dapat ditemukan peribronchial infiltrates, konsolidasi, cairan

pleural atau gambaran pneumonia

Patologi

Infeksi virus bronkiolitis ditandai dengan inflamasi pada saluran pernapasan, meningkatnya

produksi mukus, nekrosis sel saluran napas dan bronkokonstriksi. Virus bereplikasi kemudian

menyebabkan nekrosis epitel dan destruksi silier. Destruksi sel ini memicu proses inflamasi dan

infiltrasi submukosa melalui neutofil dan limfosit. Mukus yang tebal disebabkan karena

meningkatnya produksi mukus dari sel globet disertai deskuamasi sel epitel. Hal ini menyebabkan

obstruksi bronchiolar yang akan menjadi air-trapping.

Diagnosis

Diagnosis bronkiolitis ditegakan berdasarkan tanda dan gejala klinis. Kumpulan klinis dan

menggabungkannya dengan usia pasien serta adanya infeksi virus di komunitas (biasanya RSV)

akan dapat menegakan diagnosis bronkiolitis.

Dengan adanya fakta bahwa ateletaksis pada bronkiolitis susah dibedakan dengan

konsolidasi pada gambaran radiologi menyebabkan gambaran rontgen tidak spesifik. Gambaran

rontgen toraks dapat menunjukan gambaran foto normal atau hiperinflasi dengan

depresi/pendataran diafragma, ateletaksis atau konsolidasi

Dalam mendiagnosis bronkiolitis sangat penting untuk membuat diagnosis banding yang

reasional. Diagnosis banding bronkiolitis adalah:

- adenoidal hypertrophy

- retropharryngeal abscess

- laryngeal obstruction

- asma

- pneumonia

- parenchymal lung disease

Tatalaksana

Penanganan bronkiolitis berupa suportif. Beberapa infant dengan bronkiolitis ringan dapat

ditangani tanpa pengobatan spesifik dan dapat ditangani di rumah dengan sukses. Infant dengan

distress pernapasan sedang dan berat membutuhkan perawatan di rumah sakit.

Terapi cairan dan hidrasi

ASI telah terbukti dapat menetralisir aktivitas dari infeksi RSV

Selang nasogastrik dapat dipertimbangkan pada anak yang intake oralnya menurun, distress

pernapasan (pernapasan 60–70 kali per menit meningkatkan resiko untuk terjadi aspirasi ke

paru-paru). Jalur intravena dipertimbangkan untuk mempertahankan hidrasi pada anak.

Oksigen

American Academy of Pediatric merekomendasikan pemberian oksigen apabila saturasi

oksigen dibawah 90%. Pemberian oksigen dapat dihentikan ketika anak saturasi oksigennya

dapat dipertahankan diatas 90%, intake makanan baik dan distress napas minimal.

Nasal suctioning

Pada anak dengan bronkiolitis menderita karena banyaknya sekret dari hidung, penghisapan

lendir ini membantu untuk meringankan obstruksi mengingat pada anak sulit untuk dapat

membersihkan sekret dengan sendirinya namun tidak ada penelitian yang menyebutkan

efektifitas penghisapan lendir dibandingkan tanpa penghisapan lendir.

Chest Physiotherapy

Beberapa review menunjukan bahwa fisioterapi tidak menurunkan waktu perawatan dari

bronkiolitis

Albuterol/Salbutamol

American Academy of Pediatric merekomendasikan pemberian bronkodilator tidak rutin

diberikan namun dapat dipertimbangkan apabila dimonitor dengan baik respon klinis dari

pasien.

Nebulisasi epinefrin

Hasil lebih baik bila digunakan bersama deksametason karena mempunyai efek sinergis.

Adrenalin lebih aman dan relatif murah, tetapi nebulisasi epinefrin dan glukokortikoid tidak

direkomendasikan sebagai terapi rutin untuk bronkiolitis

Antiviral

Ribavirin adalah inhalasi antiviral broad-spectrum. Sebuah review menunjukan bahwa

ribavarin dapat mengurangi lama waktu perawatan namun terapi ini tidak direkomendasikan

untuk rutin diberikan karena mengingat sulit untuk diberikan dan mempunyai potensi toxic.

Antibiotik

Antibiotik dipertimbangkan pada anak dengan demam tinggi, usia muda, dan adanya

superinfeksi.

