berkas pemilihan kepala desa

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ....................KECAMATAN ..............................

KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos .............

BERITA ACARAPEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................

KECAMATAN ................................................KABUPATEN PASER

Pada hari ini ................... tanggal ................... bulan ................... Tahun ................................. bertempat di Desa .............................. telah diadakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. yang dihadiri oleh :

1. Aparat Pemerintahan Desa;2. Anggota Badan permusyawaratan desa;3. Anggota LPM;4. Tokoh-tokoh masyarakat.

Melalui usul dan saran – saran para peserta rapat, maka dihasilkan kesepakatan, sehingga terbentuklah Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan Susunan Anggota sebagai berikut :

No. Nama Alamat Jabatan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Ketua Panitia

Sekretaris Panitia

Bendahara

Anggota

Anggota

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..............................,.............................

Ketua BPD ..............................,

( ..........................................)

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ....................KECAMATAN ..............................

KABUPATEN PASERAlamat Desa .............................. No ....... Kode Pos .............

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................NOMOR ........ TAHUN ......................................

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .............................. Tahun ......................................, perlu membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............................;

b. bahwa pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana huruf a tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan permusyawaratan desa ...............................

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan ;

b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ;

c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa ;

d. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 7 Tahun 2007 tentang Badan Permusyawaratan Desa;

e. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 4 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;

Memperhatikan : Hasil Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. tanggal ..................................

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERTAMA : Menetapkan Susunan Panitia Pemilihan Kepala

Desa .............................. sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA Keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Melaksanakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan aspirasi yang tumbuh dalam masyarakat;

b. Menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dan kelengkapan persyaratan administrasinya;

c. Melakukan penelitian dan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan;

d. Mengusulkan Bakal Calon Kepala Desa kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak dipilih;

- 2 -

e. Menetapkan jadual proses pencalonan dan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa setelah dikonsultasikan dengan BPD;

f. Melaksanakan pendaftaran pemilih yang untuk selanjutnya disahkan oleh Ketua Panitia Pemilihan;

g. Mengajukan rencana biaya pemilihan kepada BPD;

h. Mengumumkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan daftar pemilih yang telah disahkan;

i. Melaksanakan pemungutan suara;

j. Membuat laporan hasil kegiatan mulai pelaksanaan sampai dengan selesainya pemilihan Kepala Desa kepada BPD;

k. Menyampaikan Berita Acara Pemilihan dan laporan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini di bebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Paser, dan Bantuan Pihak lain yang tidak mengikat.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berakhir dengan sendirinya pada saat pelantikan kepala desa terpilih, dengan ketentuan akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Desa .............................

pada tanggal : ……...............................

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA .............,

( ______________ )

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Paser di Tana Paser.;2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Paser di Tana Paser;3. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.Paser di Tana

Paser;4. Camat .............................. di ..............................;5. Kepala Desa .............................. di ..............................;6. Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. di ...............................

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

NOMOR TAHUN ............................................

TANGGAL ...........................................

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................

KETUA : SEKRETARIS : BENDAHARA : ANGGOTA : 1.

2. 3. 4. 5.

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ................,

( ______________ )

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................KECAMATAN ..............................

RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN ..............................

No. Rencana Waktu Tempat Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Tahap Pertama :a. Pengumuman Pendaftaran.b. Pengisian formulir / berkas pendaftar.c. Penyerahan berkas pendaftaran.

Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Tahap Kedua :

a. Pengumuman Pendaftaran.b. Pengisian formulir / berkas pendaftar.c. Penyerahan berkas pendaftaran.d. Penetapan Bakal Calon Kades yang lolos tahap penjaringan

Pendaftaran Pemilih

Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa :a. Rapat Penetapan Calon Kepala Desa.b. Penetapan Bakal Calon Kades yang lolos tahap penyaringanc. Penyerahan berkas hasil penjaringan dan penyaringan kepada BPD

Penetapan Calon Kepala Desa Yang berhak dipilih oleh Badan permusyawaratan desa dalam Rapat BPD untuk penetapan calon kades yang berhak dipilih

Pengumuman Daftar Pemilih Sementara.

Pengumuman Calon Kepala Desa yang berhak dipilih.

Tgl .... s/d … ( 15 hari )

( 15 hari )

(7 hari)

(2 hari)

7 (tujuh) hari

Di Desa ..............................

