PENDAHULUAN

BAB I

PENDAHULUANInfeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah infeksi akut yang dapat terjadi di setiap tempat di sepanjang saluran napas dan adneksanya. Diperkirakan lebih dari 4 juta kematian akibat ISPA, terutama ISPA bagian bawah, terjadi setiap tahun di negara berkembang. ISPA menyebabkan sekitar 2 juta kematian pada anak usia kurang dari 5 tahun dan merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak kelompok usia tersebut. 1Pneumonia merupakan salah satu bentuk ISPA yaitu suatu keradangan pada saluran napas bagian bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi yang ditandai dengan gejala demam, batuk, sesak napas, dan adanya ronkhi serta gambaran infiltrat pada foto polos dada. Pneumonia pada anak merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan yang serius dan banyak menimbulkan permasalahan yaitu sebagai penyebab kematian terbesar terutama pada negara berkembang. Pneumonia disebabkan berbagai macam etiologi seperti faktor host sendiri, bakteri, virus, jamur dan benda asing/zat kimia yang teraspirasi. Pada anak-anak penyebab pneumonia terbanyak adalah infeksi virus, infeksi bakteri hanya sekitar 10-30% dari semua kasus pneumonia pada anak. 2Pada neonatus, Streptococcus Group B, Listeriae monocytogenes merupakan penyebab pneumonia paling banyak. Virus merupakan penyebab terbanyak pada anak usia prasekolah dan berkurang dengan bertambahnya usia. Selain itu Streptococcus Pneumoniae merupakan penyebab paling sering pada pneumonia bakterial. Mycoplasma Pneumoniae dan Chlamydia Pneumoniae merupakan penyebab paling sering ditemukan pada anak berusia diatas 5 tahun. 3Diagnosis ditegakkan berdasarkan usia yang ikut menentukan pola kuman sebagai penyebabnya dan gejala klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, dan foto polos dada. Terapi empiris antibiotika tidak dapat ditunda bila diagnosis pneumonia telah ditegakkan meskipun secara mikrobiologis sulit ditentukan patogen penyebabnya. 4Sebagian besar pneumonia pada anak-anak sembuh dengan cepat dan sempurna, pada pemeriksaan rontgen ditemukan hasil yang normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan sebagian kecil pneumonia pada anak-anak sembuh lebih lama (>1bulan) dan mungkin berulang.5Angka kejadian pneumonia dan angka kematian akibat pneumonia terus meningkat. Penting bagi seorang praktisioner untuk menegakkan diagnosis pneumonia sehingga mampu memberikan terapi yang tepat guna menurunkan angka kematian karena pneumonia. Terapi pada pneumonia meliputi terapi spesifik dan suportif. Terapi yang tepat dan adekuat pada pneumonia sangat menentukan prognosis. Untuk menentukan terapi yang tepat perlu diketahui etiologi dari penyakit. Sebagian besar kasus pneumonia disebabkan oleh infeksi mikroorganisme, seperti : bakteri, virus, dan jamur. Secara klinis biasa berbagai penyebab pneumonia susah dibedakan.5,6Dalam paper ini akan dibahas mengenai pneumonia termasuk bronkopneumonia dari berbagai aspek, mulai dari definisi hingga pencegahannya.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi

Pneumonia adalah suatu inflamasi di parenkim paru-paru. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia adalah suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk merumuskan suatu definisi tunggal yang universal. Pneumonia adalah suatu penyakit klinis sehingga didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, dan perjalanan penyakitnya. Salah satu definisi klasik menyatakan bahwa Pneumonia merupakan suatu keradangan pada saluran nafas bagian bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Pnemonia ditandai oleh demam, batuk, sesak (peningkatan frekwensi pernafasan), nafas cuping hidung, retraksi dinding dada dan kadang-kadang sianosis. 3,4

Bronkopneumonia merupakan tipe pneumonia dimana keradangan paru terlokalisir pada bronkiolus dan alveolus disekitarnya. Pada bronkopneumonia terdapat produksi eksudat mukopurulen yang mengakibatkan sumbatan beberapa saluran napas kecil dan juga mengakibatkan konsolidasi yang patchy dari lobulus-lobulus disekitarnya.3,4

