AbstrakTujuan: Imunisasi aktif, atau vaksinasi, dengan tumor necrosis factor TNF) Kinoid TNF-K) adalah pendekatan baru untuk menginduksi antibodi poliklonal anti-TNF dalam penyakit inflamasi sistem imun. Penelitian ini dilakukan untuk membuktikan data dari konsep rheumatoid arthritis (RA) yang diperoleh dalam model tikus ke manusia. Kami merancang studi percontohan untuk menunjukkan kelayakan terapi vaksinasi RA. Metode: Ini adalah fase lla, plasebo terkontrol, studi multicenter pada orang dewasa dengan RA yang sebelumnya mengalami kegagalan terapi dengan antagonis TNF. Pasien diimunisasi intramuskular dengan 2 atau 3 dosis plasebo (n 10) atau 90 (n-6) 180 (n-12), atau 360 ug TNF-K (n-12). Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi dosis terbaik dan jadwalnya berdasarkan titer antibodi anti-TNF. Gejala klinis dan keamanan dinilai selama 12 bulan dan reaksi diamati selama 7 hari setelah setiap injeksi.Hasil: Respon antibodi tertinggi anti-TNF terdeteksi pada pasien yg diimunisasi dengan 360 ug TNF-K dan dengan 3 suntikan, meskipun perbedaan ini tidak signifikan dengan semua kelompok lainnya. proporsi yang sama dari pasien yang menerima TNF-K dan plasebo melaporkan efek samping hingga bulan 12. Efek samping serius yang dilaporkan oleh 4 pasien yang diobati dengan TNF-K (13,3%) dan 3 diobati dengan plasebo (30,0%), semua terkait dengan pengobatan. Pada bulan ke 12, DAS28-CRP, terdapat nyeri dan bengkak pada beberapa sendi, dan HAQ skor menurun secara signifikan lebih pada pasien yang memberi respon thdp antibodi anti-TNF dibanding pasien yang tidak. Kesimpulan: vaksinasi terapi TNF-K dgn dosis dan jadwal yg telah ditentukan yg bergantung pada antibodi anti-TNF pada pasien RA dpt ditoleransi dengan baik. Pasien yang mengembangkan antibodi anti-TNF menunjukkan kecenderungan perbaikan klinis. Meskipun dosis dan jadwal paling agresif i e. dosis 360 mg diberikan 3 kali, memang menunjukkan tren yang kuat dari respon antibodi lebih tinggi, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memeriksa dosis lebih tinggi dan lebih sering dalam rangka membangun kondisi terbaik untuk perbaikan klinis.

PendahuluanRheumatoid arthritis (RA) adalah kekebalan yang dimediasi penyakit inflamasi kronis sistemik yang mempengaruhi 0,5-1% dari populasi, yang mengakibatkan cacat fungsional utama dan mortalitas meningkat [1]. Hyperproduction dari tumor necrosis factor (TNF) diproduksi oleh monosit dan makrofag memainkan peran penting dalam RA, yang mengakibatkan penurunan sinovitis dan artikular matrix [2]. Munculnya obat TNF (anti-TNF) telah merubah perspektif secara dramatis dlm pengobatan RA selama dekade terakhir, dengan hasil yang belum pernah terjadi sebelumnya dalam hal pengendalian penyakit dan pencegahan kerusakan artikular [3]. Namun demikian, hanya 30 sampai 40% dari pasien yg memerlukan anti-TNF dalam uji klinis terkontrol [4], dan tingkat remisi bahkan lebih rendah dijelaskan dalam praktek sehari-hari [5]. Proporsi yang kurang lebih sama mencapai status fungsional sebanding dengan populasi umum [6]. kegagalan terapi primer atau sekunder pada obat-obatan anti TNF sering [7], dan sekarang ada bukti bahwa induksi anti antibodi obat bisa menjadi faktor utama hilangnya respon terhadap kelas terapi ini, terutama dengan penggunaan antibodi monoklonal anti -TNF [8, 9]. kelemahan dari perawatan anti-TNF saat ini mengkonfirmasi bahwa ada ruang untuk cara-cara alternatif untuk menargetkan sitokin proinflamasi.Di antaranya, imunisasi aktif terhadap TNF dengan TNF-Kinoid (TNF-K) merupakan pengembangan menjanjikan [10, 11]. TNF-K terdiri dari TNF manusia (hTNF) digabungkan ke protein pembawa, keyhole limpet haemocyanin (KLH) [12]. Senyawa ini mampu memecah toleransi sel B untuk hTNF, sehingga mendorong produksi poliklonal, menetralisir antibodi anti-hTNF dan menghindari perhatian dari antibodi induksi anti-narkoba [13]. Bukti dari konsep TNF-K penerapan di RA dilakukan di hTNF tikus transgenik (TTg) Model [14]. Kami menunjukkan kemanjuran TNF-K di TTg, baik di arthritis klinis dan peradangan sendi histologis dan erusakan sendi [13, 15, 16]. Respon antibodi anti-TNF diinduksi oleh TNF-K memiliki beberapa karakteristik yang mendasar bagi perkembangan lebih lanjut: TNF-K tidak memicu sel T untuk menjadi hTNF [13], titer antibodi anti-TNF diproduksi sebagai kurva berbentuk lonceng [15, 16], TNF endogen tidak meningkatkan respon imun [16]: hanya toleransi sel B terhadap TNF rusak dan hanya TNF-K yg dapat meningkatkan respon kekebalan tubuh.Berdasarkan bukti dari konsep yg telah ada pada penelitian arthritis, TNF-K memasuki perkembangan klinis. Sebuah uji klinis tahap I, dilakukan pada pasien penyakit Crohn,