Di Desa ..............................

Di Desa ..............................

Jika Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan kurang maka akan diperpanjang masa pendaftaran

Ditetapkan dengan Berita Acara Panitia diketahui Camat

Ditetapkan dengan Berita Acara Panitia diketahui Camat

Ditetapkan dengan Keputusan BPD

Diumumkan paling lambat 3 hari setelah penetapan calon

- 2 -

No.

KEGIATAN WAKTU TEMPAT KETERANGAN

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Pengesahan Daftar Pemilih Tetap.

Rapat Persiapan Pemilihan :

a. Pembuatan/Pengiriman Surat Undangan Pemilihan;b. Pembuatan Surat Suara.

Gotong Royong Persiapan TPS.

Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.

Penyampaian Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD.

Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih oleh BPD berdasarkan Laporan Panitia Pemilihan.

Usulan Pengesahan Calon terpilih kepada Bupati melalui Camat.

Disahkan oleh Ketua Panitia Pemilihan dengan diketahui Para Calon Kepala Desa.

Laporan disampaikan oleh Panitia paling lambat 3 hari setelah tanggal pemungutan suara BPD menetapkan calon terpilih paling lambat 3 hari setelah laporan Panitia.

BPD mengusulkan pengesahan paling lambat 3 hari setelah penetapan.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................

KETUA, SEKRETARIS,

……………………….. …………………….

MENGETAHUI :KETUA BPD ..............................,

..............................

PENGUMUMAN

PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA .................... KECAMATAN ..............................

I. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA :

a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan Kepada

Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah.

c. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama

dan/atau sederajat.

d. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;

e. Sehat jasmani dan rohani;

f. Penduduk Desa setempat.

g. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan

hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;

II. BERKAS PERSYARATAN YANG HARUS DISERAHKAN KEPADA PANITIA :

a. Surat Pendaftaran menjadi Calon Kepala Desa;

b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

c. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945,

dan kepada Negara Kesaruan Republik Indonesia, serta Pemerintah.

d. Fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah

terakhir yang di legalisir oleh Pejabat yang berwenang;

e. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit umum atau dokter Pemerintah;

f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang dilegalisir oleh Pejabat yang

berwenang;

g. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana

kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan

Negeri ..............................;

h. Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan Keputusan

Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan

Negeri ..............................;

i. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian setempat;

j. Surat Pernyataan Belum Pernah menjabat sebagai kepala desa paling lama

10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan.

k. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan sebagai

calon kepala desa.

l. Daftar Riwayat Hidup;

m. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

n. Surat Persetujuan Pencalonan dari Pejabat yang berwenang (Bagi Pencaftar

yang berstatus PNS).

i. Semua berkas dimasukkan dalam stopmaf.

- 2 -

III. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN :

a. Batas waktu

pendaftaran dan penerimaan Bakal Calon Kepala Desa tanggal

.................................... s/d ......................................

b. Berkas

pendaftaran disampaikan langsung kepada Panitia Pemilihan pada

Sekretariat Panitia Pemilihan pada jam 08.00 – 14.00 WITA.

IV. Apabila jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan

berdasarkan peraturan perundang-undangan masih kurang jumlahnya

sesuai peraturan perundang-undangan, maka akan dilaksanakan

perpanjangan waktu pendaftaran ( Pendaftaran Tahap II ).

V. Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung kepada Panitia

Pemilihan Kepala Desa ...............................


KETUA, SEKRETARIS,

……………………. …………………………

MENGETAHUI :

KETUA BPD ..............................,

..............................

PANITIA PEMILIHANPEMILIHAN KEPALA DESA ..............................

KECAMATAN ..............................KABUPATEN PASER

BERITA ACARA PENETAPANHASIL PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini ............................ Tanggal ................................ Bulan……………………………. Tahun ……………………………………………………… Bertempat di Desa ............................... Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. mengadakan musyawarah untuk menetapkan nama-nama Bakal Calon yang memenuhi persyaratan untuk diadakan penjaringan.

Adapun Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar ke Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. adalah sebagai berikut :

No. Nama Usia Pendidikan Terakhir

Alamat Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Setelah melalui saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat serta memperhatikan ketentuan dan peraturan Perundang-undangan yang berlaku, maka telah diperoleh kesepakatan bersama dan dengan ini :

MEMUTUSKAN

Menetapkan Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa untuk diikutsertakan dalam Tahap Penyaringan sebagai berikut :


Alamat

1.

