blanko kasus ris (gastritis).docx

KASUS

A. Keadaan Umum Dan Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum : Compos mentis

Tekanan darah :……………150……….. /…………90………….mmHg

Frekuensi nadi :………………88………x/menit

Frekuensi nafas :………………22………x/menit

Suhu :………………37,0………ᵒC

Berat badan :………………55………Kg

Tinggi badan :………………68………cm

B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap.

Pasien laki – laki umur 72 tahun datang ke Puskesmas Dahlia dengan keluhan nyeri ulu

hati. Keluhan dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Tidak terus menerus.

Nyeri seperti di tusuk-tusuk. Mual ada, muntah tidak ada, kembung ada, Pasien sering

mengonsumsi teh/kopi pada pagi hari, riwayat makan yang tidak teratur disangkal.

C. Anamnesis untuk menyingkirkan DD, ditulis dengan lengkap.

- Nyeri ulu hati disertai kembung dan mual

- Nyeri seperti di tusuk-tusuk

- Pasien sering mengonsumsi teh/kopi pada pagi hari

- Muntah tidak ada

- BAB berdarah tidak ada

Pasien laki – laki umur 72 tahun datang ke Puskesmas Dahlia dengan keluhan nyeri

ulu hati. Keluhan dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Tidak terus menerus.

Nyeri seperti di tusuk-tusuk. Mual ada, muntah tidak ada, kembung ada, Pasien sering

mengonsumsi teh/kopi pada pagi hari, riwayat makan yang tidak teratur disangkal. Riwayat

pengobatan sebelumnya tidak ada. Riwayat mengalami penyakit yang sama sebelumnya tidak

ada. BAK : kuning, lancer, BAB : Encer, kuning, lancar.

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

D. Pemeriksaan Organ

ORGAN INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

Thorax Pada keadaan statis

dada terlihat simetris

kanan dan kiri, pada

pergerakan /dinamis

dinding dada terlihat

simetris kanan dan kiri,

tidak ada yang

tertinggal, tidak

terdapat retraksi atau

penggunaan

ototpernapasan

tambahan ,buah dada

tidak ada kelainan, sela

iga simetris kiri dan

kanan

Fremitus raba

sama kuat

kanan dan

kiri. Ichtus

kordis tidak

teraba.

Pada lapangan paru

didapatkan bunyi

sonor.

Paru Kiri : sonor

Paru Kanan : sonor

Batas paru – hati :

didapatkan pada ICS

VI sebelah kanan.

Batas Paru Belakang

Kanan : Liniea

vertebrathoracal X

Batas Paru Belakang

Kiri : Linea

vertebrathoracal X

Bunyi paru

vesikuler +/+,

ronki -/-,

wheezing -/-.

Jantung iktus kordis tidak teraba thrill tidak

ada

Pekak

Batas Jantung:

Batas atas : ICS 2

parasternal kiri

Batas bawah : ICS

space 6

Batas kanan : ICS 6

linea parasternal

kanan

Batas kiri : ICS 6

linea midclavikula kiri


Abdomen Datar, ikut gerak nafas,

dindin gabdomen

simetris ,tidak terlihat

penonjolan massa

ataupun adanya luka.

Hati

Hepar tidak

teraba

asites (-), Timpani

Bising Usus

7x/menit kesan

Normal

Limpa

Lien tidak

teraba

Massa

Tidak ada

massa

Ginjal

Genito

Urinaria

Dalam Batas Normal

Anorectal Dalam Batas Normal

Refleks

fisiologis

Dalam Batas Normal

E. Pemeriksaan Kelenjar Limfe

LeherKanan:

Normal/Membesar

Kiri :

Normal/Membesar

AxillaKanan:

Normal/Membesar

Kiri :

Normal/Membesar


InguinalKanan:

Normal/Membesar

Kiri :

Normal/Membesar

GroinKanan:

Normal/Membesar

Kiri :

Normal/Membesar

F. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap.