menunjukkan toleransi yang baik dan imunogenik [17]. Di sini kita melaporkan hasil dari fase IIa pilot studi, dilakukan pada pasien RA, yang sebelumnya mengalami kegagalan sekunder biologis dgn anti-TNF. Kami mengamati produksi antibodi anti-TNF dan perbaikan beberapa parameter klinis yang menunjukkan relevansi pada manusia dari konsep vaksinasi terapi anti-TNF.

metodeSecara keseluruhan desain penelitianPenelitian ini merupakan fase II, secara acak, double-blind, uji klinis multicenter yang memeriksa keamanan dan respon imun dari TNF-K pada orang dewasa dengan RA yang sebelumnya mengalami kegagalan sekunder biologis dgn anti-TNF (registry ClinicalTrials.gov ada. NCT01040715) . Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi dosis terbaik dan jadwal pemberian TNF-K dalam hal anti respon TNF antibodi yang diinduksi oleh salah 2 suntikan (hari 0 dan 28) atau tiga suntikan (hari 0, 7, dan 28) TNF -K pada 3 dosis (90, 180, atau 360 mg). Penelitian ini dilakukan di 21 pusat di Argentina, Belgia, Bulgaria, Chile, Kroasia, Perancis dan Rumania, sesuai dengan Obat Pedoman Badan Eropa Evaluasi Klinis Vaksin Baru, Komite Internasional untuk Pedoman Harmonisasi tentang Good Clinical Practice, dan Deklarasi Helsinki (revisi Dunia Medical Association Majelis 52 Umum, Edinburgh, Skotlandia, Oktober 2000). Protokol penelitian telah disetujui oleh komite etika medis di semua lembaga yang berpartisipasi, sebagai berikut:Comite Independiente de ETICA para Ensayos en Farmacologia Clinica (Fefym), Buenos Aires; Comite Institucional de ETICA en Investigacion en Salud (CIEIS), kota Sociedad de Beneficencia Rumah Sakit Italiano Cordoba; Comite de ETICA del Centro de Investigaciones Reumatologicas, San Miguel de Tucuman; Comite de Docencia e Investigacion - Centro Medico Privado de Reumatologia, San Miguel de Tucuman; Argentina. Universite Catholique de Louvain Faculté de Me decine Komisi d'Ethique Biome dicale Hospitalo-Facultaire, 1200 Bruxelles, Belgia. Komite etik Multisenter uji klinis, Sofia, Bulgaria. Comite Etico Cientifico Del servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO) Providencia, Santiago, Chili. Central Etika Komite, badan untuk medecines dan perangkat medis, Zagreb, Kroasia. Comite de Perlindungan des Personnes (CPP) Ile de France II, Paris, Prancis. Departemen Kesehatan, Komite Etik Nasional untuk studi klinis medecines, Bucharest, Rumania. CEIC de Asturias, Rumah Sakit Universitario Central de Asturias, Oviedo, Spanyol. Komisi Cantonale d'e thique de la recherche sur l'etre humain, Lausanne, Swiss.Pasien memberikan persetujuan tertulis sebelum dimasukkan dalam persidangan.Protokol untuk percobaan ini dan mendukung CONSORT checklist yang tersedia sebagai informasi pendukung; melihat S1 Checklist dan S1 Protocol.