Gambar 1. Ilustrasi bronchopneumonia

2.2 Epidemiologi Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan dan banyak diderita anak-anak diseluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada dewasa. Di Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian pneumonia masih tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30 45 kasus per 1000 anak pada umur kurang dari 5 tahun, 16 20 kasus per 1000 anak pada umur 5 9 tahun, 6 12 kasus per 1000 anak pada usia diatas 9 tahun dan remaja.2Di RSU Sutomo Surabaya, angka kejadian pneumonia meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 2003 dirawat sebanyak 190 anak. Tahun 2004, dirawat 231 pasien dengan jumlah terbanyak pada anak berusia kurang dari 1 tahun (69%). Pada tahun 2005 anak yang kurang dari 5 tahun yang dirawat sebanyak 547 kasus dengan angka terbanyak anak berusia 1-12 bulan sebanyak 337 kasus.4

Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih banyak tetapi juga lebih berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak. Insiden puncak terjadi pada anak berumur 1-5 tahun dan menurun dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan oleh bakterimia oleh karena streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus , tetapi dinegara berkembang berkaitan juga dengan keadaan malnutrisi dan kurang tercapainya perawatan. Dari data mortalitas tahun 1990, pneumonia merupakan penyebab seperempat kematian pada anak berusia dibawah 5 tahun dan 80 % terjadi di negara berkembang. 2,3Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi virus RSV terjadi sekitar 40 %. Dinegara 4 musim, banyak terjadi pada musim dingin hingga awal musim semi. Sedang dinegara tropis, terjadi pada musim hujan. 32.3 Etiologi Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain misalnya bahan kimia (hidrokarbon, lipoid substances)/ benda yang teraspirasi. 3Pola kuman penyebab pneumonia biasanya berbeda sesuai distribusi umur pasien. Virus adalah penyebab paling banyak pneumonia pada anak-anak akan tetapi 20-30 % penyebabnya merupakan bakteri. Banyak faktor yang bisa meningkatkan resiko pneumonia seperti cacat kongenital, kekurangan sistem imun oleh karena suatu penyakit atau obat, penyakit genetik seperti tracheoesophageal fistula, fibrosis cistik, sel bulan sabit, reflux gastroesophageal, aspirasi benda asing, ventilasi mekanik, serta lama diopname di rumah sakit.3Pathogen penyebab pneumonia bermacam-macam, virus merupakan penyebab pada kebanyakan kasus, seperti : adenovirus, respiratory syncytial, parainfluenza, serta virus influenza. Pneumonia pada bayi baru lahir biasanya disebabkan oleh organisme yang berasal dari organ genital wanita sewaktu dia hamil, termasuk Group B Streptococci, Moraxella catarrhalis merupakan penyebab yang tidak umum atau jarang, Haemophillus influenza penyebab yang kasusnya semakin menurun karena telah ditemukan vaksinnya, Mycobacterium tuberculosis, lung flukes penyebab pneumonia pada anak-anak.3Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae penyebab paling umum kasus pneumonia pada anak-anak di atas 6 tahun, Chlamydia pneumoniae menimbulkan infeksi pada anak-anak (5-14 tahun), beberapa kasus pneumonia disebabkan oleh kontak langsung dengan binatang, seperti : Francisella tularensis (kelinci), Chlamydia psittaci (burung), Coxiella burnetti (domba), Salmonella choleraesuis (babi).3Pneumococcus adalah bakteri diplococcus gram positif yang biasanya sering ditemukan pada saluran pernafasan atas, infeksi serius biasanya disebabkan oleh 14 serotipe, seperti 14,6,18,19,23,8,9,7,1 dan 3Tabel 1. Bakteri penyebab pneumonia paling sering pada anak dengan imunocompetent dan imunocompromised yang berumur diatas 1 bulan. 3ImmunocompetentImmunocompromised

BakteriStreptococcus pneumoniaPseudomonas spp.

Haemophillus influenzaEnterobacteriaceae

Staphylococcus aureusLegionella pneumophilia

Group A StreptococciNocardia spp.

Bordetella pertusisRhodococcus equi

Moraxella catarrhalisActinomyces spp.

Yersinia pestisAnaerobis bacteria

Pasteurella multocidaEnterococcus spp.

Brucella spp.

Francisella tularensis

Neisseria meningitidis

Salmonella spp.

Bacteria-like agentsMycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Chlamydia psittaci

Coxiella burnetti

Rickettsia ricketsii

Tabel 2. Dugaan bakteri penyebab pneumonia 3Dugaan kuman penyebabPneumonia tanpa komplikasiPneumonia dengan komplikasi

Efusi pleuraAbses paruSepsis

Streptococcus pneumoniae++++++++++

Haemophillus influenza+++++-

Group A Streptococci+++--

Flora mulut ++++++-

Staphylococcus aureus++++++++++

Tabel 3. Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur 3UmurPenyebab paling seringPenyebab jarang

Lahir 20 hari Bacteria

Eschericia coli Listeria monocytogenes Streptococcus group BBakteri An anerobic organism

