2.3.1 KLARIFIKASI ISTILAH1. Sesak nafas : Kesulitan bernafas yang diakibatkan obstruksi atau restriksi pada saluran nafas.

2. Demam tinggi : Peningkatan temperature tubuh diatas normal.

3. Batuk : Ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru-paru.

4. Nyeri dada : Terasa sakit seperti ditusuk-tusuk jarum di bagian dada.

5. Pilek : Gangguan berlendir pada saluran nafas bagian atas yang dapat disebabkan oleh virus, infeksi campuran atau reaksi alergi yang ditandai dengan hidung berlendir.

6. Nyeri ketok : Nyeri pada saat diperkusi.

7. Stemfremitus : Getaran yang terasa pada palpasi.

8. Bronkhial sound : Suara yang berhubungan dengan atau memengaruhi satu atau lebih dari bronki.

9. Coccus : Bakteri sferis berdiameter kurang dari 1 mikron.

10. Perselubungan :

1.3.2. IDENTIFIKASI MASALAH1. Bapak Budiman, 60 tahun, dating ke RS Muhammadiyah dengan keluhan utama sesak nafas hebat sejak 1 hari yang lalu.2. Tiga hari sebelumnya, Pak Budiman menderita demam tinggi, batuk dengan dahak kekuningan, nyeri dada disertai pilek.3. Dua hari sebelumnya, istrinya membawa berobat ke Puskesmas tetapi kondisinya semakin memburuk meskipun sudah diberikan obat.4. Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum :Tampak sakit berat.TD : 90/60 mmHg, HR : 120x/menit, regular, RR : 38x/menit, T: 40°C.Thorax :

Inspeksi : Pergerakan paru tertinggal.Palpasi : Peningkatan stemfremitus lapangan kiri bawah.Perkusi : Redup, nyeri ketok lapangan kiri bawah.Auskultasi : Bronkhial sound lapangan kiri bawah.5. Laboratorium :Hb : 12,8 gr/dL, WBC : 18.000/mm³, Diff. Count : 1/1/06/78/12/2Sputum : Kuman gram (+) coccusRontgen thorax PA : Perselubungan pada lapangan kiri bawah.

1.3.3. ANALISIS MASALAH1. a. Bagaimana anatomi, fisiologi dan histologi sistem pernafasan ?

Anatomi Saluran Nafas

Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, farinx, larinx, trachea,

bronkus, dan bronkiolus.

Hidung

Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung.

Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal

sebagai vestibulum. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir

yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan

lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai

lubang masuk ke dalam rongga hidung. Septum nasi memisahkan

kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan tulang rawan, sering membengkok

kesatu sisi atau sisi yang lain, dan dilapisi oleh kedua sisinya dengan membran mukosa. Dinding

lateral cavum nasi dibentuk oleh sebagian maxilla, palatinus, dan os. Sphenoidale. Tulang

lengkung yang halus dan melekat pada dinding lateral dan menonjol ke cavum nasi adalah :

conchae superior, media, dan inferior. Tulang-tulang ini dilapisi oleh membrane mukosa. Dasar

cavum nasi dibentuk oleh os frontale dan os palatinus sedangkan atap cavum nasi adalah celah

sempit yang dibentuk oleh os frontale dan os sphenoidale. Membrana mukosa olfaktorius, pada

bagian atap dan bagian cavum nasi yang berdekatan, mengandung sel saraf khusus yang

mendeteksi bau. Dari sel-sel ini serat saraf melewati lamina cribriformis os frontale dan kedalam

bulbus olfaktorius nervus cranialis I olfaktorius.

Sinus paranasalis adalah ruang dalam tengkorak yang berhubungan melalui lubang kedalam

cavum nasi, sinus ini dilapisi oleh membrana mukosa yang bersambungan dengan cavum nasi.

Lubang yang membuka kedalam cavum nasi :

1. Lubang hidung

2. Sinus Sphenoidalis, diatas concha superior

3. Sinus ethmoidalis, oleh beberapa lubang diantara concha superior dan media dan diantara

concha media dan inferior

4. Sinus frontalis, diantara concha media dan superior

5. Ductus nasolacrimalis, dibawah concha inferior.

Pada bagian belakang, cavum nasi membuka kedalam nasofaring melalui appertura

nasalis posterior.

Faring (tekak)

adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan

oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang larinx (larinx-

faringeal). Orofaring adalah bagian dari faring merrupakan gabungan sistem respirasi dan

pencernaan.

Laring (tenggorok)

Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tyroidea, dan

beberapa otot kecila, dan didepan laringofaring dan bagian atas esopagus.

Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri atas:

1. cartilago yaitu cartilago thyroidea, epiglottis, cartilago cricoidea, dan 2 cartilago

arytenoidea

2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan dengan os. Hyoideum,

membrana mukosa, plika vokalis, dan otot yang bekerja pada plica vokalis

Cartilago tyroidea à berbentuk V, dengan V menonjol kedepan leher sebagai jakun. Ujung batas

posterior diatas adalah cornu superior, penonjolan tempat melekatnya ligamen thyrohyoideum,

dan dibawah adalah cornu yang lebih kecil tempat beratikulasi dengan bagian luar cartilago

cricoidea.

Membrana Tyroide à mengubungkan batas atas dan cornu superior ke os hyoideum.

Membrana cricothyroideum à menghubungkan batas bawah dengan cartilago cricoidea.

Epiglottis

Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis ini

melekat pada bagian belakang V cartilago thyroideum. Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang

dari bagian samping epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk

laring

Cartilago cricoidea

Cartilago berbentuk cincin signet dengan bagian yang besar dibelakang. Terletak dibawah

cartilago tyroidea, dihubungkan dengan cartilago tersebut oleh membrane cricotyroidea. Cornu

inferior cartilago thyroidea berartikulasi dengan cartilago tyroidea pada setiap sisi. Membrana

cricottracheale menghubungkan batas bawahnya dengan cincin trachea I

Cartilago arytenoidea

Dua cartilago kecil berbentuk piramid yang terletak pada basis cartilago cricoidea. Plica vokalis

pada tiap sisi melekat dibagian posterio sudut piramid yang menonjol kedepan

Membrana mukosa

Laring sebagian besar dilapisi oleh epitel respiratorius, terdiri dari sel-sel silinder yang bersilia.

Plica vocalis dilapisi oleh epitel skuamosa.

Plica vokalis

Plica vocalis adalah dua lembar membrana mukosa tipis yang terletak di atas ligamenturn vocale,

dua pita fibrosa yang teregang di antara bagian dalam cartilago thyroidea di bagian depan dan

cartilago arytenoidea di bagian belakang. Plica vocalis palsu adalah dua lipatan. membrana

mukosa tepat di atas plica vocalis sejati. Bagian ini tidak terlibat dalarn produksi suara.

Otot

Otot-otot kecil yang melekat pada cartilago arytenoidea, cricoidea, dan thyroidea, yang dengan

kontraksi dan relaksasi dapat mendekatkan dan memisahkan plica vocalis. Otot-otot tersebut

diinervasi oleh nervus cranialis X (vagus).

Respirasi

Selama respirasi tenang, plica vocalis ditahan agak berjauhan sehingga udara dapat keluar-

masuk. Selama respirasi kuat, plica vocalis terpisah lebar.

Fonasi

Suara dihasilkan olch vibrasi plica vocalis selama ekspirasi. Suara yang dihasilkan dimodifikasi

oleh gerakan palaturn molle, pipi, lidah, dan bibir, dan resonansi tertentu oleh sinus udara

cranialis.

Gambaran klinis

Laring dapat tersumbat oleh:

1. benda asing, misalnya gumpalan makanan, mainan kecil

2. pembengkakan membrana mukosa, misalnya setelah mengisap uap atau pada reaksi

alergi,

3. infeksi, misalnya difteri,

4. tumor, misalnya kanker pita suara.

Trachea atau batang tenggorok

Adalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm. trachea berjalan

dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan dibelakang manubrium sterni,

berakhir setinggi angulus sternalis (taut manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira

ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus

(bronchi). Trachea tersusun atas 16 – 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang

rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah

belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.

Bronchus

Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis

kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang sama.

Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan

lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri

pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus

lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di

bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas

dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan

kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang

ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara

terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalis memiliki garis

tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi

dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah

sampai tingkat bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya

adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. Alveolus yaitu tempat

pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki

kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh

alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut

lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan

mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan

pori-pori kohn.

Paru-Paru

Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru memilki :

1. Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula

2. permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada

3. permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.

4. dan basis. Terletak pada diafragma

paru-paru juga Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga

pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikasi. Paru kanan dibagi atas tiga lobus

yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus

superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh

limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli.

Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai

permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

Suplai Darah

1. arteri pulmonalis

2. arteri bronkialis

Innervasi

1. Parasimpatis melalui nervus vagus

2. Simpatis mellaui truncus simpaticus

Histologi sistem pernapasanSistem pernapasan merupakan sistem yang berfungsi untuk mengabsorbsi oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dalam tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan homeostasis. Fungsi ini disebut sebagai respirasi. Sistem pernapasan dimulai dari rongga hidung/mulut hingga ke alveolus, di mana pada alveolus terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida dengan pembuluh darah.

