STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Status

:

Pendidikan

:

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFTANGGAL

1. Kejang berulang28 November 2014 10 Desember 2014

2. Hiperglikemi28 November 2014

3. CephalgiaSudah sejak lama

4. Demam/hiperpireksia3,4,7 Desember 2014

5. Hemiplegi dextra3 Desember 2014

6. Hipertrigliserida28 November 2014

7. Hipokalemia28 November 2014

8. Hipoalbumin28 November 2014

9. Asam urat28 November 2014

10. Trombositopenia28 November 2014

11. Hepatitis B 28 November 2014

12. Uremia28 November 2014

13. Leukositosis28 November 2014

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Anamnesis secara:

Keluhan Utama: Riwayat Penyakit Sekarang: Lokasi : seluruh tubuh, kepala Onset : pagi hari sekitar pk 10.00 tanggal 28 November 2014, saat pasien berupaya berdiri, dari posisi duduk. Kualitas : pasien belum bisa duduk, berdiri, dan beraktivitas seperti biasa, hanya terbaring di tempat tidur. Kuantitas : Pasien kejang sebanyak 5x sejak pagi pk 10.00 pada tanggal 28 November Gejala penyerta : mual (-), muntah (-), pusing + cekot-cekot Faktor yang memperingan : - Faktor yang memperberat : - Kronologi :

Pada tanggal 28 November 2014, pasien diantar oleh keluarga datang ke IGD RSUD Kudus pk 13.00 dalam keadaan apatis. Rujukan dari RSU Nurussyifa dengan keluhan kejang 3x, seluruh tubuh, setelah kejang berhenti, pasien tertidur, tidak ada riwayat kejang sebelumnya, tidak disebutkan durasi kejang, dan kadar GDS 513 mg/dL. Sebelum diantar ke RSU Nurussyifa, pasien sudah 1x kejang di rumah. Di RSUD Kudus, saat masuk bangsal pasien kejang lagi kelojotan seluruh badan,selama beberapa jam. GDS saat di RSUD Kudus 599 mg/dL.

Menurut anak pasien, Tn.S masih sering kejang sejak masuk rawat inap hingga tanggal 3 Desember. Pasien demam pada tanggal 3 Desember 2014 dengan suhu 38,8C. Pasien kejang pada tanggal 3 sejak pk 08.00 hingga pk 15.00, hanya sebagian badan yang bergerak saat kejang (muka bagian kanan termasuk alis dan bibir mencong ke kanan ,dada, perut, dan tangan sebelah kanan berkedut) mata tidak melirik ke atas. Setelah kejang berhenti, pasien tertidur. Dengan durasi kejang 1-2 menit setiap kejang, kemudian berhenti 1 menit, kemudian kejang kembali, dan mengeluhkan pusing setiap sadar kembali.

Pada tanggal 4 Desember 2014, pasien masih demam, dan kejang seperti tanggal 3 Desember 2014, sekitar pk 11.00 hingga pk 18.00.

Pada tanggal 5 Desember 2014, pasien masih kejang hilang timbul dengan tipe kejang seperti tanggal 3 Desember sejak pk 09.00, hingga siang hari masih kejang. kaki kanan masih kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan seperti ini sebelumnyaRiwayat tekanan darah tinggi Riwayat kencing manis Riwayat trauma kepala

Riwayat penyakit jantung

Riwayat stroke

Riwayat operasi

Riwayat alergi obat Riwayat merokok Riwayat minum alkohol

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien saat ini bekerja sebagai

III. OBJEKTIF

VITAL SIGN (diperiksa tanggal )

Tensi : mmHg

Nadi :

x/ menit

Suhu :

C

Respiration Rate :

x/menit

Keadaan Umum:

Kesadaran:________ , GCS : E V M

Status Gizi:

Pemeriksaan tanggal :

Kepala: pada daerah frontal kiri tampak benjolan sebesar 4 cm, peninggian 0,5 cm, batas tidak tegas, teraba lunak, pada frontal sinistra dan parietal dextra et sinistra teraba lunak

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+

Pupil : bulat, isokor, Reflek cahaya langsung +/+, Reflek cahaya tidak langsung +/+

Hidung : epistaksis -/-, deviasi septum -/-

Telinga : otore -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-

Leher : sikap normal, pergerakan normal, pembesaran KGB -/-, Kaku kuduk -/-, nyeri tekan -/-

Thorax :

Inspeksi : simetris, bekas luka -, otot bantu pernafasan

Palpasi

: stem fremitus dextra et sinistra simetrisPerkusi: Paru : sonor pada seluruh lapang paru

Jantung : redup

Auskultasi : Cor : BJ I/II dbn, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: SDV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus (+), normal

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas : edema -/-, telapak tangan dan kaki tampak kuningSTATUS PSIKIS