Kriteria Rawat Inap:

Anak dengan distress pernapasan lebih dari 60–70 kali per menit atau saturasi oksigen kurang

dari 90%; riwayat apnea; letargis; dehidrasi. Beberapa faktor lain:

- prematur

- usia sangat muda

- adanya penyakit jantung bawaan

- immunodefisiensi

- neuromuscular disorder

Daftar Pustaka

1. Samina Ali dkk, Bronchiolitis, penyunting. Kendig’s Disorder of the Respiratory Tract in

Children. Edisi ke-8. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006; h. 443-52.

Pneumonia

Pneumonia merupakan peradangan parenkim paru-paru. Meskipun sebagian besar kasus

pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, terdapat penyebab non infeksius lain seperti

aspirasi makanan atau asam lambung, benda asing, hidrokarbon, dan substansi lipoid, reaksi

hipersensitivitas dan pneumonitis yang diinduksi oleh obat atau radiasi.

Pola bakteri penyebab pneumonia biasanya berubah sesuai dengan distribusi umur pasien.

Namun secara umum bakteri yang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus

pneumonia, Hemophilus influenza, Staphylococcus aureus, streptokokus grup B, serta kuman

atipik klamidia dan mikoplasma. Walaupun pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa antibiotik,

tapi umumnya sebagian besar pasien diberi antibiotik karena infeksi bakteri sekunder tidak dapat

disingkirkan.

Pneumonia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas yang penting pada

anak (terutama pada anak usia < 5 tahun) di seluruh dunia. Dengan jumlah mencapai 146-159

juta episode baru per tahun di Negara berkembang, pneumonia diperkirakan telah menyebabkan

hampir 4 juta kematian pada anak di seluruh dunia.

Etiologi

Penyebab pneumonia pada seseorang pasien sering sulit untuk ditentukan karena karena kultur

langsung dari jaringan paru merupakan prosedur yang invasive dan jarang dilakukan. Kultur yang

diperoleh dari specimen yang berasal dari saluran pernafasan atas atau dari sputum biasanya

tidak akurat untuk menentukan penyebab infeksi saluran nafas bawah.

Streptococcus pneumonia (pneumococcus) merupakan bakteri penyebab pneumonia paling

sering, selanjutnya adalah Chlamydia pneumonia dan Mycoplasma pneumonia. Streptococcus

pneumonia, Haemophilus influenza, dan Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama

perawatan di rumah sakit dan kematian akibat pneumonia pada anak-anak di negara

berkembang, tetapi pada anak-anak yang terinfeksi HIV, adanya bakteri-bakteri seperti

Mycobacterium tuberculosis, mycobacterium atypical, Salmonella, Escherichia coli dan

Pneumocystis jirovecii harus diperhatikan.

Penyebab pneumonia viral bervariasi bergantung usia anak, musim, dan adanya factor

resiko medis atau lingkungan. Virus patogen merupakan penyebab utama infeksi saluran nafas

bawah pada bayi dan anak < 5 tahun. Insidensi tertinggi kasus pneumonia akibat virus terjadi

pada usia 2 dan 3 tahun dan berkurang setelah usia tersebut. Dari virus-virus respiratorik yang

ada, patogen utama adalah virus influenza dan respiratory syncitial virus (RSV), terutama pada

anak usia < 3 tahun. Virus penyebab pneumonia lainnya misalnya virus influenza, adenovirus,

rhinovirus, dan metamovirus. Penyebab umum pneumonia ditunjukkan pada tabel berikut

Tabel 1. Penyebab pneumonia bakteri berdasarkan usiaUsia Bakteri

Neonatus (<1 bulan) Streptococcus grup B, Eschericia coli, basil gram negatif, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza (tipe B)

1-3 bulanFebrile pneumoniaAfebrile pneumonia

S. pneumonia, H. influenza (tipe B)Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum

3-12 bulan S. pneumonia, H. influenza (tipe B),C. trachomatis, Mycoplasma pneumonia, Streptococcus grup A.

2-5 tahun S. pneumonia, H. influenza, M. pneumonia, Chlamydia pneumonia, S. aureus, Streptococcus grup A

5-18 tahun M. pneumonia, S. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza (tipe B)

≥ 18 tahun M. pneumonia, S. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza (tipe b),

Sumber: SectishTC dan Prober CG, 2007.