Sistem pernapasan biasanya dibagi menjadi 2 daerah utama:

1. Bagian konduksi, meliputi rongga hidung, nasofaring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan bronkiolus terminalis

2. Bagian respirasi, meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveolus.

saluran pernapasan, secara umum dibagi menjadi pars konduksi dan pars respirasi

Sebagian besar bagian konduksi dilapisi epitel respirasi, yaitu epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet. Dengan menggunakan mikroskop elektron dapat dilihat ada 5 macam sel epitel respirasi yaitu sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, sel sikat (brush cells), sel basal, dan sel granul kecil.

epitel respiratorik, berupa epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet

Rongga hidung

Rongga hidung terdiri atas vestibulum dan fosa nasalis. Pada vestibulum di sekitar nares terdapat kelenjar sebasea dan vibrisa (bulu hidung). Epitel di dalam vestibulum merupakan epitel respirasi sebelum memasuki fosa nasalis. Pada fosa nasalis (cavum nasi) yang dibagi dua oleh septum nasi pada garis medial, terdapat konka (superior, media, inferior) pada masing-masing dinding lateralnya. Konka media dan inferior ditutupi oleh epitel respirasi, sedangkan konka superior ditutupi oleh epitel olfaktorius yang khusus untuk fungsi menghidu/membaui. Epitel olfaktorius tersebut terdiri atas sel penyokong/sel sustentakuler, sel olfaktorius (neuron bipolar dengan dendrit yang melebar di permukaan epitel olfaktorius dan bersilia, berfungsi sebagai reseptor dan memiliki akson yang bersinaps dengan neuron olfaktorius otak),  sel basal (berbentuk piramid) dan kelenjar Bowman pada lamina propria. Kelenjar Bowman menghasilkan sekret yang membersihkan silia sel olfaktorius sehingga memudahkan akses neuron untuk membaui zat-zat. Adanya vibrisa, konka dan vaskularisasi yang khas pada rongga hidung membuat setiap udara yang masuk mengalami pembersihan, pelembapan dan penghangatan sebelum masuk lebih jauh.

epitel olfaktori, khas pada konka superior

Sinus paranasalis

Terdiri atas sinus frontalis, sinus maksilaris, sinus ethmoidales dan sinus sphenoid, semuanya berhubungan langsung dengan rongga hidung. Sinus-sinus tersebut dilapisi oleh epitel respirasi yang lebih tipis dan mengandung sel goblet yang lebih sedikit serta lamina propria yang mengandung sedikit kelenjar kecil penghasil mukus yang menyatu dengan periosteum. Aktivitas silia mendorong mukus ke rongga hidung.

Faring

Nasofaring dilapisi oleh epitel respirasi pada bagian yang berkontak dengan palatum mole, sedangkan orofaring dilapisi epitel tipe skuamosa/gepeng.

Laring

Laring merupakan bagian yang menghubungkan faring dengan trakea. Pada lamina propria laring terdapat tulang rawan hialin dan elastin yang berfungsi sebagai katup yang mencegah masuknya makanan dan sebagai alat penghasil suara pada fungsi fonasi. Epiglotis merupakan juluran dari tepian laring, meluas ke faring dan memiliki permukaan lingual dan laringeal. Bagian lingual dan apikal epiglotis ditutupi oleh epitel gepeng berlapis, sedangkan permukaan

laringeal ditutupi oleh epitel respirasi bertingkat bersilindris bersilia. Di bawah epitel terdapat kelenjar campuran mukosa dan serosa.

Di bawah epiglotis, mukosanya membentuk dua lipatan yang meluas ke dalam lumen laring: pasangan lipatan atas membentuk pita suara palsu (plika vestibularis) yang terdiri dari epitel respirasi dan kelenjar serosa, serta di lipatan bawah membentuk pita suara sejati yang terdiri dari epitel berlapis gepeng, ligamentum vokalis (serat elastin) dan muskulus vokalis (otot rangka). Otot muskulus vokalis akan membantu terbentuknya suara dengan frekuensi yang berbeda-beda.

epitel epiglotis, pada pars lingual berupa epitel gepeng berlapis dan para pars laringeal berupa epitel respiratori

Trakea

Permukaan trakea dilapisi oleh epitel respirasi. Terdapat kelenjar serosa pada lamina propria dan tulang rawan hialin berbentuk C (tapal kuda), yang mana ujung bebasnya berada di bagian posterior trakea. Cairan mukosa yang dihasilkan oleh sel goblet dan sel kelenjar membentuk lapisan yang memungkinkan pergerakan silia untuk mendorong partikel asing. Sedangkan tulang rawan hialin berfungsi untuk menjaga lumen trakea tetap terbuka. Pada ujung terbuka (ujung bebas) tulang rawan hialin yang berbentuk tapal kuda tersebut terdapat ligamentum fibroelastis dan berkas otot polos yang memungkinkan pengaturan lumen dan mencegah distensi berlebihan.

