8/18/2019 Boranghartahrmis.pdf

1/6

LAMPIRAN "A"

i) Kali Pertama

ii)Tambahan

PERHATIAN:

1. Borang ini hendaklah diisi dengan dalam 3 salinan

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama : ………………………………………….

ii) No. Kad Pengenalan : ………………………………………….

iii) Jawatan / Gred : ………………………………………….

iv) Alamat Tempat Bertugas : ………………………………………….

2. MAKLUMAT PENDAPATAN BULANAN

Sendiri   Isteri / Suami

 

i) Jenis Pendapatan : Gaji Jenis Pendapatan : Gaji

Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM …………………. Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM ………………….

Tarikh Mula : ………………………….. Tarikh Mula : …………………………..

Tarikh Tamat : ………………………….. Tarikh Tamat : …………………………..

 

ii) Jenis Pendapatan : Elaun Jenis Pendapatan : Elaun

Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM …………………. Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM ………………….

Tarikh Mula : ………………………….. Tarikh Mula : …………………………..

Tarikh Tamat : ………………………….. Tarikh Tamat : …………………………..

iii) Jenis Pendapatan : Dividen Jenis Pendapatan : Dividen

Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM …………………. Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM ………………….

Tarikh Mula : ………………………….. Tarikh Mula : …………………………..

Tarikh Tamat : ………………………….. Tarikh Tamat : …………………………..

iv) Jenis Pendapatan : Sewa Jenis Pendapatan : Sewa

Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM …………………. Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM ………………….

Tarikh Mula : ………………………….. Tarikh Mula : …………………………..

Tarikh Tamat : ………………………….. Tarikh Tamat : …………………………..

v) Jenis Pendapatan : Lain-lain pendapatan Jenis Pendapatan : Lain-lain pendapatan

Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM …………………. Pendapatan Sebulan / Jumlah : RM ………………….

Tarikh Mula : ………………………….. Tarikh Mula : …………………………..

Tarikh Tamat : ………………………….. Tarikh Tamat : …………………………..

BORANG PENGISYTIHARAN HARTA MELALUI HRMIS

Tandakan /

1

8/18/2019 Boranghartahrmis.pdf

2/6

LAMPIRAN "A"

3. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

(a) i) Jenis Harta : Kenderaan Bermotor

ii) Keterangan Harta : cth : Waja 1.5

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta : cth : JJJ 8938

iv) Tarikh Pemilikan Harta :

v) Sumber Perolehan Harta : Beli Anugerah Diberi milik oleh kerajaan

  Hadiah Harta Pusaka Lain-lain

Jika 'beli' nyatakan :-

Nilai Perolehan Harta : RM

Anggaran Nilai Semasa Harta : RM

vi) Alamat Harta :

vii) Pemilik Harta : Sendiri Ahli Keluarga Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:-

Nama Pemilik :

Hubungan :

viii) Sumber Kewangan : (Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

ix) Pemberi Pinjaman :

 x) Jumlah (RM) :

 xi) Ansuran / Potongan Bulanan :

 xii) Tarikh Mula Bayar : Tarikh Akhir Bayar :

 xiii) Tempoh Bayaran Balik :

(b) i) Jenis Harta : Harta Komersil

ii) Keterangan Harta : ………………………………

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta : ………………………………

iv) Tarikh Pemilikan Harta :

v) Sumber Perolehan Harta : Beli Anugerah Diberi milik oleh kerajaan

  Hadiah Harta Pusaka Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :-

Nilai Perolehan Harta : RM

Anggaran Nilai Semasa Harta : RM

vi) Keluasan :

vii) Alamat Harta :

viii) Pemilik Harta : Sendiri Ahli Keluarga Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:-

Nama Pemilik :

Hubungan :

ix) Sumber Kewangan : (Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

 x) Pemberi Pinjaman :

 xi) Jumlah (RM) :

 xii) Ansuran / Potongan Bulanan :

 xiii) Tarikh Mula Bayar : Tarikh Akhir Bayar : …………………….

 xiv) Tempoh Bayaran Balik :

……………………………………………….

…………………..

…………………..

……………………………………………….

……………………………………………….

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….

…………………..

……………………………………………….

…………………..

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

………………….. …………………….

……………………………………….

………………………………

………………………………

………………………………

……………………………………….

……………………………………………….

……………………………………….

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

2

8/18/2019 Boranghartahrmis.pdf

3/6

LAMPIRAN "A"

( c) i) Jenis Harta : Tanah

ii) Keterangan Harta : ………………………………

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta : ………………………………

iv) Tarikh Pemilikan Harta :

v) Sumber Perolehan Harta : Beli Anugerah Diberi milik oleh kerajaan

  Hadiah Harta Pusaka Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :-

Nilai Perolehan Harta : RM

Anggaran Nilai Semasa Harta : RM

vi) Keluasan :

vii) Alamat Harta :

viii) Pemilik Harta : Sendiri Ahli Keluarga Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:-

Nama Pemilik :

Hubungan :

ix) Sumber Kewangan : (Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

 x) Pemberi Pinjaman :

 xi) Jumlah (RM) :

 xii) Ansuran / Potongan Bulanan :

 xiii) Tarikh Mula Bayar : Tarikh Akhir Bayar : …………………….