- Darah rutin

- Untuk mengetahui infeksi Helicobacter pylori. Pemeriksaan breathe test

dan feses.

- Rontgen dengan barium enema

- Endoskopi

G. Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut, ditulis dengan

lengkap.

pemeriksaan darah rutin diperlukan untuk mengetahui terjadinya infeksi atau

tidak, kemudian mengetahui komponen darah yang tidak dalam batas normal

sehingga menunjang proses diagnosa. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan

sederhana yang dapat dilakukan dipuskesmas sehingga dapat membantu

penegakan diagnosa.

H. Hasil laboratorium atau puorrakiraan hasil laboratorium ditulis dengan lengkap

(belum dilakukan)

I. Diagnosis kerja (cantumkan kode menurut ICD X).

Gastritis (K29.7)

J. Diagnosis banding (minimal 3) (cantumkan kode menurut ICD X).

- Gastroenteritis (K52.2)

- Ulkus Peptikum (K27.5)

- GERD (K21.9)

K. Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk dan harus dirujuk ke mana, ditulis

dengan lengkap.


Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan

- Terjadi komplikasi

- Terjadi alarm symptoms seperti perdarahan, berat badan menurun 10%

dalam 6 bulan, dan mual muntah berlebihan.

Segera dirujuk kerumah sakit

L. Status Kesehatan Keluarga

Nama Umur/

Jeniskelamin

Hubungan

Keluarga

Tanda

Vital

Riwayat

Penyakit

Yuke 72 tahun/

Perempuan

Istreri TD : 140/70

N : 84

P: 18

S: 36.5

M. Riwayat Pengobatan Terdahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mendapatkan pengobatan dari puskesmas.

N. Pengobatan / Pelaksanaan Saat Ini (Farmakologi dan Nonfarmakologi)

Non farmakologi :

- Menginformasikan kepada pasien untuk menghindari pemicu terjadinya

keluhan, antara lain dengan makan tepat waktu, makan sering dengan porsi

kecil dan hindari dari makanan yang meningkatkan asam lambung dan perut

kembung seperti kopi, teh, makanan pedas dan kol.

- Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas

- Terapi diberikan peoral dengan obat, antara lain: H2 Bloker 2x/hari

(Ranitidin 150mg/kali, Femotidin 20mg/kali, Simetidin 400-800mg/kali),

PPI 2x/hari (Omeprazole 20mg/kali, Lansoprazole 30mg/kali), serta

Antasida dosis 3x500-1000 mg/hari

O. Perkembangan Penyakit

Kondisi pasien masih terlihat lemas, keluhan nyeri uluhati masih ada. Keluhan


mual masih ada.

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……

KEGIATAN YANG DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN RUMAH

Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis holistik,

melakukan pengobatan dan tindakan holistik:

A Perjalanan penyakit saat ini:

(uraikan perjalanan penyakit sejak gejala mulai dirasakan, obat-obatan yang telah

diminum, kondisi yang dirasakan saat ini setelah berobat di klinik, sikap dan perilaku

pasien dan keluarganya terhadap masalah kesehatan yang dialami)

Pasien saat ini masih terlihat lemas, keluhan nyeri uluhati masih ada. Keluhan

mual masih ada. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.


B Riwayat penyakit keluarga:

(uraian penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak

berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota

keluarga tersebut menghadapinya)

Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama

C Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan sekarang, riwayat pengobatan dan

pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah

diterima)

Pasien baru pertama kali mengalami penyakit ini.

D. Struktur keluarga


7272

43 41

10 7

E. Diagnosis holistik

1. Aspek personal

(alasan berobat, harapan dan kekhawatiran)

Alasan berobat : Pasien datang berobat karena nyeri ulu hati yang ia alami.