Tabel 2. Penyebab pneumonia viral akut pada anak berdasarkan usiaPerinatalCMVHSV tipe I dan IIEnterovirusRubella3 minggu – 3 bulanRSC, sub grup A dan BhMPV, sub grup A dan BPIV tipe 34 bulan sampai 4 tahunRSV, sub grup A dan BhMPV, sub grup A dan BPIV tipe 1,2,3Virus influenza A atau BRhinovirusAdenovirusAnak yang lebih besar dan dewasaVirus influenza A dan BPersonel militer: Adenovirus tipe 4 dan 7Virus yang jarang menyebabkan pneumoniaAdenovirus tipe 1,2,3,5Enterovirus spp. : echovirus, coxackievirusCoronavirus, SARS-CoronavirusEpstein-Barr virus, CMV, human herpes virus 6 (pada pasien immunocompromised)Virus Varicella zosterNegara berkembang: measles, mumpsDaerah endemic: hantavirus

Sumber: Crowe JE, 2006.

Patogenesis

Pada keadaan normal, saluran pernafasan bawah terjaga steril oleh mekanisme fisiologis

pertahanan tubuh, seperti klirens mukosilier, sekresi IgA, dan pembersihan jalan nafas dengan

batuk. Mekanisme pertahanan imunologis paru-paru yang menghambat invasi organisme patogen

adalah makrofag dalam alveoli dan bronkiolus, IgA sekretoris, dan immunoglobulin lainnya.1

Pneumonia akibat virus biasanya disebabkan oleh infeksi di saluran nafas disertai dengan

jejas pada epitel respiratorik, yang menyebabkan obstruksi jalan nafas akibat edema, sekresi

abnormal, dan debris seluler. Ukuran diameter saluran nafas bayi yang kecil menyebabkan bayi

lebih rentan terhadap infeksi yang berat. Atelektasis, edema intersisial dan ventilation-perfusion

mismatch akan menyebabkan hipoksemia dan obstruksi jalan nafas. Infeksi virus pada saluran

nafas juga dapat terjadi sekunder pada infeksi bakteri yang menggangu mekanisme pertahanan

tubuh, mengganggu mekanisme sekresi dan merubah flora normal.

Saat infeksi bakteri terjadi dalam jaringan parenkim paru, proses patologis yang terjadi

bervariasi menurut organisme yang masuk. M. pneumonia akan melekat di epitel saluran

respiratorik, menghambat kerja silia, dan menyebabkan destruksi seluler dan respon peradangan

di sub mukosa. Dengan berjalannya proses infeksi, debris seluler yang kental, sel-sel radang, dan

mukus akan menyebabkan obstruksi jalan nafas, yang akan memperluas infeksi yang terjadi

sepanjang cabang bronchus, dan infeksi virus juga dapat ikut berlangsung.

S. pneumonia akan menyebabkan edema lokal yang membantu proliferasi organisme dan

penyebarannya ke bagian paru yang berdekatan. Infeksi Streptococcus grup A pada saluran nafas

bawah menyebabkan infeksi difus dengan pneumonia interstitial. Proses patologi yang terjadi

antara lain nekrosis mukosa trakeobronkial, pembentukan eksudat dalam jumlah besar, edema

dan perdarahan lokal dengan penyebaran ke septum alveolar.

Pneumonia S. aureus dapat bermanifestasi sebagai bronkopneumonia yang sering

unilateral dengan karakteristik adanya daerah nekrosis dan perdarahan yang luas serta kavitasi

area ireguler dalam parenkim paru, mengakibatkan pneumatokel, empiema, atau fistula

bronkopulmonal.

Pneumonia rekuren didefinisikan sebagai 2 atau lebih episode dalam satu tahun atau

setiap 3 episode lebih, dengan gambaran radiologis normal diantara serangan. Adanya penyakit

lain yang mendasari perlu dipikirkan pada anak yang mengalami pneumonia bakteri rekuren.

Factor-faktor lain yang dapat menyebabkan timbulnya pneumonia rekuren antara lain: trauma,

anestesi dan aspirasi.

Slowly resolving pneumonia merupakan gejala dan abnormalitas radiografis yang persisten

melebihi waktu yang diperkirakan. Waktunya bervariasi tergantung pada organism penyebab,

penyebaran penyakit, dan adanya komplikasi yang menyertai.

Manifestasi klinis

Pneumonia akibat virus dan bakteri biasanya diawali dengan gejala infeksi daluran nafas

atas selama bebarapa hari, misalnya rhinitis dan batuk-batuk. Pada pneumonia akibat virus,

demam biasanya timbul, dengan temperatur yang lebih rendah daripada pneumonia bakteri.