Group D streptococcus

Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenza Ureplasma urealitycumVirus

Cytomegalovirus

Herpes simplex virus

3 minggu 3 bulan Bakteri Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumonia (Pneumococcus)Virus

RSV

Influenza virus

Parainfluenza virus 1,2 dan 3

AdenovirusBakteri Bordetella pertusis Haemophillus influenza type B dan nontype Moraxella catarrhalis Ureplasma urealitycum Staphylococcus aureusVirus

Cytomegalovirus

4 bulan 5 tahun Bakteri

Streptococcus pneumonia (Pneumococcus) Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniaeVirus

RSV

Influenza virus

Parainfluenza virus

Adenovirus

Rhinovirus

Measles virus

Bakteri

Haemophillus influenza Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Neisseria meningitidisVirus

Varicella zoster virus

5 tahun remaja Bakteri

Streptococcus pneumonia (Pneumococcus) Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniaeBakteri

Haemophillus influenza Staphylococcus aureus Legionella pneumophiliaVirus

RSV

Influenza virus

Parainfluenza virus

Adenovirus

Rhinovirus

Epstein barr virus

Varicella zoster virus

Faktor risiko pasti yang dapat mempengaruhi kejadian pneumonia adalah malnutrisi (berat-untuk-usia- z-score 20.000/mm3). Namun keadaan seperti ini kadang-kadang sulit dijumpai pada seluruh kasus.Perinatal pneumonia terjadi segera setelah kolonisasi kuman dari jalan lahir atau ascending dari infeksi ntrauterine. Kuman penyebab terutama adalah GBS (Group B Streptococcus) selain kuman-kuman gram negatif. Gejalanya adalag respiratory distress seperti merintih, napas cuping hidung, retraksi, dan sianosis. Sepsis akan terjadi dalam hitungan jam, hampir semua bayi akan mengarah ke sepsis dalam 48 jam pertama kehidupan. Pada bayi prematur, gambaran infeksi oleh karena GBS menyerupai RDS (Respiratory Distress Syndrome). 32.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Penilaian LaboratoriumPada pasien pneumonia oleh karena bakteri jumlah sel darah putih meningkat (neutrofil) (>15000/mm3), thrombocytosis terjadi lebih dari 90 % anak dengan empyema. Hyponatremia akibat sekunder dari meningkatnya hormon ADH. Sputum bisa menjadi bahan pemeriksaan pada orang dewasa dan jarang diproduksi pada anak-anak dibawah 10 tahun, kualitas sputum yang baik mengandung 25 polymorphonucclear sel per field. Kultur darah positif hanya 3-11 % pasien pneumonia. Pemeriksaan antigen bakteri pada serum dan urin mempergunakan latex particle aglutination atau CIE memiliki sensitivitas dan spesivisivitas yang rendah. Teknik invasive pada pasien pada pasien dengan efusi pleura bertujuan untuk memerika cairan pleura atau dengan Flexible bronchoscopy (FB) dengan bronchoalveolar lavage (BAL). Ada cara lain yakni open lung biopsy dipergunakan bila cara invasive lainnya gagal dalam mendiagnosa akantetapi cara ini memiliki kelemahan seperti dapat membentuk broncopleural fistula.32. Pemeriksaan RadiologiGambaran padat radiologi paru secara klasik dibagi menjadi 3, yaitu : alveolar (disebabkan oleh pneumococcus dan bakteri lain), interstitial pneumonia (disebabkan oleh virus atau mycoplasma), serta Bronchopneumonia (oleh karena S. aureus atau bakteri lain) memiliki pola difus bilateral dengan meningkatnya batas peribroncial, adanya infiltrat fluffy (seperti benang/rambut halus) yang kecil dan meluas ke perifer. Staphylococcal pneumonia terkait dengan gambaran pneumatoceles dan efusi pleura (empyema). Mycoplasma penyebab pneumonia memiliki pola yang sama dengan pola bakteri atau virus, ditambah dengan adanya infiltrat retikuler dan retikulonoduler yang terlokalisir pada satu lobus. Pada anak-anak konsolidasi pneumonia berbentuk spheris menyerupai tumor pada awalnya dan selanjutnya meluas, single dengan batas tidak jelas.32.8 Diagnosis