Harapan : pasien berharap untuk sembuh dan dapat melaksanakan aktivitasnya seperti

biasa

Kekhawatiran : jika penyakit tidak sembuh atau bertambah berat dengan komplikasinya

2. Aspek risiko internal

(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

- Pasien sering mengkonsumsi teh/kopi pada pagi hari

- Pasien kurang pengetahuan masalah pola makan teratur.

3. Aspek psikososial keluarga

(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Peran keluarga dalam mendukung pasien untuk sembuh seperti merawat, menjaga

makan selama sakit dan mengingatkan sekaligus mengontrol obat sangat diperlukan.

F. Diagnosis sosial, ekonomi, pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku

1. SOSIAL

Adalah sikap dan perilaku

keluarga selama ini dalam

mempersiapkan anggota

keluarga untuk terjun ke

tengan masyarakat termasuk

didalamnya pedidikan formal

dan informal untuk dapat

mandiri.

Komponen penilaian yang

digunakan adalah jenjang

pendidikan formal,

pendidikan informal yang

pernah diikuti, hubungan

dengan masyarakat sekitar,

keaktifan dalam

berorganisasi, riwayat

pekerjaan dsb

Pendidikan terakhir SD,

pendidikan informal (-),

riawayat berorganisasi (-),

riwayat pekerjaan : -

2. EKONOMI

Adalah sikap dan perilaku

keluarga selama ini dalam

usaha pemenuhan kebutuhan

Komponen penilaian yang

digunakan bukan hanya

pemenuhan kebutuhan fisik

dan uang, namun pemenuhan

Sumber keuangan berasal

dari gaji pensiun dan

tabungan.


primer, sekunder dan tertier. kebutuhan lainnya,

komponen untuk penilaian

ekonomi bukan hanya

pemilikan barang-barang

elektronik, namun termasuk

gaya hidup dan prioritas

penggunaan uang

3. PENGGUNAAN

PELAYANAN

KESEHATAN

Perilaku keluarga apakah

datang ke posyandu,

puskesmas dsb untuk

preventif atau hanya kuratif,

atau kuratif ke pengobatan

komplementer dan alternatif,

sebutkan jenisnya dan

keseringannya

Pasien datang ke puskesmas

hanya bila ada keluhan sakit

(kuratif)

4. PERILAKU YANG

TIDAK

MENUNJANG

KESEHATAN

Merokok, alcohol, begadang,

narkoba, dll

Merokok (-)

Alkohol (-)

Begadang (-)

Narkoba (-)

G. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

Faktor Keterangan

Kesimpulan Tentang

Faktor Pelayanan

Kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan

yang digunakan oleh

keluarga.

BPJS


Cara mencapai sarana

pelayanan kesehatan tsb

Jalan kaki

Tarif pelayanan kesehatan

yang dirasakan

(sangat mahal, mahal,

terjangkau, murah, gratis)

Kualitas pelayanan kesehatan

yang dirasakan

(sangat baik, baik, biasa,

kurang baik, buruk

H. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah :

(Milik Sendiri, Kontrak, Menumpang)

Daerah perumahan :

(Kumuh, Padat, Berjauhan, Bersih, Mewah) Bersih

Karakteristik rumah dan lingkungan

Kesimpulan tentang faktor lingkungan

tempat tinggal

Luas rumah : panjang x lebar 15 x 20 m

Bertingkat/ tidak Tidak

Jumlah penghuni rumah 2 orang

Luas halaman rumah 4 meter

Kondisis halaman : Kumuh, Sedang, Bersih Bersih

Lantai rumah dari :

Tanah/Semen/Keramik/dllTegel

Dinding rumah dari :

