8/17/2019 BISMILLAH Formulir Pendaftaran Porseni 2016 FIX

1/3

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN

KELUARGA BESAR MAHASISWA

Jalan Ir. Sutami 36A Kntin!an Sura"arta #$%&6

FORMULIR PENDAFTARAN

PANITIA PORSENI 2016

Sie yang diinginan !n"! "!#!"

$e#%n"#i$!&i

Pi'i(an 1 )

Pi'i(an 2 )

IDENTITAS DIRI

 Nama Ln!"a'

 Nama Pan!!ilan

Tm'at( Tan!!al La)ir 

Jni* Klamin

A!ama

+,-i

Alamat A*al

Alamat S"aran!

M,-ili*a*i " "am'u*

m,t,r( m,-il( /ll0

 N, +'1 N, 2)at*a''

ID LINE

Email

Fa-,,"1T4ittr 

Pr*,nal 4- Bl,! /ll0

IDENTITAS MAHASISWA

PAS FOTO

3x4

8/17/2019 BISMILLAH Formulir Pendaftaran Porseni 2016 FIX

2/3

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN

KELUARGA BESAR MAHASISWA

Jalan Ir. Sutami 36A Kntin!an Sura"arta #$%&6

Pr,/i 1 An!"atan

 NIM

RIWA*AT ORGANISASI

Intrnal

E"*trnal

PENGALAMAN KEPANITIAAN + PELATIHAN

Sma*a Pr"ulia)an

KEGIATAN LAIN

Ka)lian 0D*ain Gra5i* 0F,t,!ra5i(Vi/,02- D*i!n 0Lainlain7

8/17/2019 BISMILLAH Formulir Pendaftaran Porseni 2016 FIX

3/3

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN

KELUARGA BESAR MAHASISWA

Jalan Ir. Sutami 36A Kntin!an Sura"arta #$%&6

Lt U* Kn,4 8,u 9

(boleh dirangkum dalam bentuk paragraf, pun dalam bentuk poin-poin juga

dipersilahkan )

D"*ri'*i Diri 1 'n!alaman "ti"a mn:a/i "'anitiaan *-ua) aara atau ,r!ani*a*i 7

Anali*i* Diri

Strn!t) S0 7

2a"n** 20 7

O'',rtunit; O07

T)ratn** T0 7

Ka)lian K)u*u* 7

M,tt, )i/u' 7

Ala*an ma*u" "'anitiaan P,r*ni &