Berangkat dari :

(tempat Kedudukan)

Ke :

Pada tanggal :

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba di :

(tempat Kedudukan)

Pada Tanggal :

Pejabat yang berwenang/

Pejabat lain yang ditunjuk:

NIP.

VI Catatan lain-lain :

VII PERHATIAN :

( …………...…..………………………..………………….. )

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk

Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta

bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat

kesalahan dan kealpaannya

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( …………...…..………………………..………………….. )

( …………...…..………………………..………………….. ) ( …………...…..………………………..………………….. )

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

( …………...…..………………………..………………….. )

( …………...…..………………………..………………….. )( …………...…..………………………..………………….. )

( …………...…..………………………..………………….. )