8/16/2019 Blanko Taspen Dan Tunjangan Keluaga

1/2

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ruslan Kanadi2. NIP : 1963123119900310453. empat angga! Lahir : L"mb"k #arat$ 31 %e&ember 19634. 'eni& (e!amin : Laki ) !aki5. * g a m a : I&!am6. Stat+& (epegawaian : PNS P+&at,. 'abatan Str+kt+ra!- +ng&i"na! : P"!h+t Penye!ia/. Pangkat - "!"ngan +ang : Penata$ III-9. Pada In&tan&i : #a!ai (S%* N #10. a&a (er a "!"ngan : 26 ah+n 06 #+!an11. %iga i men+r+t: PP. N". 30 ah+n 2015

12. *!amat - empat tingga! :.

enerangkan dengan &e&+ngg+hnya bahwa &aya :

a. %i&amping abatan +tama ter&eb+t$ beker a p+!a &ebagai :

%engan mendapat pengha&i!an &ebe&ar : p. ..b. memp+nyai Pen&i+n - Pen&i+n anda 7 : p. ..

. memp+nyai &+&+nan ke!+arga &bb :

N

8

N* * IS I-S * I*N*(

*N N *N

*N *LP ( '**N-

S (8L*;

( *N *N

< *($ * $ ** 7

( L*;I *N

< 7P (*=IN*N

1 ;+ryati 0,)0,)19,0 04)12)1990 ) I&tri

2 +hamad ik" >anwarSap+tra

01)01)2001 S (8L*; *k

3 +hamad ;a ri! erdiSap+tra

02)02)2003 S (8L*; *k

d. '+m!ah anak &e!+r+hnya : 2 < yang men adi tangg+ngan terma&+k yang tidaktertangg+ng da!am da?tar 7

(eterangan ini &aya b+at dengan &e&+ngg+hnya dan apabi!a keterangan ini ternyata tidakbenar < pa!&+ 7$ &aya ber&edia dit+nt+t dim+ka pengadi!an berda&arkan ndang)+ndangyang ber!ak+$ dan ber&edia mengemba!ikan &em+a pengha&i!an yang te!ah &aya terimayang &ehar+&nya b+kan men adi hak &aya.

ataram$ 01 8kt"ber 2015

engetah+i

(epa!a #a!ai (S%* N #$ >ang menerangkan$

%r. Ir. =idada$ +&!an (anadi NIP. 196103131990031002 NIP. 196312311990031045

@* * *N :*( : *nak (and+ng

* : *nak iri** : *nak *ngkat7 : "ret yang tidak per!+

8/16/2019 Blanko Taspen Dan Tunjangan Keluaga

2/2