2.

3.

4.

5.

- 2 -

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai dasar penyaringan.

Pimpinan Rapat

Ketua, Sekretaris,

______________ ___________

Mengetahui :Camat ..............................,

...............................

PANITIA PEMILIHANPEMILIHAN KEPALA DESA ..............................

KECAMATAN ..............................KABUPATEN PASER

BERITA ACARA PENETAPANHASIL PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini.......................... Tanggal ........................ Bulan ............................. Tahun ................................................. bertempat di Desa .............................., Panitia Pemilihan Kepala Desa setelah mengadakan musyawarah untuk melakukan penyaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih. Setelah melalui saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat, maka telah diperoleh kesepakatan bersama dan dengan ini :

MEMUTUSKAN

Menetapkan Nama-nama Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan diikutsertakan dalam Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :


Alamat

1.

2.

3.

4.

5.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai dasar penyaringan.

Pimpinan Rapat

Ketua, Sekretaris,

_____________ ____________

Mengetahui :Camat ..............................,

...............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................KECAMATAN ...............................................

BERITA ACARA

PENETAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini ..................... tanggal ................................... bulan ……………………….

tahun ………………………………………….. bertempat di Desa .............................. telah

dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. untuk

Penetapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ............................... Setelah melalui

saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat, maka dihasilkan beberapa

kesepakatan sebagaimana tersebut dibawah ini :

1. Rencana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ..............................

Kecamatan .............................., sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Prosedur pendaftaran Bakan Calon Kepala Desa ..............................

Kecamatan .............................., sebagaimana tersebut terlampir dalam Berita Acara

ini.


KETUA SEKRETARIS

( ___________ ) ( __________ )

Anggota Panitia :

1. ………………… ( ………………………. )

2. ………………… ( ………………………. )

3. ………………... ( ………………………. )

4. ………………... ( ………………………. )

5. ...................... ( ............................. )


.............................., .........................................

Kepada : Yth. Ketua Badan permusyawaratan

desa ...........

di-

..............................

SURAT PENGANTAR

Nomor ................................................

No. Jenis surat Banyaknya Keterangan

1.

2.

Berita Acara Penetapan Hasil Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa ..............................

Berita Acara Penetapan Hasil Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ...............................

1 (satu ) berkas. Disampaikan dengan hormat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak untuk dipilih.


KETUA SEKRETARIS,

_____________ _____________

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............KECAMATAN ..............................



NOMOR .............. TAHUN ......................................

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................,

Memperhatikan : Hasil seleksi Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. yang dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ...............................

Menimbang : a. bahwa untuk dapat melaksanakan Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................., perlu ditetapkan Calon Kepala Desa .............................. yang berhak dipilih;

b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser;






MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERTAMA : Mengesahkan Calon Kepala Desa ..............................

Kecamatan .............................. Kabupaten Paser yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser, yaitu :

1. Nama : Tempat/Tgl.Lahir :

Agama : Pendidikan : Alamat :

- 2 -





KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ..............................pada tanggal___________


1. …………………… (……………………………)

2. …………………… (……………………………)

3. …………………… (……………………………)

4. …………………… (……………………………)

5. …………………… (……………………………)

BERITA ACARA

JALANNYA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .............................. KECAMATAN ..............................

TAHUN ......................................

Pada hari ini ………………….., tanggal ……………………………. bulan ……………………… tahun ......................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. N a m a : ..............................Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala

Desa ..............................

2. N a m a : ……………………………Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala

Desa ..............................

3. N a m a : …………………………….Jabatan : Calon Kepala Desa ..............................

4. N a m a : ……………………………. Jabatan : Calon Kepala Desa ..............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ............................ Kabupaten Paser yang berlangsung pada hari ………………… tanggal ……………………….. bulan ……………………….. Tahun ......................................, telah berlangsung dengan aman, tertib dan lancar sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Paser Nomor ……... Tahun 2007 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

2.

Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila dalam hal menyatakan keterangan tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya.

3.

Berita Acara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pernyataan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan Kepala Desa telah sah dan telah berjalan secara demokratis, langsung, umum, bebas dan rahasia.

Dibuat di : ...............................pada tanggal :

…………………………….

Panitia Pemilihan Kepala Desa,

Ketua,

………………………….