Diagnosis pneumonia yang terbaik adalah berdasarkan etiologi, yaitu dengan pemeriksaan mikrobiologik. Upaya untuk medapatkan spesimen atau bahan pemeriksaan guna mencari etiologi kuman penyebab dapat meliputi pemeriksaan sputum, sekret nasofaring bagian posterior, aspirasi trakea, dan torakosintesis pada efusi pleura, percutaneus lung aspiration dan biopsi paru jika diperlukan. Tetapi pemeriksaan ini banyak kendalanya, baik dari segi teknis dan biaya. Secara umum kuman penyebab spesifik hanya dapat diidentifikasi kurang dari 50 % kasus. Dengan demikian pneumonia didiagnosis terutama berdasarkan manifestasi klinis, dibantu dengan pemeriksaan penunjang lainnya seperti foto polos dada. Tetapi tanpa pemeriksaan mikrobiologik, kesulitan yang lebih besar adalah membedakan etiologi karena virus, bakteri, atau jamur dab kuman lainnya. 3,5,6Diagnosis pneumonia ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.3,5,61. Anamnesis.

Dalam anamnesis dicari riwayat penyakit seperti adanya demam, batuk, sesak, tubuh kebiruan dan gejala-gejala lain. Selain itu dicari pula faktor-faktor risiko dari penyakit ini seperti adanya riwayat menderita infeksi saluran napas akut bagian atas sebelumnya, paparan asap rokok, penyakit-penyakit seperti kelainan kardiopulmoner atau sistem imun, malnutrisi, riwayat kelahiran prematur serta keadaan sosial ekonomi.5

2. Pemeriksaan fisik.

Dalam pemeriksan fisik dapat dijumpai suhu tubuh yang tinggi (38,50C), takipneu, retraksi (subkostal, interkostal, suprasternal), napas cuping hidung, sianosis, deviasi trakea, tanda-tanda terdapatnya konsolidasi seperti: ekspansi dada yang berkurang; peningkatan vokal fremitus, suara redup yang terlokalisir pada perkusi; suara napas yang melemah, bronkial atau bronkovesikuler, rhonki, wheezing dapat terdengar pada auskultasi.3,4,5,6,7

3. Pemeriksaan penunjang 3,4,5,6,7a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan sputum dilakukan secara makroskopis dan mikroskopis. secara makroskopis diperiksa warna, kenampakan, jumlah, bau, ada tidaknya darah dan lain-lain. Pemeriksaan mikroskopis dapat dilakukan dengan pewarnaan Gram dan diperiksa ada tidaknya sel leukosit PMN, dan juga mikroorganisme yang seharusnya sesuai dengan hasil kultur.

Darah tepi

Tergantung penyebab, pada infeksi oleh bakteri leukosit cenderung naik, sedangkan infeksi oleh virus leukosit tidak terlalu meningkat

Kultur

Kultur darah jarang positif, kultur dari cairan pleura atau pungsi paru mempunyai korelasi yang baik.

Kadang diperlukan pemeriksaan khusus seperti tes alergi, tes tuberkulin. b.Pemeriksaan radiologis

Foto rontgen thorak anteroposterior dan lateral untuk memvisualisasikan infiltrat di sekitar jantung atau diafragma dan juga untuk melokalisasi segmen paru yang sakit. Pada bronkopneumonia didapatkan bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus. Pada foto rontgen juga dapat dilihat komplikasi seperti pleuritis, atelektasis, abses paru, pneumatokel, pneumotorak, pneumomediastinum atau perikarditis. 3,5,62.9 Diagnosis Banding

1. Asthma Bronchiale5Umumnya asthma terdapat pada usia lebih dari 9-12 bulan, tapi terbanyak di atas usia 2 tahun. Perlu pula diketahui, bahwa 10-30 % dari anak yang menderita bronchiolitis setelah agak besar menjadi penderita asthma.

Yang dapat membantu diagnosis asthma diantaranya, ialah :

Anamnesa keluarga : penderita asthma positif atau penyakit atopik

Serangan asthma lebih dering berulang atau episodic

Mulai lebih akut seringkali tidak perlu didahului oleh adanya infeksi saluran pernapasan bagian atas.

Ekspirasi yang sangat memanjang

Ronchi lebih terbatas

Pulmonary inflation lebih ringan

Laboratoris ditemukan eosinophilia Reaksi terhadap bronchodilator pada umumnya nyata, juga epinephrine.2.Bronchiolitis akut5 inflamasi di bronkiolus

menyerang anak-anak usia di bawah 2 tahun

karakteristik: nafas yang cepat, dada tertarik, dan wheezing

ditandai dengan respiratory distress dan overdistensi pada paru

Gambaran radiologis didapatkan hiperinflasi paru, sela iga melebar, penekanan diafragma dan sudut costoprenikus menyempit. Diameter AP meningkat pada fotolateral.3. Bronchitis Acuta5 Terjadi di bronchus

Gejala obstruksi dan gangguan pertukaran tidak nyata atau ringan. Ronchi : basah, kasar. Dapat berkembang menjadi bronchiolitis.Pneumonia dengan penyebab bakteri maupun non bakteri dapat dilihat dengan perbedaan diagnosis3 :Tabel 5. Diagnosis banding pneumonia bakterial, viral, dan mycoplasma.