 xiv) Tempoh Bayaran Balik :

(d) i) Jenis Harta : Rumah Kediaman

ii) Keterangan Harta : ………………………………

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta : ………………………………

iv) Tarikh Pemilikan Harta : ………………………………

v) Sumber Perolehan Harta : Beli Anugerah Diberi milik oleh kerajaan

  Hadiah Harta Pusaka Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :-

Nilai Perolehan Harta : RM

Anggaran Nilai Semasa Harta : RM

vi) Keluasan :

vii) Alamat Harta :

viii) Pemilik Harta : Sendiri Ahli Keluarga Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:-

Nama Pemilik :

Hubungan :ix) Sumber Kewangan : (Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

 x) Pemberi Pinjaman :

 xi) Jumlah (RM) :

 xii) Ansuran / Potongan Bulanan :

 xiii) Tarikh Mula Bayar : Tarikh Akhir Bayar : …………………….

 xiv) Tempoh Bayaran Balik :

………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

…………………..

…………………..

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

…………………..

…………………..

……………………………………………….

……………………………………………….

…………………..

……………………………………………….

……………………………………….

……………………………………………….

…………………..

………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

……………………………………….

……………………………………….

……………………………………………….

3

8/18/2019 Boranghartahrmis.pdf

4/6

LAMPIRAN "A"

(e) i) Jenis Harta : Simpanan

ii) Keterangan Harta : ………………………………

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta : ………………………………

iv) Tarikh Pemilikan Harta : ………………………………

v) Sumber Perolehan Harta : Beli Anugerah Diberi milik oleh kerajaan

  Hadiah Harta Pusaka Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :-

Nilai Perolehan Harta : RM

Anggaran Nilai Semasa Harta : RM

vi) Jumlah Simpanan/Sekuriti :

vii) Alamat Harta :

viii) Pemilik Harta : Sendiri Ahli Keluarga Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:-

Nama Pemilik :

Hubungan :

ix) Sumber Kewangan : (Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

 x) Pemberi Pinjaman :

 xi) Jumlah (RM) :

 xii) Ansuran / Potongan Bulanan :

 xiii) Tarikh Mula Bayar : Tarikh Akhir Bayar : …………………….

 xiv) Tempoh Bayaran Balik :

(f) i) Jenis Harta : Saham

ii) Keterangan Harta : ………………………………

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta : ………………………………

iv) Tarikh Pemilikan Harta :

v) Sumber Perolehan Harta : Beli Anugerah Diberi milik oleh kerajaan

  Hadiah Harta Pusaka Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :-

Nilai Perolehan Harta : RM

Anggaran Nilai Semasa Harta : RM

vi) Jumlah Simpanan/Sekuriti :

vii) Alamat Harta :

viii) Pemilik Harta : Sendiri Ahli Keluarga Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:-

Nama Pemilik :

Hubungan :

ix) Sumber Kewangan : (Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

 x) Pemberi Pinjaman :

 xi) Jumlah (RM) :

 xii) Ansuran / Potongan Bulanan :

 xiii) Tarikh Mula Bayar : Tarikh Akhir Bayar : …………………….

 xiv) Tempoh Bayaran Balik :

……………………………………………….

……………………………………………….

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………….

……………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………….

…………………..

…………………..

…………………..

…………………..

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

…………………..

…………………..

4

8/18/2019 Boranghartahrmis.pdf

5/6

LAMPIRAN "A"

(g) i) Jenis Harta : Lain - lain

ii) Keterangan Harta : ………………………………

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta : ………………………………

iv) Tarikh Pemilikan Harta :

v) Sumber Perolehan Harta : Beli Anugerah Diberi milik oleh kerajaan

  Hadiah Harta Pusaka Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :-

Nilai Perolehan Harta : RM

Anggaran Nilai Semasa Harta : RM

vi) Kuantiti : ………………………….Bilangan/Ekar/Kaki Persegi/Unit

(Jika rumah, nyatakan keluasan tapak tersebut)

vii) Alamat Harta :

viii) Pemilik Harta : Sendiri Ahli Keluarga Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:-

Nama Pemilik :

Hubungan :

ix) Sumber Kewangan :

 x) Pemberi Pinjaman :

 xi) Jumlah (RM) :

 xii) Ansuran / Potongan Bulanan :

 xiii) Tarikh Mula Bayar : Tarikh Akhir Bayar : …………………….

 xiv) Tempoh Bayaran Balik :

[Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen - dokumen

berkaitan sebagai bukti]

(Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

……………………………………………….

……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………….

……………………………………….

……………………………………………….

…………………..

…………………..

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

5

8/18/2019 Boranghartahrmis.pdf

6/6

LAMPIRAN "A"

4. PERAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan

adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana - mana peraturan.

Tarikh : ……………………………. …………………………………

( Tandatangan Pegawai  )

5. URUS SETIA

Borang pengisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan

Tarikh : ……………………………. …………………………………

( Tandatangan Urus Setia  )

Nama :

Jawatan :

6. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pengisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,

Peraturan - Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan Tatatertib) 1993.

Tarikh : ……………………………. …………………………………

( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama :

Jawatan :

NOTA:

(Jika pegawai ditukarkan ke mana - mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua

borang pengisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.)

6