Takipnea merupakan gejala yang hamper selalu ada pada pneumonia, gejala lainnya meliputi

meningkatnya usaha nafas disertai dengan retraksi interkostal, subkostal dan suprasternal dan

penggunaan otot nafas tambahan. Infeksi berat biasanya disertai dengan sianosis dan kelelahan

nafas, terutama pada bayi. Pada auskultasi dada akan ditemukan crackles dan wheezing, tapi sulit

untuk mengetahui lokasinya terutama pada anak yang sangat muda akibat dada yang

hiperresonan. Secara klinis, sulit untuk membedakan pneumonia akibat virus dengan yang

disebabkan oleh Mycoplasma dan bakteri pathogen lainnya.

Pneumonia bakteri pada anak yang lebih tua biasanya dimulai dengan menggigil yang

diikuti dengan demam tinggi, batuk dan nyeri dada, sianosis sirkumoral, respirasi yang cepat,

batuk kering non produktif, anxietas, dan kadang-kadang penurunan kesadaran atau delirium.

Anak dengan biasanya berbaring ke sisi yang sakit untuk meminimalisir nyeri pleuritik dan

memperbaiki ventilasi, atau dengan lutut yang dilekatkan di dada.

Pemeriksaan fisik tergantung pada tahapan pneumonia. Pada perjalanan awal penyakit,

dapat ditemukan suara nafas yang berkurang, crakles, dan ronkhi pada paru yang sakit.

Selanjutnya akan ditemukan pekak pada perkusi dan suara nafas yang hilang bila sudah terdapat

efusi, empiema atau pyopneumothoraks. Distensi abdomen dapat terjadi akibat dilatasi lambung

karena udara yang tertelan atau ileus. Nyeri abdomen biasanya dapat ditemukan pada pneumonia

lobus bawah. Hepar akan terlihat membesar karena diafragma yang terdesak akibat hiperinflasi

paru.

Pada bayi, mungkin ditemukan gejala prodromal infeksi saluran nafas atas dengan selera

makan yang terganggu, selanjutnya akan timbul demam, distress pernafasan, dan dapat disertai

dengan grunting, nasal flaring, retraksi di daerah supraklavikular, interkostal dan subkostal,

takipnea, takikardi, air hunger dan sianosis. Bayi dengan pneumonia akibat bakteri akan

menunjukkan gangguan gastrointestinal seperti muntah, anoreksia, diare, dan distensi abdomen

akibat ileus paralitik. Progresivitas yang cepat merupakan tanda karakteristik untuk pneumonia

bakteri yang berat.

Diagnosis

Pemeriksaan rontgen dada diperlukan untuk diagnosis dan dapat memperlihatkan adanya

komplikasi seperti efusi pleura dan empyema. Pneumonia akibat virus biasanya ditandai dengan

hiperinflasi dan infiltrate interstitial bilateral dan peribronkhial cuffing. Konsolidasi lobar

konfluen biasanya terdapat pada pneumonia pneumococcal. Pemeriksaan radiologi saja tidak

memiliki nilai diagnostik dan gejala klinis lainnya harus diperiksa. Pemeriksaan ulang rontgen

dada tidak diperlukan untuk membuktikan kesembuhan pneumonia tanpa komplikasi.

Pemeriksaan leukosit dapat membantu membedakan pneumonia virus dengan bakteri.

Pada pneumonia akibat virus, jumlah leukosit bisa normal atau meningkat tetapi tidak lebih dari

20.000/mm3, dengan limfosit predominan. Peningkatan jumlah leukosit pada pneumonia

bakterialis biasanya sekitar 15.000-40.000/mm3 dengan granulosit predominan. Efusi pleura

bilateral yang luas, konsolidasi lobar, dan demam yang tinggi juga sugestif pada pneumonia

bakterial. Pneumonia atipikal yang disebabkan oleh C. pneumonia atau M. pneumonia sulit

dibedakan dengan pneumonia pneumococcal dengan pemeriksaan lab dan rontgen.1

Diagnosis definitif infeksi virus didasarkan pada isolasi virus atau ditemukannya antigen

dari sekresi saluran nafas. Pertumbuhan virus respiratorik dalam kultur jaringan biasanya

memerlukan waktu 5-10 hari. Pemeriksaan DNA dan RNA untuk mendeteksi RSV, parainfluenza,

influenza dan adenovirus saat ini telah tersedia dan menunjukkan hasil yang akurat. Pemeriksaan

serologis juga dapat digunakan untuk diagnosis infeksi virus respiratorik yang baru tetapi

umumnya membutuhkan pemeriksaan serum akut dan konvalesen. Pemeriksaan ini tidak rutin

digunakan karena infeksinya biasanya reda saat diagnosis serologi selesai. Pemeriksaan serologis

ini lebih dapat diandalkan untuk data epidemiologis dalam menetukan insidensi dan prevalensi

pathogen-patogen virus respiratorik.