BacterialViralMycoplasma

UmurSemuaSemua5-15 tahun

WaktuMusim dinginMusim dinginSemua tahun

PermulaanTiba-tibaVariabelTiba-tiba

DemamTinggiVariabelRendah

Nafas cepat dan dangkalUmumUmumTidak umum

BatukProduktifNonproduktifNonproduktif

Gejala yang menyertaiMild coryza, sakit abdomenCoryza (rhinitis akut)Bullous myringitis, pharingitis

Keadaan fisikKonsolidasi, sedikit ralesVariabelFine rales, wheezing

LeukositosisUmumVariabelTidak umum

RadiografiKonsolidasiInfiltrate difus bilateralVariabel

Ufusi pleuraUmumJarang Kecil dalam 10-20%

2.10 Therapi

Pengobatan pada pneumonia meliputi pengobatan spesifik dan suportif.5,6,1. Oksigen

Bila terdapat tanda hipoksemia; gelisah, sianosis dan lain-lain. Cukup 40 %. Kecepatan diperkirakan dari volume tidal dan frekuensi pernafasan. Di bawah 2 tahun biasanya 2 ltr/ mnt; di atas 2 tahaun hingga 4 ltr/ mnt. Tabel 6. Perkiraan volume tidal menurut umur dan panjang badan

Bayi ( 50 cm ) 5 tahun ( 110 cm ) 10 tahun ( 130 cm )15 tahun ( 160 cm )

18 ml200 ml300ml500 ml

2. Humiditas

Hanya bila udara terlalu kering, atau anak dengan intubasi/ trakeostomi. Biasanya dengan mengalirkan melalui cairan.

3. Deflasi abdomen

Bila distensi abdomen mengganggu pernafasan.Dengan sonde lambung (maag slang) atau sonde rektal ( darm buis ).4. Cairan dan makanan bergizi

Cairan: a) komposisi paling sederhana D5%; komposisi lain tergantung kebutuhan. b) jumlah : 60-75 % kebutuhan total; beberapa penulis menyatakan dapat diberikan sesuai kebutuhan maintenance.

Makanan : Bila tidak dapat peroral dapat dipertimbangkan intravena: asam amino, emulasi lemak dan lain-lain.

5. Simtomatis

5.1 Antipiretika bila terdapat hiperpireksia. Hindari asetosal karena dapat memperberat asidosis.

5.2. Mukolitik/ ekspektorans. Tidak menunjukan faedah yang nyata.

5.3. Antifusif umumnya tidak diberikan.

5.4. Antikonvulsan; dapat dipertimbangkan bila kejang bukan karena hipoksemia; dapat dicoba kloralhidrat 50mg/kg/hari ( dibagi 3 dosis ) atau diazepam 05-0.73/kgBB/kali, im/IV

6. Antiviral / antibiotika

6.1. Antiviral

Hanya untuk pnemonia viral yang berat/ cenderung menjadi berat ( disertai kelainan jantung atau penyakit dasar yang lain ).Table 7. Virus penyebab dan Antiviralnya VirusAnti virusVirusAnti virus

Resp. sinsitial

VariselaRibavirin

AnsiklovirInfluensa- A

SitomegalovirusAmantdin

Ganiklovir

6.2. Antibiotika

6.2.1. Berdasarkan usia

Tabel 8. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia berdasarkan umur12UsiaEtiologiRawat jalanRawat inap

< 3 bln

3 bln 5 thn

> 5 thn- Enterobacteriace

(E. Colli, Klebsiella, Enterobacter)

- Streptococcus pneumonia

- Streptococcus group B

- Staphylococcus

- Streptococcus pneumonia

- Staphylococcus

- H. influenzae

- Streptococcus pneumonia

- Mycoplasma pneumonia

- Amoksisilinatau- Kloksasilinatau- amoksisilin asam klavulanikatau- Erytromicin atau

- Claritromycinatau- Azitromycinatau- Sefalosporin oral (Cefixim, cefaclor)

- Ampisilin ivatau- Erytromisin poatau- Claritromycin poatau- Azitromycin po atau- Kotrimoksasol po atau- Sefalosporin gen 3

- Kloksasilin iv dan aminoglikosida (gentamisin, netromisin, amikasin) iv/imatau- Ampisilin iv dan aminoglikosidaatau- Sefalosporin gen 3 iv (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefuroksim)atau- Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im