Tembok/Papan/KombinasiSemen

Kondisi dalam rumah : Kotor, Sedang, Bersih Bersih

I. Pembinaan terhadap bayi/balita


Penyuluhan dan motivasi apa

yang anda lakukan untuk

pencapaian dasar lengkap

pada bayi



mencegah dan mengatasi

terjadinya gizi kurang atau

gizi lebih pada balita

J. Pembinaan terhadap ibu hamil

Uraikan penyuluhan dan

motivasi apa yang anda

lakukan untuk mencegah

kematian ibu



pencapaian cakupan

pemeriksaan kehamilan (K1

sampai K4)



mencegah kekurangan gizi

dan melakukan dan imunisasi

Motivasi apa yang anda

lakukan agar persalinan

ditangani oleh nakes dan

dilakukan disarana kesehatan

KESIMPULAN


Setelah melakukan analisis dan kajian masalah kesehatan yang dialami oleh keluarga maka

dibuat kesimpulan masalah secara holistik, menyusun penatalaksanaan pasien dan

keluarganya secara komprehensif, holistik, terpadu dan berkesinambungan sebagai berikut :

A. Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien ditulis dengan lengkap.

Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, yakni dengan pergi berobat ke puskesmas

segera untuk mendapatkan pengobatan agar keluhan atau sakit yang diderita pasien

sembuh, selain itu dibutuhkan juga istirahat yang cukup . Keluarga pasien juga

mendukung kesembuhan pasien dengan merawat pasien selama sakit serta menjaga

agar obat diminum dengan teratur.

B. Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang

diderita. Ditulis dengan lengkap.

Penjelasan yang disampaikan kepada pasien tentang penyakit yang diderita berupa

menjaga kondisi badan pasiem, istirahat yang cukup, menjaga kebersihan lingkungan

rumah dan diri sendiri, memperbanyak makan buah dan sayuran, hindari aktifitas fisik

yang berlebihan serta pengetahuan tentang penyakit gastritis, gejala, tanda dan

pencegahannya.

C. Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam proses

penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap.

Peranan keluarga sangatlah penting dalam proses penyembuhan, pasien terawat dengan

baik dan meminum obat secara teratur juga tergantung dari dukungan dan peran

keluarga, karena dengan saling mendukung antar anggota keluarga akan terbangun

hubungan yang harmonis, saling menjaga dan menyanyagi yang sangat dibutuhkan

dalam proses penyembuhan penyakit seseorang.

D. Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya.

Penyuluhan tentang penyakit gastritis, apa saja tanda dan gejala yang perlu diketahui

jika mengalaminya dirumah, bagaimana cara mencegahnya dan pengobatan serta

memberitahukan komplikasi yang dapat terjadi.


E. Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya (pencegahan primer,

pencegahan sekunder dan pencegahan tersier)

1. Pencegahan primer

- Mengatur pola makan, menghindari makanan-makanan yang

merangsang saluran cerna.

2. Pencegahan sekunder

Mengkonsumsi obat secara teratur dan secara benar

3. Pencegahan tertier

Mengenali tanda-tanda komplikasi lebih lanjut dan segera dibawa ke

puskesmas atau rumah sakit.

F. Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan “pendekatan konsep dokter

keluarga”

Upaya yang dilakukan yakni dengan memberikan edukasi kepada seluruh anggota

keluarga tentang penyakit-penyakit yang mereka derita dengan melakukan kunjungan

kerumah, menangani semua masalah kesehatan yang ditemukan pada semua anggota

keluarga sehingga terwujudnya keadaan sehat yang tidak hanya pada perorangan

melainkan satu keluarga. Selain itu dilakukan upaya-upaya pencegahan penyakit dan

deteksi dini penyakit-penyakit yang ada didalam keluarga. Melakukan tindakan

pemulihan kesehatan dan mecegah kecacatan pada pasien, serta memperhatikan kondisi

sosial pasien dan keluarga.

Tanggal : Tanggal :

Pembimbing : Pembimbing:


Tanggal

Mengetahui

STUDI KASUS III


JUDUL KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

GASTRITIS

NAMA : RIS RYANI SYAHPUTRI

NIM : C111 11 271


blanko kasus ris (gastritis).docx

Documents