epitel trakea dipotong memanjang

epitel trakea, khas berupa adanya tulang rawan hialin yang berbentuk tapal kuda ("c-shaped")

Bronkus

Mukosa bronkus secara struktural mirip dengan mukosa trakea, dengan lamina propria yang mengandung kelenjar serosa , serat elastin, limfosit dan sel otot polos. Tulang rawan pada bronkus lebih tidak teratur dibandingkan pada trakea; pada bagian bronkus yang lebih besar, cincin tulang rawan mengelilingi seluruh lumen, dan sejalan dengan mengecilnya garis tengah bronkus, cincin tulang rawan digantikan oleh pulau-pulau tulang rawan hialin.

epitel bronkus

Bronkiolus

Bronkiolus tidak memiliki tulang rawan dan kelenjar pada mukosanya. Lamina propria mengandung otot polos dan serat elastin. Pada segmen awal hanya terdapat sebaran sel goblet dalam epitel. Pada bronkiolus yang lebih besar, epitelnya adalah epitel bertingkat silindris bersilia, yang makin memendek dan makin sederhana sampai menjadi epitel selapis silindris bersilia atau selapis kuboid pada bronkiolus terminalis yang lebih kecil. Terdapat sel Clara pada epitel bronkiolus terminalis, yaitu sel tidak bersilia yang  memiliki granul sekretori dan mensekresikan protein yang bersifat protektif. Terdapat juga badan neuroepitel yang kemungkinan berfungsi sebagai kemoreseptor.

epitel bronkiolus terminalis, tidak ditemukan adanya tulang rawan dan kelenjar campur pada lamina propria

Bronkiolus respiratorius

Mukosa bronkiolus respiratorius secara struktural identik dengan mukosa bronkiolus terminalis, kecuali dindingnya yang diselingi dengan banyak alveolus. Bagian bronkiolus respiratorius dilapisi oleh epitel kuboid bersilia dan sel Clara, tetapi pada tepi muara alveolus, epitel bronkiolus menyatu dengan sel alveolus tipe 1. Semakin ke distal alveolusnya semakin bertambah banyak dan silia semakin jarang/tidak dijumpai. Terdapat otot polos dan jaringan ikat elastis di bawah epitel bronkiolus respiratorius.

Duktus alveolaris

Semakin ke distal dari bronkiolus respiratorius maka semakin banyak terdapat muara alveolus, hingga seluruhnya berupa muara alveolus yang disebut sebagai duktus alveolaris. Terdapat anyaman sel otot polos pada lamina proprianya, yang semakin sedikit pada segmen distal duktus alveolaris dan digantikan oleh serat elastin dan kolagen. Duktus alveolaris bermuara ke atrium yang berhubungan dengan sakus alveolaris. Adanya serat elastin dan retikulin yang mengelilingi muara atrium, sakus alveolaris dan alveoli memungkinkan alveolus mengembang sewaktu inspirasi, berkontraksi secara pasif pada waktu ekspirasi secara normal, mencegah terjadinya pengembangan secara berlebihan dan pengrusakan pada kapiler-kapiler halus dan septa alveolar yang tipis.

bronkiolus terminalis, bronkiolus respiratorik, duktus alveolaris dan alveoli

Alveolus

Alveolus merupakan struktur berongga tempat pertukaran gas oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah. Septum interalveolar memisahkan dua alveolus yang berdekatan, septum tersebut terdiri atas 2 lapis epitel gepeng tipis dengan kapiler, fibroblas, serat elastin, retikulin, matriks dan sel jaringan ikat. 

Terdapat sel alveolus tipe 1 yang melapisi 97% permukaan alveolus, fungsinya untuk membentuk sawar dengan ketebalan yang dapat dilalui gas dengan mudah. Sitoplasmanya mengandung banyak vesikel pinositotik yang berperan dalam penggantian surfaktan (yang dihasilkan oleh sel alveolus tipe 2) dan pembuangan partikel kontaminan kecil. Antara sel alveolus tipe 1 dihubungkan oleh desmosom dan taut kedap yang mencegah perembesan cairan dari jaringan ke ruang udara.

Sel alveolus tipe 2 tersebar di antara sel alveolus tipe 1, keduanya saling melekat melalui taut kedap dan desmosom. Sel tipe 2 tersebut berada di atas membran basal, berbentuk kuboid dan dapat bermitosis untuk mengganti dirinya sendiri dan sel tipe 1. Sel tipe 2 ini memiliki ciri mengandung badan lamela yang berfungsi menghasilkan surfaktan paru yang menurunkan tegangan alveolus paru.