Diagnosis definitif infeksi bakteri memerlukan isolasi organisme dari darah, cairan pleura,

atau paru-paru. Kultur sputum nilai diagnostiknya kecil dalam mendiagnosis pneumonia pada

anak yang muda. Kultur darah positif pada 10% anak dengan pneumonia pneumococcal. Pada

infeksi M. pneumonia, cold agglutinin pada titer > 1:64 ditemukan pada darah pada sekitar 50%

pasien. Cold agglutinin merupakan pemeriksaan yang non spesifik, akan tetapi patogen lainnya

seperti virus influenza juga bisa menyebabkan peningkatan cold agglutinin. Infeksi akut yang

disebabkan M. pneumonia dapat didiagnosis atas dasar tes PCR yang positif atau serokonversi

dalam pemeriksaan IgG. Bukti serologis seperti titer anti-streptolisin O (ASO) mungkin berguna

dalam diagnosis pneumonia streptococcus grup A.

Tatalaksana

Terapi pneumonia yang disebabkan bakteri didasarkan atas dugaan penyebab dan

tampilan klinis penderita. Untuk anak yang sakit ringan yang tidak memerlukan perawatan di

rumah sakit, direkomendasikan pemberian amoksisilin. Dalam komunitas yang presentase

penicillin-resistant pneumococci nya tinggi, amoksisilin dosis tinggi (80-90 mg/kg/hari) harus

diberikan. Terapi alternatif antara lain cefuroxime axetil atau amoksisillin klavulanat. Untuk anak

usia sekolah atau yang diduga terinfeksi M. pneumonia atau C. pneumonia (pneumonia atipikal),

terapi pilihannya adalah antibiotic golongan makrolid seperti azithromycin.

Terapi empiris untuk suspek pneumonia bakterial pada anak yang dirawat di rumah sakit

memerlukan pendekatan berdasarkan manifestasi klinis yang ditemukan saat itu. Cefuroxime

parenteral (150 mg/kg/24 jam), cefotaksim, atau ceftriakson adalah terapi pilihan bila diduga

pneumonia yang terjadi adalah akibat infeksi bakteri. Bila gejala klinis yang timbul mengarah ke

pneumonia stafilokokus (pneumatokel, empyema), pemberiaan antibiotik awal harus

menyertakan vancomycin atau clindamycin.

Bila diduga pneumonia diakibatkan virus, terapi yang rasional adalah menunda pemberian

antibiotik, terutama pada pasien yang sakit ringan, diduga infeksi virus, dan tidak ada distress

pernafasan. Lebih dari 30% pasien yang diketahui terinfeksi virus kemungkinan juga terinfeksi

bakteri pathogen. Karena itu, jika diputuskan untuk menunda pemberian antibiotik pada kasus

yang diduga infeksi virus, keadaan klinis yang menunjukkan kemunduran menandakan

kemungkinan adanya infeksi bakteri dan terapi antibiotik harus dimulai. Di negara berkembang,

pemberian zinc per oral (20 mg/hari) terbukti membantu mempercepat penyembuhan pada

pneumonia yang berat. Indikasi penderita harus dirawat di rumah sakit ditampilkan pada tabel

berikut.

Tabel 3. Faktor-faktor yang mengindikasikan anak dengan

pneumonia untuk dirawat di rumah sakit

Usia < 6 bulan

Sickle cell anemia dengan acute chest syndrome

Pneumonia pada banyak lobus

Keadaan immunocompromised

Sakit berat (toxic appearance)

Distress pernafasan berat

Butuh oksigen tambahan

Dehidrasi

Muntah-muntah

Tidak berespon terhadap pengobatan dengan antibiotik oral

Sumber: SectishTC dan Prober CG, 2007.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sectish TC dan Prober CG. Pneumonia. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM. Jenson HB. Nelson:

Textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders. 2007; h. 1795-9.

2. Crowe JE. Viral pneumonia. Dalam: Chernik V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A, penyunting.

Kendig’s Disorder of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-7. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2006; h. 433-40.