- Ampisilin iv dan kloramfenikol ivatau- Ampisilin dan Kloksasilin ivatau- Sefalosporin gen 3 iv (cefotaxim,ceftriaxon, ceftazidim, cefuroksim)atau- Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im

- Amoksisilinatau- Erytromisin poatau- Claritromycin poatau- Azitromycin poatau- Kotrimoksasol poatau- Sefalosporin oral (Cefixim, cefaclor)

6.2.2. Berdasarkan perkiraan asal infeksi13,14Tabel 9. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia komunitas berdasarkan usiaAsal infeksiRawat JalanRawat InapSakit Berat

Lahir 20 hari

3 minggu 3 bulan4 bulan 5 tahun5 tahun

Kalau pasien panas : Azithromycin atau ErythromycinAmoxicillin, pertimbangkan mulai diberikannya dosis awal Ceftriaxone IM. Alternatif : amoxicillin- clavulanic acid, azythromycin, cefador, clarithromycin, erythromycin.Azythromycin atau Clarithromycin atau erythromycin. Kalau terdapat infeksi pneumococcal: amoxicilli.Ampicillin IV/IM + Gentamicin IV/IM + Cefotaxim IVErythromycin, bila pasien panas + Cefotaxime IV atau Cefuroxime IV

Cefotaxime IV atau Cefuroxime IV. Kalau infeksi dari pneumococcal : Ampicillin IV.

Cefuroxime IV + erythromycin IV. Kalau terdapat infeksi pneumococcal: Ampicillin IVAmpicillin IV/IM + Gentamicin IV/IM + Cefotaxim IV

Cefotaxime IV + Cloxacillin atau Cefuroxime IV saja

Cefuroxime IV + erythromycin. Atau Cefotaxime IV + cloxacillin IV.

Cefuroxime IV + erythromycin IV.

Tabel 10. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia nosokomial onset diniPerkiraan KumanAntibiotika

Streptococcus pneumoniaey

Haemophilus influenzae

Methicillin-sensitive Staphyloccocus

aureus

Antibiotic-sensitive enteric

Gram-negative bacilli:

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter species

Proteus species

Serratia marcescensThird-generation cephalosporins

(ceftriaxone, cefotaxime)

or

fluoroquinolones

(moxifloxacin, levofloxacin)

or

b-lactam/b-lactamase inhibitor

(amoxicillin/clavulanic acid;

ampicillin/sulbactam)

or

carbepenems (ertapenem)

or

third-generation cephalosporins

plus macrolide

or

monobactam plus clindamycin

(for b-lactam allergic patients)

Tabel 11. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia nosokomial onset lambat

Perkiraan KumanAntibiotika

Kuman pada table 10 and MDR

pathogenPseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae

(ESBL)

Acinetobacter speciesMRSA

Legionella pneumophilaAntipseudomonal cephalosporin

(cefepime, ceftazidime)atauantipseudomonal carbepene

(imipenem or meropenem)

ataubeta-lactam/beta-lactamase inhibitor

(piperacillin-tazobactam)

+/-fluoroquinolone

(ciprofloxacin or levofloxacin)

atauaminoglycoside (amikacin, gentamicin,

atau tobramycin)

cefoperazone/sulbactam +fluoroquinolones or aminoglycosides

plus ampicillin/sulbactam

ataufluoroquinolone (ciprofloxacin) plus

aminoglycoside

plus

linezolid or vancomyciny

plus

azithromycin or fluoroquinolone

7. Obat khusus :

Tergantung penyebab, misal diberikan tuberkulostatika

8. KortikosteroidKadang-kadang diberikan pada kasus-kasus yang berat (konsolidi masif), atelektasis, infiltrasi milier (dengan sesak dan sianosis), diberikan dalam jangka pendek.2.11 Komplikasi

Efusi parapneumonik

Empyema

Pneumatocele

Bronchiectasis

Abses paru2.12 Prognosis Sebagian besar pneumonia pada anak-anak sembuh dengan cepat dan sempurna, pada pemeriksaan rontgen ditemukan hasil yang normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan sebagian kecil pneumonia pada anak-anak sembuh lebih lama (lebih dari 1 bulan) dan mungkin berulang.3Dengan terapi adekuat, mortalitas kurang dari 1%. Tergantung pada umur anak, beratnya penyakit dan penyulit yang menyertai seperti3:

Apneu yang berkepanjangan

asidosis respiratorik berat yang tidak terkompensasi

dehidrasi berat yang tidak segera ditanggulangi

disertai dengan kelainan lain seperti penyakit jantung congenital, cystic fibrosis pancreas dan immunodefisiensi2.13 Pencegahan