Septum interalveolar mengandung pori-pori yang menghubungkan alveoli yang bersebelahan, fungsinya untuk menyeimbangkan tekanan udara dalam alveoli dan memudahkan sirkulasi kolateral udara bila sebuah bronkiolus tersumbat.

alveolus

Sawar darah udara dibentuk dari lapisan permukaan dan sitoplasma sel alveolus, lamina basalis, dan sitoplasma sel endothel.

sawar udara-kapiler

Pleura

Pleura merupakan lapisan yang memisahkan antara paru dan dinding toraks. Pleura terdiri atas dua lapisan: pars parietal dan pars viseral. Kedua lapisan terdiri dari sel-sel mesotel yang berada di atas serat kolagen dan elastin.

b. Apa penyebab dan patofisiologi sesak nafas ?c. Penyakit apa saja yang menunjukkan keluhan sesak nafas ?d. Bagaimana pertolongan pertama pada pasien sesak nafas ?e. Apakah ada hubungan antara jenis kelamin dan usia dengan keluhan sesak nafas ?

ada , karena semakin tua maka sistem imun semakin lemah sehingga mudah terinfeksi bakteri f. Apa dampak sesak nafas ?

2. a. Apa tipe-tipe demam ?b. Apa penyebab dan patofisiologi demam tinggi ?c. Apa penyebab dan patofisiologi batuk dengan dahak kekuningan ?

BATUK : Reflek fisiologis dalam keadaan sehat/ sakit yang ditimbulkan oleh berbagai sebab.

Penyebab: Rangsangan selaput lendir pernafasan

Fungsi batuk: mengeluarkan & membersihkan saluran nafas dari zat rangsangan asing & zat infeksi ( mekanisme perlindungan)

Sebab-sebabbatuk:

1.Radang: infeksi(virus, tifus, radangparu, cacing, TBC)

2.Mekanis (asaprokok, debu, tumor)

3.Perubahan suhu udara

4.Rangsang kimia(bau, gas)

5.Penyakit jantung

REFLEKS BATUK Refleks batuk terdiri dari 5 komponen utama; yaitu reseptor batuk, serabut saraf aferen, pusat batuk, susunan saraf eferen dan efektor (tabel 1)-5) Batukbermula dari suatu rangsang pada reseptor batuk. Reseptor ini berupa serabut saraf non mielin halus yang terletak baik di dalam maupun di luar rongga toraks. Yang terletak di dalam rongga toraks antara lain terdapat di laring, trakea, bronkus dan di pleura. Jumlah reseptor akan semakin berkurang pada cabang-cabang bronkus yang kecil, dan sejumlah besar reseptor didapat di laring, trakea, karina dan daerah percabangan bronkus. Reseptor bahkan juga ditemui di saluran telinga,lambung, hilus, sinus paranasalis, perikardial dan diafragma(6). Serabut aferen terpenting ada pada cabang nervus Vagus, yang mengalirkan rangsang dari laring, trakea, bronkus, pleura, lambung dan juga rangsang dari telinga melalui cabang Arnold dari n. Vagus. Nervus trigeminus menyalurkan rangsang dari

sinus paranasalis, nervus glosofaringeus menyalurkan rangsang dari faring dan nervus frenikus menyalurkan rangsang dari perikardium dan diafragma

Oleh serabut aferen rangsang ini dibawa ke pusat batuk yang terletak di medula, di dekat pusat pemapasan dan pusat muntah. Kemudian dari sini oleh serabut-serabut eferen

n. Vagus, n. Frenikus, n. Interkostal dan lumbar, n. Trigeminus, n. Fasialis, n. Hipoglosus dan lain-lain menuju ke efektor. Efektor ini terdiri dari otot-otot laring, trakea, brrmkus, diafragma, otot-otot interkostal dan lain-lain. Di daerah efektor inilah mekanisme batuk kemudian terjad