Sekretaris,

..............................

Ke halaman 2

lanjutan hal 1

- 2 -

Calon Kepala Desa :

1. …………………………….. ( ............................... )

2. …………………………….. ( ............................... )

Dst….

Saksi-saksi :

1. ........................................................... ( ............................... )

2. ............................................................ ( .................................. )

Dst...

Mengetahui :

Camat ..............................,

____________________

BERITA ACARA PENGHITUNGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA

DESA .............................. KECAMATAN .............................. TAHUN ......................................

Pada hari ini ......................, tanggal ........................... bulan ............................. tahun ......................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. N a m a : ..............................Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala

Desa ..............................

2. N a m a : …………………………… Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala

Desa ..............................

3. N a m a : ……………………………Jabatan : Calon Kepala Desa ..............................

4. N a m a : ……………………………Jabatan : Calon Kepala Desa ..............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

Pelaksanaan Perhitungan Hasil Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser yang berlangsung pada hari ………………………. tanggal ………………………. bulan ………………… Tahun ......................................, telah dilaksanakan penghitungan secara jujur, adil dan terbuka dengan hasil perolehan suara sebagai berikut :

a. Calon Kepala Desa atas nama : .................................... = ........... suara b. Calon Kepala Desa atas nama : .................................... = ........... suara dst ........................

2.

a. Jumlah hak pilih yang terdaftar = ............. b. Jumlah yang hadir untuk menggunakan hak pilihnya = ............. c. Jumlah surat suara yang dinyatakan batal/tidak sah = .............

3.

Dalam pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara tersebut tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor …………….Tahun 2007 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

4.

Dalam perhitungan hasil pemungutan suara disaksikan pula oleh para pemilih.

5.

Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dalam menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

Dibuat di : ..............................pada tanggal

:...............................

Panitia Pemilihan Kepala Desa,

Ketua, Sekretaris,

…………………………. ……………………………..

Ke halaman 2

lanjutan hal 1

- 2 -

Calon Kepala Desa :

1. …………………………………….. ( ............................... )

2. …………………………………….. ( ............................... )

Dst ……………

Saksi-saksi :

1. ........................................................... ( ............................... )

2. ............................................................ ( .................................. )

Dst …………..

Mengetahui :

Camat ..............................,

____________________

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...............KECAMATAN ..............................


...................., .......................

Nomor : ...................................................Lampiran : ...................................................Perihal : Mohon Pengesahan Calon

Terpilih Kepala Desa .............................. -------------------------------------------

Kepada : Yth. Bupati Paser.

Melalui Camat ..............................

di ...............................

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser pada tanggal…………………..bulan………………….tahun……………………….., maka bersama ini dimohonkan pengesahan Calon Kepala Desa Terpilih dengan Keputusan Bupati. Sebagai bahan per-timbangan dalam penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, maka bersama ini kami sampaikan :

1. Berita Acara Jalannya Pemilihan Kepala Desa 2. Berita Acara Penghitungan Pemungutan Suara Kepala Desa.3. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Demikian permohonan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan dalam penetapannya.

Badan permusyawaratan desa ..............................

K e t u a,

_______________

Tembusan disampaikan kepada :

1. Camat .............................. di ..............................2. A r s i p.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................KECAMATAN ..............................

KABUPATEN PASERAlamat Desa.......................... No ....... Kode Pos .............

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

NOMOR .............. TAHUN ......................................

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................,

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. dan telah menghasilkan Calon Kepala Desa Terpilih;

b. bahwa Calon Kepala Desa Terpilih tersebut pada huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan permusyawaratan desa.






Memperhatikan : 1. Berita Acara Jalannya Pemilihan Kepala Desa .............................. pada tanggal ......................................;

2. Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa .............................. pada tanggal .......................................

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERTAMA : Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala

Desa .............................. Kecamatan ..............................;

KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... adalah :

Nama : ..................................... Tempat/Tgl. Lahir : ..................................... Pendidikan Terakhir : ..................................... Agama : .....................................

Alamat : .....................................

- 2 -

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ..............................

pada tanggal______________

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ....................

KETUA,

(_______________)

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Paser di Tana Paser.2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa

Kab.Paser di – Tana Paser.3. Camat..................... di ........................4. Kepala Desa ........................ di ........................

berkas pemilihan kepala desa

Documents