Pasien Dewasa 18 hingga 70 tahun dengan RA yang dipertimbangkan untuk dimasukkan jika mereka memiliki RA yang didiagnosis minimal 6 bulan sebelumnya menurut revisi 1987 kriteria American College of Rheumatology (ACR) dan DAS28-CRP.3.2 saat skrining [18] . Antara tanggal 1 Maret 2010 dan 11 Agustus 2011, pasien yang terdaftar jika mereka memiliki tanggapan awal (respon ACR20, penurunan DAS28- C-reactive protein [CRP] $ 1.2, atau menurut pendapat penyidik) ke TNF antagonis ( infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab, atau Golimumab) diikuti dengan kegagalan pengobatan (peningkatan DAS28 $ 0,6 selama 6 bulan terakhir, penurunan skor EULAR, atau menurut pendapat penyidik). Metotreksat diizinkan jika diberikan pada stabil dosis # 20 mg / minggu selama minimal 4 minggu. Obat lain non-biologis anti-rematik harus dihentikan dalam waktu 4 minggu sebelum pemberian pertama dari produk penelitian. Pasien tidak mungkin sebelumnya dirawat dengan RA terapi biologi selain antagonis TNF. Mereka juga dikecualikan jika mereka telah menerima kortikosteroid intra-artikular dalam waktu 3 bulan, memiliki infeksi bakteri yang parah didokumentasikan dalam waktu 28 hari, memiliki sejarah atau gagal jantung kongestif saat ini, memiliki sejarah yang dikenal TB aktif atau laten, yang positif untuk manusia virus immunodefi- efisiensi, virus hepatitis C, atau virus hepatitis B, atau telah menerima vaksin hidup dalam waktu 3 bulan. Tanggal penyelesaian studi adalah 16 Juli 2012 (bulan 12).

TreatmentTNF-K disiapkan dari aldehida silang dari TNF manusia rekombinan dan KLH seperti yang dijelaskan sebelumnya [13, 15]. Secara singkat, KLH dan TNF manusia rekombinan dicampur dalam rasio 1:37 molar dan silang dengan 25 mM glutaraldehid, dicampur dengan glisin, yang

dilemahkan dengan 250 mM formaldehida, dan dicampur lagi dengan glisin. Produk dimurnikan dengan ultrafiltrasi dalam buffer fosfat, disterilkan dengan melewati 0,22-mm filter, diformulasikan dengan mannitol sebelum liofilisasi, dan disimpan pada 4 c. Sebelum administrasi, TNF-K dilarutkan dengan air untuk injeksi (180 mg dalam 0,3 mL air) dan emulsi dengan volume yang sama dari adjuvant ISA-51 VG (Seppic, Puteaux, Prancis) untuk membuat satu dosis. Pasien yang menerima 90 mg TNF-K menerima satu-setengah dari dosis yang dibuat; pasien yang menerima 360 mg TNF-K diberikan 2 dosis sepenuhnya dilarutkan. plasebo adalah jumlah yang setara dengan stabilizer (manitol) di 0,3 mL air dan emulsi dengan volume yang sama dari adjuvant ISA-51 VG. Kedua TNF-K dan plasebo yang disediakan sebagai “kue putih” dalam botol bernomor identik sehingga pasien dan penyidik buta terhadap pengobatan yang diberikan. Dosis disuntikkan intramuskular ke daerah deltoid.Pemberian obat secara acak menggunakan urutan, tambahan, desain dosis (Gbr. 1). Dalam setiap tahap, pasien juga diacak dalam kelompok studi dan 1: 1 untuk menerima 2 dosis (pada hari 0, 28) atau 3 dosis (pd hari 0, 7, 28). Pengacakan adalah melalui sistem respon pusat web interaktif, menggunakan daftar pengacakan yang dihasilkan dengan SAS (SAS Institute, Cary, NC). Untuk tahap 1 dan 2, setelah 3 pasien telah terdaftar sejak setidaknya 7 hari dan jika tidak ada masalah keamanan yang terdeteksi oleh SMB independen (DSMB) dan tidak ada yang terkait efek samping yang serius, pendaftaran di tahap berikutnya dimulai secara paralel.

Pengukuran titer antibodi anti-TNF dan Menetralisir KapasitasnyaAnti-TNF titer antibodi diukur dalam serum dikumpulkan pada hari 0, 17, 28, 38, 56, 84, 112, 140, 168, 252, dan 336 menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay di mana piring mikrotiter dilapisi dengan rekombinan TNF dari manusia [13]. pengenceran 2 kali lipat dari sampel serum dianalisis. titer didefinisikan sebagai sampel pengenceran tertinggi dengan kepadatan optikal lebih dari 3 kali lipat dari kepadatan normal, yang ditambahkan dalam semua piring sebagai kontrol negatif. Densitas optik dibacakan pada 490 nm. Batas bawah kuantifikasi adalah titer dari 200 (1 / pengenceran). TNF-antibodi diukur seperti yang dijelaskan sebelumnya.