Tabel 1. Komponen refleks batuk

Reseptor Aferen Pusat batuk Eferen EfektorLaringTrakea

Bronkus

Telinga

Pleura

Lambung

Hidung

Sinus paranasalis

Faring

Perikardium

Diafragma

Cabang nervus vagusNervus trigeminus

Nervus glosofaringwus

Nervus frenikus

MEKANISME BATUK Pada dasarnya mekanisme batuk dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase inspirasi, fase kompresi dan fase ekspirasi. Batuk biasanya bermula dari inhalasi sejumlah udara, kemudian glotis akan menutup dan tekanan di dalam paru akan meningkat

yang akhirnya diikuti dengan pembukaan glotis secara tiba-tiba dan ekspirasi sejumlah udara dalam kecepatan tertentu(5,7,8). Fase inspirasi dimulai dengan inspirasi singkat dan cepat dari sejumlah besar udara, pada saat ini glotis secara refleks sudah terbuka. Volume udara yang diinspirasi sangat bervariasi jumlahnya, berkisar antara 200 sampai 3500 ml di atas kapasitas residu fungsional. Penelitian lain menyebutkan jumlah udara yang dihisap berkisar antara 50% dari tidal volume sampai 50% dari kapasitas vital. Ada dua manfaat utama dihisapnya se-jumlah besar volume ini. Pertama, volume yang besar akan memperkuat fase ekspirasi nantinya dan dapat menghasilkan ekspirasi yang lebih cepat dan lebih kuat. Manfaat kedua, volume yang besar akan memperkecil rongga udara yang ter-tutup sehingga pengeluaran sekret akan lebih mudah(3). Setelah udara di inspirasi, maka mulailah fase kompresi dimana glotis akan tertutup selama 0,2 detik. Pada masa ini, tekanan di paru dan abdomen akan meningkat sampai 50 100 mmHg. Tertutupnya glotis merupakan ciri khas batuk, yang membedakannya dengan manuver ekspirasi paksa lain karena akan menghasilkan tenaga yang berbeda. Tekanan yang dida-patkan bila glotis tertutup adalah 10 sampai 100% lebih besar daripada cara ekspirasi paksa yang lain. Di pihak lain, batuk juga dapat terjadi tanpa penutupan glotis(4,5). Kemudian, secara aktif glotis akan terbuka dan berlang-sunglah fase ekspirasi. Udara akan keluar dan menggetarkanjaringan saluran napas serta udara yang ada sehingga menimbulkan suara batuk yang kita kenal. Arus udara ekspirasi yang maksimal akan tercapai dalam waktu 3050 detik setelah glotis terbuka, yang kemudian diikuti dengan arus yang menetap' Kecepatan udara yang dihasilkan dapat mencapai 16.000 sampai 24.000 cm per menit, dan pada fase ini dapat dijumpai pengurangan diameter trakea sampai 80%

d. Apa jenis-jenis dahak ?e. Apa penyebab dan patofisiologi nyeri dada ?f. Apa penyebab dan patofisiologi pilek ?

g. Apakah ada hubungan gejala dengan keluhan utama yang dialami Pak Budiman ?

3. a. Mengapa rasa sesak semakin hari semakin hebat ?b. Mengapa kondisinya semakin memburuk walaupun sudah ditatalaksana di Puskesmas ?

karena pemberian obat di puskesmasnya hanya mengobati gejala nya saja (symptom)

c. Apa macam-macam obat sesak nafas ?d. Bagaimana tata laksana kasus ini di Puskesmas ?

4. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme keadaan umum pada pemeriksaanfisik ?b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan thorax ?terjadi infiltrat pada lobus kiri bawah paru = merupakan kelainan

lobar pneumonia bronchial pneumonia

5. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan lab ?b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme rontgen thorax PA ?inspeksi : pergerakan paru kiri tertinggal : abnormal

seharusnya dinding dada bergerak semuanya dan secara bersamaan

palpasi : peningkatan sterm fremitus lapangan kiri bawah : abnormal , ada infiltrat pada lapangan paru kiri bawah yang menyebabkan hantaran udara terganggu

seharusnya pada saat palpasi getaran antara dinding dada kanan , kiri , atas dan maupun bawah sama

perkusi : redup , nyeri ketok lapangan kiri bawah : abnormal , terjadi infiltrat pada lapangan paru kiri bawah yang menyebabkan terjadinya peradangan pada alveolus maka timbullah nyeri dada

seharusnya pada saat perkusi bunyinya sonor dan tidak nyeri

auskultasi :bronkhial sound lapangan kiri bawah : abnormal , terjadi hambatan pertukaran udara pada alveolus karena adanya peradangan

seharusnya pada saat auskultasi bunyinya vesikuler

6. Bila kumpulan gejala ini dikaitkan maka :a. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini? b. Bagaimana cara mendiagnosisnya ?c. Gangguan apa yang paling mungkin terjadi pada kasus ini?

pneumonia

d. Data tambahan apa lagi yg harus digunakan untuk memastikan penyakit ini?• Gambaran laboratorium klinik• Gambaran laboratorium histopatologi

e. Bagaimana cara mengatasi secara komprehensif? f. Apa yang akan terjadi bila penyakit ini tidak segera ditangani secara komprehensif ? g. Apakah membutuhkan intervensi yang mendalam untuk penatalaksanaan gangguan ini ?

tidak ada

h. Bila iya, bagaimana memberikan penjelasan dan mendapatkan izin dari pasien untuk tindakan lanjutan ? i. Apakah gangguan ini dapat diatasi secara tuntas dan bagaimana peluangnya?

j. KDU ?

k. Pandangan Islam tentang bernafas ?

