Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Rozi Yuliandi

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr. M Zein Painan

Topik :

Tanggal (kasus) : 08 Agustus 2011

Nama Pasien : Tn. S No. MR 11 79 38

Tanggal Presentasi : 20 September 2011 Pendamping : dr. Rahman Gusdiardi

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M Zein Painan

Objektif Presentasi :

Keilmuan √ Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik √ Manajemen √ Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa√ Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien laki-laki usia 55 tahun rujukan dari puskesmas Air Haji dengan keluhan

kejang sejak 1 hari yang lalu frekuensi > 3x, pasien sadar saat kejang, tidak bisa

menelan sejak 1 hari yang lalu, perut keras seperti papan sejak 1 hari yang lalu,

nyeri perut, susah bicara, mulut susah dibuka.

Tujuan Memberikan pertolongan pertama pada pasien tetanus, memberikan terapi yang

tepat, dan memberikan edukasi pada keluarga pasien tentang penyebab dan

pencegahan tetanus.

Bahan

Bahasan :

Tinjauan Pustaka Riset Kasus √ Audit

Cara

Membahas :

Diskusi Presentasi dan Diskusi √ E-mail Pos

Data

Pasien :

Nama : Tn. S No. Registrasi : 11 79 38

Nama Klinik : RSUD M Zein Painan Telp : - Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis /Gambaran Klinis : Tetanus Generalisata Derajat Berat

2. Riwayat Pengobatan : pasien sebelumnya sudah berobat di puskesmas dan diberikan terapi

infus D5% 20 tetes/menit dan injeksi diazepam ½ ampul

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sakit yg sama dengan pasien

5. Riwayat Pekerjaan : pasien adalah seorang nelayan

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : -

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : riwayat imunisasi tetanus tidak

ada

Status generalisata :

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80x/i

Nafas : 20x/i

Suhu : 37 C

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan penyingkir diagnosis banding :

Mata : Konjuntiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil isokor, RC +/+

Mulut : Trismus 1 cm

Leher : Kaku kuduk (+)

Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen : defans muskuler (+), hepar dan lien sulit dinilai, bising usus (+) normal

Ektremitas : rigiditas (+) , bekas luka amputasi di jari III tangan kanan, luka kotor, pus (+).

Pemeriksaan Penunjang : -

Laboratorium :

Hb : 14,8 gr%

Leukosit : 13.400/mm

Hematokrit : 44,9 %

Trombosit : 311.000/mm

GDR : 148 gr%

Daftar Pustaka :

1. Buku Ajar Ilmu Bedah De Jhong

2. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid III

3. Management and Prevention of Tetanus. Journal of Long-Term E ects of Medical Implants, ff

13(3)139–154 (2003)

4. Tetanus. USU digital library

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis : Tetanus Generalisata Derajat Berat

2. Penatalaksanaan tetanus

- Pertolongan pertama pada pasien tetanus

- Intervensi farmakologis

- Edukasi penyebab kejang dan kaku pada pasien tetanus.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Pasien laki-laki usia 55 tahun rujukan dari puskesmas Air Haji dengan keluhan kejang sejak 1 hari

yang lalu, tidak bisa menelan sejak 1 hari yang lalu, perut keras seperti papan sejak 1 hari yang lalu,

nyeri perut, susah bicara, mulut susah dibuka.Sebelumnya 14 hari yang lalu jari tengah tangan kanan

pasien terkena tali kapal dan diamputasi di puskesmas. Pasien tidak mendapat injeksi anti tetanus.

Objektif :

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80x/i

Nafas : 20x/i

Suhu : 37,5 C

Status Lokalis:

Mata : Konjuntiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil isokor, RC +/+

Mulut : Trismus 1 cm

Leher : Kaku kuduk (+)

Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen : defans muskuler (+), hepar dan lien sulit dinilai, bising usus (+) normal

Ektremitas : bekas luka amputasi di jari III tangan kanan, luka kotor, pus (+).

Laboratorium :

Hb : 14,8 gr%

Leukosit : 13.400/mm

Hematokrit : 44,9 %

Trombosit : 311.000/mm

GDR : 148 gr%

Assestment (Penalaran Klinis):

1. Tetanus merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh

racun tetanospasmin yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani.Pada pasien ini port d’entrae

dari bakteri tersebut kemungkinan besar adalah dari luka pada jari tangan kanannya.

2. Masa inkubasi tetanus umumnya antara 3 hari-4 minggu, namun dapat singkat hanya 1–2 hari

dan kadang–kadang lebih dari 1 bulan. Pasien mulai mengalami kejang dan kaku di seluruh

tubuh 14 hari setelah luka pada jari tangan kanannya.

3. Tetanus dapat timbul sebagai tetanus lokal, terutama pada orang yang telah mendapat

imunisasi. Gejalanya berupa kaku persisten pada otot di sekitar luka yang terkontaminasi basil

tetanus.Tetanus sefalik merupakan bentuk yang jarang dari tetanus lokal, yang terjadi setelah

trauma kepala atau infeksi telinga. Yang paling sering adalah tetanus umum atau generalisata.

Gejala pertama yang dirasakan pasien adalah kaku otot maseter.Selanjutnya timbul

opistotonus yang disebabkan oleh kaku kuduk, kaku leher dan kaku punggung. Selain dinding

perut menjadi keras seperti papan, tampak risus sardonikus karena kaku otot wajah dan

meluas ke otot-otot untuk menelan yang menyebabkan disfagia dan keadaan kekakuan

ektremitas. Pasien ini mengalami tetanus umum/generalisata karena gejala klinisnya

menunjukkan adanya spasme otot generalisata.

4. Untuk menentukan derajat keparahan tetanus, digunakan Philip Score (Terlampir). Pasien ini

termasuk derajat berat dengan skor philip : 17 dengan rincian :

Masa inkubasi : 11-14 hari : 2

Lokasi infeksi : ektremitas proksimal : 3

Imunisasi : tidak ada : 10

Faktor yang memberatkan : trauma atau penyakit ringan : 2

Pasien dengan tetanus berat seharusnya dirawat di ICU untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

5. Penatalaksanaan pada pasien tetanus meliputi

1. penatalaksanaan umum

Merawat dan membersihkan luka

Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka

mulut dan menelan. Hila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.

Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita .

Oksigen, pernafasan buatan dan trakeostomi bila perlu.

Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Pemberian obat-obatan

Imunoglobulin tetanus manusia (TIG) merupakan pilihan utama dengan dosis 3000-6000 unit

intramuskular, biasanya dengan dosis terbagi.Menurut beberapa penelitian, dosis sebesar 500

unit sama efektifnya dengan dosis yang lebih tinggi.

Terapi antibiotik. Metronidazol merupakan antibiotik pilihan pada pasien tetanus.

Penggunaan metronidazol lebih efektif dibandingkan dengan penisilin dalam menurunkan

morbiditas dan mortalitas.

Untuk mengatasi spasme otot pada tetanus dapat diberikan terapi obat tunggal maupun

kombinasi. Regimen yang ideal adalah regimen yang dapat menekan aktivitas spasmodik

tanpa menyebabkan sedasi yang berlebihan dan hipoventilasi. Terapi utamanya adalah dengan

menggunakan benzodiazepin.

Pada penatalaksanaan umum pasien ini telah dilakukan perawatan luka dengan membuka jahitan pada

bekas luka, debridement dan pembuangan jaringan nekrotik. Kebutuhan nutrisi pada pasien diberikan

lewat jalur parenteral. Pemberian oksigen belum diperlukan karena pasien tidak mengalami sesak atau

gangguan airwaynya. Pasien seharusnya dipasang kateter untuk mengatur keseimbangan cairannya.

Pasien dianjurkan dirawat di ruang isolasi untuk menghindari rangsangan dari luar yang bisa

memperburuk keadaan pasien.

Pemberian obat-obatan pada pasien meliputi injeksi tetagam selama 3 hari berturut-turut yaitu : hari

1 :4 ampul, hari 2 : 4 ampul, Hari 3 : 3 ampul dengan total 11 ampul/ 2.750 IU. Terapi antibiotik yang

diberikan meliputi injeksi metronidazol 3x500 mg i.v dikombinasikan dengan ceftazidin 2x1 gram i.v

Untuk mengatasi spasme otot diberikan terapi berupa drip diazepam 1 ampul (10 mg) selang-seling

dengan injeksi luminal 1 ampul (100mg) i.m.

Plan :

Diagnosis : Tetanus Generalisata Derajat Berat

Pengobatan :

Perawatan luka (debridement)

IVFD D 5 % + diazepam 1 ampul drip 20 tts/I selang-seling injeksi luminal 2x1ampul(100

mg) i.m

Injeksi tetagam :

- hari 1 : 4 ampul i.m

- hari 2 : 4 ampul i.m

- hari 3 : 3 ampul i.m

injeksi ceftazidin 2x1 gram i.v (alergi test)

metronidazol infus 500 mg 3x1 i.v

rawat bedah (kamar gelap/isolasi)

Pendidikan :

Pendidikan pada pasien ini melibatkan pasien dan keluarganya. Dijelaskan kepada pasien dan

keluarganya mengenai kondisi penyakitnya, penyebab, dan komplikasi yang bisa ditimbulkan oleh

penyakit tetanus tersebut.

Konsultasi :

Konsultasi dilakukan dengan bagian bedah tentang terapi pasien selanjutnya.

Rujukan

Pasien di anjurkan dirujuk ke RSUP Dr.M.Djamil Padang karena memerlukan perawatan secara

intensif di ICU

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Visite pasien di

bangsal

Setiap hari sampai

pasien dipulangkan

Gejala klinis seperti trismus, kaku kuduk, defans

muskuler berkurang secara bertahap sampai kembali

normal

Imunisasi Tetanus Setiap 5 tahun Dianjurkan imunisasi tetanus setiap interval 5 tahun

untuk mencegah tetanus

LAMPIRAN

Philip Score

Tolak Ukur Nilai

Masa Inkubasi < 48 jam 5

2-5 hari 4

6-10 hari 3

11-14 hari 2

>14 hari 1

Lokasi infeksi Internal/umbilical 5

Leher, kepala, dinding tubuh 4

Ekstremitas proksimal 3

Ekstremitas distal 2

Tidak diketahui 1

Imunisasi Tidak ada 10

Mungkin ada/ ibu mendapat 8

Lebih dari 10 tahun lalu 4

Kurang dari 10 tahun lalu 2

Proteksi lengkap 0

Faktor yang memberatkan Penyakit / trauma yang membahayakan jiwa 10

Keadaan yang tak langsung membahayakan jiwa 8

Keadaan yang tidak membahayakan jiwa 4

Trauma atau penyakit ringan 2

Pasien sehat 1

Keterangan:

Tetanus ringan : < 9

Tetanus sedang : 9-16

Tetanus berat :> 16