pemeriksaan Lymphoproliferationsel mononuklear darah perifer dari pasien diisolasi oleh Ficoll-hypaque density gradient centrifugation, ditambahkan (200.000 / lebih) ke piring bulat 96, dan diinkubasi pada 37 C dengan media sendiri atau dengan TNF-K, TNF manusia rekombinan (Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Jerman), atau KLH (Sigma, St Louis, MO, USA) pada 0,1, 1 dan 10 mg / mL. Setelah 72 jam, penggabungan [3H] -thymidine dinilai seperti yang dijelaskan sebelumnya [13]. Semua sampel diuji di rangkap empat. Indeks stimulasi dihitung sebagai jumlah background-corrected per menit untuk sel yang dirangsang dan dibagi dengan jumlah background- corrected per menit untuk sel yg dikultur dengan media saja. Dalam percobaan multicenter ini, pasien dari pusat luar Eropa tidak dianalisis karena isolasi PBMC tidak dapat dilakukan dalam waktu 24 jam di laboratorium pusat yang terletak di Eropa. Oleh karena itu, hanya 16 pasien (10 TNF-K-diimunisasi dan 6 plasebo) telah dianalisis untuk respon sel T.

Pengukuran antibodi anti-narkobaPenilaian antibodi semut-obat dilakukan dengan gabungan ELISA LISA-TRACKER Premium dari Theradiag (Croissy-Beaubourg, Prancis) sesuai dengan instruksi pabrik. Secara singkat, seri sera terdilusi dari pasien ditambahkan ke piring yg sebelumnya berlapis obat, obat terbiotinilasi kemudian ditambahkan. Setelah dicuci berturut-turut, streptavidin HRP ditambahkan. Kemudian, densitas optik dilihat pada 450 nm.

Penilaian efikasi klinisDAS28-CRP, bengkak dan nyeri sejumlah sendi ditemukan, respon EULAR [20, 21], konsentrasi CRP darah, indeks HAQ, dan ACR20, ACR50, dan tingkat respons ACR70 [18, 22] dinilai pada hari ke 0, 84, 168, dan 336.

Efek sampingefek samping (AE) dan kemunculannya, intensitas, dan hubungan dengan imunisasi TNF-K dicatat. efek samping yang serius, semua kelainan di pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital, 12-lead

elektrokardiogram, dan evaluasi laboratorium klinis dicatat hingga bulan ke 12. reaksi lokal Solicited (nyeri,, eritema, bengkak, gatal, indurasi, dan ulserasi) dan reaksi sistemik (demam, muntah, sakit kepala, kelelahan, mialgia, dan mual) dicatat oleh pasien pada kartu buku harian selama 7 hari setelah dosis masing-masing TNF-K atau plasebo.

Analisis statistikGa usah yaa ga penting serius wkwk

hasildisposisi Pasien dan karakteristik awalPasien yang terdaftar antara tanggal 1 Maret 2010 dan 11 Agustus 2011 (Tabel 1). Sebagai per protokol hanya 6 pasien termasuk dalam kelompok 90 mg dgn tingkat respon antibodi rendah. Akibatnya, empat puluh pasien disuntik (Gbr. 1). Satu pasien pada kelompok dosis TNF-K 360 mg tidak menerima pengobatan. Semua pasien menyelesaikan tahap utama untuk bulan 3 dan tiga puluh dua pasien menyelesaikan studi hingga bulan 12. Dari delapan yang putus obat antara bulan 3 dan 12, 4 tdk terdapat perbaikan klinis, 2 mengikuti keputusan penyidik untuk alasan keselamatan (flare RA dan persisten RA), 2 menarik persetujuan.

karakteristik penyakit awal adalah serupa dalam empat kelompok perlakuan. Dari 40 pasien yang dirawat, 15 telah menerima infliximab (12 di kelompok TNF-K dan 3 pada kelompok plasebo), 12 telah menerima adalimumab (8 di kelompok TNF-K dan 4 pada kelompok plasebo), 2 telah menerima certolizumab (1 dalam kelompok TNF-K dan 1 pada kelompok plasebo), dan 17 telah menerima etanercept (12 di kelompok TNF-K dan 5 di kelompok plasebo). Enam pasien (3 di kelompok TNF-K dan 3 pada kelompok plasebo) sebelumnya telah menerima pengobatan dengan setidaknya 2 antibodi monoklonal. Empat belas (35,0%) dari 40 pasien yang anti-obat antibodi-positif pada skrining: 8 memiliki antibodi terhadap infliximab, 3 memiliki antibodi untuk adalimumab, dan 3 memiliki antibodi terhadap kedua infliximab dan adalimumab.