Hipotesis :Bapak Budiman, 60 tahun dengan keluhan sesak nafas hebat, demam tinggi dan batuk dengan dahak purulen menderita penyakit pneumonia yang disebabkan oleh bakteri gram (+) coccus.

Learning Issues :1. Anatomi, fisiologi dan histologi sistem pernafasan.

2. Pneumonia3. Mikrobiologi4. Pandangan Islam tentang Bernafas

Lupita : 1a. 2d. 5a. 6h. 1e. 3b. 6c. LI : (1)Wisman : 1b. 2e. 5b. 6i. 1f. 3c. 6d. LI : (3)Dienda: 1c. 2f. 6a. 6j. 2a. 3d. 6e. LI : (2)Dita : 1d. 3a. 6b. 6k. 2b. 4a. 6f. LI : (2)Dipta : 1e. 3b. 6c. 1a. 2c. 4b. 6g. LI (1)Lidan : 1f. 3c. 6d. 1b. 2d. 5a. 6h. LI (2)Mira : 2a. 3d. 6e. 1c. 2e. 5b. 6i. LI (3)Dian : 2b. 4a. 6f. 1d. 2f. 6a. 6j. LI (4)Pipit : 2c. 4b. 6g. 1d. 3a. 6b. 6k. LI (4)

Defininisi Pneumonia

Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme, baik oleh bakteri, virus, jamur, dan parasit. Adapun pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk.

Klasifikasi Pneumonia

Tipe pneumonia berdasarkan sumber kuman, yaitu:

Pneumonia komuniti, pneumonia yang didapat di masyarakat (Community Acquired Pneumonia)

Pneumonia nosokomial (Hospital Acquired Pneumonia) Pneumonia Aspirasi Pneumonia Imunocompromised

Klasifikasi pneumonia berdasarkan penyebabnya, yaitu:

Pneumonia bakterial / tipikal : staphylococcus, streptococcus, Hemofilus influenza, klebsiella, pseudomonas, dll

Pneumonia atipical : mycoplasma, legionella, dan chlamydia Pneumonia virus Pneumonia jamur

Klasifikasi pneumonia berdasarkan predileksi, yaitu:

Pneumonia lobaris, lobularis Bronkopneumonia Pleuropneumonia Pneumonia interstitiel

Patogenesis Pneumonia

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru karena adanya aktivitas mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat berkembangbiak menimbulkan pernyakit. Mikroorganisme masuk saluran napas, dengan cara:

Inokulasi langsung Penyebaran melalui pembuluh darah Inhalasi bahan aerosol Kolonisasi di permukaan mukosa

Bakteri masuk ke alveoli menyebabkan reaksi radang, sehingga timbullah edema di seluruh alveoli, infiltrasi sel-sel PMN (polimorfonuclear), dan diapedesis eritrosit. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli. Dengan bantuan lekosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian di fagosit. Terdapat 4 zona pada daerah reaksi inflamasi, antara lain:

Zona luar: alveoli yang terisi bakteri dan cairan edema. Zona permulaan konsolidasi: terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah. Zona konsolidasi luar: daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN

yang banyak. Zona resolusi: daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, lekosit

dan alveolar makrofag.

Sehingga, terlihat adanya 2 gambaran, yaitu:

Red hepatization: daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray hepatization: daerah konsolidasi yang luas

Diagnosis Pneumonia

Anamnesis

Demam menggigil Suhu tubuh meningkat Batuk berdahak mukoid atau purulen Sesak napas Kadang nyeri dada

Pemeriksaan Fisik

Tergantung luas lesi paru Inspeksi: bagian yang sakit tertinggal Palpasi: fremitus dapat mengeras Perkusi: redup Auskultasi: suara dasar bronkovesikuler sampai bronkial, suara tambahan ronki basah

halus sampai ronki basah kasar pada stadium resolusi.

Pemeriksaan Penunjang

Gambaran radiologis: foto toraks PA/ lateral, gambaran infiltrat sampai gambaran konsolidasi (berawan), dapat disertai air bronchogram.

Pemeriksaan laboratorium: terdapat peningkatan jumlah lekosit lebih dari 10.000/ul kadang dapat mencapai 30.000/ul.

Untuk menentukan diagnosis etiologi dilakukan pemeriksaan biakan dahak, biakan darah, dan serologi.

Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia; pada stadium lanjut asidosis respiratorik.

Penilaian Derajat Keparahan Pneumonia

Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan Patient Outcome Research Team (PORT). Penilaian skor PORT ini meliputi

Faktor demografi

Usia

Laki-laki, nilainya = umur (tahun) – 10 Perempuan, nilainya = umur (tahun)

Perawatan di rumah, nilainya 10

Adanya penyakit penyerta berupa:

Keganasan, nilainya 30 Penyakit hati, nilainya 20 Gagal jantung kongestif, nilainya 10 Penyakit CV, nilainya 10 Penyakit ginjal, nilainya 10

Pemeriksaan fisis

Perubahan status mental, nilainya 20

Pernapasan lebih dari atau sama dengan 30 kali per menit, nilainya 20 Tekanan darah sistolik kurang dari atau sama dengan 90 mmHg, nilainya 20 Suhu tubuh kurang dari 35°C atau lebih dari atau sama dengan 40°C, nilainya 15 Nadi lebih dari atau sama dengan 125 kali per menit, nilainya 10

Hasil laboratorium / radiologi

Analisis gas darah arteri didapatkan pH sebesar 7,35, nilainya 30 BUN lebih dari 30 mg/dl, nilainya 20 Natrium kurang dari 130 mEq/liter, nilainya 20 Glukosa lebih dari 250 mg/dl, nilainya 10 Hematokrit kurang dari 30 %, nilainya 10 PO2 kurang dari atau sama dengan 60 mmHg, nilainya 10 Efusi pleura, nilainya 10

Penatalaksanaan Pneumonia

Indikasi rawat inap penderita pneumonia, antara lain:

Skor PORT lebih dari 70 Bila skor PORT kurang dari 70, dengan kriteria seperti pada kriteria minor. Pneumonia pada pengguna NAPZA

Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia berdasarkan ATS. Kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau lebih dari kriteria di bawah ini.

Kriteria Minor Pneumonia

Frekuensi pernapasan lebih dari 30 kali per menit PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg Foto toraks paru menunjukkan adanya kelainan bilateral Foto toraks paru melibatkan lebih dari 2 lobus Tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg Tekanan diastolik kurang dari 60 mmHg

Kriteria Mayor Pneumonia

Membutuhkan ventilasi mekanik Infiltrat bertambah lebih dari 50 % Membutuhkan vasopressor lebih dari 4 jam Kreatinin serum lebih dari sama dengan 2 mg/dl; atau, peningkatan lebih dari sama

dengan 2 mg/dl pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis.

Kriteria perawatan intensif penderita pneumonia, antara lain:

Paling sedikit 1 dari 2 gejala minor tertentu, yaitu membutuh ventilasi mekanik; atau, membutuhkan vasopresor lebih dari 4 jam.

Atau 2 dari 3 gejala minor tertentu, yaitu nilai PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg; foto toraks menunjukkan adanya kelainan bilateral; dan, tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg.

Pengobatan Pneumonia

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya.

Karena beberapa alasan, yaitu:

Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa Bakteri patogen yang berhasil di isolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu

maka, pemberian antibiotika dilakukan secara empiris.

Untuk Penisilin Sensitif Streptococcus Pneumoniae (PSSP), dapat diberikan:

Golongan penisilin TMP-SMZ Makrolid

Untuk Penisilin Resisten Streptococcus Pneumoniae (PRSP), dapat diberikan:

Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan) Sefotaksim, Sefriakson dosis tinggi Makrolid baru dosis tinggi Fluorokuinolon respirasi

Untuk Pseudomonas aeruginosa, dapat diberikan:

Aminoglikosid Seftazidim, Sefoperason, Sefepim Tikarsilin, Piperasilin Karbapenem : Meropenem, Imipenem Siprofloksasin, levofloksasin

Untuk Methicillin Resistent Staphylococcus Aureus (MRSA), dapat diberikan:

Vankomisin Teikoplanin Linezolid

Untuk Hemophilus influenza, dapat diberikan:

TMP-SMZ Azithromisin Sefalosporin gen.2 atau 3 Fluorokuinolone respirasi

Untuk Legionella, dapat diberikan:

Makrolid Fluorokuinolone Rafampicin

Untuk Mycoplasma pneumoniae, dapat diberikan:

Doksisiklin Makrolid Fluorokuinolone

Untuk Chlamydia pneumoniae, dapat diberikan:

Doksisiklin Makrolid Fluorokuinolone

Komplikasi Penumonia

Komplikasi yang dapat terjadi pada pneumonia, antara lain:

Efusi pleura Empiema Abses paru Pneumothoraks Gagal napas Sepsis