blanko rekredensial dokter anak

8/15/2019 Blanko Rekredensial Dokter Anak

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-rekredensial-dokter-anak 1/4

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)DOKTER SPESIALIS KESEHATAN ANAK

RS MUJARAB

Nama Dokter :

dr !""""""""""""""# S$ A

DOKTER SPESIALIS KESEHATAN ANAK

Ta%da Ta%&a% :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagaikewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yangtelah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sert' 'ka)'Universitas : anggal :

!elatihan : anggal : "nstitusi :

S*rat Ta%da Re&')tra)' Ko%)'+ Kedoktera% I%do%e)'a#$% &' S!&S" )"S %&S&* + + % erlaku hingga tanggal :

Pet*%,*k U%t*k dokter :uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawatsesuai da tar kode untuk dokter yang tersedia. Setiapkategori yang ada dan / atau %ewenangan %linis yang

diminta harus tercantum kodenya. !engisian haruslengkap untuk seluruh %ewenangan %linis yangtercantum. anda tangan dicantumkan pada akhir bagian" (%ewenangan %linis0. 1ika terdapat revisi atau

perbaikan, setelah da tar %ewenangan %linis inidisetujui, maka harus mengisi kembali ormulir yang

baru.

U%t*k M'tra Ber)tar' :2ohon melakukan telaah pada setiap kategori dan%ewenangan %linis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia. 3antumkan

persetujuan yang tersedia. !ersetujuan 2itra estarikepada %omite 2edik untuk pemberian !enugasan%linis ( clinical appointment) dari #irektur 'S 2ujarab.ubuhkan tanda tangan 2itra estari pada akhir bagian"" (rekomendasi 2itra estari0.

Kode *%t*k dokter :4. %ompetensi sepenuhnya.5. 2emerlukan supervisi.6. idak dimintakan kewenangannya, karena di

luar kompetensinya.7. idak dimintakan kewenangannya, karena

asilitas tidak tersedia.

Kode *%t*k M'tra Be)tar' :4. #isetujui berwenang penuh.5. #isetujui di bawah supervisi.6. idak disetujui, karena bukan kompetensinya.7. idak disetujui, karena asilitas tidak tersedia.

Ta%&&a+ : Me%&eta-*' Koord'%ator SM! :

dr"""""""""""""# S$ A

Ta%da Ta%&a%Koord'%ator SM! :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)

1



Kate&or' Ke.e%a%&a%%ewenangan %linis diberikan bagi dokter spesialis kesehatan anak dalam pengelolaan pasien di 'S 2ujarab berdasarkan

pelayanan yang dibutuhkan pasien.DA!TAR PEN/AKIT

Je%') Pe+a0a%a% : Ke.e%a%&a% K+'%')C+'%'1a+ A$o'%tme%t

0a%& +a+* :D'm'%ta : Rekome%da)' :

asic o 3ardiovascular asic o 'espiratoryasic o 8astrointestinalasic o +ephro-urologyasic o *ematologyasic o "mmunologyasic o 8enetics / newborn / chromosomal disordersasic o &ndocrine, metabolic disorders and nutritionasic o 3entral and peripheral neural systemasic o &ar, nose and throatasic o &yeasic o "n ectious and tropical medicineasic o +eoplasmasic o !sychiatry and mental healthasic o 2usculoskeletal systemasic o raumatologyasic o 'eproduction system

DA!TAR KETRAMPILAN KLINIS SPESIALIS KESEHATAN ANAKJe%') Pe+a0a%a% : D'm'%ta : Rekome%da)' :#iagnostic procedures

herapeutic skills

Paed'atr'1)*istory taking!hysical e9amination

- 8eneral survey- *ead and neck - he spine- hora9- bdomen- !erineal- emale genitalia- 2ale genitalia

- &9tremities DA!TAR KETRAMPILAN UNIT TERTENTUSistim '" 8&Sistim 'ujukan2elakukan tindakan medis preventi , kurati dan rehabilitati 2elakukan edukasi dan konseling2elakukan promosi kesehatan

2embuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

2



pendahuluan pada keadaan gawat darurat demimenyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan ataukecacatan pada pasien'esusitasi jantung, paru pada keadaan gawat darurat!emasangan &!emasangan ;entilator 2enentukan rujukan tepat bagi penanganan pasienselanjutnya bila diperlukan dan menindaklanjuti sesudahkembali dari rujukan berdasarkan Standar %ompetensi#okter "ndonesia2elaksanakan universal precaution

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekome%da)'

#"S& U1U" #"S& U1U" #&+8 +3 +

"# % #"S& U1U"

Ta%&&a+ :

Catata% :

Da tar M'tra Be)tar' +o : +ama : Unit %erja / 1abatan : anda tangan :

4. %oordinator S2 nak

5. %esehatan nak

6. %esehatan nak

7. %esehatan nak

<. %esehatan nak

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

3



Rekomendasi

DISETUJUI DISETUJUI DENGANCATATAN

TIDAK DISETUJUI

Tanggal :

a!a!an :

Ketua Komite Medik,

dr. _______________

Ketua Su Komite Krede!"ia#,

dr. _____________

$

blanko rekredensial dokter anak

Documents