Imunisasi dapat mengurangi insiden dari pneumonia yang penyebabnya dapat dicegah dengan vaksin. Mengurangi lama penggunaan ventilator dan penggunaan antibiotika hanya bila diperlukan dapat mencegah pneumonia. Meninggikan posisi kepala 30 hingga 45 derajat untuk mencegah aspirasi, peralatan suction dan larutan salin harus steril. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan penggunaan sarung tangan saat melakukan prosedur invasif dapat mencegah transmisi nosokomial dari infeksi.3 Perbaikan sosial ekonomi: perumahan, sanitasi, nutrisi, hygienene4 Bila ada faktor predisposisi: pengobatan dini dan adekuat, bila mungkin menjauhkan infeksi.4 Vaksin khusus: pneumococcus dengan vaksin 23-valent pneumococcal, Haemophillus Influenza dengan Vaksin konjugat H. Influenza memiliki jadwal yang rutin diberikan pada anak-anak, atau dengan rifampin prophylaxis untuk yang beresiko tinggi terkena.3BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. S

Umur : 16 BulanJenis kelamin: PerempuanAlamat : Pagak 04/02, Pasuruan, Jawa TimurTgl MRS

: 18 September 2014 Pkl. 11.53 WIB3.2 HETEROANAMNESA (IBU)

Keluhan utama :

Batuk dan sesakRiwayat penyakit Sekarang :

Sesak mulai sehari sebelum MRS dan semakin memberat disertai batuk dan jantung berdebar namun tidak disertai panas. Riwayat kejang, menggigil, dan berkeringat pada malam hari disangkal. Dikatakan pasien semakin rewel dan tampak lemas. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Nafsu makan dan minum pasien menurun sejak pasien sakit. Namun buang air besar dan buang air kecil dikatakan biasa atau normal.Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien memiliki riwayat sering sakit-sakitan dan batuk disertai dahak dan terdengar bunyi grok-grok. Hal ini dirasakan sejak pasien berumur 6 bulan. Batuk dikatakan memberat saat pagi hari. Sejak mengalami batuk, berat badan pasien dikatakan naik turun. Riwayat minum ASI sejak pasien lahir sampai sekarang. Sejak umur 6 bulan pasien diberi nasi tim dan susu formula dari puskesmas. Namun berat badan tidak mengalami kenaikan walau sudah makan banyak. Kadang-kadang pasien juga mengalami diare.Riwayat pengobatan :Pasien sudah pernah MRS sebanyak 2 kali. MRS pertama tanggal 26 Oktober 2013 dengan keluhan panas tinggi, mencret, batuk dan sempat tidak sadar. Pasien dirawat selama 10 hari di rumah sakit, saat KRS kondisi pasien dikatakan tidak membaik. Tanggal 11 November 2013 pasein kembali MRS dengan keluhan batuk. Pasien dirawat selama 5 hari, saat KRS kondisi pasien dikatakan tidak membaik.Riwayat keluarga : Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat alergi, mengalami gatal-gatal saat pagi hari. Kakek dan nenek pasien dikatakan memiliki riwayat sesak dan penyakit paru-paru. Keluhan serupa tidak dialami oleh anggota keluarga lainnya.

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan LingkunganPasien tinggal bersama keluarganya di sebuah perkampungan. Keluarga pasien berjumlah 4 orang yang tinggal serumah. Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien biasanya tidur satu kamar dengan ibunya. Dikatakan kamar tidur pasien mendapatkan cahaya matahari yang cukup dan ventilasi udara yang cukup. Di rumah tidak terdapat hewan peliharaan. Rumah pasien berada dekat dengan pabrik rokok, tetapi ayah dan ibu pasien tidak pernah merokok. Dikatakan beberapa anak tetangga juga mengalami gejala batuk-batuk, namun tidak mengalami gejala penurunan berat badan.. Riwayat persalinanPasien lahir di puskesmas, spontan, langsung menangis, BBL: 3000 gram. Tidak ada riwayat kuning maupun kebiruan.Riwayat imunisasi :Pasien sudah mendapatkan imunisasi Polio 2 kali dan DPT 2 kali di puskesmas.