Cara berpikir

: sulit dinilai

Perasaan hati

: sulit dinilai

Tingkah laku

: sulit dinilaiIngatan

: baikKecerdasan

: tidak dinilai

STATUS NEUROLOGIKUS

Nervus Kranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan

2. Nervus II (Optikus)

KananKiri

Tajam penglihatanSulit dinilaiSulit dinilai

Lapang penglihatanSulit dinilaiSulit dinilai

Melihat warnaSulit dinilaiSulit dinilai

Funduskopitidak dilakukantidak dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)

KananKiri

Pergerakan bulbusNormalNormal

Strabismus konvergen--

Nistagmus--

Eksoftalmus--

Ptosis--

Pupil Diameter 3 mm, bulat, isokorDiameter 3 mm, bulat, isokor

Refleks cahaya langsung++

Refleks cahaya tidak langsung++

Refleks konvergensiSulit dinilaiSulit dinilai

Melihat kembar--

Pergerakan mataNormalNormal

Sikap bulbusSentralSentral

4. Nervus V ( Trigeminus)

KananKiri

Membuka mulutDapatDapat

MengunyahDapatDapat

MenggigitDapat, simetrisDapat, simetris

Refleks korneaTidak dilakukanTidak dilakukan

Sensibilitas mukaNormalNormal

5. Nervus VII (Fasialis)

KananKiri

Raut mukaTidak simetris

Fisura palpebraSimetris

Mengerutkan dahiDapat, sebelah kiri tertinggal

Mengangkat alisSulit dinilai

Menutup mataDapat

MenyeringaiDapat, sebelah kiri tertinggal

MecucuDapat

Pengecapan lidah 2/3 anteriorTidak dilakukan

SensibilitasNormal

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KananKiri

Detik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukan

Suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

7. Nervus IX ( Glossofaringeus)

Pengecapan lidah 1/3 anteriorTidak dilakukan

Sensibilitas faringTidak dilakukan

8. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diamSulit dinilai

Arkus faring saat bicaraSulit dinilai

BerbicaraDapat, pelo

MenelanDapat

Nadi Normal, 90x/mnt

9. Nervus XI (Asesorius)

KananKiri

Mengangkat bahuTidak dapat diperiksaTidak dapat diperiksa

Memalingkan kepalaDapatDapat

10. Nervus XII (Hipoglosus)

KananKiri

Pergerakan lidah++

Tremor lidah--

ArtikulasiTidak jelas

Kedudukan lidah saat di dalam mulut-+

Kedudukan lidah saat di luar mulut+-

Badan dan anggota gerak

1. Badan

Motorik

: Respirasi

: spontan, abdomino-thorakal

Duduk

: tidak dapat

Bentuk kolumna vertebralis : tidak dapat dinilai

Pergerakan kolumna

: tidak dapat dinilai

Sensibilitas : Taktil

: +/+

Nyeri

: + /+

Termis

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukanRefleks

:

KananKiri

Refleks kulit perut atas++

Refleks kulit perut tengah++

Refleks kulit perut bawah++

2. Anggota gerak atas

Motorik :

KananKiri

Pergerakan-Normal

Kekuatan05

TonusNormotonusNormotonus

TrofiEutrofiEutrofi

Sensibilitas:

KananKiri

Taktil++

Nyeri++

TermisTidak dilakukanTidak dilakukan

Diskriminasi 2 titikTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks :

KananKiri

Refleks Fisiologis :

Bisep++

Trisep++

Brachii--

Refleks Patologis :

Hoffman Tromner--

3. Anggota gerak bawah Motorik :

KananKiri

Pergerakan-Normal

Kekuatan05

TonusNormotonusNormotonus

TrofiEutrofiEutrofi

Sensibilitas:

KananKiri

Taktil++

Nyeri++

TermisTidak dilakukanTidak dilakukan

Diskriminasi 2 titikTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks :

KananKiri

Refleks Fisiologis :

PatellaSulit dinilai -

Achiles++

Refleks Patologis :

Babinski--

Chaddock--

Gordon--

Openheim--

Schaefer--

Klonus paha--

Klonus kaki--

4. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalanTidak dapat dinilai

Tes RombergTidak dilakukan

DisdiadokokinesisTidak dilakukan

AtaxiaTidak dilakukan

Rebound PhenomenTidak dilakukan

DismetriaTidak dilakukan

5. Gerakan abnormalTrenor-

Khorea-

Athetosis-

Mioklonus-

6. Alat vegetatif

Miksi+

Defekasi+

7. Tes tambahan

Laseque test-

Kernig test-

PatrickTidak dilakukan

KontrapatrickTidak dilakukan

Kaku kuduk-

Brudzinski I-

Brudzinski II-

Brudzinski III-

Kaku kuduk