Riwayat nutrisi :

ASI murni

: sejak lahir - sekarangSusu formula

: 2 minggu sekarang on demandBubur susu

: 6 bulan sekarang frekuensi 2-3 kali sehariNasi tim

: 10 bulan sekarang frekuensi 2-3 kali sehariMakanan dewasa : belumRiwayat tumbuh kembang :

Menegakkan kepala

: 2 bulan

Berbalik

: -Duduk

: - Merangkak

: -Berdiri dengan bantuan: -Berdiri sendiri

; -Jalan

: -Berbicara

: -3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status present :

Kesadaran : Composmentis RR

: 50x/menit Nadi

: 110 x/menit T ax

: 36,4 0C

Berat badan

: 5,6 Kg

BBI

: 10 kg

Waterlow

: 56% (Gizi buruk) Panjang Badan: 72 cm

TB/U

: z-score < (-3) BB/U

: z-score < (-3)

BB/TB

: z-score < (-3)

Lingkar kepala: 43 cm Status general :

Kepala : Normocephali, UUB terbuka, cekung (-) Mata

: an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor

THT

:

Telinga:Sekret (-)

Hidung:Nafas Cuping Hidung (+)

Sekret jernih (+)

Mukosa cyanosis (-)

Tenggorokan: Faring hiperemis (-)

Tonsil T1 / T1 hiperemis (+)

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening -/-. Kaku kuduk (-)

Thoraks

Cor

: Inspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis teraba MCL, RV Heave (-)Perkusi:Batas kanan PSL kanan

Batas kiri MCL kiri

Batas atas ICS IIAuskultasi:

S1S2 Normal regular, mur mur (-)

Po

:

Inspeksi: Bentuk thorax normal.

Dada simetris statis dan dinamis

Retraksi Subcostal (-), Retraksi intercostal (-)

Palpasi: Fokal fremitus (-)

Perkusi: Sonor/Sonor

Aukultasi : wh +/+, rh +/+ basah kasar

Abdomen : Inspeksi:Benjolan (-), Distensi (-)

Auskultasi:Bising Usus (+) NormalPerkusi: Asites (-), Nyeri ketok epigastrium (-)

Palpasi:Hepar / Lien teraba, nyeri tekan epigatrium (-)

Extremitas : akral hangat (+), sianosis (-)3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium:Darah lengkap tanggal 18-09-2014:ResultHasilExpected valuesUnitRujukan

WBC13,24,3-10,5103/uLTinggi

LYM3,01,2-3,4 103/uL Normal

MID1,3 0,1-0,6103/uL Tinggi

GRA8,91,4-6,5103/uL Tinggi

LYM %22,720,5-51,1%Normal

MID%9,81,7-9,3%Normal

GRA%67,542,2-75,2%Normal

RBC3,854,00-6,00106/uLRendah

HGB10,9 11,0-16,0g/dLRendah

HCT33,135,0-60,0% Rendah

MCV66,080,0-99,0fLNormal

MCH28,327,0-31,0pgNormal

MCHC32,9 33,0-37,0g/dLNormal

RDW14,111,6-13,7%Normal

PLT366150-450103/uL Normal

MPV7,17,8-11,0fLNormal

PCT0,2600,100-0,600%Normal

PDW14,38,0-25,0%Normal

Darah lengkap tanggal 19-09-2014

ResultHasilExpected valuesUnitRujukan

WBC8,34,3-10,5103/uLTinggi

LYM3,01,2-3,4 103/uL Normal

MID1,2 0,1-0,6103/uL Tinggi

GRA4,71,4-6,5103/uL Tinggi

LYM %33,520,5-51,1%Normal

MID%14,01,7-9,3%Normal

GRA%52,542,2-75,2%Normal

RBC3,624,00-6,00106/uLRendah

HGB10,3 11,0-16,0g/dLRendah

HCT30,535,0-60,0% Rendah

MCV84,280,0-99,0fLNormal

MCH28,527,0-31,0pgNormal

MCHC33,8 33,0-37,0g/dLNormal

RDW13,811,6-13,7%Normal

PLT360150-450103/uL Normal

MPV7,37,8-11,0fLNormal

PCT0,2630,100-0,600%Normal

PDW13,48,0-25,0%Normal

Urinalisis tanggal 24-09-2014Urine lengkap

-Glukosa

-Bilirubin

-Keton

-SG (Berat jenis)

-Blood

-pH

-Protein

-Urobilin

-Nitrit

-Leukosit

Sedimen

-Eritrosit

-Leukosit

-EpitelNeg

Neg

Neg

1,005

Neg

6,0

Neg

Neg

Neg

Neg

0-1 plp

0-1 plp

0-2 plp

Imunologi 20 September 2014Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Normal

T40,450,8-2 ng/ml

Hasil Pemeriksaan lab tanggal 19-09-214

Nama PemeriksaanHasilNilai Normal

Albumin4,83,8-5,1 gr/dl

Urea Nitrogen (BUN)106-20 mg/dl

Serum Kreatinin0,6(L: